Formulier Nummerbureau: carrierselect

Transcriptie

1 Uw gegevens 1. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 2. Telefoonnummer * 3. Faxnummer 4. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 7 Anders, namelijk, ga verder bij 8 5. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 6. Nummer KvK * 7. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 8. Naam * 9. adres * 10. Telefoonnummer * 11. Geslacht Man Vrouw 1 / 10

2 12. Financiële gegevens 13. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? * Ja Nee, ga verder bij Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 10

3 Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 15. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 16. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja Nee 17. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 18. Huisnummer/postbusnummer * 19. Huisnummer toevoeging 20. Postcode * 21. Plaats * 22. Land * 23. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 24. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? Ja Nee, ga verder bij Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? Ja Nee 26. Straatnaam Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 27. Huisnummer/postbusnummer 28. Huisnummer toevoeging 29. Postcode * 30. Plaats * 31. Land 3 / 10

4 Uw aanvraag Deze gegevens heeft ACM nodig zodat ACM uw nummerbehoefte kent. Ook heeft ACM gegevens van u nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. In het kort zijn deze voorwaarden als volgt. Het voorgenomen gebruik van de nummers moet binnen bestemming van het nummerplan vallen. En het moet aannemelijk zijn u het voorgenomen gebruik binnen de gestelde termijn kan uitvoeren. Voor het voorgenomen gebruik moet de gevraagde hoeveelheid nummers nodig zijn. 32. Richt uw dienstverlening zich op gebruik waarbij de keuze voor een andere carrier veelal handmatig per gesprek wordt gemaakt? * Ja Nee 33. Geef uw voorkeur aan voor een bepaald carrier(pre)selectienummer. De vier cijferige carrier(pre)selectienummers beginnen met 16(xy). Deze nummers kunt u aanvragen als vooral particulieren van het nummer gebruik zullen maken. De vijf cijferige carrier(pre)selectienummers beginnen met 10(xyz). Deze nummers kunt u aanvragen als het nummer vooral automatische aangekozen wordt. 34. Eerste voorkeur 35. Tweede voorkeur 4 / 10

5 Aanvraaggegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. 36. Aard van de dienstverlening 37. Welk type telefoonverkeer gaat u aanbieden via de dienst carrier(pre)selectie? * Interlokaal Internationaal Lokaal Mobiel Anders, namelijk 38. Internationaal. Licht de bestemmingen toe * 39. Aan wie bent u van plan deze dienst aan te bieden * Iedere eindgebruiker Specifieke groepen 40. Op welke manier maakt de eindgebruiker gebruik van deze dienst * Abonnementen Directe dienst Anders, namelijk 41. Wie zorgt voor de facturering van de geleverde dienst? * Aanvrager Houder aansluitnetwerk Anders, namelijk 42. Hoeveel belpogingen verwacht u per maand? * 43. Hoeveel belminuten verwacht u per maand? * 44. Biedt u nu een vorm van alternatieve routering van telefoonverkeer aan, zoals call-back-service, calling cards, virtual private networks of andere vormen van dienstverlening? * Ja Nee 45. Omschrijf uw alternatieve routering * 5 / 10

6 46. Bedrijfskundige aspecten 47. Beschrijf de marktverwachting voor de dienstverlening die u wilt aanbieden en uw marktaandeel daarin. * 48. Welke marketingstrategie voert u uit om uw doelstellingen te realiseren? * 49. Met welke infrastructuur of technische systemen gaat u de beschreven dienstverlening aan bieden? * 50. Welke infrastructuur of technische systemen van andere partijen zijn nodig voor het aanbieden en ondersteunen van uw doelstelling? * 51. Wat is de status van de zakelijke relatie met elk van deze partijen? * Geef een beschrijving van de afspraken en de looptijd. Geef aan of het gaat een intentieverklaring, een overeenkomst of andere vorm van samenwerking. 52. Wat is het benodigde kapitaal voor de activiteiten die nodig zijn voor het realiseren en ondersteunen van de beschreven dienstverlening? * 53. Op welke wijze financiert u de activiteiten rond de realisering en ondersteuning van de beschreven dienstverlening? * 54. Welke risicos loopt u ten aanzien van de realisering van uw doelstellingen? * 6 / 10

7 Bijlagen 55. Bijlage nummergebruik Heeft u eerder een informatienummer aangevraagd? En vraagt u een kort informatienummer (8 cijfers) aan? Dan moet u aantonen dat u eerder toegekende nummers in gebruik heeft. U kunt het gebruik aantonen met: Een kopie van het contract met uw telecomaanbieder waarop het nummer vermeld staat Een kopie van een recente factuur waarop het nummer vermeld staat Reclame-uitingen waarop het nummer vermeld staat 56. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? Ja Nee, ga verder bij Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 58. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 59. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 60. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 61. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 7 / 10

8 62. Ondertekenen 63. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 64. Naam * 65. Plaats * 66. Datum * 67. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 68. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 69. Handtekening * 70. Overige ondertekenaars 71. Overige ondertekenaars Naam * 73. Plaats * 74. Datum * 75. Handtekening * 76. Overige ondertekenaars Naam * 78. Plaats * 79. Datum * 8 / 10

9 80. Handtekening * 81. Overige ondertekenaars Naam * 83. Plaats * 84. Datum * 85. Handtekening * 86. Overige ondertekenaars Naam * 88. Plaats * 89. Datum * 90. Handtekening * 91. Overige ondertekenaars Naam * 93. Plaats * 94. Datum * 9 / 10

10 Powered by TCPDF ( 95. Handtekening * 10 / 10