Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Wijzigingsformulier Zvw-pgb"

Transcriptie

1 Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder Relatienummer verzekeraar: Nummer op toekenningsformulier: Naam verzekerde: Geslacht: man vrouw Geboortedatum: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: adres: 2. Soort wijziging Kruis aan welke wijziging u wilt doorgeven. Achter de wijziging staat vermeld welke vragen u moet invullen. (Adres)wijziging wettelijke vertegenwoordiger of gemachtigde (vul vraag 3 en 6 in) Opname budgethouder in ziekenhuis of een andere zorginstelling langer dan 2 maanden (vul vraag 4 en 6 in) Beëindiging Persoonsgebonden Budget (vul vraag 5 en 6 in) Wijziging zorgverlener (vul vraag 6 en de bijlage in) 3. (Adres)wijziging wettelijke vertegenwoordiger of gemachtigde Ingangsdatum (adres)wijziging: Nieuwe gegevens Voorletter(s), voorvoegsel(s), achternaam Straatnaam, huisnummer: Postcode, plaatsnaam: Telefoonnummer: adres: F Geslacht: man vrouw Geboortedatum:

2 Wat is uw relatie tot de budgethouder? De budgethouder is jonger dan 18 jaar. Ik ben ouder/voogd. Dit formulier wordt ondertekend door de ouder/voogd (wettelijke vertegenwoordiger). Ik ben gemachtigd door de budgethouder. Dit formulier wordt ondertekend door de budgethouder én de gemachtigde. Ik ben benoemd tot bewindvoerder of curator. Stuur een kopie van de uitspraak van de rechtbank mee. Dit formulier wordt ondertekend door de bewindvoerder of curator (wettelijke vertegenwoordiger). Aanvullende stukken Betreft het een wijziging wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde dan hebben wij voor het verwerken van uw wijziging een kopie legitimatiebewijs budgethouder, gemachtigde of diens wettelijke vertegenwoordiger van u nodig. 4. Opname Als u langer dan 2 maanden opgenomen bent in het ziekenhuis of een andere zorginstelling beëindigen wij uw budget. Opnamedatum: Naam ziekenhuis/ zorginstelling: Plaatsnaam: 5. Beëindiging persoonsgebonden budget a) Kruis hieronder aan wat de reden is van beëindiging Persoonsgebonden Budget. Overlijden van de budgethouder Datum overlijden Er is geen zorg meer nodig Zorg wordt vervolgd in zorg in natura Een andere reden, namelijk b) Per welke datum wilt u het PGB beëindigen?

3 6. Ondertekening Budgethouder Ouder 1 Voogd Curator Gemachtigde Bewindvoerder Ouder 2 Naam: Datum: Plaats: Handtekening: U kunt dit volledig ingevulde formulier versturen naar: Zorgverzekeraar VGZ, Postbus 25150, 5600 RS Eindhoven

4 Bijlage wijzigingsformulier Zvw-pgb Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in uw oorspronkelijke aanvraag die eerder door ons is goedgekeurd. Dit gebruikt u als basis. Vul in onderstaand schema in bij welke zorgaanbieders u de zorg wil inkopen. Naam Postcode en huisnummer Plaats Bloed- of aanverwante in de 1 e of 2 e graad AGB code * * U hoeft geen AGB code in te vullen als : uw zorgaanbieder een bloed- of aanverwante in de 1e of 2e graad is; er sprake is van een arbeidsovereenkomst met een zorgaanbieder die niet BIG geregistreerd als verpleegkundige niveau 4 of niveau 5. Voor alle overige zorgaanbieders vult u een AGB code in. De AGB code kunt u bij uw zorgaanbieder opvragen. Beschikt uw zorgaanbieder er niet over, dan kan uw zorgaanbieder deze bij Vektis opvragen. Zie daarvoor

5 Welke afspraken maakt u met uw zorgverlener? Het totaal aantal uren dat ingekocht wordt met een Persoonsgebonden Budget (PGB) en/of door uw zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder mag niet boven de door verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op uw oorspronkelijke aanvraag komen. Vul in onderstaand schema in welke zorg u van uw zorgaanbieder(s) wil inkopen Naam per week persoonlijke verzorging per week verpleging per week MSVT PGB / Totaal aantal uren / minuten Mocht het totaal aantal uren wel gewijzigd zijn ten opzichte van uw eerder goedgekeurde pgb budget, dan dient u een nieuwe indicatie te laten stellen door een wijkverpleegkundige. Deze stuurt u dan met een nieuwe aanvraag naar ons toe ter beoordeling.

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Aanvraagformulier - Deel 1 Deel 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per versturen naar

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per  versturen naar pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2017 Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u het aanvraagformulier (deel 1 en ) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw

Nadere informatie

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 1: Verpleegkundig deel. Dit deel vult de verpleegkundige samen met u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan 1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN: 1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden

Nadere informatie

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele

Nadere informatie

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015 Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder

Nadere informatie

Aanvraag Begeleiding. Wat gebeurt er verder? Als u het formulier heeft opgestuurd, kunnen we u bellen. Bijvoorbeeld als we u in verband

Aanvraag Begeleiding. Wat gebeurt er verder? Als u het formulier heeft opgestuurd, kunnen we u bellen. Bijvoorbeeld als we u in verband VOORBEELDFORMULIER Dit is een voorbeeldformulier. U kunt het voorbeeldformulier niet gebruiken voor het aanvragen van Begeleiding. Dit formulier wordt niet in behandeling genomen. Aanvraag Begeleiding

Nadere informatie

Zorg- en budgetplan plan Wmo

Zorg- en budgetplan plan Wmo Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele zorgaanbieder

Nadere informatie

Budgetplan pgb Jeugdhulp

Budgetplan pgb Jeugdhulp 1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).

Nadere informatie

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

Rob heeft zijn PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld

Rob heeft zijn PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld 2017 Rob heeft zijn PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld Hoe wordt uw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld? -2 - Een Persoonsgebonden Budget

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget

Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer

Nadere informatie

PGB Special. Zorgovereenkomstenwijzer

PGB Special. Zorgovereenkomstenwijzer PGB Special 2017 Zorgovereenkomstenwijzer U hebt een Persoonsgebonden budget omdat u bijvoorbeeld door ziekte, een handicap of ouderdom zorg of hulp in de huishouding nodig heeft. Met het Persoons gebonden

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Informatiepakket PGB vv

Informatiepakket PGB vv Informatiepakket PGB vv Inhoud Aanvragen: stap-voor-stap 2 Declareren: stap-voor-stap 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Taken

Nadere informatie

met een partner of inwonend familielid

met een partner of inwonend familielid Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een partner of inwonend familielid Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de

Nadere informatie

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente]

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Wanneer willen wij van u een Verhuisbericht ontvangen? - Iedereen die in onze gemeente komt wonen, of iedereen die binnen onze gemeente verhuist moet aan

Nadere informatie

Informatiepakket PGB vv

Informatiepakket PGB vv Informatiepakket PGB vv Inhoud Aanvragen: stap-voor-stap 2 Declareren: stap-voor-stap 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Taken

Nadere informatie

Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016

Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016 Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016 Doelgroep pgb Soorten zorgverlene rs AGB code 2015 Doelgroep pgb (artikel 2): Heeft u een indicatie voor verpleging en verzorging?

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld

Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld 2016 Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld Hoe wordt uw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld? Een persoonsgebonden

Nadere informatie

PGB Special Zorgovereenkomstenwijzer

PGB Special Zorgovereenkomstenwijzer PGB Special 2016 Zorgovereenkomstenwijzer U hebt een Persoonsgebonden budget omdat u bijvoor beeld door ziekte, een handicap of ouderdom zorg of hulp in de huishouding nodig heeft. Met het Persoons gebonden

Nadere informatie

met een zorginstelling

met een zorginstelling Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging SZVK 2016

Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging SZVK 2016 Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging SZVK 2016 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft,

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Persoonlijk budgetplan PGB

Persoonlijk budgetplan PGB Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden

Nadere informatie

Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget

Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van

Nadere informatie

Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht

Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht Servicecentrum PGB Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht Op basis van dit formulier beoordeelt de Belastingdienst of de zorgverlener verzekeringsplichtig is voor de Ziektewet,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. van Het Zorgnet

Zorgovereenkomst. van Het Zorgnet Zorgovereenkomst van Het Zorgnet Met deze zorgovereenkomst van Het Zorgnet legt u afspraken met uw zorginstelling vast. In deze overeenkomst worden afspraken overeengekomen tussen een houder van een persoonsgebonden

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Informatiepakket PGB vv

Informatiepakket PGB vv Informatiepakket PGB vv Inhoud Stap-voor-stap aanvragen 2 Stap-voor-stap declareren 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Rechten

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

Wijkverpleging PGB. De toestemmingsverklaring 2016 versturen wij uiterlijk 18 december 2015.

Wijkverpleging PGB. De toestemmingsverklaring 2016 versturen wij uiterlijk 18 december 2015. Wijkverpleging PGB In dit informatiebulletin informeren wij u over de veranderingen die vanaf 1 januari 2016 worden doorgevoerd voor pgb vv. Wij adviseren u om het informatiebulletin goed door te lezen.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie november 2016 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering

Nadere informatie

Een Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zorgverzekeringswet

Een Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zorgverzekeringswet Een Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zorgverzekeringswet Hoe wordt jouw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld? In deze folder lees je hoe het PGB voor verpleging en verzorging (PGB vv) bij Kiemer Zorgverzekeraar

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft

Nadere informatie