Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen:

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Model A Voor het verstrekken van alcoholhoudende dranken dient u in het bezit te zijn van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet. Dit aanvraagformulier is bedoeld voor een aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen: Toegevoegd Actueel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 3 maanden) Huur- pacht- of koopovereenkomst van het pand Plattegrond met aanduiding van de maten schaal 1:100 (inclusief de functie en oppervlakte aangegeven) Plattegrond van het terras met aanduiding van de maten schaal 1:100 Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting (bijlage bij model A) van iedere leidinggevende. Kopie van een legitimatiebewijs van iedere leidinggevende (rijbewijs voldoet niet) Kopie van de arbeidsovereenkomst van iedere leidinggevende Uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie van iedere leidinggevende Verklaring leidinggevende dat deze op geen enkele wijze bemoeienis heeft met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. N.v.t. N.B.: Voor een goede beoordeling van de aanvraag is het noodzakelijk dat voor iedere leidinggevende een antecedentenonderzoek wordt uitgevoerd. Wanneer voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn ontvangt u hierover nader bericht. Aan de burgemeester van de gemeente Zwijndrecht t.a.v. afdeling Gemeentewinkel Postbus AA ZWIJNDRECHT

2 2 van 6 Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Model A Kenmerk gemeente (nr. Mozaiek): De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. 1. De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Aanvrager Relatie met de inrichting eigenaar exploitant 3. De aanvraag heeft betrekking op: De vestiging van een nieuw bedrijf De overname van een bestaand bedrijf Een wijziging van de ondernemingsvorm Andere omstandigheden, namelijk: 4. Ondernemingsvorm Natuurlijk(e) persoon / personen (vul de gegevens in bij vraag 4 daarna verder naar vraag 7) Rechtspersoon / rechtspersonen (sla vraag 4 over) Kvk-nummer of vestigingsnummer: 5. Natuurlijk(e) persoon / personen (indien er meer dan 2 natuurlijke personen zijn, dan graag deze op een apart blad benoemen) Ondernemer 1:

3 3 van 6 Ja, ondernemer 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Ja, ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de Ondernemer 2: Ja, ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Ja, ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de 6. Rechtspersoon / rechtspersonen Rechtspersoon A: Vestigingsplaats: Rechtspersoon B: Vestigingsplaats:

4 4 van 6 7. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen (indien er meer dan 2 bestuursleden zijn, dan graag deze op een apart blad benoemen) Bestuurslid 1: Ja, bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Ja, bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de Bestuurslid 2: Ja, bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Ja, bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de 8. De inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

5 5 van 6 9. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m Ja, de inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet. Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Ja Nee Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten: 10. Is de inrichting voor het publiek geopend? Ja Nee Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land. Datum: te: Handtekening: Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A. BIJLAGE(N) Schriftelijke verklaring(en) vergunninghouder(s) Verklaring(en) van leidinggevende(n)

6 6 van 6 Bijlage behorende bij model A Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de horeca-inrichting. 1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van: het horecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt: 3. Persoonlijke gegevens BSN-nummer: Ja, beschikt over een verklaring sociale hygiëne. verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: Is in loondienst: Ja Nee Is uren per week werkzaam in de inrichting. Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land. Datum: te: Handtekening: