Liesbeth Huys Ziekenhuisapotheker UZ Gent. Saïn Vandepoele Ziekenhuisapotheker in opleiding AZ Groeninge FOD CLINICAMP 19 MEI 2017

Transcriptie

1 Liesbeth Huys Ziekenhuisapotheker UZ Gent Saïn Vandepoele Ziekenhuisapotheker in opleiding AZ Groeninge FOD CLINICAMP 19 MEI 2017

2 INHOUDSTAFEL 1. Problematiek Hoe groot is het probleem? 2. Wat zijn de gevolgen? 3. Deprescribing: aanpak AZ Groeninge/UZ Gent 4. Aan het werk 5. Bedenkingen 6. Tips en tools 7. Medewerkers 2

3 1. PROBLEMATIEK HOE GROOT IS HET PROBLEEM? Polyfarmacie ( > 5 GM n) is aanwezig bij.. % ouderen (Wauters et al.) = A. 10% B. 20% C. 30% D. >50% Prevalentie van inappropriate prescribing (Tommelein et al., Somers et al.) = A. < 5% B. 20% C. 50% D. >50% 3 belangrijkste geneesmiddelklassen bij ouderen (Perehudoff et al.) = GM n A. vh spijsverteringsstelsel/ vh zenuwstelsel/cardiovasculaire GM n B. vh spijsverteringsstelsel/inwerkend op bloed en stolling/vh zenuwstelsel C. inwerkend op bloed en stolling/vh zenuwstelsel/cardiovasculaire GM n Meest frequent STOPP-criterium (Dalleur et al.; Verrue et al.; Wauters et al.) = A. chronisch gebruik van PPI in hoge dosis > 8 weken B. langdurig gebruik van benzodiazepines > 1 maand C. TCA als eerstelijns behandeling van depressie D. NSAID s bij matige tot ernstige hypertensie of bij hartfalen 3

4 1. PROBLEMATIEK HOE GROOT IS HET PROBLEEM? De gemiddelde consumptie per jaar van hypnosedativa per continent. => Europa = grootste verbruiker Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat in de afgelopen 2 weken een slaap- of kalmeermiddel heeft gebruikt, Gezondheidsenquête, België, 2013 => Verbruik stijgt met leeftijd en vrouwelijk geslacht 4

5 2. WAT ZIJN DE GEVOLGEN? 5

6 2. WAT ZIJN DE GEVOLGEN? - Verminderde concentratie, verslapping van de spieren Valincidenten, breuken vnl bij ouderen - Cognitieve achteruitgang - Psychische en fysieke afhankelijkheid = tolerantie = gewenning inname van hogere dosis om zelfde effect te bekomen verlangen naar medicatie, geen geloof in goede slaap zonder pil plots stoppen: nefast! - Ziekenhuisopnames en verhoogde gezondheidskosten - Therapiefalen, therapie-ontrouw - Interacties overdreven sedatie in combinatie met andere sederende geneesmiddelen of alcohol CYP3A4 substraten, CYP2C19 substraat (diazepam) 6

7 3. DEPRESCRIBING: AANPAK IN AZ GROENINGE EN UZ GENT 7

8 WORKFLOW AZ GROENINGE 8

9 WORKFLOW AZ GROENINGE TOEGEPAST OP CASUS (1) Vrouw, 82 jaar, thuiswonend Opname op orthogeriatrie nav val Pantomed 40 mg PO 1 tablet om 8u D-vital zakje 1000/880 PO 1 zakje om 18u Asaflow 80 mg PO 1 tablet om 8u Burinex 5 mg PO 0,5 tablet 2 keer per dag om 8u en 12u Emconcor 5 mg PO 0,5 tablet om 8u Coversyl 5 mg PO 0,5 tablet om 8u Medrol 4 mg PO 1 tablet om 8u Oxycontin 5 mg PO 1 tablet 2 keer per dag om 8u en 20 u Sifrol 0,18 mg PO 1 tablet 2 keer per dag om 18u en 20 u Diazepam 10 mg PO 1 tablet om 20u Staurodorm 27 mg PO 1 tablet om 22u Zopiclone 7,5 mg PO 1 tablet om 22u Cymbalta 30 mg PO 1 tablet om 12u Latanoprost EG oogdruppels 2,5 ml Lokaal thv oog, billateraal 1 druppel per dag Hyabak oplossing 10 ml Lokaal thv oog, bilateraal 1 druppel per dag 9

10 WORKFLOW AZ GROENINGE TOEPAST OP CASUS (1) 10

11 WORKFLOW AZ GROENINGE TOEPAST OP CASUS (2) Diazepamequivalentie van benzo s en Z-producten = 18 mg + 10 mg + 5 mg = 33 mg Voorstel : voorlopig behoud Zopiclone + afbouw Staurodorm + Valium dmv switch naar Diazepam (equivalent = 28 mg) Implementatie: Stap 1 2 weken omschakeling naar 20 mg diazepam 2 co van 10 mg om 22u Stap 2 2 weken 15 mg diazepam 1,5 co van 10 mg om 22u Stap 3 2 weken 10 mg diazepam 1 co van 10 mg om 22u Stap 4 2 weken 7,5 mg diazepam 1,5 co van 5 mg om 22u Stap 5 2 weken 5 mg diazepam 1 co van 5 mg om 22u Stap 6 2 weken 2,5 mg diazepam 0,5 co van 5 mg om 22u Stap 7 2 weken 2,5 mg diazepam om de 2 dagen 0,5 co van 5mg om de 2 dagen om 22u Besluit: Stap 8 STOP - Ontslag naar RVT - Afbouw : 15 mg Diazepam (= STAP 2) ipv Staurodorm 27 mg en Valium 10 mg 11

12 UZ GENT WORKFLOW Folder Opstellen informatiefolder voor patiënten Vragenlijsten Opstellen algemeen evaluatieformulier Literatuuronderzoek voor geschikte vragenlijsten Opmaak vragenlijsten Selectie onderzoekspopulatie Dagelijkse screening op vier afdelingen via Open Query Inclusie/exclusie a.d.h.v. 4 exclusie-niveaus Informeren & bevragen Patiënt informeren a.d.h.v. folder Patiënt bevragen a.d.h.v. 3 vragenlijsten (indien deelname aan studie) Opstellen individueel therapeutisch afbouwschema Overleg met behandelende arts Communicati e & follow-up Sticker met afbouwschema in folder patiënt kleven + toelichting Huisarts en/of officina apotheker contacteren Telefonisch contact patiënt bij start afbouw en tijdens afbouw 12

13 Exclusiecriteria niveau 1: Exclusiecriteria niveau 2: 1. Exclusie o.w.v. criteria: - Psychiatrische en suïcidale patiënten - Patiënten met cognitieve problemen - Kinderen < 18 jaar - Wilsonbekwame patiënten - Hypnosedativum voor epilepsie, ontwenning van alcohol, restless legs, agressie, pijn, spasticitiet - Patiënten met andere nationaliteit (geen Nederlands) - Inname van meerdere hypnosedativa - Hypnosedativum o.w.v. cortisonegebruik - Sporadische inname - Kortstondig opgestart in ziekenhuis - Patiënten met Parkinson 2. Exclusie o.w.v.: - geen interesse tot deelname Exclusiecriteria niveau 3: 3. Exclusie o.w.v.: - weigering arts Exclusiecriteria niveau 4: overlijden 13

14 14

15 15

16 4. AAN HET WERK 16

17 Diazepamequivalentielijst (BCFI) 17

18 CASUS 1 Vrouw, 58 jaar Reden opname: VKF, opname op cardiologie Medische voorgeschiedenis : hypercholesterolemie, hypertensie, thyroïddysfunctie, borstcarcinoom Is 8 jaar geleden begonnen met inname van Xanax 0,25mg, vervolgens opgedreven naar 0,5mg en neemt nu 1,5 comp van Altratop 1mg Heeft een zeer slechte band met huisarts 18

19 FEEDBACK CASUS 1 1. Voorstel afbouw van Alpratop 1,5mg Stap 1 Van 22/05/17 tot 11/06/17 Alpratop 1mg gedurende 3 weken Stap 2 Van 12/06/17 tot 02/07/17 Alpratop 0,5mg gedurende 3 weken Stap 3 Van 03/07/17 tot 23/07/17 Alpratop 0,25mg gedurende 3 weken Stap 4 Van 24/07/17 tot 13/08/17 Alpratop 0,25mg om de andere dag, gedurende 3 weken Stop 14/08/17 = 1 tablet Xanax 1mg = ½ tablet Xanax 1mg = ½ tablet Xanax 0,5mg = ½ tablet Xanax 0,5mg Besluit: Er werd gekozen om geen afbouwschema op te maken met magistrale bereidingen gezien slecht contact met huisarts. Afbouw per stap was groter dan 25% van begindosis, maar afbouwen per 3 weken 19

20 FEEDBACK CASUS 1 2. Therapie VKF Opstart Eliquis 5mg 2 x daags Correcte dosis? Ja - normale nierfunctie - gewicht > 60 kg - < 80 jaar Wat met combinatie NSAID? best stoppen gezien verhoogd bloedingsrisico Stop Asaflow, opstart Sotalol 80mg 2 x daags 20

21 CASUS 2 Vrouw, 74 jaar Reden opname: Zondagmorgen draaierig na opstaan uit bed, maar geen BWZ verlies. Zou sinds zondag telkens draaierig worden tijdens opstaan als bij gaan slapen. Nacht ervoor bij naar WC gaan druk op borstkas gevoeld waarvoor inname Cedocard. Medische voorgeschiedenis : TIA, recidiverende depressies,oesofagitis Duphalac dry zakje 10 g PO 1 zakje/dag om 18u Metformax 850 mg PO 0,5 tablet/dag om 8u Asaflow 80 mg PO 1 tablet/dag om 8u Furosemide 40 mg PO 1 tablet/dag om 8u Emconcor 5 mg PO 1 tablet/dag om 8u Ramipril 5 mg PO 0,5 tablet/dag om 8u Lipanthyl 267 mg PO 1 caps/dag om 18u Ezetrol 10 mg PO 1 tablet/dag om 18u Lysanxia 20 mg PO 1 tablet/dag om 20u Stilnoct 10 mg PO 1 tablet/dag om 20u Trazolan 100 mg PO 1 tablet/dag om 20u Matrifen 25µg PO 1 pleister om 3 dagen Dafalgan forte 1g PO 1 tablet # bij pijn om de 8 uur 21

22 FEEDBACK CASUS 2 1. Voorstel afbouw van langwerkend benzo nl. Lysanxia (prazepam) Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 2 weken 15 mg prazepam 2 weken 10 mg prazepam 2 weken 5 mg prazepam 2 weken 5 mg prazepam om de 2 dagen STOP 2. Combinatie van Trazolan 100 mg en Matrifen 25µg geven een verhoogde kans op serotoninetoxiciteit. Afbouw trazodon: Stap 1 : Stap 2 2 weken 50 mg trazodon STOP Besluit: Patiënt afgebouwd tot op 15 mg Prazepam en 50 mg Trazodone in ZH. Nadien verdere afbouw in thuissetting. Stilnoct bleef behouden, 22

23 5. BEDENKINGEN 23

24 5. BEDENKINGEN NIET-MEDICAMENTEUZE THERAPIE Preventie Bron: West-Vlaamse apothekersvereniging 24

25 5. BEDENKINGEN ALTERNATIEVE THERAPIEËEN Fytotherapie: Valeriaan/Passiflora - Geregistreerd als GM: Valdispert, Sedinal, Sedistress, Dormiplant Vaak niet opgenomen in formularium, plaats in de toekomst? Onvoldoende evidentie in meta-analyses? (Taibi et al., 2007; Fernandez-San-martin et al.;2010; Sarris et al.,2011) - Ander : Calmomel, Dormeasan (A. Vogel), Calmitan (Mannavital) Homeopathie: Sedatif PC (Boiron),.. Hormoon: Melatonine : Circadin 2 mg <-> Bio-Melatonine 0,29 mg(pharma Nord),.. Off-label gebruik van antidepressiva: - Trazodone, plaats? - Als antidepressivum : dosis mg - Slaapregulerend: dosis mg - Agomelatine, Valdoxan 25 mg => bij majeure depressie met comorbide insomnie 25

26 5. BEDENKINGEN AFBOUWMOGELIJKHEDEN Hoe beter afbouwen? Ahv commercieel beschikbare dosissen? Overschakelen naar magistrale bereidingen? Rationale indien patiënt op meerdere benzodiazepines staat: Één voor één afbouwen? Alles switchen naar diazepam? Verschillende tegelijk afbouwen? DEPRESCRIBING strict protocol Patiënt individueel beoordelen en multidisciplinair overleggen 26

27 5. BEDENKINGEN PROCEDURES Heeft uw ziekenhuis een procedure rond slaapbeleid? AZG : Voorbijgaande slapeloosheid UZG : Richtlijn voor het oordeelkundig gebruik van slaapmiddelen binnen het ziekenhuis Hoe efficiënt communiceren met 1 e lijn? Telefonisch Via verwijsbrief Elektronisch versturen van ontslagbrief via Ehealth nabije toekomst? Medicatieschema bij ontslag uploaden via Vitalink 27

28 6. TIPS EN TOOLS - Interactieve tool mbt deprescribing : - Richtlijnen voor afbouwen: - Poster workflow AZG: - switchtabellen: - Farmaka: Test jezelf : - Slaaptraining: 28

29 7. MEDEWERKERS - Apr. A. Verhaeghe - Apr. K. Verhelle - hoofdapotheker - Dr. V. Ghekiere - geriater - Dr. G. Meeus- voorzitter MFC - Dr. P.J. Geerts- gerontopsychiater - Prof. dr. apr. A. Somers - Prof. dr. M. Petrovic, geriater - Prof. dr. A. Mariman, psychiater - H. Kint, 1 ste master farmaceutische wetenschappen 29