1. Adresgegevens m.b.t. het gebouw/de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

Transcriptie

1 Postadres: Postbus 35, 4530 AA TERNEUZEN Telefoon: , fax Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Terneuzen gemeente@terneuzen.nl Internet: Aanvraagformulier Exploitatievergunning seksinrichting/escortbureau (artikel 3:4 APV) 1. Adresgegevens m.b.t. het gebouw/de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Handelsnaam: Postcode en woonplaats : 2. Aard van het bedrijf Soort inrichting (aankruisen wat van toepassing is) Bordeel Sekstheater Parenclub Escortservice Seksbioscoop Seksshop Anders, namelijk. 3. Gegevens m.b.t. de aanvraag De aanvraag heeft betrekking op: de vestiging van een nieuw bedrijf. overname van een bestaand bedrijf. wijziging van de ondernemingsvorm/ bestuurder(s)/ venno(o)t(en). wijziging/uitbreiding inrichting. 4. Ondernemingsvorm De vergunning wordt aangevraagd voor: een natuurlijk persoon (in te vullen bij vraag 5) een rechtspersoon (in te vullen bij vraag 6) Is er sprake van een Vennootschap onder Firma (vof of CV), vul dan de firmanaam in: (Personalia van de vennoten vult u in bij vraag 5) Dossiernummer van het verenigingen-stichtingenregister van de KvK. 5. Gegevens van natuurlijk persoon/natuurlijke personen

2 6. Gegevens van rechtspersoon/-personen en bestuursleden 6a Rechtspersoonlijkheid Formele naam van de rechtspersoon volgens inschrijving van de KvK: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel. 6b Bestuursleden

3 7. Gegevens van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden van rechtspersoon/rechtspersonen Naam: Kman Kvrouw 8. Gegevens van contactpersoon Naam: K man Kvrouw

4 9. Gemachtigde 10. Bijlagen De volgende bescheiden dienen te worden overgelegd: a. Recent uittreksel uit het handelsregister bij de Kamer van Koophandel b. Recente verklaring omtrent het gedrag van de aanvrager / exploitant en beheerders c. Koop- of huurovereenkomst van het pand d. Kopie geldig legitimatiebewijs zoals bedoeld in de Wet op de identificatieplicht van de aanvrager / exploitant en beheerders e. Een nauwkeurige plattegrond van het bedrijf waarop tevens de oppervlakte van de aanwezige ruimtes staat aangegeven en de functie per ruimte f. De huisregels en een ondernemingsplan waaruit blijkt op welke wijze de exploitatie van het seksbedrijf of escortbedrijf vorm gaat krijgen en welke maatregelen de exploitant neemt ter bevordering van de arbeidsomstandigheden van de prostituees, bevordering van de hygiëne en bescherming van de gezondheid van de klant en prostituee. g. Een lijst van telefoonnummers waaronder het escortbedrijf haar diensten aanbiedt met vermelding van de tenaamgestelden van deze telefoonnummers. h. Een lijst van adressen van overige seksinrichtingen of escortbedrijven die door de aanvrager werden of worden geëxploiteerd. i. Ingevuld BIBOB-formulier 11. Naar waarheid ingevuld Hierbij verklaar ik/verklaren wij dat het formulier en de bijlagen naar waarheid zijn ingevuld. Plaats: Datum Naam:

5 Naam: Naam: -_ N.B. - Afhankelijk van de locatie en omvang van het bedrijf moet ook rekening worden gehouden met de bepalingen van het bestemmingsplan. Dit kan pas worden beoordeeld na ontvangst van een aanvraag. Mogelijk moet een procedure voor een bestemmingswijziging gevolgd worden. - Indien bedrijfsmatig alcoholhoudende drank voor gebruik ter plaatse wordt verstrekt, is een vergunning op grond van de Drank- en Horecawet vereist.