Geachte heer / mevrouw,

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Geachte heer / mevrouw,"

Transcriptie

1 Geachte heer / mevrouw, Op de volgende pagina's vindt u het formulier dat bedoeld is voor het aanvragen van AGB-codes voor een nieuwe zorgverlener aan een nieuwe onderneming en vestiging. Het is niet mogelijk om als waarnemend zorgverlener een eigen onderneming te registreren in het AGB-register. Indien u als waarnemend zorgverlener actief werkzaam bent bij een onderneming, dient u wel een persoonlijke AGB-code aan te vragen (gebruik hiervoor een ander aanvraagformulier, te downloaden op Op deze eerste pagina staat een korte uitleg om u te ondersteunen bij het invullen van het formulier en een uitleg over wat wordt verstaan onder een onderneming, een vestiging en een zorgverlener. Een onderneming in AGB dient als onderneming of in het geval van maatschap als hoofdvestiging ingeschreven te staan in het Handels Register van de Kamer van Koophandel (KvK) en bezit daarmee een KvK nummer en een rechtsvorm (rechtspersoon, samenwerkingsverband of éénmanszaak). Een vestiging is een gebouw of complex van gebouwen waar duurzame uitoefening van zorgactiviteiten van een onderneming plaatsvindt. Een vestiging hoort altijd maar bij één onderneming en krijgt geen AGB-code toegekend. Een zorgverlener is een persoon die beroepsmatig zorg verleent aan een ander en kan op meerdere vestigingen werkzaam zijn. Voor het verlenen van een AGB-code dient u te voldoen aan de criteria zoals beschreven in het document Beheer en Onderhoud, te downloaden op Als u hieraan voldoet, kunnen wij u een AGB-code verstrekken. Wij vragen u om alle verplichte velden in het formulier in te vullen. In sommige gevallen kunnen wij een onvolledig ingevuld formulier niet verwerken en dat kan leiden tot afwijzing van de aanvraag en vertraging in de uitgifte van de AGB-code(s). Zodra wij uw aanvraag hebben verwerkt, sturen wij u een met de bevestiging dat uw aanvraag is verwerkt en de vermelding van uw nieuwe AGB-code(s). Het formulier bestaat uit een aantal onderdelen. Op het formulier staat per onderdeel aan de linkerkant een korte toelichting. Vergeet u niet het formulier te dateren, te ondertekenen en te voorzien van de benodigde bijlagen (uittreksel KvK register, bewijs van voltooien opleiding etc..). Voor informatie over uw nieuw toegekende AGB-code(s) kunt u bellen met 0900-agbcode ( ). Doordat de hoeveelheid nieuwe aanmeldingen per dag en per week sterk kan variëren is het lastig een nauwkeurige doorlooptijd aan te geven. Op onze website geven wij de meest actuele doorlooptijd weer. Met vriendelijke groet, Het AGB-team U HOEFT DEZE EERSTE PAGINA NIET MEE TE STUREN MET UW AANVRAAG Pagina 1 van 5

2 1.0 De gegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld Registratie van een nieuwe zorgverlener, onderneming en vestiging 1.0 Basisgegevens Zorgverlener Voorletters f. Voorvoegsel achternaam LET OP! Het veld BIG nummer is alleen van toepassing voor BIG geregistreerde beroepen. Achternaam Geslacht wu vrouw Geboortedatum Hier geeft u aan welke kwalificatie(s) de zorgverlener heeft. Het is mogelijk om meerdere kwalificaties en erkenningen op te geven. Academische titel BIG nummer 1.1 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort 90 Genezer Bij een kwalificatie hoort een erkenning. Deze kunt u aangeven bij "soort erkenning" Acupunctuur Bewijs registratie ZHONG Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde Bij het veld registratienummer geeft u uw registratienummer op van de beroepsvereniging / kwaliteitsregister waarbij u bent aangesloten. Dit kan ook uw diplomanummer zijn. LET OP: U dient altijd een kopie van de erkenning mee te sturen. Dit kan zijn een: -Een bewijs van voltooien opleiding (diploma / getuigschrift). -Een bewijs van registratie kwaliteitsregister -Een bewijs van lidmaatschap beroepsvereniging Registratienummer Datum bevoegd en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.3 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.4 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres Correspondentieadres 1.4 Er kunnen meerdere soorten adressen bij de zorgverlener worden vastgelegd. Van elk soort adres kan er maar één adres worden opgegeven. Minckelersstraat Huisnummer 10 Huisnummer toevoeging 1 Land nederland 1.5 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres GBA adres / bezoekadres E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp Land Neederland Pagina 2 van 5

