AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING"

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Naam zorgverzekeraar 2. Aanvrager (voor wie het pgb wordt aangevraagd) Deze aanvraag is voor Achternaam: Voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: BSN: Verzekerde/relatienummer: Telefoonnummer: 3. Indicatie voor verpleegkundige zorg (Onderdeel 3 vult de wijkverpleegkundige in) De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg: Ja Nee Vindt u dat er een behoefte is aan verpleging en/of verzorging langer dan een jaar?: Ja Nee De zorg die nodig is gaat over: Persoonlijke verzorging en/of verpleging MSVT (Medisch Specialistische Thuis Verpleging ) onder regie van medisch specialist Intensieve Kindzorg Palliatief Terminale Zorg Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van : (uren volledig in letters uitschrijven. Bijvoorbeeld uren per week: drie) Persoonlijke verzorging Uren per week: Verpleging Uren per week: Datum ingang indicatie Persoonlijke verzorging: Datum einde indicatie Persoonlijke verzorging: Datum ingang indicatie Verpleging: Datum einde indicatie Verpleging: Evaluatiedatum:

2 Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming volgens V&VN normenkader is uitgevoerd. Gegevens wijkverpleegkundige Naam: Telefoonnummer: BIG-nummer: Niveau verpleegkundige: Naam zorgorganisatie: AGB-code: Naam verpleegkundige: Handtekening verpleegkundige: Datum: - -

3 AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger van de verzekerde 1. Wettelijk vertegenwoordiger Dit vult u alleen in als er een wettelijk vertegenwoordiger is voor wie het pgb wordt aangevraagd. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuurt u dan een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u geen kopie mee te sturen. Achternaam: Voorletters: Geboortedatum: Als de bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie: KvK-nummer organisatie: Adres: Postcode en woonplaats: Relatie tot aanvrager: Telefoonnummer: 2. Reden voor pgb aanvraag U heeft het Reglement pgb Verpleging en Verzorging gelezen. Het reglement hoort bij uw basisverzekering. Kruis hieronder aan voor welk onderdeel de zorgvraag is: U bent jonger dan 18 jaar. En er is sprake van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap. En er: o o is behoefte aan permanent toezicht, of moet 24 -uur per dag zorg in dichtbij beschikbaar zijn. Deze zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Deze doelgroep noemen we ook wel Intensieve Kindzorg. U bent langdurig op verpleging en/of verzorging aangewezen. Langdurig betekent langer dan 1 jaar. Kruist u hieronder aan welke zorgbehoeften van toepassing zijn op uw zorgvraag: u heeft vaak (meer dan 3 keer per week) zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties; u heeft zorg nodig die vooraf slecht te plannen is. Deze zorg is nodig op telkens verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep; u heeft zorg die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep; U heeft vaste zorgverleners nodig. De reden hiervoor is dat er sprake is van specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.

4 3. Gegevens huisarts Mijn zorgverzekeraar mag contact opnemen met de wijkverpleegkundige en mijn huisarts. Zij mogen mijn medische gegevens over deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging inzien. U of mijn wettelijk vertegenwoordiger teken(t) dit formulier voor akkoord. De gegevens van mijn huisarts Naam huisarts: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer:

5 AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 3: Budgetplan Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger Waarom wilt u een pgb? Waarom dient u deze aanvraag in? Het gaat om een nieuwe aanvraag; Het gaat om een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt; Het gaat om een aanvraag omdat de bestaande zorgbehoefte/indicatie is gewijzigd; Het gaat een aanvraag omdat de looptijd van uw pgb vv is verstreken. Zorg in natura betekent dat een zorgverlener de zorg levert en de administratie daaromheen voor u regelt. Krijgt u op dit moment al verzorging en/of verpleging in natura via een professionele zorgverlener? Nee, ik heb op dit moment geen zorg in natura Ja, ik heb op dit moment zorg in natura van organisatie: (vul naam organisatie in) Kan een gecontracteerde zorgverlener 2 bij u in de buurt alle zorg geven die u via een pgb zelf regelt? Ja Nee, en waarom is dit niet mogelijk? Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen? Naam organisatie: Naam contactpersoon : Telefoonnummer: 2. Beschrijft u hier hoe u de zorg wilt regelen Leg uit hoe u de zorg wilt regelen. Het gaat om de zorg waarvoor u een indicatie heeft. Doet u dit voor een hele week. Beschrijf waarom u deze zorg als gevolg van uw ziekte en/of aandoening op deze manier nodig heeft. 1 Als u te weinig ruimte heeft, voegt u een extra bladzijde toe. 2 U kunt dit nagaan op de website van uw zorgverzekeraar.

