Geachte heer / mevrouw,
|
|
- Frieda Driessen
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Geachte heer / mevrouw, Op de volgende pagina's vindt u het formulier dat bedoeld is voor het aanvragen van AGB-codes voor een nieuwe zorgverlener aan een nieuwe onderneming en vestiging. Het is niet mogelijk om als waarnemend zorgverlener een eigen onderneming te registreren in het AGB-register. Indien u als waarnemend zorgverlener actief werkzaam bent bij een onderneming, dient u wel een persoonlijke AGB-code aan te vragen (gebruik hiervoor een ander aanvraagformulier, te downloaden op Op deze eerste pagina staat een korte uitleg om u te ondersteunen bij het invullen van het formulier en een uitleg over wat wordt verstaan onder een onderneming, een vestiging en een zorgverlener. Een onderneming in AGB dient als onderneming of in het geval van maatschap als hoofdvestiging ingeschreven te staan in het Handels Register van de Kamer van Koophandel (KvK) en bezit daarmee een KvK nummer en een rechtsvorm (rechtspersoon, samenwerkingsverband of éénmanszaak). Een vestiging is een gebouw of complex van gebouwen waar duurzame uitoefening van zorgactiviteiten van een onderneming plaatsvindt. Een vestiging hoort altijd maar bij één onderneming en krijgt geen AGB-code toegekend. Een zorgverlener is een persoon die beroepsmatig zorg verleent aan een ander en kan op meerdere vestigingen werkzaam zijn. Voor het verlenen van een AGB-code dient u te voldoen aan de criteria zoals beschreven in het document Beheer en Onderhoud, te downloaden op Als u hieraan voldoet, kunnen wij u een AGB-code verstrekken. Wij vragen u om alle verplichte velden in het formulier in te vullen. In sommige gevallen kunnen wij een onvolledig ingevuld formulier niet verwerken en dat kan leiden tot afwijzing van de aanvraag en vertraging in de uitgifte van de AGB-code(s). Zodra wij uw aanvraag hebben verwerkt, sturen wij u een met de bevestiging dat uw aanvraag is verwerkt en de vermelding van uw nieuwe AGB-code(s). Het formulier bestaat uit een aantal onderdelen. Op het formulier staat per onderdeel aan de linkerkant een korte toelichting. Vergeet u niet het formulier te dateren, te ondertekenen en te voorzien van de benodigde bijlagen (uittreksel KvK register, bewijs van voltooien opleiding etc..). Voor informatie over uw nieuw toegekende AGB-code(s) kunt u bellen met 0900-agbcode ( ). Doordat de hoeveelheid nieuwe aanmeldingen per dag en per week sterk kan variëren is het lastig een nauwkeurige doorlooptijd aan te geven. Op onze website geven wij de meest actuele doorlooptijd weer. Met vriendelijke groet, Het AGB-team U HOEFT DEZE EERSTE PAGINA NIET MEE TE STUREN MET UW AANVRAAG Pagina 1 van 5
2 1.0 De gegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld Registratie van een nieuwe zorgverlener, onderneming en vestiging 1.0 Basisgegevens Zorgverlener Voorletters f. Voorvoegsel achternaam LET OP! Het veld BIG nummer is alleen van toepassing voor BIG geregistreerde beroepen. Achternaam Geslacht wu vrouw Geboortedatum Hier geeft u aan welke kwalificatie(s) de zorgverlener heeft. Het is mogelijk om meerdere kwalificaties en erkenningen op te geven. Academische titel BIG nummer 1.1 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort 90 Genezer Bij een kwalificatie hoort een erkenning. Deze kunt u aangeven bij "soort erkenning" Acupunctuur Bewijs registratie ZHONG Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde Bij het veld registratienummer geeft u uw registratienummer op van de beroepsvereniging / kwaliteitsregister waarbij u bent aangesloten. Dit kan ook uw diplomanummer zijn. LET OP: U dient altijd een kopie van de erkenning mee te sturen. Dit kan zijn een: -Een bewijs van voltooien opleiding (diploma / getuigschrift). -Een bewijs van registratie kwaliteitsregister -Een bewijs van lidmaatschap beroepsvereniging Registratienummer Datum bevoegd en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.3 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.4 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres Correspondentieadres 1.4 Er kunnen meerdere soorten adressen bij de zorgverlener worden vastgelegd. Van elk soort adres kan er maar één adres worden opgegeven. Minckelersstraat Huisnummer 10 Huisnummer toevoeging 1 Land nederland 1.5 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres GBA adres / bezoekadres E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp Land Neederland Pagina 2 van 5
3 1.6 De communicatiegegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld. Het is mogelijk om meerdere adressen en telefoonnummers op te geven. 1.6 Communicatiegegevens van de zorgverlener 1 info@acupunctuurshengjing.nl 2 wfzlily@gmail.com Contractadministra Telefoonnummer Telefoonnummer Contractadministra 2.0 De basisgegevens hebben alleen betrekking op de onderneming, niet op de vestiging. 2.0 Basisgegevens Onderneming Naam onderneming Acupunctuur sheng jing chinese clinic LET OP! U dient een uittreksel van de KvK mee te sturen. In het geval van een overname dient u ook hiervan een schriftelijk bewijs mee te sturen. 2.1 Hier maakt u de keuze voor de beroepsgroep of de zorgsoort waarin de onderneming actief is. NZA-code is alleen verplicht voor Wlz ondernemingen die onder een beheerstichting vallen. 2.2 De communicatiegegevens van de onderneming kunt u hier invullen. KvK nummer onderneming en erkenning van de onderneming Zorgsoort onderneming 90 Genezer (niet arts) Genezer (niet arts) (9000) Uittreksel KvK register en Aanbieder WMO NZA-code (Wlz) Datum aanvang Communicatiegegevens van de onderneming wfzlily@gmail.com Telefoonnummer Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de onderneming geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 2.3 Contactpersonen bij de onderneming Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 2.4 Indien sprake is van een franchise-, keten-, factoring- of andere relatie dienen hier de gege- vens van de gerelateerde onderneming te worden ingevuld. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK van deze onderneming mee te sturen. 2.4 Gerelateerde onderneming AGB-code onderneming Naam van de onderneming Datum aanvang relatie Relatietype KvK nummer onderneming Huisnummer en toevoeging Pagina 3 van 5
4 3.0 Een onderneming dient altijd minimaal één (hoofd)vestiging te hebben. Mocht u meer dan één vestiging willen toevoegen, dan dient u voor de overige vestigingen naast dit formulier ook het formulier "Registratie van een nieuwe vestiging" in te sturen. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK met daarop de vestigingsgegevens mee te sturen. 3.1 De communicatiegegevens van de vestiging kunt u hier invullen. 3.2 Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de vestiging geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 3.0 Basisgegevens van de vestiging Aan vestigingen wordt geen AGB-code toegekend. Naam Vestiging Acupunctuur sheng jing chinese clinic Vestigingsnummer KvK E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp 3.1 Communicatiegegevens van de vestiging info@acupunctuurshengjing.nl Telefoonnummer Contactpersonen bij de vestiging Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 3.3 Hier kunt u de werkrelatierol en datum aanvang van de relatie tussen de nieuwe zorgverlener en de vestiging opgeven. 3.4 Hier kunt u de zorgverlener(s) die in het bezit is (zijn) van een AGB code en werkzaam is (zijn) in deze vestiging vermelden. 3.3 Werkrelatiegegevens nieuwe zorgverlener met de vestiging Werkrelatierol Datum aanvang Niet in Loondienst / vrijgevestigd Werkrelatiegegevens bestaande zorgverlener(s) met de vestiging AGB-code Naam Geslacht Werkrelatierol Datum aanvang Opmerkingen / aanvullende informatie (vul hier eventuele aanvullende informatie m.b.t. uw aanvraag in) Pagina 4 van 5
5 . Verwerking Persoongegevens en Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij Op deze aanvraag en het gebruik van de AGB-code zijn de Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij van toepassing. Door het formulier te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat uw (persoons)gegevens worden opgeslagen, en gepubliceerd in de AGB Webzoeker ( Uw (persoons)gegevens worden onder meer beschikbaar gesteld aan organisaties binnen de zorg ter ondersteuning van hun interne bedrijfsprocessen. Vektis verwerkt de door u verstrekte (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals deze bepaald zijn in de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Een beperkt deel van uw (persoons) gegevens zijn online voor een ieder te raadplegen. Door dit formulier te ondertekenen verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. LET OP! Wij kunnen uw aanvraag zonder akkoord op de Algemene Voorwaarden niet in behandeling nemen. U kunt de Algemene voorwaarden op nalezen. Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Aldus naar waarheid ingevuld: Handtekening van de zorgverlener Handtekening van de onderneming LET OP! Zonder handtekeningen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Naam F. Wu Datum Handtekening Naam F. Wu Datum Handtekening Het ondergetekende aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) kunt u scannen en in PDF formaat via de mail sturen naar aanvraag@agbcode.nl. U ontvangt dan direct een bevestiging van ontvangst. Mocht u niet in staat zijn om het ingevulde aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) te scannen en via de mail te sturen dan kunt u er ook voor kiezen uw aanvraag op te sturen naar Vektis cv Postbus AC Zeist U dient er rekening mee te houden dat wanneer u ervoor kiest het aanvraagformulier via de post in te sturen u geen ontvangstbevestiging van ons ontvangt. Formulier afdrukken Versie 1.0 Pagina 5 van 5