3 1.6 De communicatiegegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld. Het is mogelijk om meerdere adressen en telefoonnummers op te geven. 1.6 Communicatiegegevens van de zorgverlener Contractadministra Telefoonnummer Telefoonnummer Contractadministra 2.0 De basisgegevens hebben alleen betrekking op de onderneming, niet op de vestiging. 2.0 Basisgegevens Onderneming Naam onderneming Acupunctuur sheng jing chinese clinic LET OP! U dient een uittreksel van de KvK mee te sturen. In het geval van een overname dient u ook hiervan een schriftelijk bewijs mee te sturen. 2.1 Hier maakt u de keuze voor de beroepsgroep of de zorgsoort waarin de onderneming actief is. NZA-code is alleen verplicht voor Wlz ondernemingen die onder een beheerstichting vallen. 2.2 De communicatiegegevens van de onderneming kunt u hier invullen. KvK nummer onderneming en erkenning van de onderneming Zorgsoort onderneming 90 Genezer (niet arts) Genezer (niet arts) (9000) Uittreksel KvK register en Aanbieder WMO NZA-code (Wlz) Datum aanvang Communicatiegegevens van de onderneming Telefoonnummer Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de onderneming geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 2.3 Contactpersonen bij de onderneming Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 2.4 Indien sprake is van een franchise-, keten-, factoring- of andere relatie dienen hier de gege- vens van de gerelateerde onderneming te worden ingevuld. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK van deze onderneming mee te sturen. 2.4 Gerelateerde onderneming AGB-code onderneming Naam van de onderneming Datum aanvang relatie Relatietype KvK nummer onderneming Huisnummer en toevoeging Pagina 3 van 5

4 3.0 Een onderneming dient altijd minimaal één (hoofd)vestiging te hebben. Mocht u meer dan één vestiging willen toevoegen, dan dient u voor de overige vestigingen naast dit formulier ook het formulier "Registratie van een nieuwe vestiging" in te sturen. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK met daarop de vestigingsgegevens mee te sturen. 3.1 De communicatiegegevens van de vestiging kunt u hier invullen. 3.2 Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de vestiging geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 3.0 Basisgegevens van de vestiging Aan vestigingen wordt geen AGB-code toegekend. Naam Vestiging Acupunctuur sheng jing chinese clinic Vestigingsnummer KvK E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp 3.1 Communicatiegegevens van de vestiging Telefoonnummer Contactpersonen bij de vestiging Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 3.3 Hier kunt u de werkrelatierol en datum aanvang van de relatie tussen de nieuwe zorgverlener en de vestiging opgeven. 3.4 Hier kunt u de zorgverlener(s) die in het bezit is (zijn) van een AGB code en werkzaam is (zijn) in deze vestiging vermelden. 3.3 Werkrelatiegegevens nieuwe zorgverlener met de vestiging Werkrelatierol Datum aanvang Niet in Loondienst / vrijgevestigd Werkrelatiegegevens bestaande zorgverlener(s) met de vestiging AGB-code Naam Geslacht Werkrelatierol Datum aanvang Opmerkingen / aanvullende informatie (vul hier eventuele aanvullende informatie m.b.t. uw aanvraag in) Pagina 4 van 5

5 . Verwerking Persoongegevens en Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij Op deze aanvraag en het gebruik van de AGB-code zijn de Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij van toepassing. Door het formulier te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat uw (persoons)gegevens worden opgeslagen, en gepubliceerd in de AGB Webzoeker (www.agbcode.nl). Uw (persoons)gegevens worden onder meer beschikbaar gesteld aan organisaties binnen de zorg ter ondersteuning van hun interne bedrijfsprocessen. Vektis verwerkt de door u verstrekte (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals deze bepaald zijn in de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Een beperkt deel van uw (persoons) gegevens zijn online voor een ieder te raadplegen. Door dit formulier te ondertekenen verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. LET OP! Wij kunnen uw aanvraag zonder akkoord op de Algemene Voorwaarden niet in behandeling nemen. U kunt de Algemene voorwaarden op nalezen. Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Aldus naar waarheid ingevuld: Handtekening van de zorgverlener Handtekening van de onderneming LET OP! Zonder handtekeningen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Naam F. Wu Datum Handtekening Naam F. Wu Datum Handtekening Het ondergetekende aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) kunt u scannen en in PDF formaat via de mail sturen naar U ontvangt dan direct een bevestiging van ontvangst. Mocht u niet in staat zijn om het ingevulde aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) te scannen en via de mail te sturen dan kunt u er ook voor kiezen uw aanvraag op te sturen naar Vektis cv Postbus AC Zeist U dient er rekening mee te houden dat wanneer u ervoor kiest het aanvraagformulier via de post in te sturen u geen ontvangstbevestiging van ons ontvangt. Formulier afdrukken Versie 1.0 Pagina 5 van 5

Informatiebijeenkomst zorgaanbieders. Esther Klompenhouwer Productbeheerder

Informatiebijeenkomst zorgaanbieders. Esther Klompenhouwer Productbeheerder Informatiebijeenkomst zorgaanbieders Esther Klompenhouwer Productbeheerder Agenda Aanleiding Het register Inhoud van AGB Wensen en eisen rondom AGB Wat betekent dit voor u als zorgverlener? Het aanvraag

Nadere informatie

Dit formulier. 1 Gegevens geregistreerde opvangvoorziening. Buitenschoolse opvang. Gegevens geregistreerde houder. Stichting Kinderopvang Avonturijn

Dit formulier. 1 Gegevens geregistreerde opvangvoorziening. Buitenschoolse opvang. Gegevens geregistreerde houder. Stichting Kinderopvang Avonturijn Rijksoverheid BRONCKHORST 10JULI2015 fdel ng Registratienummer '7_0 IS - b) Kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Dit formulier Met dit formulier geeft u wijzigingen

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Retourneren aan: Stichting Normering Flexwonen Postbus 4076 5004 JB Tilburg E-mail: info@normeringflexwonen.nl Website: www.normeringflexwonen.nl Versie 26 september 2017 1 Zakelijke

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan 1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt

Nadere informatie

Invulinstructie Aanmelding overige betrokkenen accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding overige betrokkenen accountant

Invulinstructie Aanmelding overige betrokkenen accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding overige betrokkenen accountant Invulinstructie Aanmelding overige betrokkenen accountant Een toelichting bij het formulier Aanmelding overige betrokkenen accountant Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager

Nadere informatie

Budgetplan pgb Jeugdhulp

Budgetplan pgb Jeugdhulp 1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN Stappenplan Om een aanvraag tot inschrijving als deskundige in het NRGD te doen, volgt u de onderstaande stappen. Stap 1. Controleer of het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Invulinstructie aanmelding en wijziging verbonden bemiddelaar

Invulinstructie aanmelding en wijziging verbonden bemiddelaar Invulinstructie aanmelding en wijziging verbonden bemiddelaar Een toelichting bij het aanmeldings- en wijzigingsformulier voor de verbonden bemiddelaar Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier

Nadere informatie

Invulinstructie Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant

Invulinstructie Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant Invulinstructie Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant Een toelichting bij het formulier Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 18 Aanvulling op andere handelsregisterformulieren print wis Waarom dit formulier? Dit formulier gebruikt u wanneer de inschrijvings- of wijzigingsformulieren onvoldoende ruimte bieden om de gevraagde

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

GEMMA e-formulieren Vaste blokken Release 1.5 Inhoud

GEMMA e-formulieren Vaste blokken Release 1.5 Inhoud GEMMA e-formulieren Vaste blokken Release 1.5 Inhoud 1.1 Burger of Organisatie... 2 1.2 Contactgegevens Organisatie... 2 1.3 Contactgegevens Organisatie Buitenland... 4 1.4 Contactgegevens Persoon... 5

Nadere informatie

Externe integratie. XML dataset AGB-register AGB801. Versie: Versiedatum: 1.1 15-4-2015

Externe integratie. XML dataset AGB-register AGB801. Versie: Versiedatum: 1.1 15-4-2015 Externe integratie XML dataset AGB-register AGB801 Versie: Versiedatum: 1.1 15-4-2015 Uitgave document: 1 Uitgavedatum: 15-4-2015 Kenmerk: AGB801v1.1_XMLDataset_u1 Adres- en contactgegevens Correspondentie-adres

