Formulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s)

Transcriptie

1 1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij ACM bekend bent. De wijziging van deze gegevens vult u later in. 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 3. Telefoonnummer * 4. Faxnummer 5. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig Buitenlands bedrijf Particulier Anders, namelijk 6. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 7. Nummer KvK * 8. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 9. Naam * 10. Geslacht Man Vrouw 1 / 8

2 11. Telefoonnummer * 12. adres * 2 / 8

3 13. Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 14. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 15. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja Nee 16. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 17. Huisnummer/postbusnummer * 18. Huisnummer toevoeging 19. Postcode * 20. Plaats * 21. Land * 22. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 23. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? Ja, ga verder bij 43 Nee 24. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * Ja Nee 25. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 26. Huisnummer/postbusnummer * 27. Huisnummer toevoeging 28. Postcode * 29. Plaats * 30. Land * 3 / 8

4 31. Uw wijziging Vul hieronder de nummers in die u wenst in te trekken. 32. Intrekking nummers 33. Welke nummers wilt u laten intrekken * Toelichting in bijlage., ga verder bij 35 Toelichting in tekst. 34. Nummers * 35. Nummers * Nummer 37. Nummers * Nummer 39. Nummers * Nummer 41. Nummers * Nummer 43. Nummers * Nummer 4 / 8

5 45. Bijlagen 46. Document met toelichting welke nummers u wilt laten intrekken * 47. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? Ja Nee, ga verder bij Aanvullend document * 49. Aanvullend document 50. Aanvullend document 51. Aanvullend document 52. Aanvullend document 5 / 8

6 53. Ondertekenen 54. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 55. Naam * 56. Plaats * 57. Datum * 58. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 59. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 60. Handtekening * 61. Overige ondertekenaars 62. Overige ondertekenaars Naam * 64. Plaats * 65. Datum * 66. Handtekening * 67. Overige ondertekenaars Naam * 69. Plaats * 70. Datum * 6 / 8

7 71. Handtekening * 72. Overige ondertekenaars Naam * 74. Plaats * 75. Datum * 76. Handtekening * 77. Overige ondertekenaars Naam * 79. Plaats * 80. Datum * 81. Handtekening * 82. Overige ondertekenaars Naam * 84. Plaats * 85. Datum * 7 / 8

8 Powered by TCPDF ( Formulier 86. Handtekening * 8 / 8