6 5. Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Bij welke formele zorgaanbieder 3 wilt u de zorg inkopen? a b c d e f Naam Adres (PC+huisnr) Plaats AGB nummer Kamer van Koophandel nummer Bij welke natuurlijke personen 4 wilt u de zorg inkopen? a b c d e f Naam Adres (postcode en huisnummer) Plaats Zijn deze zorgverleners bekenden van u? Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? Nee Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig is vanwege ziekte en/of vakantie? 3 Zie bijlage met toelichting 4 Zie bijlage met toelichting

7 6. Welke afspraken maakt u met uw zorgverleners? Uitleg: vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in deel I. Dit gebruikt u als basis. Het totaal aantal uren voor persoonlijke verzorging en verpleging moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige heeft aangegeven. a b c d e f Naam Aantal uren per week Persoonlijke verzorging Aantal uren per week Verpleging Totaal aantal uren per week Totaal 4. Mijn rechten en plichten U* stemt in met het pgb reglement verpleging en verzorging van mijn zorgverzekeraar. U heeft een uitvoeringsverzoek als de zorg door een natuurlijk persoon voorbehouden handelingen bevatten. De handelingen moeten conform de Wet BIG plaatsvinden. Een bevoegde medisch professional heeft het uitvoeringsverzoek getekend**. U stemt in dat de zorgverzekeraar dossiercontrole aan huis of op het kantoor van de zorgverzekeraar uitvoert. U maakt tijdens de pgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via zorg in natura. De indicatiestelling, zorgplan en evaluatie door de (wijk)verpleegkundige zijn hiervan uitgezonderd. U beheert een pgb-dossier. Als het pgb budget eindigt, bewaart u dit pgb-dossier minimaal vijf jaar. Dit dossier bevat in elk geval: het aanvraagformulier pgb, budgetplan, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, getekende uitvoeringsverzoeken, kopie nota s van zorgaanbieders en de kopie van de declaraties bij de zorgverzekeraars. Als de zorgverzekeraar om deze gegevens vraagt, geeft u deze. *of mijn wettelijk vertegenwoordiger ** Stuurt u het uitvoeringsverzoek mee? Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen.

8 4. Akkoord door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger Door ondertekening van dit formulier verklaart u of de wettelijke vertegenwoordiger dat: U akkoord gaat met de indicatiestelling en beschrijving in onderdeel I daarvan; U in staat bent op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. Taken en verplichtingen zijn bijvoorbeeld werving, opleiding en contracten afsluiten met zorgaanbieders, uurroosters opstellen, toezicht houden op naleving van de zorgovereenkomsten, en; U op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze kunt maken ten aanzien van werkgeverschap; U de gekozen zorgaanbieders kunt selecteren en aansturen dat sprake is of zal zijn van toereikende en doelmatige zorg van goede kwaliteit en veiligheid. U het persoonsgebonden budget besteedt aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het Reglement pgb Verpleging en verzorging zonder verblijf van mijn basisverzekering. Anders moet u of de wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen. U het aanvraagformulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld. Naam verzekerde: Handtekening verzekerde: Datum: - - Naam wettelijk vertegenwoordiger*: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger*: Datum: - - * Als het van toepassing is. 5. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? U stuurt de volgende ingevulde en ondertekende formulieren en beschrijvingen naar uw zorgverzekeraar: Het aanvraagformulier met de onderdelen: Verpleegkundig deel (1) Verzekerde deel (2) Budgetplan (3) Als het van toepassing is: Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Dan stuurt u een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Wil u voorbehouden handelingen door een natuurlijk persoon laten uitvoeren? Dan stuurt u een getekend uitvoeringsverzoek mee. Let op. Als de stukken niet volledig zijn, nemen we de aanvraag niet in behandeling. BEWAAR EEN KOPIE VAN UW AANVRAAGFORMULIER VOOR UW EIGEN ADMINISTRATIE

9 Bijlage: toelichting Wat is een formele zorgaanbieder? Dit is een zorgaanbieder die persoonlijke zorg levert, zoals bedoeld in de Wet Marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn zowel natuurlijke personen als rechtspersonen die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en voldoen aan de volgende eisen: Deze formele zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel; Verpleegkundigen met de volgende diploma s: A, B of Z, MBO-V, HBO-V of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5 vallen onder deze categorie. Zij moeten ook een geldige inschrijving in het BIG-register hebben; Ook de Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2) en Verzorgende Individuele Gezondheidszorg ( niveau 3) worden als formele zorgaanbieder aangemerkt; Uit te breiden met professionals met een andere opleiding dan hierboven opgesomd, nader door de zorgverzekeraar te bepalen, waaronder diploma Pedagogisch Werker (S)PW (niveau 2, 3, 4), Medewerker maatschappelijke zorg MMZ (niveau 3 en 4) en Medewerker Gehandicaptenzorg (niveau 3 en 4). Al deze zorgaanbieders moeten de juiste opleiding hebben (bevoegd en geschoold) en praktijkvaardig (bekwaam) zijn om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren. Dit op grond van wet- en regelgeving die voor hun geldt. Alleen zorgaanbieders die zorg verlenen bij de verzekerde komen in aanmerking komen voor de aanduiding formele zorgaanbieder. Rechtspersonen en ZZP-ers die andere zorgaanbieders inzetten dan uit bovenstaande opsomming is toegestaan, vallen niet onder de definitie van formele zorgaanbieder. Natuurlijk persoon Een persoon die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent in het kader van het pgb verpleging en verzorging en die niet valt onder de definitie van formele zorgaanbieder. Dit is bijvoorbeeld een vriend, bekende of familielid.