Wijziging Gastouderbureau
1.1 Naam vestiging* Registratienummer LRK* (vestiging)* 2.1 Naam houder* 1 2 3 Gegevens Lees de toelichting Gegevens geregistreerde houder Lees de toelichting Wijziging gegevens vestiging Wijziging Gastouderbureau
Nadere informatieAanvraag Exploitatie gastouderbureau
Aanvraag Exploitatie gastouderbureau Datum ontvangst door gemeente Voordat u dit aanvraagformulier indient, moet u als houder in het bezit zijn van een geldige Verklaring Omtrent het Gedrag en moet u ingeschreven
Nadere informatieWijziging Gastouderbureau
1.1 Naam vestiging* Registratienummer LRK* (vestiging)* 2.1 Naam houder* 1 2 3 Gegevens Lees de toelichting Gegevens geregistreerde houder Lees de toelichting Wijziging gegevens vestiging Wijziging Gastouderbureau
Nadere informatieAanvraag Exploitatie kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang
Aanvraag Exploitatie kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Voordat u dit aanvraagformulier indient, moet u als houder in het bezit zijn van een geldige Verklaring Omtrent
Nadere informatieAanvraag Exploitatie gastouderbureau
Aanvraag Exploitatie gastouderbureau Datum ontvangst door gemeente Voordat u dit aanvraagformulier indient, moet u als houder in het bezit zijn van een geldige Verklaring Omtrent het Gedrag en moet u ingeschreven
Nadere informatieAanvraag Exploitatie kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang
Aanvraag Exploitatie kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Voordat u dit aanvraagformulier indient, moet u als houder in het bezit zijn van een geldige Verklaring Omtrent
Nadere informatieGegevens geregistreerde opvangvoorziening. Gegevens geregistreerde houder. Wijziging gegevens opvangvoorziening
Wijziging Kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Dit formulier Met dit formulier geeft u wijzigingen door in de gegevens die van uw geregistreerde kinderdagverblijf (KDV)
Nadere informatieGegevens geregistreerde opvangvoorziening. Gegevens geregistreerde houder. Wijziging gegevens opvangvoorziening
Wijziging Kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Dit formulier Met dit formulier geeft u wijzigingen door in de gegevens die van uw geregistreerde kinderdagverblijf (KDV)
Nadere informatieInformatiebijeenkomst zorgaanbieders. Esther Klompenhouwer Productbeheerder
Informatiebijeenkomst zorgaanbieders Esther Klompenhouwer Productbeheerder Agenda Aanleiding Het register Inhoud van AGB Wensen en eisen rondom AGB Wat betekent dit voor u als zorgverlener? Het aanvraag
Nadere informatieDit formulier. 1 Gegevens geregistreerde opvangvoorziening. Buitenschoolse opvang. Gegevens geregistreerde houder. Stichting Kinderopvang Avonturijn
Rijksoverheid BRONCKHORST 10JULI2015 fdel ng Registratienummer '7_0 IS - b) Kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang Datum ontvangst door gemeente Dit formulier Met dit formulier geeft u wijzigingen
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Retourneren aan: Stichting Normering Flexwonen Postbus 4076 5004 JB Tilburg E-mail: info@normeringflexwonen.nl Website: www.normeringflexwonen.nl Versie 26 september 2017 1 Zakelijke
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Retourneren aan: Stichting Normering Flexwonen Postbus 4076 5004 JB Tilburg E-mail: info@normeringflexwonen.nl Website: www.normeringflexwonen.nl Versie 01.2018 1 Zakelijke gegevens
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatieAanvraagformulier pgb 2019
Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieAansluiting medewerkers van huisartsen
Vragenformulier Aansluiting medewerkers van huisartsen Waarom dit formulier? Wij beoordelen op basis van dit formulier en andere beschikbare informatie of uw organisatie wettelijk verplicht is om aan te
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieBudgetplan pgb Jeugdhulp
1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).
Nadere informatieInvulinstructie Aanmelding overige betrokkenen accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding overige betrokkenen accountant
Invulinstructie Aanmelding overige betrokkenen accountant Een toelichting bij het formulier Aanmelding overige betrokkenen accountant Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN
AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN Stappenplan Om een aanvraag tot inschrijving als deskundige in het NRGD te doen, volgt u de onderstaande stappen. Stap 1. Controleer of het
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieInvulinstructie aanmelding en wijziging verbonden bemiddelaar
Invulinstructie aanmelding en wijziging verbonden bemiddelaar Een toelichting bij het aanmeldings- en wijzigingsformulier voor de verbonden bemiddelaar Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieInvulinstructie Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant. Een toelichting bij het formulier Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant
Invulinstructie Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant Een toelichting bij het formulier Aanmelding (mede)beleidsbepaler accountant Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens
Nadere informatieGEMMA e-formulieren Vaste blokken Release 1.5 Inhoud
GEMMA e-formulieren Vaste blokken Release 1.5 Inhoud 1.1 Burger of Organisatie... 2 1.2 Contactgegevens Organisatie... 2 1.3 Contactgegevens Organisatie Buitenland... 4 1.4 Contactgegevens Persoon... 5
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Nadere informatieVragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.
18 Aanvulling op andere handelsregisterformulieren print wis Waarom dit formulier? Dit formulier gebruikt u wanneer de inschrijvings- of wijzigingsformulieren onvoldoende ruimte bieden om de gevraagde
Nadere informatieAansluiting medewerkers van tandartsen en tandartsspecialisten
Vragenformulier Aansluiting medewerkers van tandartsen en tandartsspecialisten A. ALGEMEEN DEEL Waarom dit formulier invullen en opsturen aan PFZW? Afhankelijk van uw situatie is uw organisatie wettelijk
Nadere informatieWijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder
1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel
Nadere informatieAanvraagformulier Erkenning als RB-kantoor. Toelichting
Aanvraagformulier Erkenning als RB-kantoor Toelichting Vanuit het RB willen we de RB stevig in de markt zetten. Hier hebben wij uw hulp bij nodig. Wordt uw onderneming een RB-kantoor? Welke voordelen heeft
Nadere informatieWijzigingsformulier Nummerbureau: Wijziging gegevens nummerhouder
1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER: Subsidieregeling agrarische bedrijfsverplaatsing Groningen (VGAB)
AANVRAAGFORMULIER: Subsidieregeling agrarische bedrijfsverplaatsing Groningen (VGAB) Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Paraaf ontvangst: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum
Nadere informatieVragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.
14 Wijziging ondernemings- en vestigingsgegevens print wis - clear Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u wijzigingen in de ondernemings- en vestigingsgegevens opgeven. Het kan gaan om een wijziging
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieFormulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s)
1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieVragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013
Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013 Deze vragenlijst dient volledig en juist te worden ingevuld. DSW Zorgverzekeraar contracteert niet-klinische GGZ op praktijkniveau. Op basis van deze vragenlijst
Nadere informatiefunctionaris voor een stichting, vereniging of vereniging van eigenaars zonder onderneming
22 Inschrijving functionaris voor een stichting, vereniging of zonder onderneming print wis - clear Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u één of meer bestuurders, sen, s of functionarissen voor
Nadere informatieSlachtoffers van huiselijk geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieWijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder
Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij
Nadere informatieGebruikershandleiding
Gebruikershandleiding Raadpleging Integriteit Zorgaanbieders (RIZ) Auteur: Sandra van Beek-Jacobs Datum: 21-03-2017 Versie: 3.0 Inhoudsopgave Documenthistorie 3 Inleiding 4 1. Zoeken in het AGB-register
Nadere informatieAanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister
Geachte heer/mevrouw, Aanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister Voor u ligt het aanmeldingsformulier voor de registratie als EADV Praktijkondersteuner Diabetes. Met dit aanvraagformulier
Nadere informatieO bv O nv O stichting O vereniging O coöperatie O onderlinge waarborgmaatschappij O cv O vof O eenmanszaak
CIBG Farmatec-BMC AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN AANWIJZIGING/VERGUNNING OP GROND VAN DE WET INZAKE BLOEDVOORZIENING (WIBV) VELDEN MET EEN * ZIJN VERPLICHT ORGANISATIE WAARVOOR DE AANWIJZING/VERGUNNING WORDT
Nadere informatieAanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid
Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid Voor aanvragen van een Loopbaanscan d.d. 11 juni 2015 1/8 Waarom een loopbaanscan? Hoe houdt u uw bedrijf flexibel en uw medewerkers gemotiveerd? Door te investeren
Nadere informatieExterne integratie. XML dataset AGB-register AGB801. Versie: Versiedatum: 1.1 15-4-2015
Externe integratie XML dataset AGB-register AGB801 Versie: Versiedatum: 1.1 15-4-2015 Uitgave document: 1 Uitgavedatum: 15-4-2015 Kenmerk: AGB801v1.1_XMLDataset_u1 Adres- en contactgegevens Correspondentie-adres
Nadere informatieVvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te
Nadere informatieInvulinstructie Generieke formulieren. Een toelichting bij een groot aantal formulieren
Invulinstructie Generieke formulieren Een toelichting bij een groot aantal formulieren Inhoudsopgave Vooraf 3 Overzicht generieke formulieren 4 1 Navigeren in het formulier 5 2 Gegevens aanvrager 6 2.1
Nadere informatieA 2004 N 65 PUBLICATIEBLAD
A 2004 N 65 PUBLICATIEBLAD MINISTERIELE BESCHIKKING MET ALGEMENE WERKING van de 13 de september 2004 ter uitvoering van artikel 12, tweede lid, onder a, 2º, en vierde lid, van de DE MINISTER VAN VERKEER
Nadere informatieAanvraagformulier Internationale Marktverkenningsactiviteiten
Aanvraagformulier Internationale Marktverkenningsactiviteiten Paragraaf 2.1 Internationale Marktverkenningsactiviteiten Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van
Nadere informatieFriese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier 2016 Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Retourneren aan: Stichting Normering Flexwonen Postbus 4076 5004 JB Tilburg E-mail: info@normeringflexwonen.nl Website: www.normeringflexwonen.nl Versie 02.2018 1 Zakelijke gegevens
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieStarten in de zorg? Regel nu je registratie, zodat je daar straks voordeel van hebt. Een AGB-registratie maakt je zichtbaar en herkenbaar
Starten in de zorg? Een AGB-registratie maakt je zichtbaar en herkenbaar Ga je aan het werk in de zorg? Dan heb je een AGB-registratie nodig om geleverde zorg te kunnen declareren. Bij elke registratie
Nadere informatieWijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Nadere informatieAanvraagformulier 088-bedrijfsnummers
Uw gegevens (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen
Nadere informatieAanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur
Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling
Nadere informatieInvulinstructie Afmelding aangesloten onderneming. Een toelichting bij het formulier om een aangesloten onderneming af te melden
Invulinstructie Een toelichting bij het formulier om een aangesloten onderneming af te melden Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen?
Nadere informatieToelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO)
Aanvraag formulier Toelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO) Niet in te vullen door aanvrager: Diploma akkoord: ja/nee Werkervaring akkoord: ja/nee Documenten akkoord: ja/nee
Nadere informatieSlachtoffers van eergerelateerd geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieNaam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Nadere informatieSlachtoffers van huiselijk geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld met een bijzondere geprivilegieerde status, dan wel als gemeenschapsonderdaan In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding
Nadere informatieKoorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding
Aanvraagformulier Koorbegeleiding Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieBij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen:
Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Model A Voor het verstrekken van alcoholhoudende dranken dient u in het bezit te zijn van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank-
Nadere informatieAanvraagformulier Drank- en Horecawet Model A (commerciële bedrijven)
Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Model A (commerciële bedrijven) Gemeente Molenlanden Postbus 5 2970 AA Bleskensgraaf Dit formulier bestaat uit 7 pagina s en moet in zijn geheel worden ingeleverd!
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister
Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR
Nadere informatieFormulier Nummerbureau: Mobiele netwerkcode (MNC)
1. Uw gegevens 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ERKENNING TEAMCOACHOPLEIDING
AANVRAAGFORMULIER ERKENNING TEAMCOACHOPLEIDING CONFORM OVERGANGSREGELGEVING OPLEIDINGEN LVSC (2019-2024) Opleidingsinstituut: Naam:... Adres:... Postcode: Plaats:... Telefoonnummer:. E-mailadres:. Wilt
Nadere informatieAanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan
Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan 2016-2017 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor begeleidingstrajecten van-werk-naar-werk zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn
Nadere informatieAanvraagformulier Drank- en Horecavergunning
Aan de burgemeester van de gemeente Veghel Afdeling Vergunningen en Handhaving Postbus 10.001 5460 DA VEGHEL Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning MODEL A De aanvraag ter verkrijging van een vergunning
Nadere informatieAanvraagformulier NRGD
Aanvraagformulier NRGD Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft: Soort aanvraag: A. Initiële aanvraag: Ervaren rapporteur Nieuwe rapporteur B. Heraanvraag: na een volledige registratie (4 jaar)
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Paraaf ontvangst:
AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLGbetaalorgaan: Paraaf ontvangst:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A)
Verzendadres Gemeente Kaag en Braassem Afd. Ruimtelijke Ontwikkeling,Team Vergunningen Postbus 1 2370 AA Roelofarendsveen AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) De aanvraag ter verkrijging
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieWijziging Gastouderopvang
1.1 vestiging* 1 Wijziging Gastouderopvang Datum ontvangst door gemeente Dit formulier Met dit formulier geeft u wijzigingen door in de gegevens van een geregistreerde voorziening voor gastouderopvang
Nadere informatieRechtspersoon/rechtspersonen met handelsnaam. KvK nummer of vestigingsnummer...
Aanvraag vergunning voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen (artikel 3 Drank- en Horecawet) 1 De vergunning wordt aangevraagd voor een Horecabedrijf
Nadere informatieFriese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken Postbus
Nadere informatieAlgemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij
Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij Deze Algemene voorwaarden AGB-register Vektis C.V. - Zorgpartij zijn van toepassing op de aanlevering van Gegevens door de Zorgpartij aan Vektis,
Nadere informatieInvulinstructie Afmelding (mede)beleidsbepaler. Een toelichting bij het afmeldingsformulier (mede)beleidsbepaler
Invulinstructie Afmelding (mede)beleidsbepaler Een toelichting bij het afmeldingsformulier (mede)beleidsbepaler Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet
Nadere informatieAanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst
Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Volg nu losse moduledagen uit het BOvdT programma! Voor iedereen die niet het 7-daagse Boekondernemer
Nadere informatieAanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)
Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------
Nadere informatieZELFSTANDIGE KLINIEKEN
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatieInvulinstructie Wijziging vergunning accountants. Een toelichting bij het formulier voor het wijzigen van de vergunning
accountants Een toelichting bij het formulier voor het wijzigen van de vergunning Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 3 Contactpersoon
Nadere informatieCulturele activiteit voor ouderen
Aanvraagformulier Culturele activiteit voor ouderen Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen Formulier retour sturen naar: Bezoekadres:
Nadere informatieInvulinstructie Gedeeltelijke vergunningintrekking. Een toelichting bij het formulier om uw vergunning gedeeltelijk in te trekken
Een toelichting bij het formulier om uw vergunning gedeeltelijk in te trekken Inhoudsopgave Vooraf 3 1 Navigeren in het formulier 4 2 Gegevens aanvrager 5 2.1 Wat moet u hier invullen? 5 3 Producten en
Nadere informatieHebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:
1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden
Nadere informatie