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 14 Wijziging ondernemings- en vestigingsgegevens print wis - clear Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u wijzigingen in de ondernemings- en vestigingsgegevens opgeven. Het kan gaan om een wijziging

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder

Wijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder 1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder

Wijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder 1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel

Nadere informatie

Aanvraagformulier Erkenning als RB-kantoor. Toelichting

Aanvraagformulier Erkenning als RB-kantoor. Toelichting Aanvraagformulier Erkenning als RB-kantoor Toelichting Vanuit het RB willen we de RB stevig in de markt zetten. Hier hebben wij uw hulp bij nodig. Wordt uw onderneming een RB-kantoor? Welke voordelen heeft

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER: Subsidieregeling agrarische bedrijfsverplaatsing Groningen (VGAB)

AANVRAAGFORMULIER: Subsidieregeling agrarische bedrijfsverplaatsing Groningen (VGAB) AANVRAAGFORMULIER: Subsidieregeling agrarische bedrijfsverplaatsing Groningen (VGAB) Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Paraaf ontvangst: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum

Nadere informatie

Formulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s)

Formulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s) 1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel

Nadere informatie

functionaris voor een stichting, vereniging of vereniging van eigenaars zonder onderneming

functionaris voor een stichting, vereniging of vereniging van eigenaars zonder onderneming 22 Inschrijving functionaris voor een stichting, vereniging of zonder onderneming print wis - clear Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u één of meer bestuurders, sen, s of functionarissen voor

Nadere informatie

Slachtoffers van huiselijk geweld

Slachtoffers van huiselijk geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Gebruikershandleiding

Gebruikershandleiding Gebruikershandleiding Raadpleging Integriteit Zorgaanbieders (RIZ) Auteur: Sandra van Beek-Jacobs Datum: 21-03-2017 Versie: 3.0 Inhoudsopgave Documenthistorie 3 Inleiding 4 1. Zoeken in het AGB-register

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder

Wijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

O bv O nv O stichting O vereniging O coöperatie O onderlinge waarborgmaatschappij O cv O vof O eenmanszaak

O bv O nv O stichting O vereniging O coöperatie O onderlinge waarborgmaatschappij O cv O vof O eenmanszaak CIBG Farmatec-BMC AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN AANWIJZIGING/VERGUNNING OP GROND VAN DE WET INZAKE BLOEDVOORZIENING (WIBV) VELDEN MET EEN * ZIJN VERPLICHT ORGANISATIE WAARVOOR DE AANWIJZING/VERGUNNING WORDT

Nadere informatie

Slachtoffers van eergerelateerd geweld

Slachtoffers van eergerelateerd geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Invulinstructie Generieke formulieren. Een toelichting bij een groot aantal formulieren

Invulinstructie Generieke formulieren. Een toelichting bij een groot aantal formulieren Invulinstructie Generieke formulieren Een toelichting bij een groot aantal formulieren Inhoudsopgave Vooraf 3 Overzicht generieke formulieren 4 1 Navigeren in het formulier 5 2 Gegevens aanvrager 6 2.1

Nadere informatie

Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013

Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013 Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013 Deze vragenlijst dient volledig en juist te worden ingevuld. DSW Zorgverzekeraar contracteert niet-klinische GGZ op praktijkniveau. Op basis van deze vragenlijst

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid

Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid Voor aanvragen van een Loopbaanscan d.d. 11 juni 2015 1/8 Waarom een loopbaanscan? Hoe houdt u uw bedrijf flexibel en uw medewerkers gemotiveerd? Door te investeren

Nadere informatie

Slachtoffers van huiselijk geweld

Slachtoffers van huiselijk geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld met een bijzondere geprivilegieerde status, dan wel als gemeenschapsonderdaan In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding

Nadere informatie

Aanvraagformulier 088-bedrijfsnummers

Aanvraagformulier 088-bedrijfsnummers Uw gegevens (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen

Nadere informatie

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te

Nadere informatie

Invulinstructie Afmelding aangesloten onderneming. Een toelichting bij het formulier om een aangesloten onderneming af te melden

Invulinstructie Afmelding aangesloten onderneming. Een toelichting bij het formulier om een aangesloten onderneming af te melden Invulinstructie Een toelichting bij het formulier om een aangesloten onderneming af te melden Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen?

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister

Aanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister Geachte heer/mevrouw, Aanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister Voor u ligt het aanmeldingsformulier voor de registratie als EADV Praktijkondersteuner Diabetes. Met dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen:

Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen: Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Model A Voor het verstrekken van alcoholhoudende dranken dient u in het bezit te zijn van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank-

Nadere informatie

Formulier Nummerbureau: Mobiele netwerkcode (MNC)

Formulier Nummerbureau: Mobiele netwerkcode (MNC) 1. Uw gegevens 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Instructie LRKP. Aanvraag gastouderbureau/kinderdagverblijf/ buitenschoolse opvang/peuterspeelzaal. Januari 2016 Versie 16.1.2

Instructie LRKP. Aanvraag gastouderbureau/kinderdagverblijf/ buitenschoolse opvang/peuterspeelzaal. Januari 2016 Versie 16.1.2 Instructie LRKP Aanvraag gastouderbureau/kinderdagverblijf/ buitenschoolse opvang/peuterspeelzaal Januari 2016 Versie 16.1.2 Inhoudsopgave 1 Processchema... 3 2 Procesbeschrijving... 4 Fase 1: Na ontvangst

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Paraaf ontvangst:

AANVRAAGFORMULIER. Paraaf ontvangst: AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLGbetaalorgaan: Paraaf ontvangst:

Nadere informatie

Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan

Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan 2016-2017 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor begeleidingstrajecten van-werk-naar-werk zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Aan de burgemeester van de gemeente Veghel Afdeling Vergunningen en Handhaving Postbus 10.001 5460 DA VEGHEL Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning MODEL A De aanvraag ter verkrijging van een vergunning

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A)

AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) Verzendadres Gemeente Kaag en Braassem Afd. Ruimtelijke Ontwikkeling,Team Vergunningen Postbus 1 2370 AA Roelofarendsveen AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) De aanvraag ter verkrijging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur

Aanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling

Nadere informatie

Friese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN

Friese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN Aanvraagformulier 2016 Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken

Nadere informatie

Invulinstructie Afmelding (mede)beleidsbepaler. Een toelichting bij het afmeldingsformulier (mede)beleidsbepaler

Invulinstructie Afmelding (mede)beleidsbepaler. Een toelichting bij het afmeldingsformulier (mede)beleidsbepaler Invulinstructie Afmelding (mede)beleidsbepaler Een toelichting bij het afmeldingsformulier (mede)beleidsbepaler Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet

Nadere informatie

Toelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO)

Toelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO) Aanvraag formulier Toelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO) Niet in te vullen door aanvrager: Diploma akkoord: ja/nee Werkervaring akkoord: ja/nee Documenten akkoord: ja/nee

Nadere informatie

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Invulinstructie Wijziging vergunning accountants. Een toelichting bij het formulier voor het wijzigen van de vergunning

Invulinstructie Wijziging vergunning accountants. Een toelichting bij het formulier voor het wijzigen van de vergunning accountants Een toelichting bij het formulier voor het wijzigen van de vergunning Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 3 Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN: 1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden

Nadere informatie

Koorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding

Koorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Aanvraagformulier Koorbegeleiding Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten

Nadere informatie

Aanvraagformulier NRGD

Aanvraagformulier NRGD Aanvraagformulier NRGD Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft: Soort aanvraag: A. Initiële aanvraag: Ervaren rapporteur Nieuwe rapporteur B. Heraanvraag: na een volledige registratie (4 jaar)

Nadere informatie

Contract 088 Bedrijfsnummers

Contract 088 Bedrijfsnummers Contractant 1. Met wie wordt het contract gesloten voor bedrijfsnummers? Bedrijfsnaam KvK-nr Straat en Huisnummer (geen postbus) Postcode en Plaats Land Contactpersoon (bij bedrijf) Dhr./Mw. Telefoonnummer

Nadere informatie

Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister

Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR

Nadere informatie

Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij

Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij Deze Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij zijn van toepassing op de aanlevering van Gegevens door de Zorgpartij aan Vektis,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Kvk-nummer of vestigingsnummer: Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: a. Naam en voornamen:

Kvk-nummer of vestigingsnummer: Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: a. Naam en voornamen: Model A Aanvraag vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen (geen paracommerciële

Nadere informatie

Gebruikershandleiding

Gebruikershandleiding Gebruikershandleiding Raadpleging Integriteit Zorgaanbieders (RIZ) Auteur: Sandra van Beek-Jacobs Datum: 05-05-2017 Versie: 3.1 Inhoudsopgave Documenthistorie 3 Inleiding 4 1. Zoeken in het AGB-register

Nadere informatie

Invulinstructie Nazenden betalingsbewijs pensioenen. Een toelichting bij het formulier om een betalingsbewijs in te zenden

Invulinstructie Nazenden betalingsbewijs pensioenen. Een toelichting bij het formulier om een betalingsbewijs in te zenden Een toelichting bij het formulier om een betalingsbewijs in te zenden Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 4 Contactpersoon 7 4.1

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nummerreeks

Aanvraagformulier Nummerreeks Uw gegevens (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst

Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Volg nu losse moduledagen uit het BOvdT programma! Voor iedereen die niet het 7-daagse Boekondernemer

Nadere informatie

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Steiger of vlonder bouwen, wijzigen of verwijderen

Aanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Steiger of vlonder bouwen, wijzigen of verwijderen Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode - Ingediend

Nadere informatie

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning

Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning De burgemeester van de gemeente Meierijstad Werkatelier VTH Postbus 10.001 5460 DA VEGHEL Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning MODEL B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van

Nadere informatie

DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B

DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier registratie buitenschoolse opvang

Aanvraagformulier registratie buitenschoolse opvang Aanvraagformulier registratie buitenschoolse opvang DECEMbEr 2009 Datum ontvangst door gemeente Gegevens van de houder U kunt hieronder het formulier digitaal invullen en daarna uitprinten Gegevens van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u individuele bijzondere bijstand aanvragen. Wij maken u er op attent dat: U alle vragen dient te beantwoorden en het

Nadere informatie

Kwaliteitsplan AGB. Auteur: Marcel de Rouw Datum: 15-07-2015. Versie: 1.0

Kwaliteitsplan AGB. Auteur: Marcel de Rouw Datum: 15-07-2015. Versie: 1.0 Kwaliteitsplan AGB Auteur: Marcel de Rouw Datum: 15-07-2015 Versie: 1.0 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 1.1 Doel van het document 3 1.2 Opbouw van het document 3 1.3 Beheer van het document 4 2. Wat is kwaliteit

Nadere informatie

Friese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN

Friese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Aanvraagformulier Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken Postbus

Nadere informatie

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting

Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Aanvraag exploitatievergunning seksinrichting Waarom dit formulier? Wilt u een seksinrichting exploiteren? Op basis van art. 3.4 van de Algemene Plaatselijke Verordening heeft u hiervoor een vergunning

Nadere informatie

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Invulinstructie Aanmelding feitelijk leider pensioenen. Een toelichting bij het aanmelden van een feitelijk leider voor pensioenen

Invulinstructie Aanmelding feitelijk leider pensioenen. Een toelichting bij het aanmelden van een feitelijk leider voor pensioenen Een toelichting bij het aanmelden van een feitelijk leider voor pensioenen Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 3 Betrokkenen aanmelden

Nadere informatie

ENERGIE voor de zakelijke markt

ENERGIE voor de zakelijke markt VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ENERGIE voor de zakelijke markt DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Vergunningaanvraag Drank en horecawet Model A. Aan: Gemeente Sint Anthonis Team Vergunningen Postbus ZG SINT ANTHONIS

Vergunningaanvraag Drank en horecawet Model A. Aan: Gemeente Sint Anthonis Team Vergunningen Postbus ZG SINT ANTHONIS Vergunningaanvraag Drank en horecawet Model A Aan: Gemeente Sint Anthonis Team Vergunningen Postbus 40 5845 ZG SINT ANTHONIS De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de

Nadere informatie

Invulinstructie Afmelding Europees paspoort. Een toelichting bij het formulier om een Europees paspoort af te melden

Invulinstructie Afmelding Europees paspoort. Een toelichting bij het formulier om een Europees paspoort af te melden Invulinstructie Een toelichting bij het formulier om een Europees paspoort af te melden Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 3 Betrokkenen

Nadere informatie

Culturele activiteit voor ouderen

Culturele activiteit voor ouderen Aanvraagformulier Culturele activiteit voor ouderen Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen Formulier retour sturen naar: Bezoekadres:

Nadere informatie