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan 1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (pgb/vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (pgb/vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (pgb/vv) Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) 5 825 825 F. (071) 5 825 011 zorgenzekerheid.nl K.v.K. 28050216 AFM nummer 12001019 DEEL

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u het aanvraagformulier (deel 1 en ) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele zorgaanbieder

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.

Nadere informatie

Reglement. Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging

Reglement. Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging _ Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2015 bladzijde 1 _ Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw

Nadere informatie

Reglement Persoonsgebonden Budget

Reglement Persoonsgebonden Budget Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging \ Ingangsdatum 1 januari 2015 Versie: 1.0 Datum: 21 oktober 2014 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft, maar niet tot in detail. Voor verpleging en verzorging is het onder

Nadere informatie

REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING Behorend bij de Kiemer Basisverzekering Geldig vanaf 1 januari 2015 Artikel 1 Begripsomschrijvingen AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Ditzo 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Ditzo 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Ditzo 2015 Ingangsdatum 1 januari 2015 Dit document is onder voorbehoud van goedkeuring door de NZa en aanname van de wetswijziging m.b.t. verpleging

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging. Ingangsdatum 1 januari 2015

Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging. Ingangsdatum 1 januari 2015 Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2015 Versie: 1.0 Datum: november 2014 1 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de polisvoorwaarden van

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging BeterDichtbij 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging BeterDichtbij 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging BeterDichtbij 2015 Ingangsdatum 1 januari 2015 Dit document is onder voorbehoud van aanname van de wetswijziging m.b.t. verpleging en verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Aanvraagformulier - Deel 1 Deel 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

NATIONAL ACADEMIC. Reglement persoons- gebonden budget verpleging en verzorging 2015

NATIONAL ACADEMIC. Reglement persoons- gebonden budget verpleging en verzorging 2015 Reglement persoons- gebonden budget verpleging en verzorging 2015 Artikel 1. Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft,

Nadere informatie

Reglement pgb wijkverpleging 2015. HollandZorg. Dit reglement is geldig vanaf 1 januari 2015. Eno Zorgverzekeraar N.V.

Reglement pgb wijkverpleging 2015. HollandZorg. Dit reglement is geldig vanaf 1 januari 2015. Eno Zorgverzekeraar N.V. Reglement pgb wijkverpleging 2015 HollandZorg Dit reglement is geldig vanaf 1 januari 2015. Eno Zorgverzekeraar N.V. (KvK 08147983) Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de polisvoorwaarden

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Natura 2015. Ingangsdatum 1 januari 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Natura 2015. Ingangsdatum 1 januari 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Natura 2015 Ingangsdatum 1 januari 2015 Versie: definitief Datum: 17 oktober 2014 1 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft, maar

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget. verpleging en verzorging FLKS 2015. Reglement persoonsgebonden budget. verpleging en verzorging FLKS.

Reglement persoonsgebonden budget. verpleging en verzorging FLKS 2015. Reglement persoonsgebonden budget. verpleging en verzorging FLKS. Postbus 2705 6401 DE Heerlen T 088-353 57 77 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging FLKS 2015 www.flks.nl info@flks.nl Ingangsdatum 1 januari 2015 Inhoudsopgave pag. Artikel 1 Over

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aevitae afdeling Medische Garanties / PGB Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging SZVK 2015

Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging SZVK 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging SZVK 2015 Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden

Nadere informatie

Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 ONVZ Zorgverzekeraar

Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 ONVZ Zorgverzekeraar Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Artikel 6 Artikel 7 Artikel 8 Artikel 9 Artikel 10 Artikel 11 Over het Reglement Doelgroep

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

Achmea Zorgverzekeraar. Achmea Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Achmea Zorgverzekeraar. Achmea Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Achmea Zorgverzekeraar Achmea Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingaande 1 januari 2015 Artikel 1 Over het reglement 1.1 Waarom een reglement? In de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering

Nadere informatie

Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 PNOzorg

Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 PNOzorg Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2015 PNOzorg Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Artikel 6 Artikel 7 Artikel 8 Artikel 9 Over het Reglement Doelgroep van het Zvw-pgb Alleen met

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Wilt u een pgb aanvragen of een nieuwe indicatie? Vul dan dit formulier in en stuur het naar ons op. 1: Wie vult het formulier in?

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) deel 1 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 1: Verpleegkundig deel. Dit deel vult de verpleegkundige samen met u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw

Nadere informatie

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)

Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie