huisapothekers Verslag MFO 23/11 11/201 apothekers-az Groeninge Kortrijk

Transcriptie

1 Verslag MFO 23/11 11/201 /2017 huisartsen -huis huisapothekers apothekers-az Groeninge Kortrijk 1. Opvolgpunten MFO 22/09/2016 Worden de afgegeven (ontslag)schema s nu gevalideerd? De validatie vh medicatieschema bij ontslag zit in de basis farmaceutische workflow. In het ziekenhuis worden de ontslagschema s soms sneller afgedrukt dan dat ze gevalideerd worden door de arts. Alsook blijven sommige schema s ongevalideerd. Vermoedelijk zal in 2018 extra kunnen gewerkt worden op ontslagbeleid. Staan de contactpersonen (of toch afdeling) op de ontslagbrief? Telefoonnummer van een contactpersoon beschikbaar maken op medicatieschema vond UZ Leuven geen goed idee omdat een contactpersoon niet altijd te bereiken is buiten de uren. Verwijzen naar de dienst waar patiënt gelegen heeft kan foutieve informatie opleveren. Vandaar dat Vitalink een oplossing kan bieden waarop aangetoond wordt wie de laatste wijziging heeft aangebracht op het schema. Vitalink geeft nog niet de volledige informatie weer. Enkel de naam van de persoon verschijnt die de aanpassing heeft gedaan (niet de functie arts, apotheker of verpleegkundige). Mogelijk komt dit in de toekomst wel zichtbaar op vitalink. Wordt er vermeld: Attest in aanvraag? Elektronische aanvraag van attesten bestaat maar in het ziekenhuis is dit nog niet van toepassing gezien de onbeschikbaarheid van een algemeen account van az Groeninge (juridisch nog niet in orde). Iedere arts zou een ID lezer en persoonlijke login moeten hebben om elektronisch een attest aan te vragen. Vandaar het gebeuren nog op papier is. Kopie van attest moet bij ontslag worden meegegeven wat een papieren rompslomp met zich meebrengt. Eventueel aanvragen (via medische diensthoofden) om toch de ID lezers en persoonlijk login aan te maken zodat het elektronisch kan worden aangevraagd, want het kan zeker nog een jaar duren vooraleer een az Groeninge- account en link met KWS/vitalink mogelijk is. Herkomst schema s bij opname in 2017: Via Vitalink zijn reeds % medicatieschema s beschikbaar, wat een goede basis is, maar de bevraging blijft essentieel. Zo blijkt 0% volledig up to date te zijn. Belangrijk is te zien of de chronische medicatie versus acuut en zo nodig is geregistreerd. Bepaalde

2 onduidelijkheden kunnen te wijten zijn aan problemen met vitalink omdat de verschillende databases (software van huisartsen, stadsapotheken en thuisverpleegkundigen) samenkomen met verschillende schrijfwijzen van geneesmiddelen waardoor medicatie dubbel komt te staan in de medicatieschema s in vitalink. Dit dient manueel te worden aangepast, wat heel tijdrovend is. De opmerking wordt gemaakt dat, door de invoering van huisapotheker( 01/10/2017), de kwaliteit van de medicatieschema s heel snel zal toenemen. 2. Doelstelling 2 de MFO: Terugdringen van geneesmiddel gebonden problemen. In navolging van het symposium Veilige medicatie: een gemeenschappelijke zorg 12okt.2017 (zie ook hebben we als thema gekozen terugdringen van geneesmiddel gebonden problemen door toepassen van medicatiereview. Deze actie is ook opgenomen in het chronic care project De brug. Als eindresultaat willen we een antwoord formuleren op onderstaande vragen: - Hoe en bij wie? - Wat is de rol van de apotheker? (ziekenhuisapotheker/huisapotheker). - Welke screeningsmethoden hanteren? Rol klinische ziekenhuisapotheker De klinische apotheker maakt verslagen (KAPO s) die binnen het ziekenhuis in het dossier van de patiënt (KWS) kunnen worden geconsulteerd. Momenteel wordt de huisarts niet als bestemmeling ingegeven. De huisartsen zijn echter vragende partij om de medication reviews te ontvangen. Een (gevalideerde) KAPO maakt deel uit van het globaal medisch dossier wat betekent dat zowel de specialist, de huisarts, als de patiënt het verslag kan consulteren. Hierbij zal veel aandacht geschonken worden aan het informatieve karakter van het advies. Het doel van het advies is immers niet het aanduiden van medicatiefouten, maar het in kaart brengen van mogelijke problemen zodat het risico op (nieuwe) ADE s wordt teruggedrongen. Bij de adviezen wordt steeds als disclaimer vermeldt: Dit is een farmaceutisch advies ter ondersteuning van het medisch handelen. De behandelende arts blijft de eindverantwoordelijke voor de geneesmiddelen-therapie bij de patiënt. Er wordt vanuit farmaceutisch oogpunt en rekening houdend met een aantal klinische parameters een analyse gemaakt, waarbij bepaalde (inter)nationale criteria (vb START-STOP-criteria, de BEERS-criteria ) en ziekenhuisrichtlijnen worden toegepast. (Zie ook tool, zoals toegelicht op het symposium Veilige medicatie: een gemeenschappelijke zorg ) Rol huisapotheker Voorschrift opvolging: Overgebruik: therapie voor een indicatie die er niet meer is combinatietherapie waar monotherapie volstaat Ondergebruik: niet behandelen van aanwezige medische indicatie Foutief gebruik:

3 foutieve keuze van geneesmiddel (vorm): meer effectief GM of GM met lager risico beschikbaar patiënt met slikproblemen doseringsprobleem (over- of onderdosering) Therpatietrouw vaardigheden: Onvoldoende of foutieve informatie verstrekt bij aflevering Overzien van praktische problemen (bv. slikproblemen, problemen met openen verpakking) Niet volgen van gebruiksinstructies Niet of onvoldoende opvolgen van de therapietrouw Verder werden er 2 van de screenings tools besproken die veel wordt gebruikt: GHEOPS tool en start en stopp criteria Gheops tool = Ghent Older People s Prescriptions community Pharmacy Screening tool Eenheid Farmaceutische Zorg Universiteit Gent Samen met Dienst Geriatrie UZ Gent DOEL: Vanuit apotheek artsen ondersteunen in het voorkomen van mogelijks geneesmiddel gebonden probleem (mgpp) Start en stopp criteria Waarbij : STOPP dus GM die potentieel ongeschikt zijn START dus potentiële omissies (onderbehandeling): de geneesmiddelen uit deze START lijst zouden in overweging moeten worden genomen, Het is vanzelfsprekend dat de arts alle mogelijke contra-indicaties van deze medische behandelingen in acht neemt alvorens hij deze aan zijn patiënten aanbeveelt. Waarom deze tool gebruiken? Sluit beter aan bij de praktijk: start en stopp is ontwikkeld in Ierland, komt overeen met de meeste GM beschikbaar in België Grotere klinische relevantie: de potentieel ongeschikte GM uit de STOPP hebben een sterker verband met mogelijk vermijdbare nevenwerkingen dan de GM uit de BEERS-lijst Aan de hand van 2 studies werd het belang aangetoond om een dergelijke tool te gebruiken in de praktijk NEW YORK (Reuters Health) Onvoldoende voorschrijven van geneesmiddelen is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en meer ziekenhuisopnamen bij thuiswonende bejaarden van 80 jaar en ouder, rapporteren onderzoekers uit België. ( /underprescribing-adds-to-mortality-hospitalization-among-oldest-old) "Patiënten die 5 of meer geneesmiddelen voorgeschreven krijgen (een standaard cut-off gebruikt voor polyfarmacie), kunnen een goed aangepaste en evenwichtige medicamenteuze behandeling krijgen met een aanvaardbaar risico op bijwerkingen," verklaarde Dr. Maarten Wauters van de Universiteit van Gent via aan Reuters Health.

4 "Daarentegen," voegde hij eraan toe, "kunnen patiënten die slechts enkele geneesmiddelen krijgen, het risico lopen dat ze een aantal essentiële en nuttige geneesmiddelen missen. Dit zet ons ertoe aan om de voordelen en risico's van elk geneesmiddel op de lijst van ouderen nauwgezet af te wegen." Dr. Wauters en zijn team onderzochten de prevalentie van onaangepast voorschrijven en de potentiële relaties met mortaliteit en ziekenhuisopnamen na 18 maanden bij 503 thuiswonende patiënten van minstens 80 jaar in de Belfrail-Med cohort. Ze evalueerden het voorschrijfgedrag met de klinisch georiënteerde Screening Tool for Older Person's Prescriptions (STOPP-2 criteria) voor onjuist gebruik en de Screening Tool to Alert doctors to Write Treatment (START-2) voor onderbehandeling. Het gemiddeld aantal geneesmiddelen bij deze deelnemers was 5.4 (range, 0-16), en 57.7% van de populatie kreeg minstens 5 geneesmiddelen, volgens het online rapport van 18 juli in de British Journal of Clinical Pharmacology. Bij twee derden van de bevolking was er onderbehandeling, bij 56.1% onjuist gebruik, en bij slechts 17.1% was er noch onderbehandeling, noch onjuist gebruik. Vier op de 10 deelnemers (40.2%) had een combinatie van onderbehandeling en onjuist gebruik. De globale mortaliteit na 18 maanden was 8.9%, en het percentage ziekenhuisopnamen was 31%. De overlevingspercentages waren 97% bij geen onderbehandeling, 96% bij een lage graad van onderbehandeling, en 88% bij een hoge graad van onderbehandeling. De overleving zonder hospitalisatie na één jaar was 85% bij geen onderbehandeling, 81% bij een lage graad van onderbehandeling, en 59% bij een hoge graad van onderbehandeling. De mortaliteit en ziekenhuisopnamen waren niet verschillend volgens de categorie onjuist gebruik, noteren de onderzoekers, maar de studie had misschien onvoldoende power om deze relaties te identificeren. In een multivariant analyse was elk bijkomend onvoldoende gebruikt geneesmiddel geassocieerd met een 39% verhoogd risico op mortaliteit en een 26% verhoogd risico op hospitalisatie na 18 maanden. Een hoge graad van onderbehandeling (drie of meer "ontbrekende" geneesmiddelen) was geassocieerd met een 2.9-maal verhoogd risico op mortaliteit en een 2.1-maal verhoogd risico op hospitalisatie, in vergelijking met geen onderbehandeling. "Onjuist gebruik en onderbehandeling continu evalueren, en bij voorkeur in multidisciplinair verband met apothekers, verpleegkundigen of klinische farmacologen, kan voorschrijvers en apothekers helpen om het behandelingsschema aan te passen aan de context van de patiënt," noteerde Dr. Wauters. "Klinische farmacologen kunnen voorschrijvers ook helpen, door elektronische systemen uit te werken om de kwaliteit van voorschrijven op te volgen, op basis van evidence-based criteria van potentieel onaangepast voorschrijven." 3. Conclusies Opvolgpunten 1 ste MFO Er worden verdere inspanningen gedaan ( ook door de directie van AZ Groeninge) om het ontslag nog verder te optimaliseren. ( zie onder punt 1). De aanwezige specialistenvinden Vitalink op vandaag toch reeds een meerwaarde en geven aan dat dit naar de toekomst alleen maar beter en meer uitgebreid zal worden.( nu enkel lezen) Uiteraard kan alles maar optimaal verlopen als ze vanuit het ziekenhuis ook de medicatieschema kunnen aanpassen bij ontslag. Het is binnen AZ Groeninge zeker en vast de intentie om, van zodra dit binnen hun pakket technisch mogelijk is, dit zeker te doen. Terugdringen geneesmiddel gebonden problemen

5 In voorbereiding van de MFO hadden een aantal specialisten de GHEOPS tool reeds bestudeerd. Ze waren toch wat geschrokken over bepaalde conclusies die werden gemaakt. Een voorbeeld werd aangehaald over de RAAS inhibitoren. Bij de lijst van geneesmiddeleninteracties worden deze veel vermeld maar deze geneesmiddelen worden wel veel voorgeschreven door de nefrologen. Uiteraard zijn ze zich bewust van de interacties en worden dosissen aangepast. Gaan ze dan telkens een telefoon krijgen van de apothekers of erger nog zal er zelf initiatief worden genomen door de apotheker? Hier wordt heel duidelijk gesteld dat dit telkens in overleg zal gebeuren met de behandelende arts en dat er door de apotheker ( net zoals door de ziekenhuisapotheker) er aanbevelingen zullen worden geformuleerd. Het is nog altijd de behandelende arts die het laatste woord! Reacties vanuit de huisartsen en de apothekers op de voorgestelde tools: Interessante tools Heel intensief Samen met de patiënt ( die moet er voor openstaan bv. afbouw benzo s niet altijd evident) Niet voor alle patiënten want anders niet haalbaar Van de aanwezige artsen en apothekers zijn er een aantal bereid om voor een 3-tal gemeenschappelijke patiënten eens de tools toe te passen ( huisarts start en stopp en apotheker GHEOPS-tool). Criteriaselectie patiënt: minstens 5 verschillende geneesmiddelen. 4. Welke indicatoren zullen er gebruikt worden? Cijfers herkomst schema s De cijfers van vitalink zullen verder worden opgevolgd. In de transmurale werkgroep van 18 april 2018 worden er tussentijdse cijfers gegeven die aan de groep worden bezorgd. De afspraak wordt gemaakt om zoveel als mogelijk de medicatieschema s op te laden in vitalink en een papieren versie mee te geven met de patiënt met de boodschap dit bij opname af te geven. De resultaten van de schema s die door de apothekers worden opgemaakt zijn t.o.v. vorig jaar niet verbeterd. Ook hiervoor wordt er een extra inspanning gevraagd van de stadsapotheken en zal er in april feedback gegeven. Tools Zowel huisartsen als apothekers kunnen via internet de tools gaan gebruiken. Voor de Gheops is dit: De start en stopp criteria kan je downloaden via de website van Domus Medica Hierbij wordt er een voorlopig actieplan opgesteld waarbij ook volgende zaken worden afgesproken: Face-to-face Goede voorbereiding (Alternatieven? Gebruik van gevalideerde tool) Gesprek starten met acties je zelf kan uitvoeren, niet met opstarten van nieuw GM Welke problemen zijn prioritair? Wie bespreekt de veranderingen met patiënt? Wie evalueert de acties? 5. Aanmelding vervolgproject De resultaten zullen worden voorgelegd op de volgende MFO die in de 2 de helft van 2018 zal worden gehouden.

6 MFO Medicatieoverdracht bij transmurale zorg 1 Programma 10/ ste MFO Verbeterproject suggesties Peil artsen en apothekers, Nameting Voormeting vandaag Peil artsen en apothekers, Reacties ZH 2 de MFO 23/11/

7 Bespreking resultaten na 1ste MFO Worden de afgegeven (ontslag)schema s nu gevalideerd? Staan de contactpersonen (of toch afdeling) op de ontslagbrief? Wordt er vermeld: Attest in aanvraag? 3 Herkomst schema s bij opname in

8 Herkomst schema s bij opname in Wat willen we bereiken in het 2de MFO? Betere medicatieoverdracht Terugdringen van geneesmiddelgebonden problemen Verbeteren van de efficiëntie van de behandeling Gezamenlijke werkafspraken Verbeterprojecten 6 3

9 Terugdringen van geneesmiddelgebonden problemen 7 4

10 MR: definitie Gestructureerd, periodiek nazicht van de farmacotherapie: o overgebruik / ondergebruik / foutief gebruik van GM o medica egebruik (# GM per persoon) o geneesmiddelkosten o hospitalisa es o Verbetert gezondheidsgerelateerde uitkomsten Referenties: Verrue et al, Acta Clinica Belgica, 2012; 67(6) Gallagher et al, Cinical pharm & Ther; 2011;89(6) Meid et al, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4) Hatah et al; Br J Clin Pharmacol 2013; 77 1 Frankenthal et al; JAGS

11 MR: Types Tools 6

12 NIEUW: GheOP3S tool = Ghent Older People s Prescriptions community Pharmacy Screening tool Eenheid Farmaceutische Zorg Universiteit Gent Samen met Dienst Geriatrie UZ Gent DOEL: Vanuit apotheek artsen ondersteunen in het voorkomen van mogelijks geneesmiddel gebonden probleem (mgpp) GheOP3S tool: ontwikkeling STAP 1: Samenvatting van alle bestaande tools Behouden Belgische markt Items minstens aantal maal vermeld 121 items STAP 2: Inschatten van klinische relevantie van items O.a. door geriaters, huisartsen, klinische apothekers en officina apothekers 99 items STAP 3: Bepalen van praktische haalbaarheid O.a. door officina apothekers 83 items 7

13 GheOP3S tool: voordelen Specifiek ontwikkeld voor officina apothekers Geen kennis van klinische parameters en diagnoses nodig Expliciete lijst (detectie van klinisch meest relevante problemen) Afgestemd op de Belgische specialiteiten Voor elke mggp een mogelijk alternatief Ook items i.v.m. farmaceutische zorg in de apotheek Uitgebreid begeleidend document GheOP3S tool: inhoud 83 items onderverdeeld in 5 categorieën: 8

14 GheOP3S tool: voor wie? Risicopatiënten: polyfarmacie, oudere leeftijd (>65 jaar) Risicofactoren: psychische problemen, signalen van niettherapietrouw, signalen van verminderde cognitie, verhoogd valrisico, Op vraag van arts of patiënt Opname in een woonzorgcentrum Recente hospitalisatie 9

15 GheOP3S tool: 5 stappen 1) Farmacotherapeutische anamnese: Gesprek zoveel mogelijk relevante informatie verzamelen GMgebruik, problemen, effectiviteit, bijwerkingen? 10

16 GheOP3S tool: 5 stappen 2) Farmacotherapeutische analyse: Verzamelen en ordenen van beschikbare gegevens: 2) Farmacotherapeutische analyse: Screenen op mggps (GheOP3S tool) 11

17 Resultaat van de screening 3) Overleg arts/apotheker Opstellen van een voorlopig actieplan Face to face Goede voorbereiding (Alternatieven? Gebruik van gevalideerde tool) Gesprek starten met acties je zelf kan uitvoeren, niet met opstarten van nieuw GM Welke problemen zijn prioritair? Wie bespreekt de veranderingen met patiënt? Wie evalueert de acties? Noteer alles in patiëntendossier Communiceer conclusie schriftelijk met arts 12

18 3) Overleg arts/apotheker 4) Overleg met patiënt Vastleggen van een effectief actieplan Doel: Patiënt begrijpt de behandeldoelen en interventies + apotheker begrijpt waarom actie niet aanvaard wordt! Goede voorbereiding: nieuw medicatieschema, eventueel folders/demotoestellen 13

19 5) Follow up en monitoring Binnen de 3 maand GheOP3S tool: opmerkingen Tijdsbesteding: Screenen op mggp: 5 min Volledige proces: gemiddeld 45 minuten / patiënt Werkwijze: Voorlopig nog op papier, informatisering? Niet ineens de volledige tool toepassen op patiënt Start met gemakkelijke patiënt 14

20 STOPP en START criteria Lijst met expliciete criteria, gevalideerd door Europese experten (huisartsen, geriaters, psychiaters, apothekers) (2008, Ierland) (update in 2015) STOPP = Screening Tool of Older Person s Prescriptions (72) START = Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (36) zowel over als onderbehandeling (+ waarom!) sluit beter aan bij de praktijk snel en gemakkelijk te hanteren opsporen van meer PIM s met de STOPP criteria 15

21 Voorbeelden STOPP criteria: 16

22 Voorbeelden START criteria: MR: bij wie? Risicovolle patiënt Leeftijd? Niet therapietrouw OTC medicatie Fysische problemen Mentale situatie 17

23 MR: bij wie? Risicovol geneesmiddel Polyfarmacie Specifieke geneesmiddelen veel bijwerkingen nauw therapeutisch venster MR: bij wie? Risicovolle situatie Nieuw geneesmiddel/nieuwe posologie Verhuis Ingewikkelde zorgsituatie 18

24 MR: Hoe? MR: Hoe? FARMACEUTISCH ZORGPROCES Discussie en conclusie