ACTIEVE AFBOUW VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN: OPSTART EN IMPLEMENTATIE VAN EEN PRAKTIJKVERBETEREND PROJECT IN HET UZ GENT.

Transcriptie

1 ACTIEVE AFBOUW VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN: OPSTART EN IMPLEMENTATIE VAN EEN PRAKTIJKVERBETEREND PROJECT IN HET UZ GENT. Hanna KINT Studentennummer: Promotor: Prof. dr. apr. A. Somers Copromotor: Apr. L. Huys Vakgroep Bioanalyse-Eenheid Farmaceutische Zorg Commissarissen: Prof. dr. apr. C. Stove en Prof. dr. A. Mariman Masterproef in de richting Master in de Farmaceutische Zorg Academiejaar:

2

3 ACTIEVE AFBOUW VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN: OPSTART EN IMPLEMENTATIE VAN EEN PRAKTIJKVERBETEREND PROJECT IN HET UZ GENT. Hanna KINT Studentennummer: Promotor: Prof. dr. apr. A. Somers Copromotor: Apr. L. Huys Vakgroep Bioanalyse-Eenheid Farmaceutische Zorg Commissarissen: Prof. dr. apr. C. Stove en Prof. dr. A. Mariman Masterproef in de richting Master in de Farmaceutische Zorg Academiejaar:

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 19 mei 2017 Promotor Prof. Dr. Apr. A. Somers Auteur Hanna Kint

5 SAMENVATTING Doelstelling: Het doel van deze masterproef was tweeledig. Vooreerst werd het verbruik van hypnosedativa (HS) in het UZ Gent geanalyseerd, waarbij zowel het globale verbruik als het verbruik op vier geselecteerde diensten in kaart werd gebracht en er gezocht werd naar risicogroepen met hoog HS-gebruik. Ten tweede werd een project opgestart om chronisch HS-gebruik actief af te bouwen waarna dit geïmplementeerd werd in het UZ Gent. Methoden: Het HS-verbruik in het UZ Gent in 2017 werd geanalyseerd via een retrospectieve monocentrische studie en meer specifiek het algemene verbruik alsook het verbruik op vier diensten met zowel HS-gebruik bij opname, tijdens opname als bij ontslag. Vóór de opstart van de prospectieve studie werd een informatiefolder opgesteld en een algemeen evaluatieformulier waarin de exclusiecriteria werden verwerkt. Er werden drie gevalideerde vragenlijsten opgenomen in het project betreffende de levenskwaliteit, slaapkwaliteit en afhankelijkheid. Vervolgens werd het onderzoek geïmplementeerd op vier diensten in het UZ Gent, nl. cardiologie, pneumologie, thoraco-vasculaire heelkunde en plastische heelkunde. Hierbij werden patiënten geïnformeerd over hun slaapmiddelengebruik a.d.h.v. de folder en vervolgens bevraagd a.d.h.v. de drie vragenlijsten. Na hun schriftelijke toestemming werd een individueel therapeutisch afbouwschema opgesteld en voorgelegd aan de behandelende arts ter goedkeuring. Nadat ook de eerstelijns hulpverleners op de hoogte werden gebracht, kon de patiënt, na ontslag, van start gaan met afbouwen. Een eerste follow-up gesprek gebeurde in deze masterproef. De verdere follow-up gebeurt door een ziekenhuisapotheker. Resultaten: Het globale verbruik is nog steeds even hoog als voorgaande jaren, met name 74,61 DDD/100 ligdagen in De intermediair werkende HS worden het meest voorgeschreven in het UZ Gent. De prevalentie van HS-opstart was 40,1% met de grootste opstart op de chirurgische afdelingen (50,6%). Bij 83,8% van de patiënten die een HS als thuismedicatie innamen, werd dit verdergezet na ontslag. Er was een positieve correlatie tussen HS-gebruik en ouderen, vrouwen en het aantal comorbiditeiten. Gedurende een anderhalve maand werden 37,9% (N=36) van de HS-gebruikers (N=95) geïncludeerd waarvan er 30,6% (N=11) effectief geïncludeerd werden tot afbouw en er 6 reeds zijn gestart. Conclusie: Het gebruik van HS in het UZ Gent is nog steeds hoog. De hoge opstart van HS, de frequente verderzetting van HS bij chronische HS-gebruikers en de afwezigheid van een beleid om actief af te bouwen zou dit kunnen verklaren. De opzet van een studie om actief af te bouwen is dus een stap in de goede richting. Dit werd zowel door de patiënten als door de zorgverleners goed onthaald en dient zeker te worden verdergezet. Teneinde meer patiënten te kunnen bereiken is verdere uitwerking van het project nodig, vnl. op het vlak van communicatie tussen de zorgverleners en de mogelijkheid tot elektronische uitwisseling van gegevens.

6 DANKWOORD Thesissen, we hadden het nog nauwelijks over iets anders dit semester. Dat het een werkwoord werd was niet gelogen. Het waren drie intensieve maar vooral bijzonder leerrijke maanden waarin ik werd ondergedompeld in de wereld van de ziekenhuisfarmacie en voor een eerste maal in contact kwam met de realiteit, de patiënten. Al was het soms bloed, zweet en tranen om dit te kunnen finaliseren, de voldoening die ik kreeg wanneer het onderzoek steeds meer vorm kreeg en wanneer ik ook voor het eerst echt patiënten kon helpen, deed mijn enthousiasme steeds meer toenemen. Dit alles was echter niet mogelijk geweest door de steun van volgende personen: Als eerste wil ik graag mijn promotor Prof. dr. apr. A. Somers bedanken om me de kans te geven dit vernieuwende project te mogen opstarten en voor de opvolging van dit thesisonderzoek. Een bijzondere dank gaat uit naar mijn begeleidster apr. L. Huys. Haar nauwe begeleiding, altijd goede raad en het enthousiasme waarmee zij dit project mee bestuurde, waren van onschatbare waarde. Op elk moment kon ik bij haar terecht. Ik wens ook een dankwoord te richten aan Prof. dr. M. Petrovic en Prof. dr. A. Mariman voor hun vakkundig advies tijdens het project. Ook dank aan mevr. I. Nelis voor het realiseren van de folders op korte tijd. Graag wil ik ook Rexhina, Caro, Liesl, Judith, Willemien, Charlotte, Eline en Delphine bedanken, alsook de mensen in de apotheek voor de leuke momenten! Een speciale dank gaat uit naar mijn vriend Lowie voor zijn steun en eindeloze geduld op de momenten wanneer ik het moeilijk had. Tot slot gaat mijn eeuwige dank uit naar mijn ouders, zussen en grootouders voor hun onvoorwaardelijke steun. Hun geloof in mijn kwaliteiten geeft mij telkens nieuwe moed om me volledig te geven en er te blijven voor gaan. Zonder hen zou ik nooit staan waar ik nu sta.. Allen, van harte bedankt!

7 Inhoudsopgave 1. INLEIDING SITUERING HYPNOSEDATIVA ALGEMENE FARMACOLOGIE Chemische structuur Farmacologisch werkingsmechanisme Classificatie KLINISCHE EFFECTEN EN INDICATIES ONGEWENSTE EFFECTEN Kortdurend gebruik Langdurig gebruik Gebruik bij ouderen GEBRUIK VAN SLAAPMIDDELEN Wereldwijd België UZ Gent RICHTLIJNEN GEBRUIK HYPNOSEDATIVA Niet-medicamenteuze therapieën Verantwoord voorschrijfgedrag Sensibiliseringscampagnes AFBOUW VAN HYPNOSEDATIVA OBJECTIEVEN METHODEN ANALYSE VERBRUIK SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Analyse globaal verbruik Analyse verbruik HS op 4 hospitalisatiediensten Dataverwerking PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Ethisch Comité Voorbereiding Implementatie RESULTATEN ANALYSE VERBRUIK SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Globaal verbruik periode Analyse verbruik van HS op 4 hospitalisatiediensten PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Opmaak informatiefolder Prospectieve studie DISCUSSIE VERBRUIK VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Globaal verbruik HS-gebruik voor en tijdens opname op 4 hospitalisatiediensten Risicofactoren Sterktes en zwaktes van de studie Actiepunten voor de toekomst... 43

8 5.2. PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Bemerkingen tijdens het verloop van het project Actiepunten voor vervolgonderzoek CONCLUSIE LITERATUURLIJST BIJLAGEN... I HOME... XXXVI

9 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN A.d.h.v.: ATC: AZ: BelPEP: Bendep-SRQ: BWSQ: BZD: CARDIO: Comp.: EPD: FOD: GABA: HS: INCB: NHG: NVT: OR: O.w.v.: PH: PNEUMO: PSQI: T 1/2: T.o.v.: TVH: TVH-PH: UZ Gent: VKF: WZC: Aan de hand van Anatomical Therapeutical Chemical Classification Algemeen Ziekenhuis Belgian Psychotropics Experts Platform Benzodiazepine Dependence Self-Report Questionnaire Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire Benzodiazepine Cardiologie Comprimé Elektronisch Patiënten Dossier Federale Overheidsdienst γ- aminoboterzuur Hypnosedativum(a) International Narcotics Control Board Nederlands Huisartsen Genootschap Niet van toepassing Odds Ratio Omwille van Plastische heelkunde Pneumologie Pittsburgh Sleep Quality Index Eliminatiehalfwaardetijd Ten opzichte van Thoraco-vasculaire heelkunde Thoraco-vasculaire heelkunde en Plastische heelkunde Universitair Ziekenhuis Gent Voorkamerfibrillatie Woonzorgcentrum

10 1. INLEIDING 1.1. SITUERING HYPNOSEDATIVA Hypnosedativa (HS), beter bekend als de benzodiazepines (BZDs) en aanverwanten (zgn. Z-producten), lijken onmisbaar in onze maatschappij. Wereldwijd zijn het de meest voorgeschreven psychotrope geneesmiddelen, voornamelijk voor de behandeling van insomnia en angststoornissen (1,2). Hun klinische efficiëntie op korte termijn en hun snelle werking kunnen dit verklaren. In 1960 bracht Leo Sternbach, in samenwerking met Hoffmann-La Roche, het allereerste BZD op de markt: chloordiazepoxide (Librium ) (Figuur 1.1). Daarop volgde in 1963 diazepam (Valium ) (4). De komst van Librium en later ook Valium ging gepaard met een enorm enthousiasme over de hele wereld van medici. In tegenstelling tot de oudere barbituraten leken ze vrij te zijn van negatieve effecten, maar met nog steeds hetzelfde therapeutische profiel. Met hun talrijke effecten enerzijds (anxiolytisch, hypnotisch, anticonvulsief en spierrelaxerend) en hun lage toxiciteit en minder intense afhankelijkheid anderzijds, leek de ideale medicatie te zijn geboren voor klachten zoals angst, depressie, insomnia en stress (4). Al snel werden de oudere producten vervangen, waaronder de barbituraten en afgeleiden, en meprobamaat. Deze domineerden tot 1960 binnen de middelen gebruikt bij hypnosedatieve therapie maar waren niet ongevaarlijk, wegens hun ernstige ongewenste effecten (ademhalingsdepressie bij overdosis) en het snel optreden van tolerantie en afhankelijkheid (4,5). Figuur 1.1: Chloordiazepoxide (Librium ) (3) In de late jaren 70 waren de BZDs de meest voorgeschreven geneesmiddelen over de hele wereld, meestal voor langdurig gebruik (soms zelfs jarenlang) (4). Begin 1980 kwam er echter een einde aan hun populariteit en de bezorgdheid nam toe. Chronische gebruikers voelden aan dat de werkzaamheid over de tijd sterk begon te dalen (tolerantie) en gepaard ging met ongewenste effecten. De gebruikers vonden het moeilijk om te stoppen omdat er ontwenningsverschijnselen optraden, zelfs bij therapeutische dosissen, en ze beweerden afhankelijk geworden te zijn (6). Als reactie op deze verontrustende feiten werden er strikte richtlijnen opgesteld in 1988 over het gebruik van BZD (7). Vanaf dan lag de focus op het gebruik in lage dosis en gedurende korte termijn voor de behandeling van angststoornissen en insomnia, en enkel indien deze klachten het functioneren overdag ernstig belemmerden. De Z-producten, verwant aan de BZD, kwamen later op de markt, maar bleken geen extra voordelen te bieden. 1

11 1.2. ALGEMENE FARMACOLOGIE Chemische structuur De naam benzodiazepine verwijst naar een deel van de chemische structuur: een benzeenring (A) die gefuseerd is met een 7-delige diazepinering (B). Alle BZDs die therapeutisch gebruikt worden beschikken over een 1,4-diazepinering (B) en een 5-aryl substituent (C). Deze laatste is een tweede benzeenring die verbonden is via een enkelvoudige binding aan de diazepinering. Vandaar wordt er ook wel gesproken van de 5-aryl-1,4-benzodiazepines (2). Naargelang de substituenten op het BZD-skelet kunnen de verschillende leden van de therapeutisch toegepaste BZDs onderscheiden worden (zie Figuur 1.2) (3). A B C Figuur 1.2: Algemene chemische structuur BZD. Naast de klassieke BZDs, zoals hierboven beschreven, zijn er eveneens verwanten aan de BZDs met een afwijkende chemische structuur: de zogenaamde Z-producten (zie Figuur 1.3 en Figuur 1.4). Deze beschikken niet noodzakelijk over een 1,4- diazepinering of een 5-aryl substituent, maar hebben toch een gelijkaardige farmacologische activiteit (2). Figuur 1.3: Zolpidem (Z-product) (8) Figuur 1.4: Zopiclon (Z-product) (8) 2

12 Farmacologisch werkingsmechanisme HS grijpen aan ter hoogte van de prikkeloverdracht die plaatsvindt in het centrale zenuwstelsel. Deze overdracht gebeurt door het vrijstellen van neurotransmitters, chemische stoffen die binden op specifieke receptoren van een aangrenzend neuron, onder invloed van een elektrische impuls. Dit vormt een trigger voor het activeren van heel wat chemische processen (4). De BZDs en aanverwanten gaan een specifieke interactie aan ter hoogte van de GABA-receptoren, waarop normalerwijze de neurotransmitter GABA (γ-aminoboterzuur) bindt. Het zijn GABA-agonisten. GABA is de neurotransmitter die het meest voorkomt in de hersenen, voornamelijk ter hoogte van de cortex en het limbisch systeem. Zijn inhiberend karakter zorgt ervoor dat na binding aan zijn receptoren, de neuronen minder exciteerbaar zijn en zo de activiteit van de hersenen wordt stil gelegd (4,9). Er zijn twee klassen van GABA-receptoren: GABA A, GABA B (9). De GABA A receptor komt het meest voor en zit gekoppeld aan een ionkanaal, ook wel een inotrope receptor genoemd. Door binding van GABA aan de GABA A- bindingsplaats wordt het ionkanaal geopend en ontstaat er een influx van chloride-ionen (zie Figuur 1.5). Hierdoor wordt het neuron gehyperpolariseerd waardoor hij minder exciteerbaar wordt en zo de hersenactiviteit afneemt. BZDs verhogen de frequentie waarmee het ionkanaal opent, terwijl de barbituraten, die een andere bindingssite hebben, eerder de openingsduur van het ionkanaal vergroten (9). Zowel de oudere HS (barbituraten), als de BZDs en aanverwanten (zolpidem en zopiclon) zijn allosterische modulatoren van de GABA A receptor (10). Dit houdt in dat ze gaan binden op een allosterische plaats ter hoogte van de GABA A-receptor, een andere plaats dan de bindingssite van GABA (zie Figuur 1.5). Door binding ondergaat de receptor een conformatieverandering waardoor de affiniteit van de GABA A receptor voor GABA sterk toeneemt, en het ionkanaal frequenter zal openen. Hierdoor wordt de GABA-neurotransmissie versterkt, wat resulteert in een sterker remmend effect ter hoogte van de hersenen. Dit verklaart het sederend effect van deze geneesmiddelenklasse. Wanneer er geen GABA aanwezig is, dan zullen de BZDs geen effect veroorzaken aangezien zij geen direct effect uitoefenen op de GABA-receptoren (10). Het GABA A receptorcomplex bestaat uit 5 subeenheden (2 α, 2 β en 1 γ subeenheden). De BZD bindingssite situeert zicht op de scheiding tussen de α en γ subeenheid (10). Elke GABA A receptor beschikt over verschillende isovormen van deze subeenheden. Afhankelijk van de affiniteit van de BZDs voor de verschillende isovormen hebben zij een ander farmacologisch effect (10). Zo zal een BZD die een hoge affiniteit heeft voor de α 2-subeenheid een anxiolytisch effect veroorzaken. Een BZD die een hoge affiniteit heeft voor de α 1-subeenheid zal eerder aanleiding 3

13 geven tot sedatie, amnesie en anti-epileptische effecten. Op die manier is te verklaren waarom zolpidem geen anxiolytisch effect bezit, aangezien hij een lage affiniteit heeft voor de α 2-subeenheid (2,10). Figuur 1.5: GABA A-receptor met zijn verschillende ligandbindingsplaatsen (10) Classificatie Om een rationele keuze voor een HS te kunnen maken bij het opstarten van een therapie is de kennis van de farmacokinetiek van deze geneesmiddelen onontbeerlijk. Er zijn namelijk grote farmacokinetische verschillen (11). HS kunnen worden onderverdeeld op basis van hun werkingssnelheid. De snelheidsbepalende stap hierbij is de opname vanuit het maag-darmkanaal. Bijna alle BZDs worden volledig geabsorbeerd (2). Hoe sneller dit gebeurt, hoe sneller de plasmaconcentratie stijgt en hoe sneller de gewenste dosis de hersenen kan bereiken. De passage doorheen de bloed hersenbarrière hangt eveneens nauw samen met de lipofiliciteit van het geneesmiddel. Hoe lipofieler, hoe sneller het wordt opgenomen en hoe sneller het maximale effect wordt bereikt. Afhankelijk van de klachten is een snelle werking gewenst. Wanneer bijvoorbeeld BZDs worden voorgeschreven omwille van inslaapproblemen, dan is het wenselijk dat het slaapmiddel snel inwerkt (10). De meest gebruikte classificatie is deze op basis van de eliminatiehalfwaardetijd. Hierbij worden de HS onderverdeeld in drie categorieën (zie Tabel 1.1) (2): - kortwerkend (T 1/2 = 2 tot 5 uur) - intermediair werkend (T 1/2 = 6 tot 24 uur) - langwerkend (T 1/2 >24 uur) 4

14 Tabel 1.1: Eliminatiehalfwaardetijd van enkele BZDs (2). BZD Triazolam Zolpidem Zopiclon Alprazolam Brotizolam Lorazepam Lormetazepam Clonazepam Diazepam Flurazepam Prazepam Eliminatiehalfwaardetijd Kortwerkend ( T 1/2 = 2 tot 5 uur) Intermediair werkend ( T 1/2 = 6 tot 24 uur) Langwerkend ( T 1/2 > 24 uur) Bij slapeloosheid wordt geopteerd voor een HS met intermediaire werkingsduur (5). De reden hiervoor is dat kortwerkende HS gelinkt zijn aan meer paradoxale effecten alsook hevigere en frequentere ontwenningsverschijnselen. De langwerkende HS vertonen eerder sedatie overdag. Zoals reeds aangehaald is een mogelijke afbouwstrategie het overschakelen naar een langwerkend HS. De kortwerkende en intermediair werkende HS komen niet in aanmerking doordat de plasmaconcentraties tussen de innames veel te sterk schommelen aangezien ze snel geëlimineerd worden. Dit kan ontwenningsverschijnselen uitlokken (5). Classificatie volgens werkingsmechanisme is niet nodig. De BZDs en aanverwanten vertonen hier geen verschillen in (10). Wel is er een verschil in potentie van de BZDs (2). Dit hangt nauw samen met de affiniteit van de middelen voor de subeenheden van de GABA A-receptor zoals hierboven beschreven. Het is belangrijk rekening te houden met de verschillen in potentie wanneer men een BZD substitueert door een ander. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij het afbouwen van chronisch gebruik. Een mogelijke interventie daarbij is het overschakelen van het oorspronkelijke BZD naar een langwerkend BZD, bijvoorbeeld diazepam (2,9). Omdat alle BZDs een verschillende potentie hebben wordt vaak gebruik gemaakt van een equivalentie tabel, gebaseerd op diazepam (zie Tabel 1.2). De onder- en bovengrenzen in de tabel geven de interindividuele variabiliteit weer. Tabel 1.2: Diazepam-equivalentietabel (12). BZD Alprazolam Brotizolam Clonazepam Diazepam Flurazepam Lorazepam Lormetazepam Nitrazepam Prazepam Triazolam Zolpidem Zopiclon 10 mg diazepam-equivalentie 0,5 1 mg 0,25 0,5 mg 1 4 mg 10 mg mg 2 8 mg 1 2 mg 5 10 mg mg 0,25 0,5 mg 20 mg 15 mg 5

15 1.3. KLINISCHE EFFECTEN EN INDICATIES De BZDs en aanverwanten worden gekenmerkt door hun sedatieve (kalmerende en slaap bevorderende) en anxiolytische eigenschappen, ongeacht de verschillen in potentie, werkingssnelheid en eliminatiehalfwaardetijd. Vandaar zijn ze geïndiceerd voor de behandeling van insomnia en angststoornissen. In tegenstelling tot antipsychotica en antidepressiva treedt hun effect snel op. Dit komt omdat ze een directe werking uitoefenen ter hoogte van de GABA A receptoren. Hun werking bij slapeloosheid uit zich in het verkorten van de inslaaptijd (gemiddeld 14 minuten) alsook in het verlengen van de slaapduur (49 tot 61 minuten) (13). Ze mogen slechts voor een korte periode gebruikt worden aangezien hun werkzaamheid slechts onderbouwd is voor één week en afneemt met de tijd (14). Heel wat placebo-gecontroleerde studies toonden aan dat BZDs in de eerste week van de behandeling van slapeloosheid wel degelijk effectiever zijn dan placebo. Maar vanaf de tweede week leken deze effecten al sterk af te nemen, terwijl de ongewenste effecten bleven bestaan. Daarbij traden er eveneens al ontwenningsverschijnselen op bij plots stoppen van inname. Het lichaam went dus snel aan het BZD en tolerantie en afhankelijkheid treden snel op. De effectiviteit op lange termijn is niet aangetoond en chronisch gebruik gaat gepaard met talrijke ongewenste effecten (zie verder) (5,14,15). De BZDs en aanverwanten vormen slechts een tijdelijk hulpmiddel bij slapeloosheid. Vandaar wordt de voorkeur gegeven aan niet-medicamenteuze therapieën en is er enkel in uitzonderlijke gevallen plaats voor slaapmedicatie (zie verder) (13,14) ONGEWENSTE EFFECTEN HS zijn zeker niet zo onschuldig als men begin 1960 vermoedde. Reeds tientallen jaren is men op de hoogte van de nadelige effecten van BZDs op korte en lange termijn (4) Kortdurend gebruik Kortdurend gebruik van BZDs gaat gepaard met heel wat bijwerkingen. Voornamelijk het sedatieve effect is erg storend en kan gevaarlijk zijn. Dit effect kan bij sommige BZDs ook overdag nog aanwezig blijven (hang-over effect) (5). Door de optredende sufheid en slaperigheid leidt dit zowel tot een daling van de concentratie als tot een vermindering van de reactiesnelheid en alertheid. Dit heeft een negatief effect op het rijvermogen en ze zijn dan ook mede verantwoordelijk voor heel wat verkeersongevallen. Het sedatief effect in combinatie met het optreden van spierverslapping (motorische stoornissen) zorgen eveneens voor een toename van het valrisico (5,16,14). Ouderen zijn het meest gevoelig voor deze dempende effecten op de hersenen. Zij ervaren een overdreven en langdurige sedatie en er kunnen paradoxale reacties optreden (zie verder). Ook bij patiënten met lever- en/of nieraandoeningen en in combinatie met andere centraal deprimerende geneesmiddelen of alcohol wordt een overdreven sedatie gezien. Combinatiegebruik wordt dus afgeraden (5). Verder kan het gebruik van BZDs ook 6

16 gepaard gaan met geheugenstoornissen. Deze worden frequenter gezien bij langwerkende middelen en uiten zich in het moeilijker opslaan van informatie in het langetermijngeheugen (16) Langdurig gebruik De effectiviteit op lange termijn is niet aangetoond. Al na twee weken dagelijkse inname treedt er tolerantie of gewenning op en ontstaat psychische en fysieke afhankelijkheid. Het is dus belangrijk het gebruik ervan te beperken tot twee weken (14). Bij tolerantie begint het lichaam, door continue stimulatie van de receptoren, compensatiemechanismen te ontwikkelen om zo de effecten teniet te doen. De receptoren worden steeds minder gevoelig met als gevolg dat het inhiberende effect van GABA en de BZDs op de hersenen zal afnemen. Vandaar is een steeds hogere dosis vereist om hetzelfde therapeutische effect te bereiken als de initiële dosis (4). Bij langdurige inname treedt ook psychische afhankelijkheid op, waarbij men een subjectief gevoel krijgt dat men de controle begint te verliezen en een zeer sterk verlangen krijgt naar het effect van het geneesmiddel (=craving). Wanneer er plots wordt gestopt met de medicatie ontstaan er ontwenningsverschijnselen. Deze treden al heel snel op (binnen één tot tien dagen na het stoppen) en kunnen lang aanhouden (tot vier weken), afhankelijk van het soort BZD. Men spreekt van fysieke afhankelijkheid. Bekende ontwenningsverschijnselen zijn slapeloosheid (rebound-insomnia), angst, spierpijn, verwarring, enz. (2,16) De gevoeligheid van deze symptomen verschilt van persoon tot persoon. Opmerkelijk is dat deze verschijnselen erg gelijkaardig zijn als de klachten waarvoor de geneesmiddelen oorspronkelijk werden ingenomen. Soms treden ze zelfs nog heviger op omdat het lichaam eraan gewend of zelfs verslaafd is geraakt. Dit vormt dan ook voor vele gebruikers een goede reden om de medicatie toch verder te zetten of de dosis te verhogen (16,9). Vandaar de grote moeilijkheid om af te bouwen en uiteindelijk te stoppen Gebruik bij ouderen Er bestaan grote interindividuele variaties in het metabolisme van de BZDs (11). Vandaar wordt geadviseerd om de dosis individueel in te stellen en te starten met een zo laag mogelijke dosering (5). Bij bejaarden en mensen met lever- en nieraandoeningen ligt die startdosis nog lager. Vooral bij ouderen is voorzichtigheid zeer belangrijk. Naarmate de leeftijd stijgt ontstaan er steeds meer variaties in het farmacokinetische profiel van heel wat geneesmiddelen (11). Ook vertonen ouderen een hogere gevoeligheid voor de klinische effecten van geneesmiddelen die inwerken op het centrale zenuwstelsel. De sedatieve effecten van BZDs duren veel langer en zijn meer uitgesproken (17). Eveneens kunnen paradoxale reacties optreden bij ouderen. Deze omvatten ataxie, verwarring en een gebrek aan motorische coördinatie. Al deze reacties kunnen de hoge prevalentie van valpartijen en fracturen bij deze bevolkingsgroep verklaren. Vandaar moet er heel voorzichtig worden omgesprongen met het voorschrijven van 7

17 dergelijke geneesmiddelen bij deze specifieke populatie. Desondanks is het de meest voorgeschreven symptomatische behandeling van slapeloosheid bij ouderen (2,16). HS bezitten dus een ongunstig risico-batenprofiel: ze kennen een verhoogde sedatie, een groot valrisico, gewenning en afhankelijkheid treden snel op en de werkzaamheid bij chronisch gebruik is niet aangetoond. Bij ouderen worden ze best vermeden (18) GEBRUIK VAN SLAAPMIDDELEN Wereldwijd Elk jaar wordt door de International Narcotics Control Board (INCB) de wereldwijde consumptie van BZDs als HS berekend per continent en vervolgens weergegeven per 3 jaar (zie Figuur 1.8). Europa is sedert 2006 duidelijk de grootste gebruiker t.o.v. de andere continenten. Amerika en Europa tonen een gradueel dalende trend in de consumptie van HS, in Azië is het gebruik zelfs bijna gehalveerd. Oceanië kent echter een licht stijgende trend (19). Figuur 1.8: De gemiddelde consumptie per jaar van HS per continent (19) België Slaapproblemen België scoort hoog op vlak van het aantal mensen met slaapproblemen. Uit de Belgische gezondheidsenquête van 2013 blijkt dat 30% van de bevolking (van 15 jaar en ouder) kampt met slaapproblemen (20). Dit percentage is fors gestegen t.o.v. de gezondheidsenquête van 2008, waar dit slechts 21% bedroeg. Figuur 1.6 geeft een duidelijk stijgende trend weer van de prevalentie van slaapproblemen in België sinds Onder de verschillende emotionele problemen zijn slaapproblemen eveneens het talrijkst aanwezig (zie Figuur 1.6). 8

18 Figuur 1.6: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met emotionele problemen, per jaar. Gezondheidsenquête 2013 (20). Bovendien komen slaapproblemen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (zie Tabel 1.3) en nemen ze toe met de leeftijd (zie Figuur 1.7) (20). Tabel 1.3: Evolutie slaapproblemen, volgens geslacht. Gezondheidsenquête, België, 2013 (20). Percentage vrouwen (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen 23% 23% 24% 33% Percentage mannen (van 15 jaar en ouder) met... slaapproblemen 17% 17% 18% 26% Figuur 1.7: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen, volgens leeftijd. Gezondheidsenquête 2013 (20) Verbruik in België Alle studies omtrent het gebruik van psychofarmaca in België wijzen op een verontrustend hoog gebruik ervan. Voor HS lijkt het gebruik zelfs nog toe te nemen, ondanks de vele sensibiliseringscampagnes in het verleden (21,22). Net zoals antidepressiva en antipsychotica, worden slaap- en kalmeermiddelen veel te vlug voorgeschreven en vaak ook (onterecht) voor een lange duur. Dit gebeurt dan ook nog in extremere mate bij ouderen, wat zeer 9

19 paradoxaal is aangezien zij juist gevoeliger zijn voor de ongewenste effecten van deze middelen. Eveneens zorgwekkend is dat chronische gebruikers veel te weinig worden aangemoedigd en worden begeleid om af te bouwen en uiteindelijk te stoppen (21). De Belgische gezondheidsenquête van 2013 geeft de resultaten weer van een gestructureerd interview van personen die aan huis werden bevraagd (20). De deelnemende personen werden op willekeurige manier geselecteerd uit alle inwoners van België. De resultaten zijn dus een representatieve weergave van de Belgische bevolking. Uit de resultaten van psychotrope geneesmiddelen is duidelijk dat het aantal gebruikers opmerkelijk stijgt met de leeftijd, wat niet verwonderlijk is gezien het aantal slaapproblemen ook hoger ligt bij deze bevolkingsgroep. Het verbruik is ook hoger bij vrouwen dan bij mannen (zie Figuur 1.8) (20). Figuur 1.8: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat in de afgelopen 2 weken een slaap- of kalmeermiddel heeft gebruikt, volgens leeftijd en geslacht. Gezondheidsenquête, België, 2013 (20). Ondanks de sterke stijging in prevalentie van slaapproblemen in België kent het gebruik van slaapmiddelen sinds de gezondheidsenquête van 2008 nagenoeg geen stijging. We zien zelfs eerder een lichte daling van het gebruik tussen 2008 en Dat is geruststellend. Bij mannen is het ongeveer constant gebleven (zie Tabel 1.4). Tabel 1.4: Evolutie gebruik van psychotrope geneesmiddelen. Gezondheidsenquête, België, 2013 (20) Percentage vrouwen (van 15 jaar en ouder) dat psychotrope geneesmiddelen gebruikt, waaronder: 13% 17% 19% 21% 20% slaap- en kalmeringsmiddelen 11% 15% 16% 19% 16% Percentage mannen (van 15 jaar en ouder) dat psychotrope geneesmiddelen gebruikt, waaronder: 7% 10% 11% 10% 12% slaap- en kalmeringsmiddelen 6% 8% 10% 9% 10% 10

20 UZ Gent Het gebruik van BZDs en aanverwanten ligt in het Universitair ziekenhuis van Gent heel hoog. Dit blijkt uit twee metingen die werden uitgevoerd in 2000 en in 2010, op tien afdelingen van het ziekenhuis. Bij beide metingen registreerde men het gebruik van HS voor en tijdens opname van gehospitaliseerde patiënten (23). Als gevolg van het hoge verbruik gerapporteerd in de resultaten van 2000, werden de richtlijnen van het ziekenhuis omtrent het gebruik van HS aangepast en verspreid. Uit de resultaten van de 2 de meting in 2010 bleek 30,7% van de patiënten een HS te nemen vóór opname. Bij 19,4% van deze patiënten werd het gebruik in het ziekenhuis stopgezet. Bij 15,6% van de patiënten die geen HS innamen voor opname, werd er één opgestart in het ziekenhuis (23). In vergelijking met tien jaar eerder (2000) was er een lichte daling in het gebruik tijdens opname alsook een daling in het aantal nieuw opgestarte patiënten. Na de 2 de meting werd de richtlijn omtrent het gebruik van BZDs en aanverwanten in het ziekenhuis nogmaals in de aandacht gebracht en verspreid via een elektronisch geneesmiddelenbulletin (zie bijlage I) RICHTLIJNEN GEBRUIK HYPNOSEDATIVA In de globale aanpak van slapeloosheid nemen HS slechts een beperkte plaats in. Ze werken snel maar genezen het onderliggende probleem niet en geven tevens snel aanleiding tot gewenning en afhankelijkheid. Daarom gaat de voorkeur uit naar niet-medicamenteuze behandelingen. In richtlijnen zoals de NHG-standaard (Nederlandse Huisartsen Genootschap), de Domus Medica richtlijn en de richtlijn van het UZ Gent worden bij slapeloosheid niet-medicamenteuze therapieën als eerste keus opgegeven (13,14). Enkel in uitzonderlijke gevallen van slapeloosheid, wanneer deze het dagelijkse functioneren van de patiënt ernstig belemmert, is er plaats voor slaapmedicatie. Bij angst vormen ze slechts de derde keuze. Alleen in het geval van acute angststoornissen kunnen BZDs voor kortdurend gebruik worden voorgeschreven (21) Niet-medicamenteuze therapieën De aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn volgens de Domus Medica aanbeveling verloopt in drie stappen. In een eerste stap zal de arts nagaan of er onderliggende (oorzakelijke) aandoeningen aanwezig zijn die een mogelijke verklaring kunnen bieden voor de klachten (bv. slaapapnoesyndroom, schildklierstoornissen of longlijden, intoxicaties, psychosociale problematiek, etc.). Indien er geen duidelijke oorzaak kan gevonden worden zal men overgaan tot een niet-medicamenteuze aanpak. Deze omvat drie interventies: gerichte patiëntenvoorlichting gevolgd door het geven van een gericht slaapadvies (slaaphygiëne met stimuluscontrole) met opvolging door de huisarts (follow-up consultatie). Pas in een derde en laatste stap wordt een medicamenteuze aanpak overwogen (14). 11

21 In de richtlijnen van het UZ Gent staat vermeld dat het slaapbeleid in het ziekenhuis uit een aantal stappen bestaat, beginnend met het nemen van maatregelen voor een goede slaaphygiëne, hetgeen aan de basis ligt van een goede nachtrust (zie Bijlage II). Andere maatregelen zijn o.a. het reduceren van storende factoren en de patiënt op zijn gemak stellen, alsook de onderliggende problemen die de gemoedstoestand kunnen beïnvloeden zoals angst of depressie eerst behandelen zonder hierbij gebruik te maken van slaapmiddelen. Slechts in bepaalde omstandigheden kunnen deze maatregelen worden aangevuld met een slaapmiddel, maar ze zijn zeker geen eerste keuze behandeling. Het UZ Gent biedt ook een slaaptraining aan voor patiënten met (chronische) slaapproblemen (24). Deze training is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en leert de patiënt technieken aan om zelf beter te kunnen slapen, zonder de hulp van slaapmiddelen. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat cognitiefgedragstherapeutische technieken zeer effectief zijn en tot de beste resultaten leiden op lange termijn (25). Ze hebben een gunstig effect op de slaapkwaliteit, de slaapduur, de frequentie van het wakker worden en de slaapefficiëntie. Deze technieken omvatten psycho-educatie, tips voor een goede slaaphygiëne (zie Bijlage III), relaxatietechnieken, stimuluscontrole en slaaprestrictie. Ook eenvoudige alternatieven zoals het beluisteren van muziek, mindfulness, psychotherapie, massage, lichaamsbeweging etc. kunnen een hulp bieden bij angst, stress of slaapproblemen (22,26) Verantwoord voorschrijfgedrag Indien niet-medicamenteuze technieken onvoldoende zijn om de slaapproblemen aan te pakken, kan een medicamenteuze aanpak overwogen worden. Deze beslissing wordt gemaakt op basis van de ernst en de duur van de slapeloosheid, alsook in welke mate de slaapproblemen de levenskwaliteit en het dagelijkse functioneren van de patiënt hinderen (14). De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen ( ) stelt dat slaapmedicatie zijn voorbehouden voor enerzijds kortdurende slapeloosheid als gevolg van acute problemen en anderzijds langer durende slapeloosheid die geen verbetering kent en die de patiënt overdag ernstig belemmert. Er wordt hierbij aanbevolen gebruik te maken van kortwerkende BZDs of Z-drugs in een zo laag mogelijke dosering voor een zo kort mogelijke periode en gecombineerd met voorlichting en gedragsmatige adviezen (13). De Domus Medica aanbeveling Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn (2005) geeft aan enkel slaapmedicatie voor te schrijven in extreme omstandigheden: in acute situaties of wanneer de patiënt door zijn slaapstoornissen onder enorme druk komt te staan of wanneer zijn slapeloosheid als zeer ernstig wordt beschouwd. Een BZD met intermediaire werkingsduur in een zo laag mogelijke dosering en beperkt in tijd (niet langer dan één 12

22 week), wordt aanbevolen. Bij ouderen en mensen met lever en/of nieraandoeningen, liggen de doseringen nog lager (14). De UZ Gent richtlijn rond Het gebruik van slaapmiddelen in het ziekenhuis geldt enkel voor slaapstoornissen die acuut en situationeel optreden (zie Bijlage II). Voor chronische insomnia kan een meer gespecialiseerde aanpak vereist zijn. Zoals hierboven beschreven zijn slaapmiddelen geen eerste keus. Indien het gebruik wel aangewezen is, gaat de voorkeur uit naar een intermediair werkend slaapmiddel, gedurende een korte periode (liefst éénmalig, maximum één à twee weken). Langdurig gebruik geeft snel aanleiding tot afhankelijkheid en doet het therapeutische effect afnemen. Er is in het ziekenhuis een keuze gemaakt voor lormetazepam indien een HS moet gestart worden. Kortwerkende en langwerkende slaapmiddelen werden niet geselecteerd voor het formularium door hun respectievelijke paradoxale reacties en hun groter risico op hang-over, zeker bij herhaaldelijk gebruik. Ook de meer recente slaapmiddelen (zgn. Z-producten) werden niet geselecteerd gezien die niet doeltreffender bleken dan de BZDs. Plantaardige middelen zijn onvoldoende bestudeerd en waarschijnlijk minder doeltreffend (zie Bijlage II) Sensibiliseringscampagnes Al sinds 2002 worden er sensibiliseringscampagnes gevoerd door de FOD (Federale Overheidsdienst) Volksgezondheid om mensen te informeren over de gevaren van overmatig gebruik van slaap- en kalmeermiddelen. Zo werd er in een publiekscampagne gevoerd inzake slaap- en kalmeermiddelen met als motto: Slaapen kalmeringsmiddelen slik je niet zomaar Praat erover met je huisarts of je apotheker (22). Na een positief evaluatieonderzoek werd dit vervolgd in De campagne verliep in de 3 landstalen en omvatte een TV-spot, een campagnewebsite en stelde een hulpmiddelenboek voor huisartsen en apothekers ter beschikking, alsook interactieve trainingen voor huisartsen. Ook een informatiebrochure voor de algemene bevolking werd aangeboden. Met hetzelfde doel werd in 2013 het platform BelPEP (Belgian Psychotropics Experts Platform) opgericht (21). Hierbij wordt er gestreefd naar een beter gebruik van psychofarmaca, waaronder BZDs. De doelgroepen zijn: kinderen en jong volwassenen (0-25 jaar), de niet geïnstitutionaliseerde volwassenen en de geïnstitutionaliseerde ouderen in woonzorgcentra (WZC). Vele Belgische studies in WZC toonden aan dat er een alarmerend hoog gebruik is van psychofarmaca, waarbij het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen en antidepressiva nog steeds aan het toenemen is, ondanks alle campagnes in het verleden. De studie Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (PHEBE, 2006) gaf een prevalentie aan van 79% voor het gebruik van psychofarmaca in woonzorgcentra (21,27). Van de ouderen in het WZC gebruikte 54% slaap- en kalmeermiddelen. Ook in een vervolgstudie in 2011 bleek het chronische geneesmiddelengebruik lichtjes te zijn toegenomen. Om dit aan te pakken werden ook campagnes gelanceerd meer 13

23 gericht naar de oudere bevolking toe. Zo loopt er sinds 2013 in het WZC Leiehome een project om dit soort geneesmiddelen terug te dringen en efficiënter en effectiever in te zetten met meer aandacht voor alternatieven (28). Een andere jaarlijkse campagne is De week van de valpreventie, gericht aan ouderen, hun omgeving en professionelen (29). Zo werd er in de 4 de editie gefocust op de invloed van psychofarmaca op het valrisico met als motto Van slaappillen kan je vallen. Een promotiefilmpje werd verspreid waarin drie ouderen getuigen over hun ervaring met het afbouwen en stoppen van hun slaapmiddel en het positieve effect daarvan op hun dagelijks leven AFBOUW VAN HYPNOSEDATIVA Langdurig gebruik van HS is niet alleen ineffectief, maar is ook geassocieerd met heel wat onaangename bijwerkingen zoals hierboven beschreven. Oudere personen zijn dan ook nog eens gevoeliger voor deze bijwerkingen, vooral voor het valrisico en de cognitieve stoornissen. Vandaar is het afbouwen na langdurig gebruik van HS in de eerste lijn heel belangrijk (30). Er zijn verschillende methoden onderzocht om langdurig gebruik te staken, waaronder minimale interventies, zoals een stopbrief, maar ook complexere en intensievere methoden, zoals graduele dosisreductie, al dan niet in combinatie met psychotherapie (31). Minimale interventiestrategieën in de eerste lijn kunnen langdurig BZD-gebruik tegengaan. Dit werd onder meer aangetoond door het Benzoredux-onderzoek in , een stapsgewijs interventieonderzoek gericht op het terugdringen van langdurig BZD-gebruik in de huisartsenpraktijk (32). Hierbij werd gestart met een minimale interventie, een door de eigen huisarts verstuurde stopbrief aan langdurige gebruikers. Hierin werden zij geïnformeerd over de risico s van chronisch gebruik van BZDs en werden ze geadviseerd om geleidelijk te stoppen en indien mogelijk volledig te stoppen. Binnen de zes maanden na ontvangst van een stopbrief stopte 24% van de chronische BZD-gebruikers. Tien jaar na deze interventie werd een vervolgonderzoek gevoerd naar de gegevens van de deelnemende patiënten (31). Er kon geconcludeerd worden dat het grootste deel van de patiënten die initieel gestopt waren, geen BZDs meer gebruikten. Patiënten die niet in staat waren om te stoppen of die terugvielen, kregen na tien jaar, lagere doseringen dan voordien. De NHG-standaard adviseert een minimale interventie (met stopbrief en vervolgstopbrief, zie bijlage III) aan voor patiënten die maximaal één standaarddagdosering slaapmiddel per dag gebruiken (13). Voor patiënten die dagelijks een hogere dosis innemen alsook patiënten bij wie het niet gelukt is om te stoppen via de minimale interventiestrategie, is een intensievere aanpak nodig om af te bouwen. Een graduele dosisreductie is de meest beproefde en best onderzochte methode hiervoor, mits een goede motivatie van de patiënt (32). In een tweede stap van het Benzoredux-onderzoek werd 3-6 maanden na het verzenden van de stopbrief een geleidelijke dosisafbouw 14

24 aangeboden onder begeleiding van de huisarts (31). Ook deze interventie leek effectief te zijn. Het toevoegen van cognitieve gedragstherapie aan de dosisafbouw geeft aanleiding tot een grotere kans op volledig stoppen op korte termijn, maar heeft op lange termijn geen meerwaarde (25,32). De dosisafbouw dient geleidelijk aan te gebeuren aangezien abrupt stoppen van de inname van BZDs snel aanleiding geeft tot ontwenningsverschijnselen die lang kunnen aanhouden, zoals hierboven beschreven. Vele gebruikers kiezen er daarom voor om het slaapmiddel toch verder in te nemen en komen als dusdanig in een vicieuze cirkel terecht die nog moeilijk wordt doorbroken. Voor het terugdringen van langdurig gebruik is dan ook een intensieve begeleiding noodzakelijk van de huisarts om de patiënten te motiveren (13). Door deze afbouw geleidelijk aan uit te voeren vermindert het risico op ontwenningsverschijnselen. De snelheid van het afbouwen hangt af van de initiële dosis van het slaapmiddel, de gebruiksduur en de klinische respons van de patiënt. Korte termijn gebruikers (2 tot 4 weken) kunnen gewoonlijk binnen 2 4 weken afbouwen. Lange termijn gebruikers moeten dit over een veel langere periode doen, gedurende enkele maanden of langer (33). Er bestaat geen specifieke strategie voor het afbouwproces. De meeste studies bouwen af met reductiestappen van 25% van de oorspronkelijke dosis elke week of elke twee weken (34,35). Andere studies geven de suggestie dit met stappen van 10% te doen elke twee weken (35). Ook de richtlijn van het UZ Gent beveelt aan om bij chronische gebruikers de dosis geleidelijk aan af te bouwen met bv. 10 à 20% van de oorspronkelijke dosis per week of per twee weken (zie Bijlage II). Er kan vooraf ook worden overgeschakeld naar een BZD met een lange halfwaardetijd zoals diazepam. Deze laatste methode wordt in de literatuur veel beschreven en toegepast omdat diazepam voor minder ontwenningsverschijnselen zou zorgen door zijn langere halfwaardetijd. Een nadeel is echter dat de lange werkingsduur tot slapeloosheid overdag zou leiden. Deze strategie van afbouwen staat nog ter discussie (zie Bijlage I en Bijlage II). 15

25 2. OBJECTIEVEN Chronisch gebruik van slaapmiddelen, samen met slaapmiddelenafhankelijkheid en insomnia vormen een belangrijke problematiek binnen het gezondheidslandschap van België. Ondanks de kennis over de vele ongewenste effecten en de verhoogde gevoeligheid hiervoor bij ouderen, worden ze toch veel te snel en te lang voorgeschreven. Het is enerzijds belangrijk aandacht te bieden voor de preventie van het onoordeelkundig gebruik ervan en anderzijds is het afbouwen bij chronisch gebruik op een verantwoorde manier uit te voeren. Een goede begeleiding en voorlichting van de patiënt tijdens deze interventie is onontbeerlijk. In het UZ Gent is er echter nog geen algemeen beleid opgesteld om patiënten, die chronisch een HS gebruiken, aan te moedigen om af te bouwen en uiteindelijk te stoppen. Een goede begeleiding van de patiënt alsook samenwerking tussen de zorgverleners in eerste lijn is hierbij onmisbaar. Aangezien het gebruik in het UZ Gent nog steeds heel hoog is (zie hoger) werd vanuit het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) beslist een prospectieve monocentrische studie op te zetten om actief te starten met afbouw in het ziekenhuis. Een eerste doelstelling in deze masterproef is de analyse van het verbruik in het UZ Gent en meer specifiek - het in kaart brengen van het globale verbruik van HS in het UZ Gent, en de jaarlijkse evolutie; - het analyseren van het gebruik van HS op vier geselecteerde afdelingen, op patiënt-niveau, alsook het nagaan van het verband tussen bepaalde patiëntkarakteristieken en het HS-gebruik. Een tweede doelstelling is de implementatie van een actieve afbouw van het gebruik van HS in het UZ Gent en meer specifiek - de opmaak van een informatiefolder over het oordeelkundig gebruik van HS; - het opzetten van een methode om patiënten te screenen op HS-gebruik en het implementeren van actieve afbouw bij chronisch HS-gebruik; - het opvolgen en evalueren van de afbouw bij chronisch HS-gebruik. 16

26 3. METHODEN 3.1. ANALYSE VERBRUIK SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Analyse globaal verbruik Het verbruik van slaap- en kalmeermiddelen van de periode 2010 tot en met 2016 wordt bekomen via de opmaak van een jaarlijkse query, voor HS onderverdeeld in volgende ATC codes: N03AE, N05BA, N05CD, N05CF (zie Tabel 3.1). Voor elk jaar wordt het totale verbruik alsook de top vijf van de meest voorgeschreven HS in kaart gebracht. Tabel 3.1: Indeling slaap- en kalmeermiddelen volgens het ATC classificatiesysteem (36). Hoofdgroep: Therapeutische subgroep: Farmacologische subgroep: Chemische subgroep: N = zenuwstelsel N05 = psycholeptica N03 = anti-epileptica N05B = anxiolytica N05C = hypnotica en sedativa N03A = anti-epileptica N05BA/N05CD = BZD derivaten (vb. alprazolam, lormetazepam) N05CF = BZD aanverwanten (vb. zolpidem) N03AE = BZD derivaten (vb. clonazepam) Analyse verbruik HS op 4 hospitalisatiediensten Een retrospectief onderzoek naar het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen wordt uitgevoerd op twee interne (cardiologie, pneumologie) en twee chirurgische diensten (thoraco-vasculaire heelkunde, plastische heelkunde) tijdens de periode van 1 januari 2017 tot en met 30 maart Volgende gegevens worden geanalyseerd: leeftijd en geslacht van de patiënten, opstart van slaap- of kalmeermiddel in het ziekenhuis, verderzetting van slaap- of kalmeermiddel als thuismedicatie in het ziekenhuis, verderzetting of stoppen van slaapof kalmeermiddel bij ontslag, type (stofnaam en werkingsduur) slaap- of kalmeermiddel, etc. (Workflow zie Bijlage IV). De voornaamste bron van waaruit de data gehaald worden, is het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en meer specifiek de thuismedicatiefolder, ontslagbrief, essentiële patiëntengegevens, etc.. De data worden verkregen via een query en vervolgens verwerkt in Microsoft Excel Dataverwerking De beoordeling van de normaliteit van de gegevens gebeurt aan de hand van de Shapiro-Wilk test. Voor de leeftijd wordt de mediaan en de spreidingsbreedte (range) berekend. Volgende testen worden gebruikt: - Mann-Whitney-Wilcoxon test, voor het verschil tussen een continue en een binaire variabele; - Kruskal-Wallistoets, voor het verschil tussen een continue en een categorische variabele; 17

27 - Chi-Kwadraattoets, voor het vergelijken van twee categorische variabelen. Alle testen worden uitgevoerd in SPSS Statistics 24. Een p-waarde van minder dan 0,05 wordt beschouwd als statistisch significant PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Ethisch Comité Het prospectieve monocentrische onderzoek wordt ondersteund door het MFC en gebeurt met toestemming van het Ethisch Comité van het UZ Gent (nr. BC17/4141). Voor de schriftelijke toestemming van de patiënt wordt een Informed Consent opgesteld, waarin de studieopzet wordt toegelicht alsook de anonimiteit van de resultaten wordt benadrukt (zie Bijlage V) Voorbereiding Opstellen informatiefolder Als eerste voorbereidende stap wordt er een informatiefolder opgesteld met aandacht voor volgende onderwerpen: risico s van slaap- en kalmeermiddelen op korte en lange termijn, niet-medicamenteuze alternatieven, oproep om af te bouwen/ te stoppen, contactgegevens voor hulp bij het afbouwen en eveneens enkele tips bij slaapproblemen, angst en spanning. Op het einde van de folder wordt ook ruimte voorzien om het individuele therapeutisch afbouwschema op basis van een sticker te kleven alsook wat ruimte voor eigen notities. De informatiefolder wordt opgesteld in samenwerking met de werkgroep rond HS, bestaande uit een geriater, een psychiater/somnoloog en twee ziekenhuisapothekers, onder leiding van het MFC. Voor de inhoud worden volgende bronnen geraadpleegd: reeds bestaande folders (24,37,38), de campagnewebsite en hulpmiddelenboek voor apothekers over slaap- en kalmeermiddelen van de FOD volksgezondheid (22,39), het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (20), etc. (40-42) Vragenlijsten In een tweede voorbereidende stap worden vier formulieren uitgewerkt: - Algemeen evaluatieformulier; - Vragenlijst over de mate van afhankelijkheid; - Vragenlijst over de slaapkwaliteit; - Vragenlijst over de levenskwaliteit. 18

28 Per patiënt wordt er een evaluatieformulier opgesteld (zie Bijlage VI) waarin de gegevens worden verwerkt voor de screening tot inclusie. De gegevens van de patiënt worden verkregen op basis van informatie uit het EPD en een interview met de patiënt. Vervolgens wordt er nagegaan in welke mate de patiënt reeds afhankelijk is van zijn slaap- of kalmeermiddel. De mate van afhankelijkheid wordt gemeten a.d.h.v. een gevalideerde vragenlijst, de Benzodiazepine Dependence Self- Report Questionnaire (Bendep-SRQ) (zie Bijlage VII). Deze werd ontwikkeld door C.C. Kan en geeft de mate van afhankelijkheid weer bij mensen die (chronisch) slaap- of kalmeringsmiddelen gebruiken. De vragen behoren tot vier categorieën: problematisch gebruik, preoccupatie, gebrek aan therapietrouw, ontwenning. Voor elke categorie wordt een score berekend die de grootte van het probleem weergeeft (43). Voor het meten van de slaapkwaliteit wordt de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) gebruikt (zie Bijlage VIII). Deze werd in 1988 ontwikkeld door een groep onderzoekers en wordt wereldwijd nog steeds gebruikt als een gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst. De PSQI bestaat uit 19 vragen, gegroepeerd in 7 domeinen van de slaap: subjectieve slaapkwaliteit, slaaplatentie, slaapduur, habituele slaapefficiëntie, slaapverstoringen, gebruik van slaapmedicatie en disfunctioneren overdag. Elk domein krijgt een score van 0 tot 3 en de globale PSQI score ligt tussen 0 en 21. Hoe hoger de scores, hoe slechter de slaapkwaliteit. De scores kunnen ook samengeteld worden waardoor er een globale score van de slaapkwaliteit kan worden bekomen en een eenvoudige indeling van goede slaapkwaliteit en slechte slaapkwaliteit kan worden gemaakt. Een globale score van meer dan 5 duidt op een slechte slaapkwaliteit waarbij de patiënt ernstige problemen heeft in ten minste twee domeinen of middelmatige problemen in meer dan drie domeinen. Een globale PSQI score van minder dan 5 duidt op een patiënt die een goede slaper is (44-46). Voor het peilen naar de levenskwaliteit wordt gebruik gemaakt van de Rand SF-36 vragenlijst (zie Bijlage IX). Deze vragenlijst bestaat uit 36 vragen waarvan de scores een idee geven over 3 hoofddimensies van de functionele gezondheidstoestand met voor elke hoofddimensie nog enkele onderverdelingen: functionele status (fysiek functioneren, sociaal functioneren, fysieke en emotionele problemen), welzijn (vitaliteit, mentale gezondheid en lichamelijke pijn) en globale gezondheidsevaluatie (algemene gezondheid). Elk van de acht dimensies wordt gescoord van 0 (slechtste gezondheidstoestand) tot 100 (beste gezondheidstoestand) (46-48). 19

29 Implementatie Selectie onderzoekspopulatie Dagelijksescreening op vier afdelingen Inclusie/exclusie a.d.h.v. 3 niveaus via EPD Informeren & bevragen Patiënt informeren a.d.h.v. folder Patiënt bevragen a.d.h.v. drie vragenlijsten Opstellen individueel therapeutisch afbouwschema Overleg met behandelende arts Communicatie & follow-up Sticker met afbouwschema in folder patiënt kleven + toelichting Huisarts en/of officina apotheker contacteren Telefonisch contact patiënt bij start afbouw en tijdens afbouw Figuur 3.1: Workflow project afbouwen van slaap- en kalmeermiddelen Selectie onderzoekspopulatie Het onderzoek vindt plaats op twee interne diensten (cardiologie, pneumologie) en twee chirurgische diensten (thoraco-vasculaire heelkunde, plastische heelkunde) van het UZ Gent. Vanaf 3 april 2017 wordt er dagelijks op elk van de vier diensten nagegaan, via een query uit het apotheeksysteem, voor welke patiënten een slaap- en/of kalmeermiddel is voorgeschreven. Vervolgens worden de patiënten één voor één gescreend of zij in aanmerking komen voor de studie aan de hand van het evaluatieformulier (zie hoger). Tot de inclusie behoren patiënten van 18 jaar en ouder, die gehospitaliseerd zijn op één van de vier diensten en die een HS gebruiken. Exclusie gebeurt op drie niveaus tijdens het onderzoek. Op het eerste niveau worden patiënten geëxcludeerd op basis van enkele criteria: - Psychiatrische en suïcidale patiënten; - Patiënten jonger dan 18 jaar; - Wilsonbekwame patiënten; - Gelijktijdig gebruik van meerdere HS; - Gebruik van HS o.w.v. epilepsie, restless legs, spasticiteit, pijn, cortisone-gebruik, agressie; - Palliatieve patiënten; - Patiënten die geen Nederlands spreken; - Gebruik van HS in het kader van afbouwen van alcoholgebruik; - Sporadische inname van HS; - Gemiste patiënten (reeds ontslagen); - Patiënten die eerst een goede slaaphygiëne willen aanleren alvorens te starten met afbouw. 20

30 Informeren & bevragen De geïncludeerde patiënten worden ingedeeld in drie groepen: - patiënten waarbij een HS werd opgestart in het ziekenhuis, voor een periode van minder dan twee weken; - patiënten die reeds van thuis uit langdurig een HS innemen; - patiënten waarbij een HS werd opgestart in het ziekenhuis voor meer dan twee weken. Patiënten die een HS opgestart kregen in het ziekenhuis voor een korte periode (< twee weken) worden louter geïnformeerd a.d.h.v. de opgestelde folder over het oordeelkundig gebruik van slaap- en/of kalmeermiddelen. Aan de behandelende arts wordt gevraagd om het HS bij ontslag niet verder te zetten. Patiënten waarbij hun HS reeds thuis werd opgestart of in het ziekenhuis voor een langere periode (> twee weken) worden eveneens geïnformeerd a.d.h.v. de folder. Na toestemming tot deelname wordt hen gevraagd om het Informed Consent te ondertekenen (zie Bijlage V). De drie vragenbundels over de afhankelijkheid (voorwaarde: minimum zes maanden gebruiker), slaapkwaliteit en levenskwaliteit worden ofwel samen met hen overlopen, ofwel door hen zelf ingevuld of samen met een familielid. Indien patiënten echter geen interesse tonen, worden ze geëxcludeerd uit de studie (2 de niveau). In een volgende stap wordt voor de patiënt een individueel therapeutisch afbouwschema opgesteld volgens de richtlijnen rond afbouwen van slaap- en kalmeermiddelen. Dit gebeurt in samenwerking met de werkgroep rond HS. Er wordt telkens getracht om met 25% van de oorspronkelijke dosis af te bouwen, gebaseerd op een gelijkaardig onderzoek dat wordt gevoerd in het AZ Groeninge te Kortrijk (49). Elke stap wordt hetzij twee weken, hetzij drie weken aangehouden, naargelang de duur van de inname. Vervolgens wordt het afbouwschema voorgelegd ter goedkeuring aan de werkgroep, overlopen met de behandelende arts van de patiënt en aangepast waar nodig. Ook hier kan de patiënt nog op een 3 de niveau geëxcludeerd worden op basis van weigering van zijn arts. Voor de keuze van de startdatum wordt rekening gehouden met de ontslagdatum alsook met de voorkeuren van de patiënt zelf. Het afbouwproces start na ontslag, wanneer de patiënt terug in zijn vertrouwde omgeving is, en wanneer het voor hem/haar een gepast moment is om hiermee te beginnen. In Bijlage X wordt een voorbeeld van een afbouwschema weergegeven, waarbij wordt afgebouwd met stappen van 25% reductie, vertrekkende van lormetazepam 2mg Communicatie & follow-up Na goedkeuring van het afbouwschema, wordt het schema o.v.v. een sticker overhandigd aan de patiënt en in zijn/haar folder aangebracht. Het schema wordt vervolgens verder toegelicht. Hierna worden de eerstelijns zorgverleners op de hoogte gebracht van het afbouwproject. In de meeste gevallen is dit de huisarts, aangezien hij het dichtst bij de patiënt staat. Wanneer de relatie tussen de patiënt en de huisarts minder goed is, kan de 21

31 huisapotheker als eerste aanspreekpunt aangeduid worden en wordt hij/zij ook op de hoogte gebracht. Deze communicatie gebeurt zowel telefonisch als via . Om het afbouwproces zo vlot mogelijk te laten verlopen wordt aan de behandelende arts gevraagd om een voorschrift mee te geven bij ontslag voor de juiste dosering van het HS voor de eerste stap van het schema. Bij de start van afbouw alsook op vaste tijdstippen gedurende het afbouwproces wordt de patiënt telefonisch gecontacteerd om na te gaan of de patiënt goed is gestart en om dezelfde vragenbundels over de levenskwaliteit en de slaapkwaliteit te overlopen. De scores worden vervolgens vergeleken met de scores vóór het afbouwproces zodat het effect van afbouw kan worden nagegaan op de slaap- en levenskwaliteit Dataverwerking De patiëntkarakteristieken alsook het individuele HS-verbruik vóór en tijdens hospitalisatie worden verwerkt in Microsoft Excel De beoordeling van de normaliteit van de gegevens gebeurt aan de hand van de Shapiro-Wilk test. Voor de leeftijd, het aantal comorbiditeiten en de verblijfsduur wordt de mediaan en de range (minimum-maximum) berekend. Volgende testen worden gebruikt: - Mann-Whitney-Wilcoxon Toets, voor het verschil tussen een continue en een binaire variabele; - Kruskal-Wallis Toets, voor het verschil tussen een continue en een categorische variabele; - Chi-Kwadraat Toets en/of de Fisher s Exact Test, voor het vergelijken van twee categorische variabelen. Alle testen worden uitgevoerd in SPSS Statistics 24. Er wordt getoetst op het 5%-significantieniveau waarbij een p- waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05 wordt beschouwd als statistisch significant. 22

32 4. RESULTATEN 4.1. ANALYSE VERBRUIK SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Globaal verbruik periode Jaarlijkse verbruiken in aantal DDD/100 ligdagen ,49 91,69 93,78 86,27 80,4 73,22 74, Jaartal Figuur 4.1: Verbruiken van HS in de periode van 2010 tot en met 2016 in het UZ Gent. In Figuur 4.1 wordt het jaarlijkse verbruik van HS sedert 2010 weergegeven, uitgedrukt in het aantal DDD/100 ligdagen. Het globale verbruik is sinds 2010 tot 2016 niet significant gedaald met een verbruik van 94,49 DDD/100 ligdagen in 2010 tot 74,61 DDD/100 ligdagen in Figuur 4.2 geeft de jaarlijkse top vijf weer van de meest voorgeschreven HS. Het intermediair werkende lormetazepam blijkt het meest gebruikte HS over de verschillende jaren en wordt in 2016 gevolgd door diazepam en zolpidem. Deze top drie blijkt eveneens een constante over de verschillende jaren. Jaarlijkse verbruiken per HS in aantal DDD/100 ligdagen 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1,37 0,75 5,81 3,60 3,22 XANAX 0.50 MG COMP XANAX 0.25 MG COMP ZOLPIDEM 10MG COMP EG VALIUM 10MG COMP LORMETAZEPAM EG COMP 1 1,07 1,45 5,83 4,04 3,17 TEMESTA EXPIDET 1MG XANAX 0.50 MG COMP ZOLPIDEM 10MG COMP EG VALIUM 10MG COMP LORMETAZEPAM EG COMP 1 2,60 1,71 0,65 5,42 4,33 XANAX 0.25 MG COMP ZOLPIDEM 10MG COMP EG XANAX 0.50 MG COMP DIAZEPAM EG COMP 10 MG LORMETAZEPAM EG COMP 1 1,45 0,65 Figuur 4.2: Top vijf van de meest voorgeschreven HS van 2010 tot en met 2016 in het UZ Gent. 3,58 4,74 4,90 XANAX 0.25 MG COMP XANAX 0.50 MG COMP ZOLPIDEM 10MG COMP EG DIAZEPAM EG COMP 10 MG LORMETAZEPAM EG COMP 1 4,29 4,37 3,80 3,77 3,47 3,944,10 3,36 3,40 1,08 1,57 1,28 1,69 1,35 1,22 TEMESTA EXPIDET 1MG XANAX 0.50 MG COMP DIAZEPAM EG COMP 10 MG ZOLPIDEM 10MG COMP EG LORMETAZEPAM EG COMP 1 XANAX 0.50 MG COMP TEMESTA EXPIDET 1MG DIAZEPAM EG COMP 10 MG ZOLPIDEM 10MG COMP EG LORMETAZEPAM EG COMP 1 XANAX 0,50MG COMP ZOLPIDEM 10MG COMP EG DIAZEPAM 10MG COMP EG TEMESTA EXPIDET 1MG LORMETAZEPAM 1MG COMP Jaartal 23

33 Analyse verbruik van HS op 4 hospitalisatiediensten Demografische gegevens Gedurende de eerste periode (1 januari tot 30 maart 2017) werden 307 patiënten geregistreerd die een HS voorgeschreven kregen in het ziekenhuis. De demografische gegevens worden weergegeven in Tabel 4.1. De populatie (N=307) bestond uit 154 mannen (50,2%) en 153 vrouwen (49,8%). De mediane leeftijd was 68 jaar met een range van jaar, zie Figuur 4.3. Op de dienst cardiologie (CARDIO) verbleef 43,0% van de patiënten, op thoraco-vasculaire heelkunde en plastische heelkunde (TVH-PH) 38,8% en op pneumologie (PNEUMO) 18,2%. De twee chirurgische diensten werden samen genomen aangezien de afdelingen zich op hetzelfde verdiep bevinden. Tabel 4.1: Demografische gegevens. Populatie Man (%) Vrouw (%) Totaal (%) Aantal 154 (50,2) 153 (49,8) 307 CARDIO 61 (39,6) 71 (46,4) 132 (43,0) PNEUMO 28 (18,2) 28 (18,3) 56 (18,2) TVH-PH 65 (42,2) 54 (35,3) 119 (38,8) Leeftijd (in jaren) a Mediaan Range (min-max) (18-106) (19-93) (18-106) a Shapiro-Wilk test. Percentage patiënten (%) 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Leeftijd (in jaren) Vrouwen Mannen Figuur 4.3: Verdeling van de patiënten (%), volgens leeftijd en geslacht Gebruik HS bij opname Bij 56,7% van de patiënten werd een HS geregistreerd als thuismedicatie, bij 43,3% werd dit in het ziekenhuis opgestart (zie Tabel 4.2). T.o.v. de andere afdelingen was de opstart van een HS op TVH-PH significant hoger (p=0,03) (zie Figuur 4.4). Op PNEUMO namen 71,4% van de patiënten reeds een HS als thuismedicatie (p=0,026). Duotherapie kwam voor bij 3,6% van de patiënten en 13% van de patiënten kreeg meerdere HS toegediend maar niet in combinatie. Er was geen verschil tussen de afdelingen. 24

34 Tabel 4.2: Gebruik van HS bij opname, per afdeling, volgens het aantal patiënten. CARDIO (%) PNEUMO (%) TVH-PH (%) Totaal (%) Aantal patiënten 132 (43,0) 56 (18,2) 119 (38,8) 307 Thuismedicatie 77 (58,3) 39 (71,4) 58 (48,7) 174 (56,7) Ziekenhuis opgestart 55 (41,7) 17 (28,6) 61 (51,3) 133 (43,3) >1 HS 24 (18,2) 4 (7,1) 23 (19,3) 51 (16,6) Duotherapie 6 (4,5) 0 5 (4,2) 11 (3,6) Meerdere HS, afzonderlijk 18 (13,6) 4 (7,1) 18 (15,1) 40 (13,0) toegediend Percentage patënten (%) 80% 60% 40% 20% 0% Cardiologie Pneumologie TVH-PH Afdeling Thuis opgestart Ziekenhuis opgestart Duotherapie Figuur 4.4: Verdeling van de patiënten (%) volgens HS als thuismedicatie, HS opgestart in het ziekenhuis en duotherapie, per afdeling. De incidentie van het HS-gebruik tijdens opname, op de vier afdelingen, was 18,8% (zie Tabel 4.3). Op CARDIO bedroeg dit 31,0%, op PNEUMO 8,7% en op TVH-PH 20,9%. Tabel 4.3: Incidentie van HS-gebruik tijdens opname, per afdeling. Afdeling N * HS-gebruikers % CARDIO ,0 PNEUMO ,7 TVH-PH ,9 Totaal ,8 * Totaal aantal opgenomen patiënten. In Tabel 4.4 wordt het totaal aantal voorgeschreven hoeveelheden weergegeven van de verschillende type HS (volgens stofnaam en werkingsduur) gedurende de specifieke periode, alsook afzonderlijk per afdeling. Aangezien sommige patiënten meer dan 1 HS innamen tijdens hospitalisatie (zie Tabel 4.2) is het totaal aantal hoeveelheden groter dan het totaal aantal patiënten. Het totaal aantal voorgeschreven hoeveelheden HS is het grootst op CARDIO (43,6%), gevolgd door TVH-PH (39,6%) en PNEUMO (16,8%). Alprazolam is de koploper met 29,6%, gevolgd door lormetazepam (23,5%), lorazepam (19,0%) en zolpidem (12,0%). Qua werkingsduur zijn de intermediair werkende HS het meest vertegenwoordigd met 76,0% van het totale aantal voorgeschreven hoeveelheden volgens werkingsduur. 25

35 Tabel 4.4: HS-gebruik tijdens opname, volgens aantal stuks HS op stofnaam en volgens werkingsduur, per afdeling. CARDIO (%) PNEUMO (%) TVH-PH (%) Totaal (%) Totaal aantal stuks HS 156 (43,6) 60 (16,8) 142 (39,6) 358 Aantal stuks HS tijdens hospitalisatie (stofnaam) Alprazolam 45 (28,9) 10 (16,7) 51 (35,9) 106 (29,6) Bromazepam 2 (1,3) 3 (5,0) 3 (2,2) 8 (2,2) Clobazam (0,7) 1 (0,3) Clonazepam 6 (3,8) 3 (5,0) 4 (2,8) 13 (3,5) Clorazepaat ** 0 1 (1,7) 1 (0,7) 2 (0,6) Diazepam 8 (5,1) 1 (1,7) 6 (4,2) 15 (4,2) Flurazepam 1 (0,6) 1 (1,7) 1 (0,7) 3 (0,8) Lorazepam 30 (19,3) 14 (23,3) 24 (16,9) 68 (19,0) Lormetazepam 38 (24,4) 11 (18,3) 35 (24,6) 84 (23,5) Midazolam * 2 (1,3) 3 (5,0) 1 (0,7) 6 (1,7) Nitrazepam 1 (0,6) (0,3) Oxazepam (0,7) 1 (0,3) Prazepam ** 2 (1,3) 2 (3,2) 1 (0,7) 5 (1,4) Triazolam ** 0 1 (1,7) 0 1 (0,3) Zolpidem 20 (12,8) 10 (16,7) 13 (9,2) 43 (12,0) Zopiclone ** 1 (0,6) (0,3) Aantal stuks HS tijdens hospitalisatie (werkingsduur) Kortwerkend 23 (14,7) 10 (16,6) 14 (9,9) 47 (13,1) Intermediair werkend 115 (73,8) 43 (71,7) 114 (80,2) 272 (76,0) Langwerkend 18 (11,5) 7 (11,7) 14 (9,9) 39 (10,9) * Dit wordt echter niet gebruikt als slaap- of kalmeermiddel, maar eerder in palliatieve setting en bij anesthesie. ** Deze producten behoren niet tot het formularium en kunnen soms per doos worden aangerekend aan de patiënt. Vervolgens werd nagegaan of er een verschil is qua leeftijd, geslacht en type HS tussen patiënten die een HS reeds van thuis innamen en patiënten bij wie dit werd opgestart in het ziekenhuis en bij patiënten met duotherapie (zie Tabel 4.5). Vervolgens werd ook leeftijd en geslacht geanalyseerd binnen het type HS dat gebruikt werd tijdens opname (zie Tabel 4.5). Patiënten die reeds thuis een HS innamen waren significant ouder (p=0,001), waren van het vrouwelijke geslacht (p< 0,05; OR=0,39 [0,25-0,63] ) en namen meer een kort- en langwerkend HS dan patiënten waarbij een HS werd opgestart in het ziekenhuis (p=0,001). Er werd geen verband gevonden tussen duotherapie en geslacht en leeftijd enerzijds en tussen type HS tijdens opname en geslacht en leeftijd anderzijds (zie Tabel 4.5). 26

36 Tabel 4.5: Thuisgebruik HS, duotherapie en type HS tijdens opname in relatie tot leeftijd, geslacht en type HS. Thuisgebruik HS Ja (N=174) Neen (N=133) p-waarde Leeftijd d (jaren) 70 (20-106) 65 (18-96) 0,001 a Geslacht Man (%) 70 (40,2) 84 (63,2) P< 0,05 b Vrouw (%) 104 (59,8) 49 (38,8) OR = 0,39, [0,25-0,63] Ja (N=207) Neen (N=151) Type HS tijdens opname Kortwerkend (%) 35 (16,9) 12 (7,9) 0,001 b Intermediair werkend (%) 142 (81,6) 130 (86,1) Langwerkend (%) 30 (17,2) 9 (6,0) Duotherapie Ja (N=11) Neen (N=296) p-waarde Leeftijd d (jaren) 61 (20-85) 68 (18-106) 0,196 a Geslacht Man (%) 4 (36,4) 150 (50,7) 0,351 b Vrouw (%) 7 (63,6) 146 (49,3) OR = 0,56, [0,16-1,94] Type HS tijdens opname Kortwerkend Intermediair werkend Langwerkend (N=47) (N=272) (N=39) p-waarde Leeftijd d (jaren) 68 (42-93) 68 (18-106) 67 (23-85) 0,095 c Geslacht Man (%) 22 (46,8) 134 (49,3) 17 (43,6) 0,783 b Vrouw (%) 25 (53,2) 138 (50,7) 22 (56,4) a Mann-Whitney-Wilcoxon toets, b Chi-Kwadraat toets, c Kruskal-Wallis toets, d Shapiro-Wilk test Gebruik HS bij ontslag Van de totale doelpopulatie (N=307) werd bij 58,6% het HS verdergezet na ontslag (zie Tabel 4.6), met een groot verschil tussen de 3 afdelingen (p=0,039). Van de patiënten die een HS als thuismedicatie innamen (N=174), werd dit bij 86,2% verdergezet na ontslag. Dit was niet verschillend tussen de 3 diensten (p=0,236). Van de patiënten bij wie een HS tijdens opname werd opgestart (N=133), werd dit slechts bij 23,3% verdergezet na ontslag en dit was niet verschillend tussen de diensten (p=0,257). 27

37 Tabel 4.6: Verderzetting van HS na ontslag, per afdeling. CARDIO (%) PNEUMO (%) TVH-PH (%) Totaal (%) Totaal aantal patiënten (N) Verderzetting HS bij ontslag Ja 81 (61,3) 36 (64,3) 63 (52,9) 180 (58,6) Neen 48 (36,4) 15 (26,8) 54 (45,4) 117 (38,1) Overleden 3 (2,3) 5 (8,9) 2 (1,7) 10 (3,3) Patiënten thuis HS opgestart (N) 77 (58,3) 39 (69,6) 58 (48,7) 174 (56,7) Verderzetting HS bij ontslag Ja 65 (84,4) 33 (84,6) 52 (89,7) 150 (86,2) Neen 11 (14,3) 3 (7,7) 5 (8,6) 19 (10,9) Overleden 1 (1,3) 3 (7,7) 1 (1,7) 5 (2,9) Patiënten HS tijdens opname 55 (41,7) 17 (30,4) 61 (51,3) 133 (43,3) opgestart (N) Verderzetting HS bij ontslag Ja 16 (29,1) 3 (17,6) 12 (19,7) 31 (23,3) Neen 37 (67,3) 12 (70,6) 48 (78,7) 97 (72,9) Overleden 2 (3,6) 2 (11,8) 1 (1,6) 5 (3,8) Vervolgens werd nagegaan of de verderzetting van HS na ontslag verschillend was tussen mannen en vrouwen, toeneemt met de leeftijd en verschillend is tussen patiënten die reeds een HS van thuis uit innemen (zie Tabel 4.7). Patiënten bij wie een HS verder werd gegeven bij ontslag waren significant ouder (p=0,004). Patiënten die een HS als thuismedicatie innamen zetten het gebruik van hun HS verder bij ontslag (p<0,05). Er werd geen verband gevonden tussen verderzetting HS na ontslag en geslacht. Tabel 4.7: Verderzetting van HS na ontslag, in relatie tot leeftijd, geslacht en HS als thuismedicatie. Verderzetting HS na ontslag * Ja(N=181) Neen (N=116) p-waarde Leeftijd c (jaren) 69 (29-106) 65(18-90) 0,004 a Geslacht Man (%) 82(45,3) 64 (55,2) 0,097 b Vrouw (%) 99 (54,7) 52 (44,8) OR =0,67, [0,42-1,08] Thuis opgestart Ja (%) 150 (82,9) 19 (16,4) p<0,05 b Neen (%) 31 (17,1) 97 (83,6) * 10 missende waarden wegens overlijden (N=297), a Mann-Whitney-Wilcoxon toets, b Chi-Kwadraat toets, c Shapiro-Wilk test Globaal verbruik HS In Figuur 4.5. en Figuur 4.6. wordt het globaal verbruik van HS, met name het aantal stuks die werden voorgeschreven gedurende de specifieke periode (01/01-30/03) op de vier afdelingen, weergegeven (volgens stofnaam en volgens werkingsduur). Alprazolam staat op de 1 ste plaats (22%), gevolgd door lormetazepam (19%), 28

38 lorazepam (14%) en zolpidem (13%). Intermediair werkende HS worden het meest voorgeschreven met 59% t.o.v. 23% (langwerkende HS) en 18% (kortwerkende HS). 4% 2% 6% 8% 3% 2% 2%1% 3% 1% 13% 14% 22% 19% Figuur 4.5: Globaal verbruik HS (%) van 01/01 tot 30/03, op vier diensten (volgens stofnaam). alprazolam lormetazepam lorazepam zolpidem diazepam prazepam clonazepam bromazepam clorazepaat oxazepam clobazam zopiclone midazolam flurazepam 59% 18% 23% Figuur 4.6: Globaal verbruik HS (%) van 01/01 tot 30/03, op vier diensten (volgens werkingsduur). Kortwerkend HS Langwerkend HS Intermediair werkend HS In Figuur 4.7. wordt het verbruik van de verschillende types HS tussen de vier afdelingen met elkaar vergeleken. Zowel op de diensten TVH-PH als op CARDIO wordt alprazolam het meest voorgeschreven, gevolgd door lormetazepam en lorazepam. Op PNEUMO wordt zolpidem het meest voorgeschreven, gevolgd door alprazolam en lorazepam. Type HS volgens stofnaam Alprazolam Lormetazepam Lorazepam Zolpidem Diazepam Prazepam Clonazepam Midazolam* Bromazepam Oxazepam Clorazepaat Clobazam Zopiclone Flurazepam Triazolam Nitrazepam 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Aantal eenheden voorgeschreven TVH-PH Pneumologie Cardiologie Figuur 4.7: Aantal voorgeschreven eenheden HS van 01/01 tot 30/03 per afdeling, volgens stofnaam. * Dit wordt echter niet gebruikt als slaap- of kalmeermiddel, maar eerder in palliatieve setting en bij anesthesie. 29

39 4.2. PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Opmaak informatiefolder De informatiefolder werd opgesteld in samenwerking met de werkgroep rond HS. Voor de inhoud werden verscheidene bronnen geraadpleegd (zie hoger). De dienst Communicatie stond in voor de taalkundige revisie van de tekst alsook voor de lay-out en het drukwerk (zie Bijlage XI) Prospectieve studie Onderzoekspopulatie info voor patiënten SLAAPWEL! Oordeelkundig gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen In totaal werden 95 patiënten geregistreerd die één of meerdere HS innamen in de periode tussen 3 april en 12 mei 2017, op vier afdelingen. Hiervan werden 36 patiënten geïncludeerd. 59 patiënten werden geëxcludeerd op het eerste exclusie-niveau o.w.v. de vooropgestelde exclusiecriteria (zie Bijlage XII: Flow-chart). Van de 36 geïncludeerde patiënten werd bij 18 patiënten een HS in het ziekenhuis opgestart voor minder dan twee weken. Zij werden louter geïnformeerd op basis van de informatiefolder. Wanneer het HS nog steeds vermeld stond in het medicatierooster van de patiënt, werd de behandelende arts gecontacteerd om de slaapmedicatie niet verder te zetten bij ontslag of een eventuele stopdatum te vermelden. Bij 17 patiënten werd het HS reeds van thuis uit ingenomen en bij 1 patiënt werd dit opgestart tijdens opname voor meer dan twee weken. Van deze 18 patiënten vielen er nog 2 patiënten uit omdat ze weigerden deel te nemen, nl. omdat de ene patiënt tevreden was van het slaapmiddel en hier geen kwaad in zag, de andere patiënt kon het niet opbrengen gezien de medische toestand. Er vielen ook nog 5 patiënten uit omdat de arts de patiënt niet geschikt vond tot deelname. Van de totale populatie (N=95) startten 11 patiënten (11,6%) met afbouw. Tijdens de studie viel hier nog 1 patiënt uit wegens overlijden (lost to follow-up) Demografische gegevens De demografische gegevens worden weergegeven in Tabel 4.8. De populatie (N=95) bestond uit 60 mannen (63,2%) en 35 vrouwen (36,8%). De mediane leeftijd was 68 jaar met een range van jaar. De verdeling van de patiënten volgens leeftijd en geslacht wordt weergegeven in Figuur 4.8. Van de totale populatie slikte 51,6% thuis een HS wegens slaapproblemen. Bij 9,5% was dit o.w.v. angst en 29,5% van de populatie nam geen HS als thuismedicatie (NVT). Van de mannen nam 48,3% een HS o.w.v. slaapstoornissen, bij de vrouwen was dit 57,1%. Van de vrouwen nam 17,1% een HS o.w.v. angst, bij mannen was dit 5%. De meeste patiënten werden opgenomen omwille van een geplande ingreep (42,1%) of via spoed (40,0%). Bij 35,8% van de patiënten was dit een heropname (< 6 maanden). Het merendeel van de patiënten kwam van thuis (89,5%), 2,1% van uit een WZC en 8,4% van uit een ander 30

40 ziekenhuis. Na opname ging 88,4% terug naar huis, 8,4% naar een WZC en 3,2% naar een ander ziekenhuis. De mediane verblijfsduur van de patiënten (N=95) was gemiddeld 8 dagen, met een range van 1-94 dagen. Tabel 4.8: Demografische gegevens (N=95). Man (%) Vrouw (%) Totaal (%) Aantal 60 (63,2) 35 (36,8) 95 CARDIO 22 (36,7) 21 (60,0) 43 (45,3) PNEUMO 9 (15,0) 7 (20,0) 16 (16,8) TVH * 23 (38,3) 7 (20,0) 30 (31,6) PH ** 6 (10,0) 0 6 (6,3) Leeftijd a (jaren) Mediaan Range (min-max) (18-88) (33-90) (18-90) Indicatie HS Slaapproblemen 29 (48,3) 20 (57,1) 49 (51,5) Angst 3 (5,0) 6 (17,1) 9 (9,4) Spasticiteit 0 1 (2,9) 1 (1,1) Pijn 0 1 (2,9) 1 (1,1) NVT b 22 (36,7) 6 (17,1) 28 (29,5) Ongekend 5 (8,3) 1 (2,9) 6 (6,3) Andere 1 (1,7) 0 1 (1,1) Type opname Gepland 28 (46,7) 12 (34,3) 40 (42,1) Spoed 22 (36,6) 16 (45,7) 38 (40,0) Doorverwijzing andere dienst 10 (16,7) 6 (17,1) 16 (16,8) Doorverwijzing poliklinisch 0 1 (2,9) 1 (1,1) Heropname (< 6 maanden) Ja 20 (33,3) 14 (40) 34 (35,8) Herkomst Thuis 53 (88,3) 32 (91,4) 85 (89,5) WZC 2 (3,3) 0 2 (2,1) Ander ziekenhuis 5 (8,4) 3 (8,6) 8 (8,4) Bestemming na ontslag Thuis 54 (90) 30 (85,7) 84 (88,4) WZC 4 (6,7) 4 (11,4) 8 (8,4) Ander ziekenhuis 2 (3,3) 1 (2,9) 3 (3,2) a, c, d Verblijfsduur (dagen) CARDIO 6,5 (1-31) 10 (1-4) 7 (1-44) PNEUMO 7 (4-94) 7 (5-9) 7 (4-94) TVH * 12 (4-42) 5 (2-18) 10,5 (2-42) PH ** 24 (15-36) / 24 (15-36) Totaal 10 (1-94) 7 (1-44) 8 (1-94) a Shapiro-Wilk test, b niet van toepassing, wegens geen thuisgebruik van HS, c mediane verblijfsduur (range), d voor patiënten die nog niet ontslagen waren werd de verwachte ontslagdatum gebruikt, * thoraco-vasculaire heelkunde, ** plastische heelkunde. Percentage patiënten (%) 40% 20% 0% Leeftijd (in jaren) Vrouwen Mannen Figuur 4.8: Verdeling van de patiënten (%), volgens leeftijd en geslacht. 31

41 Gebruik HS bij opname en tijdens ziekenhuisopname De indicaties waarvoor HS thuis werden ingenomen en waarvoor een HS tijdens opname werd voorgeschreven, worden weergegeven in Tabel 4.8 en Tabel 4.9, onderverdeeld volgens geslacht. Van de totale populatie nam 51,6% thuis een HS in wegens slaapproblemen, bij 9,5% was dit o.w.v. angst. Tijdens opname werd bij 52,6% een HS voorgeschreven omdat de patiënt dit gewend was thuis in te nemen. Bij 29,5% was dit wegens slaapproblemen tijdens opname en bij 13,6% o.w.v. angst. Er was geen verschil voor indicatie van het HS tussen de beide geslachten (p=0,077). Tabel 4.9: Indicatie HS tijdens opname, volgens geslacht. Man (%) Vrouw (%) Totaal Verderzetting thuismedicatie 27 (45,0) 23 (65,6) 50 (52,6) Slaapproblemen in het ziekenhuis 23 (38,3) 5 (14,3) 28 (29,5) Angst 8 (13,3) 5 (14,3) 13 (13,6) Agitatie 1 (1,7) 0 1 (1,1) Inductie anesthesie 0 1 (2,9) 1 (1,1) Ontwenning alcohol 1 (1,7) 1 (2,9) 2 (2,1) Bij 69,5% van de patiënten werd een HS reeds ingenomen als thuismedicatie (zie Tabel 4.10). Bij 29,4% werd dit in het ziekenhuis opgestart, bij 1,1% ontbrak informatie hierover. T.o.v. de andere afdelingen was de opstart van een HS in het ziekenhuis significant hoger op thoraco-vasculaire heelkunde (TVH) en plastische heelkunde (PH) (respectievelijk 43,3% en 66,7%) (p=0,007) (zie Figuur 4.9). Van de totale populatie gebruikte 12,6% meer dan 1 HS tegelijkertijd. Tabel 4.10: Gebruik van HS bij opname, per afdeling. * Geen info in het EPD. CARDIO (%) PNEUMO (%) TVH (%) PH (%) Totaal (%) Aantal patiënten 43 (45,3) 16 (16,8) 30 (31,6) 6 (6,3) 95 Thuis opgestart 33 (76,7) 15 (93,8) 16 (53,4) 2 (33,3) 66 (69,5) Ziekenhuis opgestart 10 (23,3) 1 (6,3) 13 (43,3) 4 (66,7) 28 (29,4) Ongekend * (3,3) 0 1 (1,1) >1 HS 7 (16,3) 1 (6,3) 3 (10,0) 1 (16,7) 12 (12,6) Percentage patiënten (%) 100% 50% 0% Cardiologie Pneumologie TVH PH Thuis opgestart Ziekenhuis opgestart Duotherapie Afdeling Figuur 4.9: Verdeling van de patiënten (%) volgens HS als thuismedicatie, HS opgestart in ziekenhuis en duotherapie, per afdeling. 32

42 De incidentie van het HS-gebruik tijdens opname, op de vier afdelingen, was 12,9% (zie Tabel 4.11). Op CARDIO bedroeg dit 23,2%, op PNEUMO 5,4%, op TVH 22,6% en op PH 5,0%. Tabel 4.11: Incidentie van HS-gebruik tijdens opname, per afdeling. * Afdeling N * HS-gebruikers % CARDIO ,2 PNEUMO ,4 TVH ,6 PH ,0 Totaal ,9 * Totaal aantal opgenomen patiënten. In Tabel 4.12 wordt het totaal aantal voorgeschreven hoeveelheden weergegeven van de verschillende types HS (volgens stofnaam en werkingsduur) gedurende de specifieke periode, alsook afzonderlijk per afdeling. Aangezien sommige patiënten meer dan 1 HS innamen tijdens hospitalisatie (zie Tabel 4.10) is het totaal aantal hoeveelheden groter dan het totaal aantal patiënten. Het totaal aantal voorgeschreven hoeveelheden was het grootst op CARDIO (46,7%), gevolgd door TVH (30,8%). Alprazolam is de koploper met 26,2%, gevolgd door lormetazepam (21,5%), lorazepam (19,6%) en zolpidem (15,0%). Qua werkingsduur zijn de intermediair werkende HS het meest vertegenwoordigd, nl. 72,9%. Tabel 4.12: HS-gebruik tijdens opname, volgens aantal stuks HS op stofnaam en volgens werkingsduur, per afdeling. CARDIO (%) PNEUMO (%) TVH (%) PH (%) Totaal (%) Totaal aantal stuks HS 50 (46,7) 17 (15,9) 33 (30,8) 7 (6,6) 107 Aantal stuks HS tijdens hospitalisatie (stofnaam) Alprazolam 11 (22,0) 7 (41,1) 5 (15,2) 5 (71,4) 28 (26,2) Bromazepam 3 (6,0) 0 3 (9,1) 0 6 (5,6) Clonazepam 3 (6,0) (2,8) Diazepam 3 (6,0) 2 (11,8) 1 (3,0) 0 6 (5,6) Flurazepam 1 (2,0) 0 1 (3,0) 0 2 (1,9) Lorazepam 11 (22,0) 1 (5,9) 8 (24,2) 1 (14,3) 21 (19,6) Lormetazepam 8 (16,0) 2 (11,8) 12 (36,4) 1 (14,3) 23 (21,5) Prazepam * 0 1 (5,9) (0,9) Zolpidem 10 (20,0) 3 (17,6) 3 (9,1) 0 16 (15,0) Zopiclone * 0 1 (5,9) (0,9) Aantal stuks HS tijdens hospitalisatie (werkingsduur) Kortwerkend 10 (20,0) 4 (23,5) 3 (9,1) 0 17 (15,9) Intermediair werkend 33 (66,0) 10 (58,8) 28 (84,8) 7 (100,0) 78 (72,9) Langwerkend 7 (14,0) 3 (17,7) 2 (6,1) 0 12 (11,2) * Deze producten behoren niet tot het formularium en kunnen soms per doos worden aangerekend aan de patiënt. Vervolgens werd nagegaan of het gebruik van een HS als thuismedicatie en het gebruik van meerdere HS tijdens opname, verschillend was tussen mannen en vrouwen, tussen rokers en niet rokers, tussen de types HS en of dit toeneemt met de leeftijd, het aantal comorbiditeiten en de verblijfsduur (zie Tabel 4.13). Patiënten die reeds 33

43 thuis een HS innamen, waren significant ouder (69 jaar versus 57 jaar) (p=0,008) en hadden meer comorbiditeiten (3 comorbiditeiten versus 2) (p=0,007). Het verschil in het thuisgebruik van HS tussen mannen en vrouwen was statistisch significant (p=0,039; OR=0,35 [0,13-0,97]). Er waren meer mannen die een HS innamen als thuismedicatie. Er kon geen verband worden gevonden tussen enerzijds gebruik van HS als thuismedicatie en verblijfsduur, roken en type HS, en anderzijds tussen het gebruik van meerdere HS tijdens opname en leeftijd en geslacht. Tabel 4.13: Thuisgebruik HS en gebruik van meerdere HS tijdens opname, in relatie tot leeftijd, aantal comorbiditeiten, geslacht, roken, verblijfsduur en type HS. Thuisgebruik HS * Ja (N=66) Neen (N=28) p-waarde Leeftijd d (jaren) 69 (23-90) 57 (18-88) 0,008 a Aantal comorbiditeiten d 3 (0-8) 2 (0-6) 0,007 a Verblijfsduur d (dagen) 8 (1-94) 10,5 (2-37) 0,852 a Geslacht Man (%) 37 (56,1) 22 (78,6) 0,039 b Vrouw (%) 29 (43,9) 6 (21,4) OR = 0,35, [0,13-0,97] Roken Ja (%) 14 (21,2) 8 (28,6) 0,441 b Neen (%) 52 (78,8) 20 (71,4) 0R = 0,67, [0,25-1,85] Ja (N=76) Neen (N=30) Type HS Kortwerkend (%) 13 (17,1) 3 (10) 0,147 c Intermediair werkend (%) 52 (68,4) 26 (86,7) Langwerkend (%) 11 (14,4) 1 (3,3) >1 HS (tijdens opname) Ja (N=12) Neen (N=83) p-waarde Leeftijd d (jaren) 68 (29-84) 68 (18-90) 0,933 a Geslacht Man (%) 5 (41,7) 55 (66,3) 0,118 c Vrouw (%) 7 (58,3) 28 (33,7) OR = 0,36, [0,12-1,25] a Mann-Whitney-Wilcoxon toets, b Chi-Kwadraattoets, c Fisher s exact test, d Shapiro-Wilk test. * 1 missende waarde (geen info over thuisgebruik in het EPD) (N=94). In Tabel 4.14 werd nagegaan of het type HS in het ziekenhuis verschillend was tussen mannen en vrouwen en of dit toeneemt met de leeftijd, aantal comorbiditeiten en verblijfsduur. Er kon geen verband gevonden worden tussen het type HS in het ziekenhuis en de leeftijd, geslacht, aantal comorbiditeiten en verblijfsduur. 34

44 Tabel 4.14: Type HS in het ziekenhuis in relatie tot leeftijd, geslacht, aantal comorbiditeiten, verblijfsduur. Type HS in ziekenhuis Kortwerkend (N=17) Intermediair werkend (N=78) Langwerkend (N=12) p-waarde Leeftijd c (jaren) 67 (38-82) 69 (18-90) 63 (33-79) 0,328 a Aantal comorbiditeiten c 4 (0-7) 3 (0-8) 3 (1-8) 0,787 a Verblijfsduur c (dagen) 9 (1-42) 8 (1-94) 16 (4-44) 0,515 a Geslacht Man (%) 10 (58,8) 50 (64,1) 5 (41,7) 0,328 b Vrouw (%) 7 (41,2) 28 (35,9) 7 (58,3) a Kruskal-Wallis toets, b Chi-Kwadraattoets, c Shapiro-Wilk test Gebruik HS bij ontslag Van de totale populatie (N=95) werd bij 58,9% het HS verdergezet na ontslag (Tabel 4.15). Er startten 11,6% van de patiënten actief met afbouw. Op de afdeling PNEUMO werd het HS het meest verdergezet, nl. bij 93,8% (p=0,002). Van de patiënten die reeds als thuismedicatie een HS innamen (N=66) werd dit bij 77,3% verdergezet na ontslag, bij 6,1% werd dit gestopt in het ziekenhuis en bij 16,7% startte men met afbouw na hospitalisatie. Dit was niet verschillend tussen de afdelingen (p=0,507). Van de patiënten waarbij een HS tijdens opname werd opgestart (N=28), werd dit slechts bij 17,9% verdergezet en bij 78,6% werd het HS gestopt na ontslag. Dit was ook niet verschillend tussen de afdelingen (p=0,282). Tabel 4.15: Verderzetting van HS, per afdeling bij ontslag. Cardiologie (%) Pneumologie (%) TVH (%) PH (%) Totaal (%) Totaal aantal patiënten Verderzetting HS Ja 25 (58,1) 15 (93,8) 14 (46,7) 2 (33,3) 56 (58,9) Neen 9 (20,9) 0 14 (46,7) 4 (66,7) 27 (28,4) Afbouw 8 (18,7) 1 (6,2) 2 (6,6) 0 11 (11,6) Overleden 1 (2,3) (1,1) Patiënten thuis HS opgestart 33 (76,7) 15 (93,8) 16 * (53,3) 2 (33,3) 66 (69,5) Verderzetting HS Ja 23 (69,7) 14 (93,3) 12 (75,0) 2 (100,0) 51 (77,3) Neen 2 (6,1) 0 2 (12,5) 0 4 (6,1) Afbouw 8 (24,2) 1 (6,7) 2 (12,5) 0 11 (16,6) Patiënten HS in ziekenhuis 10 (23,3) 1 (6,3) 13 * (43,3) 4 (66,7) 28 (29,5) Opgestart Verderzetting HS Ja 2 (20,0) 1 (100,0) 2 (15,4) 0 5 (17,8) Neen 7 (70,0) 0 11 (84,6) 4 (100,0) 22 (78,6) Afbouw O Overleden 1 (10,0) (3,6) * 1 missende waarde in één van beide luiken, wegens gebrek aan informatie in het EPD (N=29). 35

45 Patiënten bij wie een afbouwschema werd opgesteld, waren significant ouder (p=0,007) en hadden significant meer comorbiditeiten (p=0,007) (zie Tabel 4.16). Er was een significant verschil tussen het gebruik van een HS als thuismedicatie en het verderzetten van het HS (p<0,05), nl. patiënten die een HS als thuismedicatie innamen zetten het gebruik van hun HS verder bij ontslag. Er was geen verband tussen verderzetting van HS en verblijfsduur, geslacht en type HS. Tabel 4.16: Verderzetting HS na ontslag in relatie tot leeftijd, verblijfsduur, aantal comorbiditeiten, geslacht, HS-gebruik thuis en type HS. Verderzetting HS * Ja (N=56) Neen (N=27) Afbouw (N=11) p-waarde Leeftijd c (jaren) 68,5 (33-90) 59 (18-88) 74 (58-84) 0,007 a Verblijfsduur c (dagen) 7,5 (1-94) 10 (2-39) 15 (3-42) 0,463 a Aantal comorbiditeiten c 3 (0-8) 2 (0-8) 4 (2-8) 0,007 a Geslacht Man (%) 34 (60,7) 20 (74,1) 5 (45,5) 0,224 b Vrouw (%) 22 (39,3) 7 (25,9) 6 (54,5) Thuisgebruik HS ** Ja (%) 51 (91,1) 4 (15,4) 11 (100,0) p< 0,05 b Neen (%) 5 (8,9) 22 (84,6) 0 Ja (N=64) Neen (N=30) Afbouw (N=12) Type HS Kortwerkend (%) 9 (14,1) 6 (20,0) 2 (16,7) 0,949 b Intermediair werkend (%) 47 (73,4) 21 (70,0) 9 (75,0) Langwerkend (%) 8 (12,5) 3 (10,0) 1 (8,3) * 1 missende waarde wegens overlijden (N=94), ** 1 missende waarde wegens gebrek aan informatie in het EPD (N=93). a Kruskal-Wallis toets, b Chi-Kwadraattest, c Shapiro-Wilk test Analyse vragenlijsten en follow-up Bendep-SRQ De mate waarin de HS-gebruikers, die zullen starten met afbouw (N=11), reeds afhankelijk zijn van hun HS, wordt geëvalueerd via de Bendep-SRQ (Tabel 4.17). Gemiddeld scoren de patiënten 2,1 voor de 1 ste categorie, wat erop wijst dat ze zich zeer bewust zijn van het probleem. Een gemiddelde score van 2,7 voor de 2 de categorie geeft aan dat ze matig tot zeer obsessief zijn t.o.v. de beschikbaarheid van hun HS. Over het algemeen hebben de patiënten een slechte therapietrouw (score 1,2). Tabel 4.17: Gemiddelde scores van de Bendep-SRQ. Voor afbouw (N=11) Interpretatie score Problematisch gebruik 2,1 Hoog Preoccupatie 2,7 Matig << Hoog Therapie-ontrouw 1,2 Hoog 36

46 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Tabel 4.18 geeft de gemiddelde scores weer van de 7 domeinen rond slaapkwaliteit (score tussen 0 en 3), alsook een gemiddelde globale score van de slaapkwaliteit (score tussen 0 en 21). De vragenlijst werd overlopen alvorens er gestart werd met afbouw. Een totale PSQI-score van gemiddeld 9,3 wordt gezien en duidt op een algemeen slechte slaapkwaliteit van de patiënten (score< 5). Op het gebruik van slaapmedicatie en de slaapverstoringen wordt het slechtste gescoord, met scores van respectievelijk 3 en 1,6. Tabel 4.18: Gemiddelde scores van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Voor afbouw (N=11) Slaapduur 0,6 Slaapverstoringen 1,6 Slaaplatentietijd 1,2 Slaapefficiëntie 0,6 Dysfunctioneren overdag 1,3 Subjectieve slaapkwaliteit 1,2 Gebruik van slaapmedicatie 3 Totale PSQI score 9,3 Rand SF-36 In Tabel 4.19 worden de gemiddelde scores weergegeven voor elk van de 8 niveaus van de SF-36 vragenlijst, gescoord van 0 tot 100. Ze vormen een weerspiegeling van de gezondheidstoestand van de patiënten (N=11), op het moment dat ze nog niet gestart zijn met afbouw. De gemiddelde scores voor elk niveau blijken vrij laag te zijn. De algemene gezondheid van de patiënten wordt erg laag gescoord, met een gemiddelde score van 19,1 op 100. Van de 8 dimensies werd er het best gescoord op mentale gezondheid (54,9), gevolgd door lichamelijke pijn (43,6) en vitaliteit van de patiënten (39,1), al zijn deze scores behoorlijk laag. Tabel 4.19: Gemiddelde scores SF-36 vragenlijst. Functionele status 28,6 Fysiek functioneren 20 Sociaal functioneren 35,2 Fysieke problemen 13,6 Emotionele problemen 45,5 Welzijn 45,9 Mentale gezondheid 54,9 Vitaliteit 39,1 Lichamelijke pijn 43,6 Globale gezondheidsevaluatie 19,1 Voor afbouw (N=11) 37

47 Follow-up Van de 10 patiënten zijn er effectief 6 patiënten gestart met afbouw, tijdens deze studieperiode. Hiervan waren er 2 reeds gestart met afbouw in het ziekenhuis, op eigen aanvraag. De andere 4 zijn thuis gestart, 1 week na ontslag. Na een eerste telefonisch contact (1 week na de startdatum), bleken ze het allemaal goed te stellen en nog weinig hinder te ondervinden. Een aantal patiënten beweerden zelfs beter te slapen. Van de 10 patiënten waren er 4 patiënten nog niet opgestart. Er was 1 patiënt die de afbouw wilde uitstellen tot wanneer ze volledig gestopt was met roken, bij een andere patiënt was het nog geen goed moment omwille van familiale redenen. Een andere patiënt had net een slechte diagnose gehad en een vierde patiënt kon nog niet van start gaan gezien zijn medische toestand verslechterd was in het ziekenhuis. Deze vier patiënten worden verder opgevolgd door een ziekenhuisapotheker. Gezien de beperkte tijdsspanne van de masterproef, konden de vragenlijsten slechts één keer samen met de patiënt overlopen worden, nl. voor de start van afbouw, in het ziekenhuis. Vergelijking van de scores voor en tijdens afbouw was in deze masterproef dus niet mogelijk, waardoor het effect van de afbouw op hun slaap- en levenskwaliteit niet kon worden nagegaan. De patiënten konden slechts eenmaal telefonisch gecontacteerd worden, nl. één week na de start van afbouw, om na te gaan of ze vlot waren gestart. De verdere follow-up zal gebeuren door een ziekenhuisapotheker Casussen Ter illustratie worden enkele casussen toegevoegd met patiëntenervaringen en enkele voorbeelden van opgestelde afbouwschema s (zie Bijlage XIII). 38

48 5. DISCUSSIE De afgelopen jaren kwamen er veel initiatieven vanuit de overheid om de bevolking bewust te maken van de gevaren van (overmatig) gebruik van slaap- en kalmeermiddelen. Het aanbrengen van deze problematiek a.d.h.v. de vele campagnes is positief, maar dit ook effectief gaan toepassen in de praktijk, en in het bijzonder overgaan tot actieve afbouw van dergelijke geneesmiddelen, is iets anders. Een opname in het ziekenhuis kan de aanleiding vormen tot het opstarten van deze actieve afbouw, mits zeer goede communicatie met de patiënt en de zorgverleners uit de eerste lijn. Enkel wanneer er een goede communicatie en nauwe samenwerking is tussen eerste en tweede lijn heeft dit project een kans tot slagen VERBRUIK VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN IN HET UZ GENT Globaal verbruik Het globale verbruik van HS in het UZ Gent is sinds 2010 tot 2016 niet significant gedaald met een verbruik van 94,49 DDD/100 ligdagen in 2010 tot 74,61 DDD/100 ligdagen in In 2009 startte de FOD Volksgezondheid een sensibiliseringscampagne in België om de bevolking te informeren over de gevaren van overmatig gebruik van slaap- en kalmeermiddelen (22). In 2013 werd een lichte (niet significante) daling gezien in het ziekenhuis. Dit is niet verwonderlijk gezien in 2012 de voorgaande FOD campagne werd vervolgd en er nog meer werd geïnvesteerd in informatiemateriaal onder de vorm van folders en boeken, opleidingen voor huisartsen en apothekers, campagnes in WZC, etc. (21,22). Maar ondanks de vele campagnes en richtlijnen omtrent het oordeelkundige gebruik ervan (13,14, Bijlage I en Bijlage II) is het gebruik in 2016 nog steeds veel te hoog. De Belgische Gezondheidsenquête van 2013 geeft een prevalentie aan van 13% betreffende het gebruik van HS in België (20). In het UZ Gent in 2017 bedroeg dit 16,9%, over de vier geselecteerde diensten. Sinds 2010 tot en met 2016 wordt lormetazepam (intermediair werkend HS) het meest voorgeschreven onder de HS in het ziekenhuis. Dit stemt overeen met de richtlijn van het MFC van het UZ Gent, die adviseert om een intermediair werkend HS op te starten indien de arts dit nodig acht (zie Bijlage II). De retrospectieve studie toont eveneens een overwegend verbruik van intermediair werkende HS aan, namelijk 59% van het totale verbruik. Zowel de retrospectieve als prospectieve studie hadden dezelfde top drie wat betreft de meest frequent voorgeschreven HS, nl. alprazolam (resp. 29,6% en 26,2% ), lormetazepam (resp. 23,5% en 21,5%) en lorazepam (resp. 19,0% en 19,6%). Dit stemt grotendeels overeen met de studies die in 2000 en 2009 werden uitgevoerd in het UZ, omtrent het gebruik van HS op tien hospitalisatiediensten (51,23). De top drie bestond uit dezelfde HS, maar alprazolam stond daar niet op de eerste plaats. Gezien alprazolam, volgens de sterren van Ansseau (52), een sterke werking uitoefent op de somatische angstgevoelens en de patiënten op deze vier afdelingen vaak (emotioneel) zware operaties moeten ondergaan (vb. harttransplantatie, aneurysma, trans-gender operatie, ) wordt dit HS dan ook vaak 39

49 voorgeschreven bij angst. Op de diensten TVH-PH bedroeg het aantal voorgeschreven hoeveelheden alprazolam tijdens hospitalisatie 33,5%, op CARDIO was dit 27,2%. De hoge verbruikscijfers van alprazolam stemmen aldus niet overeen met het globale verbruik dat wordt gezien in 2016 in het UZ Gent, maar wel volgens de statistieken van de INCB (19), waarbij alprazolam in het jaar 2013 en 2014 onder de anxiolytica het meest geconsumeerd werd HS-gebruik voor en tijdens opname op 4 hospitalisatiediensten Volgens de demografische gegevens was het aandeel mannen/vrouwen in de retrospectieve studie nagenoeg gelijk (154/153), in de prospectieve studie was dit een meer heterogene verdeling (60/35). Gezien deze laatste studie slechts uit een klein aantal patiënten bestond, is de power te klein om hier iets te kunnen uit afleiden. Het merendeel van de mannen was gehospitaliseerd op TVH-PH, de vrouwen lagen vnl. op CARDIO. De Nederlandse Hartstichting geeft aan dat in Nederland één op de vier vrouwen sterft aan een hart-of vaatziekte en dat dit bij vrouwen de voornaamste doodsoorzaak is (53). Dit zou het hoge aandeel vrouwen op CARDIO kunnen verklaren. De leeftijd in beide populaties ligt tussen 63 jaar en 80 jaar, met een mediane leeftijd van 68 jaar. De HS-gebruikers zijn dus voornamelijk ouderen. Dit werd zowel door de Belgische Gezondheidsenquête 2013 (20) als door andere studies uitgevoerd in België (51,54) en in ziekenhuizen in andere landen (Japan, Frankrijk, Canada) (55-57) bevestigd. Om de incidentie van het HS-gebruik tijdens hospitalisatie in 2017 te bepalen werden de data van beide studies samengenomen (N=402). Figuur 5.1 geeft de incidentie weer van het HS-gebruik in 2000, 2009 en 2017 (in %). De totale incidentie, over de vier afdelingen samen, bedroeg 16,9% in Op 8 jaar tijd lijkt het HS-gebruik dus enorm te zijn gedaald, wanneer we dit vergelijken met 2000 (51,5%) en 2009 (49,1%). Echter, deze uitzonderlijk lage waarden geven wellicht een foutieve afspiegeling van de realiteit. Tot het totale aantal gehospitaliseerde patiënten behoorden alle patiënten die opgenomen waren op de vier afdelingen, en mogelijks ook patiënten die op deze afdelingen lagen voor een andere discipline. Vandaar de lage incidentie. Ook in ziekenhuizen in andere landen werd het HS-gebruik uitgebreid bestudeerd. Ook hier was er een grote variatie in de incidentie van HS-gebruik. Dit varieerde van 19,9% in Japan (55), 30% in Frankrijk (56), 45% in Canada (57) tot 50,4% in Oostenrijk (58). Dit zou te wijten kunnen zijn aan de manier waarop inclusie van de patiënten gebeurde, de duur van het onderzoek, de afdelingen waarop de studie verliep, etc.. Het hoogste HS-gebruik in 2017 werd gezien op CARDIO (28,6%), gevolgd door de afdelingen TVH-PH (18,8%) (zie Figuur 5.1). 40

50 Incidentie HS-gebruik (%) 80% 60% 40% 20% 0% 61,1% 53,1% 28,6% 44,2% 30,2% 7,7% 44,3% 58,0% 51,5% Cardiologie Pneumologie TVH-PH Totaal Afdeling ,8% Figuur 5.1: Incidentie HS-gebruik (%) per afdeling in 2000 vs vs ,1% 16,9% Onder de HS-gebruikers (N=401) nam 59,9% dit als thuismedicatie. De prevalentie van HS-opstart in het ziekenhuis (40,1%) ligt in deze studie hoger dan in de studies in 2000 en 2009, waarbij respectievelijk 35,9% en 29,1% van de HS-gebruikers een HS opgestart kregen in het ziekenhuis. Deze variabiliteit kan verklaard worden doordat er hier slechts vier afdelingen geïncludeerd werden, i.p.v. tien afdelingen in de andere twee studies. Op de diensten TVH-PH was het voorschrijfgedrag dan ook erg hoog, en significant hoger dan de andere twee afdelingen. Van alle HS-gebruikers op TVH-PH werd bij 50,6% een HS opgestart. Dit hoge percentage zou kunnen verklaard worden doordat het op deze afdelingen vaak om (emotioneel) zware operaties ging, zoals bv. trans-gender operaties. Dit waren relatief jonge patiënten, die vaak van thuis nog geen HS innamen, maar waarbij kortstondig een HS werd opgestart tegen de angst. Van de nieuw opgestarte patiënten (40,1%) werd dit bij 22,4% verdergezet. Op TVH-PH was dit slechts bij 17,3%, op CARDIO lag dit percentage hoger (27,7%). Van de patiënten die een HS als thuismedicatie hadden (59,9%), werd dit bij 83,8% verdergezet na ontslag. Hier is geen vergelijking mogelijk met de studies uit 2000 en 2009 wegens onvoldoende data. In een gelijkaardige studie, die gevoerd werd in een ziekenhuis in Frankrijk (56), kreeg 35,7% van de nieuw opgestarte HS-gebruikers dit verder na ontslag. In het UZ Gent werden er dus meer HS gestopt bij ontslag, nl. bij 73,9% van de nieuw opgestarte HS-gebruikers. Diezelfde Franse studie (56) toonde aan dat bij 78,1% van de thuisgebruikers (78,9%) het HS werd verdergezet, wat lager ligt dan in het UZ Gent (83,8%). In Figuur 5.2 wordt het percentage weergegeven van het aantal patiënten, onder de HS-gebruikers, die meer dan 1 HS tegelijkertijd innamen in 2000, 2009 en In 2009 was er een duidelijke piek in het gebruik van meerdere HS terwijl dit in 2000 en 2017 redelijk beperkt is. De HS-gebruikers zijn duidelijk minder geneigd om meerdere HS gelijktijdig in te nemen. Het is echter niet uit te sluiten dat dit lage percentage in 2017 (5,7%) kan te wijten zijn aan de kortere periode waarover de twee studies verliepen (4 maanden), in tegenstelling tot in 2000 en 2009 (± 7 maanden), alsook aan de selectie van de vier diensten in deze studie t.o.v. tien diensten in 2000 en

51 Aantal patiënten met >1 HS (%) 60% 40% 20% 0% 26,9% 24,6% Figuur 5.2: Percentage patiënten met >1 HS per afdeling in 2000, 2009 en Risicofactoren 18,4% 7,4% 38,5% 1,4% 25,9% 57,5% 21,7% 5,8%11,9% 5,7% Cardiologie Pneumologie TVH-PH Totaal Afdeling Over het algemeen liggen de p-waarden in de prospectieve studie beduidend hoger dan in de retrospectieve studie. Dit is wellicht te wijten aan de lage power van de studie (N=95). Vandaar dat de gevonden correlaties niet altijd gelijklopend zijn tussen beide studies. Uit de prospectieve studie konden meer verbanden worden aangetoond omdat elke patiënt meer in detail werd gescreend, hetgeen nodig was voor de inclusie van de patiënten. Ook werd een deel van de patiënten geïnterviewd, wat een extra bron van informatie leverde. Bij opname: Patiënten die reeds thuis een HS innamen, waren significant ouder. Dit was zowel in de retrospectieve studie (p=0,001) als in de prospectieve studie (p=0,008). Ook in de literatuur werd dit aangetoond (20,51,52,57-59). Beide studies vonden een correlatie tussen het thuisgebruik van HS en geslacht, maar dit was echter verschillend. Uit de retrospectieve studie bleken er significant meer vrouwen thuis een HS te gebruiken (p<0,05), bij de prospectieve studie waren dit meer mannen (p=0,039). Gelijkaardige studies (51,55,56,59) alsook de Belgische Gezondheidsenquête 2013 toonden aan dat HS-gebruikers voornamelijk vrouwen zijn. Andere studies vonden echter geen correlatie (57,23). Dat dit in de prospectieve studie verschillend was kan verklaard worden door het kleine patiëntenaantal, het grotere aandeel mannen (63,2%) alsook de korte studieperiode. Patiënten die reeds een HS innamen voor opname, namen meer een kort- en langwerkend HS dan patiënten waarbij een HS werd opgestart in het ziekenhuis. Dit stemt overeen met de gestelde richtlijn in het UZ Gent (Bijlage II) en met de lage verbruiken van kort- en langwerkende HS in het ziekenhuis. Patiënten die thuis een HS innamen hadden significant meer comorbiditeiten (p=0,007). Bij ontslag: Patiënten die reeds een HS als thuismedicatie innamen kregen dit ook meer verdergezet na ontslag, dan patiënten waarvoor een HS in het ziekenhuis werd opgestart (p<0,05). Er werd dus nauwelijks getracht om het HSgebruik te staken bij chronische gebruikers. Patiënten bij wie het HS werd verdergezet na ontslag waren ouder 42

52 (p=0,004 en p=0,007). Vorige correlaties kunnen dit verklaren. De patiënten die startten met afbouw waren ouder en hadden meer comorbiditeiten (p=0,007). Dit is logisch aangezien HS-gebruikers over het algemeen ouder zijn en het aantal comorbiditeiten toenam bij HS-gebruikers Sterktes en zwaktes van de studie Sterktes: De sterkte van deze retrospectieve studie is dat het globale verbruik in 2017 in het UZ Gent, kon vergeleken worden met de data van voorgaande jaren, om zo de verdere evolutie en de problematiek in het ziekenhuis in kaart te brengen. Aangezien deze studie op dezelfde vier afdelingen plaatsvond als de prospectieve studie en gelijkaardige parameters werden geanalyseerd, was ook hier vergelijking mogelijk. Een andere sterkte is dat er kon gezocht worden naar risicofactoren om zo de specifieke patiëntengroepen te identificeren met hoog HS-gebruik. Op die manier wordt een beeld verkregen van de populatie die men kan screenen en bij wie actieve afbouw zou moeten worden voorgesteld. In dit geval zijn dat ouderen, vrouwen, patiënten die aan meerdere medische aandoeningen lijden en gehospitaliseerde patiënten die een HS als thuismedicatie innemen. Zwaktes: Deze studie heeft ook enkele tekortkomingen. Een eerste is dat er slechts vier afdelingen geïncludeerd werden, wegens de beperkte tijdspanne van de masterproef. Dit bemoeilijkte de vergelijking met de twee voorgaande studies in 2000 en Ten tweede waren voorgaande studies prospectief en hadden zij het voordeel gebruik te kunnen maken van verschillende bronnen, waaronder het voeren van een patiënten-interview. De patiënten die men includeerde waren zowel HS-gebruikers als geen HS-gebruikers, wat vergelijking tussen beide groepen mogelijk maakte. Deze studie was echter retrospectief. De enige bron waaruit informatie kon gehaald worden was het EPD, waarin de gegevens niet altijd even duidelijk en volledig werden weergegeven. Een andere zwakte van de studie is dat het globale verbruik van verschillende types HS die niet tot het formularium behoren (Lysanxia, Tranxene, etc.) een vertekend beeld geeft van het totale verbruik omdat er vaak een volledige doos wordt besteld voor de patiënt, terwijl de patiënt hiervan slechts enkele eenheden inneemt tijdens opname. De rest van de medicatie krijgt de patiënt mee naar huis. Als laatste konden een aantal gegevens niet worden onderzocht in de deze studie (de gemiddelde verblijfsduur, indicatie HS-gebruik, etc.) wegens de korte duur van de masterproef Actiepunten voor de toekomst - De retrospectieve studie in 2017 zou op dezelfde manier moeten uitgevoerd worden als de studies in 2000 en 2009, om zo optimale vergelijking mogelijk te maken. Dus ook op een prospectieve manier, zowel HS- 43

53 gebruikers als niet HS-gebruikers includeren en de patiënt interviewen. Op die manier kan veel accuratere data verkregen worden en ontbreekt er zo min mogelijk informatie; - Extra aandacht geven voor diensten waar veel HS worden opgestart, o.a. door na te gaan of er wel steeds een goede indicatie is en erop toezien dat dit zeker niet wordt verder gezet bij ontslag; - Gezien de duidelijke correlatie tussen thuisgebruik en verderzetting, en de aanwezigheid van risicogroepen (ouderen, vrouwen, patiënten die aan meerdere aandoeningen lijden), moeten we meer aandacht geven voor deze patiëntenpopulatie en in het bijzonder, moeten we nagaan of deze patiënten in aanmerking komen voor actieve afbouw PROJECT AFBOUWEN VAN SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN Over een periode van ongeveer anderhalve maand gaf 11,6% van de HS-gebruikers (N=95), hun toestemming tot actieve afbouw. Dit aantal is laag omwille van vele redenen. Eerst en vooral moet de patiënt in aanmerking komen en dus voldoen aan de vooropgestelde inclusiecriteria. Afbouw is slechts bij een beperkt aantal patiënten mogelijk, vandaar de vele exclusiecriteria. Vervolgens moet de patiënt dit zélf willen proberen. De eerste stap zetten is niet evident, zeker gezien er bij het merendeel van de patiënten al een sterke afhankelijkheid aanwezig is, alsook door het feit dat voor vele patiënten hun slaapmiddel een houvast is of eerder een dagelijkse gewoonte. Een nauwe begeleiding en follow-up tijdens het afbouwen is dan ook noodzakelijk. Van de 11 patiënten zijn er gedurende deze studieperiode nog maar 6 effectief opgestart. Over het algemeen werd dit project bij de patiënten goed onthaald, de meesten stonden hier positief tegenover. Van alle geïncludeerde patiënten (N=36) waren er slechts 2 patiënten die deelname weigerden. Maar hun toestemming alleen gaf nog geen zekerheid dat ze ook effectief zouden starten met afbouwen. Er kon nog op verschillende, vaak onvermijdelijke, niveaus uitval optreden. Het gebeurde dat de behandelende arts/huisarts de patiënt niet geschikt vond tot deelname, dat er complicaties optraden in het ziekenhuis waardoor de patiënt nog niet kon starten, of dat de patiënt stierf. Ook gebeurde het dat de patiënt eerst een ander medisch probleem wou aanpakken alvorens te starten (bv. rookstop) of dat de startdatum toch nog geen goed moment bleek te zijn. Het is dus een lang proces dat een optimale begeleiding en opvolging vereist. Na een eerste follow-up gesprek (1 week na de opstart) bleken 6 van de 11 patiënten reeds opgestart te zijn en reageerden ze allen positief. De verdere followup van deze patiënten gebeurt door een ziekenhuisapotheker, in samenwerking met de werkgroep rond HS. Bij het afbouwen werd niet overgeschakeld naar het diazepam equivalent, maar werd afgebouwd op het oorspronkelijke HS. De richtlijn van het UZ Gent stelt beide afbouwstrategieën voor maar geeft geen voorkeur. Ook in de literatuur is er geen eenduidige aanbeveling. In de studie van Bode et al. werd afgebouwd op het diazepam equivalent en werd een slaagpercentage van 32,2% gerapporteerd (54). In een andere studie van Bourgeois et al., 44

54 uitgevoerd in verzorgingstehuizen, bouwde men af op het oorspronkelijke HS met een slaagpercentage van 66% na 8 maanden (61). Overschakelen naar diazepam lijkt in het eerste opzicht gunstig omdat er dan minder nood zou zijn aan magistrale bereidingen. Een aantal redenen gaven toch de doorslag om op het oorspronkelijke HS te blijven. Zo zou het overschakelen naar een diazepam equivalent een nog langere afbouwperiode vereisen. Ten tweede is de deelbaarheid van diazepam eveneens beperkt waardoor er soms magistrale bereidingen moeten voorgeschreven worden. Tevens is het maken van magistrale bereidingen van het oorspronkelijke HS geen meerkost aangezien er anders ook verschillende doosjes moeten worden aangekocht van de verschillende doseringen. De bereidingen werden zodanig voorgesteld zodat voor een aantal stappen kan gebruik gemaakt worden van één en dezelfde bereiding en de patiënt slechts maximum twee keer een honorarium moet betalen, hetgeen een limitatieve kost is. Een vierde en zeker geen onbelangrijke reden, is dat het psychologisch soms moeilijk is voor de patiënt om over te schakelen naar een andere specialiteit. De snelheid van afbouwen verloopt met stappen van 25% reductie van de oorspronkelijke dosis, waarbij elke stap minstens twee weken wordt aangehouden. Maar dit is slechts een leidraad. Elk schema wordt aangepast aan de individuele patiënt, nl. er wordt rekening gehouden met zijn/haar voorkeuren, medische historiek, alsook hoe lang ze hun HS al innemen (zie casus 1 en casus 3 in Bijlage XIII). Het is dus mogelijk dat een afbouwproces tot enkele maanden kan duren. Ook hier is er geen unanimiteit in de literatuur over de optimale snelheid van afbouw. Dit kan variëren van vier weken tot zelfs meer dan een jaar (61, 62). Tijdens De week van de valpreventie, een jaarlijkse campagne ondersteund door de overheid (29), hebben we met onze folders in de informatiestand van het UZ Gent voorbijgangers ingelicht over het project. De mensen die we hierbij hebben kunnen bereiken waren familieleden die o.w.v. een moeilijke periode een slaapmiddel innemen, patiënten die o.w.v. hun ziekte een slaapmiddel innemen en voorbijgangers die hetzij al jaren een slaapmiddel nemen, of eerder sporadisch, hetzij niks innemen maar eerder geïnteresseerd waren in de uitleg. Het project werd zeer goed onthaald. Het was duidelijk dat de meeste mensen zich wel bewust zijn van de nadelige effecten van langdurig gebruik, maar de stap om hiermee te stoppen is voor velen heel groot. Dit bevestigt nogmaals de nood aan een goede begeleiding en aanmoediging van de patiënt Bemerkingen tijdens het verloop van het project Het is niet optimaal om de vragenlijst over de levenskwaliteit te overlopen in het ziekenhuis. De patiënten voelden zich op dat moment sowieso niet goed doordat ze bijvoorbeeld net een ingreep hadden ondergaan, of door de vele medicijnen die ze kregen, waardoor dit een vertekend beeld gaf. De scores betreffende hun levenskwaliteit lagen dan ook allemaal erg laag en waren geen weergave van de mogelijkse beïnvloeding van hun slaappil. Aan de 11 patiënten werden er bij de start van afbouw nog geen vragen gesteld over de aanwezigheid van 45

55 ontwenningsverschijnselen. De Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) werd voor het vervolgonderzoek wel reeds geïntegreerd in het project (60). Een andere bemerking is dat de screening van de patiënten tot deelname veel tijd in beslag nam. Hierdoor werden veel patiënten gemist die reeds op ontslag waren (23,2%) en mogelijks wel hadden kunnen starten met afbouw. Verder verliep de communicatie tussen artsen en apothekers zeer stroef en dit veroorzaakte veel vertraging. Wanneer aan de artsen gevraagd werd om een korte uitleg over de studieopzet en het therapeutische afbouwschema van de patiënt in de verwijsbrief te integreren, of om een voorschrift op te maken voor de patiënt, werd dit in de meeste gevallen niet gedaan. Het bleef dus noodzakelijk om de huisarts zelf nogmaals te contacteren. Op de chirurgische diensten was er minder belangstelling voor het project. Tevens werden er weinig patiënten geïncludeerd van plastische heelkunde omdat enerzijds de meeste patiënten kortstondig een HS kregen (o.w.v. angst voor de operatie) en anderzijds er veel patiënten opgenomen waren met een andere nationaliteit (= moeilijke follow-up) Actiepunten voor vervolgonderzoek De vragenlijst betreffende de levenskwaliteit (Rand SF-36 vragenlijst) zou met de patiënt moeten worden overlopen wanneer hij/zij terug thuis is (bij de start van afbouw), i.p.v. in het ziekenhuis. Verder zouden we moeten proberen om ook patiënten die meerdere HS gelijktijdig innemen, om dit af te bouwen. Dit vereist een nauwere opvolging maar hiermee zouden we meer patiënten kunnen bereiken. In de toekomst kan de informatiefolder eventueel wat vereenvoudigd worden, gezien de hoge leeftijdscategorie van de HS-gebruikers. De folder werd namelijk opgesteld met het oog op een heterogene groep HS-gebruikers. Ook een betere samenwerking tussen de verschillende diensten en de apotheek is noodzakelijk binnen dit project. De artsen zouden een consult kunnen aanvragen aan de apotheek om de patiënt te includeren in het project. De patiënt kan dan sneller benaderd worden waardoor er minder kans is dat deze wordt gemist. In het AZ Groeninge wordt dit reeds, met succes, toegepast. Elektronische uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuisapothekers en de hulpverleners in eerste lijn zou het onderzoek al veel vlotter kunnen laten verlopen. Zo is de ziekenhuisapotheker zelf in staat om de informatie in de verwijsbrief te integreren en de huisarts/huisapotheek op de hoogte te stellen. Dit zou mogelijk zijn via Vitalink of e-health. Momenteel zijn alternatieven voor HS (bv. Sedinal, Valdispert) niet opgenomen binnen het ziekenhuisformularium. Deze zouden aangeboden kunnen worden in het ziekenhuis aan patiënten die slaapproblemen ondervinden t.g.v. veranderde omgeving, angst voor operatie, etc.. Ze veroorzaken tevens weinig interacties met andere geneesmiddelen en geen afhankelijkheid. Tot slot zouden we kunnen overwegen om het project actieve afbouw toe te passen op andere afdelingen zoals nefrologie en/of endocrinologie. Op basis van de meest voorkomende comorbiditeiten onder de HS-gebruikers, nl. 24,2% had diabetes, en het grote percentage HSgebruikers op nefrologie in de studies van 2000 en 2009, zijn dit mogelijks goede opties. 46

56 6. CONCLUSIE Het gebruik van HS in het UZ Gent is nog steeds heel hoog en is de voorbije 6 jaar niet significant gedaald. In 2016 was er een verbruik van 74,61 DDD/100 ligdagen. Het meest voorgeschreven HS in het UZ Gent is sinds 2010 tot en met 2016 lormetazepam. Ook uit de retrospectieve studie bleken de intermediair werkende HS het meest voorgeschreven te worden (59%). Wanneer de arts het nodig acht een HS voor te schrijven, worden de richtlijnen van het MFC van het UZ Gent dus goed opgevolgd. In vergelijking met de studies die in 2000 en 2009 uitgevoerd werden in het UZ Gent is er een hoge prevalentie van HS-opstart in 2017 (40,1%), met in het bijzonder op TVH-PH (50,6%). Deze diensten moeten we extra aandacht geven door o.a. na te gaan of er wel steeds een goede indicatie is en ervoor te zorgen dat dit zeker niet onnodig wordt verdergezet bij ontslag. Het HS-gebruik ligt significant hoger bij ouderen, vrouwen en patiënten die aan meerdere aandoeningen lijden. Bij patiënten die reeds een HS als thuismedicatie innamen, wordt dit bij het merendeel verdergezet na ontslag. In de toekomst is het belangrijk om ons te focussen op deze patiëntengroepen. In het bijzonder moeten we nagaan of deze patiënten in aanmerking komen voor actieve afbouw. De retrospectieve studie vormde de aanzet tot het opzetten van een prospectieve monocentrische studie, waarbij effectief werd overgegaan tot actieve afbouw. De zelf ontworpen informatiefolder over het oordeelkundige gebruik van slaap- en kalmeermiddelen vormde een ideale tool om chronische HS-gebruikers in te lichten over hun slaapmiddel. Gedurende een anderhalve maand werden 37,9% (N=36) van de HS-gebruikers (N=95) geïncludeerd, waarvan 30,6% (N=11) effectief geïncludeerd werd voor afbouw. Tijdens deze masterproef startten er reeds 6 patiënten met afbouw. Na 1 week stelden ze het allen goed en ondervonden nog geen nadelige effecten. Verdere follow-up gebeurt door een ziekenhuisapotheker. Uitval was er voornamelijk o.w.v. de exclusiecriteria s, de lange voorafgaande screening per patiënt, weigering door de arts en later optredende complicaties. De patiënten waarvoor er een afbouwschema werd opgesteld waren significant ouder en hadden meer comorbiditeiten. Op 2 patiënten na, werd dit project bij alle patiënten goed onthaald. Het opstellen van een afbouwschema op maat van de patiënt was nodig teneinde rekening te kunnen houden met de medische historiek en de voorkeuren van de patiënt. Een betere samenwerking tussen de verschillende diensten en de apotheek, alsook de mogelijkheid tot elektronische uitwisseling van gegevens tussen de ziekenhuisapotheek en hulpverleners in eerste lijn, zal het vervolgonderzoek vlotter moeten laten verlopen en ervoor zorgen dat meer patiënten bereikt worden. Tevens moet men nagaan of de vier geïncludeerde diensten wel goede keuzes waren, met in het bijzonder de dienst plastische heelkunde. Het opnemen van alternatieven voor HS in het ziekenhuisformularium dient ook overwogen te worden. 47

57 7. LITERATUURLIJST 1. Holbrook M.A., Crowther R., Lotter A., Cheng C., K. D. (2000). The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ, 162(2): Petrovic M., Mariman A., Warie H., Afschrift M., P. D. (2017). Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin Belg, 58: M. Danhof. (1991). Benzodiazepinen. In Chemische feitelijkheden (20th ed., pp. 1 13). Eindhoven. 4. Mehdi, T. (2012). Benzodiazepines Revisited. British Journal of Medical Practitioners BJMP, 55(11). 5. Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium (2002). Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharmacotherapeutica, Ashton C. H. (2005). The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr Opin Psychiatry Current Opinion in Psychiatry, 18: Commitee on Safety of Medicines (1988). Benzodiazepines, dependence and withdrawal symptoms. Current problems Zopiclon, zolpidem, slapeloosheid drug, chemische structuur [Internet]. Available from: [cited 2016 March 25]. 9. Anthierens S., Boone B., Christiaens T., De Meyere Em.M., et al (2006). Hulpmiddelenboek voor apothekers. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. 10. Griffin III E. Charles, M.D., Kaye M. Adam, Pharm D, Bueno Rivera Franklin, M.S., Alan D. Kaye, M.D., PhD. (2013).Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System Mediated Effects Charles. The Ochsner Journal, 13: Christiaan H. vinkers, Joeri K. Tijdink, Jurjen J. Luykx, Roeland vis. Stand van zaken (2012). Kiezen voor het juiste benzodiazepine. Werkingsmechanisme en farmacokinetiek. Nederlands tijdschrift geneeskunde, 156:A Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Hoofdstuk 10: Zenuwstelsel. Available from: [cited 2016 March 22]. 13. Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M. (2014). Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). Huisarts Wet 57(7): Declercq T., Rogiers R., Habraken H., Michels J., De Meyere M., Mariman A. (2005). Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Domus Medica. 15. Holbrook M. A., Crowther R., Lotter A. et al. (2000). Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia, review. CMAJ, 162(2): Eimers M., Nelissen-Vrancken M., Sonnen M. (2010). Terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik met een minimale interventiestrategie. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht. 17. Milton C. James, Hill-Smith I., Jackson H.D. Stephen (2008). Prescribing for older people. Clinical review BMJ, 336: VZW Farmaka (2012). Polyfarmacie bij ouderen, deel International Narcotics Control Board (INCB) (2015). Psychotropic substances. United Nations Publications. 20. Van der Heyden J, Charafeddine R. (2013). Gezondheidsenquête Rapport 1: Gezondheid en Welzijn. Samenvatting van de onderzoeksresultaten. 21. Belgian Psychotropics Experts Platform (BelPEP) (2014). Globale visienota en actieplan van de 3 werkgroepen. 22. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Campagne: slaap- en kalmeringsmiddelen slik je niet zomaar [Internet]. Available from: [cited 2016 March 19]. 23. Somers A., Robays H., Audenaert K., Maele G., Bogaert M., Petrovic M. (2011). The use of hypnosedative drugs in a university hospital: has anything changed in 10 years? European Journal of Clinical Pharmacology, Springer Verlag, 67 (7), pp UZ Gent, Algemene inwendige ziekten (2016). Slaaptraining-Gezond slapen kan je leren. Available from: 48

58 [cited 2016 March 20]. 25. BCFI. Aanpak van slapeloosheid. Transparantiefiche Christelijke Mutualiteit (CM). Slaapwel. Doe-boek. Available from: [cited 2016 March 22]. 27. Azermai M., Elseviers M., Petrovic M., Van Bortel L., Vander Stichele R (2011). Geriatric drug utilisation of psychotropics in Belgian nursing homes. Human Psychopharmacolgy 26: De Meester D. (2016). Gedragsstoornissen: antipsychotica vermijden? WZC Leiehome, Drongen. 29. Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen [Internet]. Available from: [cited 2016 Apr 5]. 30. Mugunthan K., McGuire T., Glasziou P. (2011). Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice. 31. De Gier N.A.H., Gorgels W., Lucassen P., Oude Voshaar R.C., Mulder J., Zitman F.G. (2011). Stoppen met langdurig benzodiazepinegebruik. Huisarts Wet, 54(10): Gorgels W. (2009). Stoppen met Benzodiazepinen. Huisarts Wet, 52(2): British national formulary (2013). Hypnotics and anxiolytics. Benzodiazepine guidance. 34. Pollmann AS, Murphy AL, Bergman JC, Gardner DM (2015). Deprescribing benzodiazepines and Z-drugs in community-dwelling adults: a scoping review. Pollmann et al. BMC Pharmacology and Toxicology. 35. Huang AR1, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. (2012). Medication- related falls in older people. Causative Factors and Management Strategies. Drugs aging, 1;29(5): WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Metodology [Internet]. Available from: [cited 2016 March 20]. 37. UZ Gent, Algemene inwendige ziekten (2016). Slaaphygiëne. Available from: [cited 2016 March 20]. 38. Jellinek Preventie. Slaap-& kalmeringsmiddelen. Available from: March 20]. 39. FOD volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. Hulpmiddelenboek voor apothekers. 40. Pagel J.F., M.D.,Parnes L. Bennett, M.D. (2001). Medications for the Treatment of Sleep Disorders: An Overview. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 3(3): Declercq T., Rogiers R., Habraken H., Michels J., De Meyere M., Mariman A. (2005). Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu. 2005; 34(7). 42. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijnengebruik (2008). Slaap-en kalmeringsmiddelen; Weet wat u slikt! Available from: [cited 2016 March 22]. 43. Kan C.C.(2014). Benzodiazepine Dependence Self-Report Questionnaire. Protocollair GGZ. 44. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research 28: PSQI. Department of Psychiatry, Univerity of Pitssburgh [Internet]. Avaiable from: [cited 2016 March 22]. 46. Akyüz N ( ). Attitude t.o.v. de slaap en benzodiazepinegebruik in de huisartspraktijk: impact op levenskwaliteit. Masterproef huisartsgeneeskunde. Available from: March 25]. 47. How to Score the Rand SF-36 Questionnaire. Available from: [cited 2016 March 22]. 48. Brazier J.E., Harper R., Jones N.M.B., O Cathain A., Thomas K.J., Usherwood T., Westlake L. (1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measuer for primary care. BMJ. 305: Apr. D. Kindt, apr. S. Desmet, apr. A. Verhaeghe, apr. K. Verhelle Cel klinische farmacie AZ Groeninge. 49

59 Deprescribing van centraal werkende medicatie bij de geriatrische patiënt. 50. Anciaux B. (2011). Slaapmiddelen-slaappillen-toenemend gebruik-campagne-synergie gemeenschappenevaluatie. Belgische Senaat, schriftelijke vraag nr Available from: [cited 2016 Apr 20]. 51. Warie, H., Petrovic, M., Somers, A., Mariman, A., Robays, H., & Pevernagie, D. (2003). The use of hypnosedative drugs in a university hospital setting. Acta Clinica Belgica, Dierick M., Ansseau M., D'Haenen H., Peuskens J., Linkowski P. (2003). Manuel de psychopharmacothérapie. Academia Press, Vrouwen en hart- en vaatziekten. De Hartstichting [Internet]. Available from: May 15]. 54. Bode T., De Lepeleire J. (2008). Benzodiazepinen afbouwen via de minimale interventiestrategie. Huisarts Nu, 37, Nakao M., Sato M., Nomura K., & Yano E. (2009). Benzodiazepine prescription and length of hospital stay at a Japanese university hospital. BioPsychoSocial Medicine, 3: Lagnaoui, R., Moore, N., Longy-Boursier, M., Baumevieille, M., & Begaud, B. (2001). Benzodiazepine use in patients hospitalized in a department of internal medicine: frequency and clinical correlates. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 10(6), Rusnak, C. (1990). The use of sedative -hypnotic drugs in a university teaching hospital. Can. Med. Association, 142(6). 58. Wancata, J., Benda, N., Lesch, O., & Müller, C. (1998). Use of Anxiolytics and Hypnotics in Gynecological, Surgical and Medical Departments of General Hospitals. Pharmacopsychiatry, 31 (5), Pélissolo, A., Notides, C., Lépine, J. P., & Bisserbe, J. C. (1999). Anxiolytic and hypnotic use by general hospital inpatients. The impact of psychopathology and general medical conditions. General Hospital Psychiatry, 21 (2), Tyrer, P., Murphy, S., & Riley, P. (1990). The benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire. Journal of Affective Disorders, 19(1), Bourgeois J., Elseviers M. M., Van Bortel L., Petrovic M., Vander Stichele H. R. (2014). Feasibility of discontinuing chronic benzodiazepine use in nursing home residents: a pilot study. Eur. J. Clin. Pharmacology, 70: Lader M., Tylee A., Donoghue J. (2009). Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS drugs, 23 (1):

60

61 BIJLAGEN BIJLAGE I Volgnr. 38 Januari 2012 Verantw. uitgever: Medisch Farmaceutisch Comité (tel 22966, fax 24974, mfc@uzgent.be) Het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten in het ziekenhuis Recent werd door de Hoge Gezondheidsraad een document opgesteld met aanbevelingen rond het gebruik van psychofarmaca. Hierin wordt verwezen naar het gestegen verbruik van psychofarmaca, ondanks de recente campagne rond het gebruik van slaapmiddelen (benzodiazepines en aanverwanten). In het bijzonder werden acties geformuleerd m.b.t. het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten, antipsychotica en antidepressiva bij ouderen, en vooral in Woon- en Zorgcentra. Binnen ons ziekenhuis blijkt het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten ook zeer hoog te zijn; dit werd tweemaal in kaart gebracht op 10 afdelingen, nl. in 2000 en in In 2010 werden 326 gehospitaliseerde patiënten bevraagd, en werd eveneens het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten in het medicatiedossier nagekeken. - 30,7% van de patiënten gebruikte een benzodiazepine vóór de opname. - volgens het patiënteninterview gebruikte 33,1% van de patiënten een benzodiazepine tijdens de ziekenhuisopname, maar volgens het medicatiedossier was het aantal patiënten die benzodiazepines en aanverwanten verbruiken in het ziekenhuis 10% hoger (43,3%). - Bij 19,4% van de patiënten die een benzodiazepine namen vóór de opname, was het gebruik gestopt in het ziekenhuis. - Bij 15,6% van de patiënten die geen benzodiazepine innamen vóór de opname, werd een benzodiazepine gestart in het ziekenhuis (een middel dat behoort tot het ziekenhuisformularium). - Er bleek een verband tussen het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten in het ziekenhuis en hogere leeftijd, langere ziekenhuisopname, origine niet van thuis, inname van een benzodiazepine vóór opname, slaapproblemen ontstaan tijdens de ziekenhuisopname en pathologie van het centraal zenuwstelsel. - In vergelijking met het jaar 2000 registreerden we een lichte daling in het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten tijdens de ziekenhuisopname en een daling van het opstarten van een hypnosedativum bij ziekenhuisopname. Het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten in ons ziekenhuis blijkt dus hoog, vooral als gevolg van de verderzetting van benzodiazepines en aanverwanten die waren gestart vóór de opname. Er lijkt geen algemeen beleid om benzodiazepines en aanverwanten te stoppen. In vergelijking met het onderzoek uitgevoerd tien jaar geleden, zijn er minder patiënten pas gestart met een benzodiazepine, en wanneer dit het geval was, werd een benzodiazepine uit het formularium voorgeschreven. Besluit: - Men kiest best een middellangwerkend benzodiazepine, in de laagste dosis, gedurende een zo kort mogelijke tijd. Er is in het ziekenhuis een keuze gemaakt voor lormetazepam 1 en 2 mg. - Het is eveneens belangrijk om afbouw van al vroeger opgestarte benzodiazepines en aanverwanten te overwegen en om in het ziekenhuis opgestarte benzodiazepines vóór ontslag proberen te stoppen. Indien men de chronische behandeling wenst te onderbreken, zal men de dosis geleidelijk afbouwen, bv. met 10 à 20% per week of per 2 weken, nadat men eventueel is overgeschakeld naar een benzodiazepine met lange halfwaardetijd zoals diazepam. Dit kan gebeuren via magistrale bereiding. Of overschakelen naar diazepam een betere strategie is dan het gebruikte product geleidelijk afbouwen staat echter ter discussie. 1 I

62 BIJLAGE II II

63 III

64 IV

65 BIJLAGE III Voorbeeld stopbrief «Naam» «Adres» «Postcode» «Woonplaats» Praktijklogo Plaats, datum verzending Geachte «geslacht» «naam aanhef», Op mijn voorschrift gebruikt u al geruime tijd «Benzo», een geneesmiddel uit de groep van de rustgevende middelen en slaapmiddelen. Veel huisartsen maken zich zorgen over het langdurig gebruik van deze middelen, omdat het lichaam eraan went en de werking vermindert. Deze tabletten of capsules kunnen zelfs verslavend zijn. Mensen die hun tabletten niet innemen, kunnen last krijgen van angst of slapeloosheid. Dit zijn meestal niet de klachten waarvoor het middel oorspronkelijk is voorgeschreven, maar tijdelijke symptomen van ontwenning. Daarnaast hebben benzodiazepinen nog andere bezwaren. Gebruikers hebben een grotere kans op ongevallen. Ook kunnen ze een nadelige invloed op het geheugen hebben. Ik raad u daarom aan het gebruik van «Benzo» geleidelijk te verminderen en uiteindelijk helemaal te stoppen. U ontvangt deze brief omdat ik wil nagaan of het mogelijk is bij u de routine te doorbreken. Uw lichaam zal aan de nieuwe situatie moeten wennen, waardoor u tijdelijk last kunt hebben van gevoelens van onrust, gespannenheid en slecht slapen. Als deze verschijnselen bij u optreden, probeer dan toch vol te houden; na verloop van tijd gaan ze vanzelf over en voelt u zich beter. Door uw gebruik stapje voor stapje te verminderen is de kans op deze verschijnselen het kleinst. Probeer daarom elke week een beetje minder te nemen. Slik alleen tabletten als u iets moet doen waar u erg tegenop ziet. Als u eenmaal begonnen bent met minderen, dan bent u misschien wel in staat om helemaal te stoppen. Het blijkt dat veel mensen die het gelukt is hun gebruik te stoppen, zich prettiger voelen dan toen zij nog gebruikten. Ik hoop dat deze brief een stimulans voor u is om uw gebruik te verminderen. Over ongeveer drie maanden krijgt u van mij een uitnodiging om een afspraak op het spreekuur te maken. Als u dit op prijs stelt, kunt u dan uw ervaringen met het verminderen van het gebruik van deze middelen met mij bespreken. Met vriendelijke groeten, Nederlands Huisartsen Genootschap V

66 Voorbeeld vervolgstopbrief «Naam» «Adres» «Postcode» «Woonplaats» Praktijklogo Plaats, datum verzending Geachte «geslacht» «naam aanhef», Drie maanden geleden stuurde ik u een brief waarin ik u voorstelde om het gebruik van «Benzo» geleidelijk te verminderen en zo mogelijk helemaal te stoppen. Over het algemeen is het minderen van deze middelen geen gemakkelijke opgave. Ik zou het daarom op prijs stellen uw ervaringen van de afgelopen drie maanden met u te bespreken, ongeacht of u wel of niet (geheel) bent gestopt. Ik nodig u uit hiervoor een afspraak te maken op mijn spreekuur. Wilt u bij het maken van deze afspraak vermelden dat u naar aanleiding van deze brief komt? Met vriendelijke groeten, Nederlands Huisartsen Genootschap VI

67 BIJLAGE IV Analyse verbruik HS op vier hospitalisatiediensten: Workflow Patiëntenaantal: < cardiologie < pneumologie < thoraco-vasculaire en plastische heelkunde HS als thuismedicatie HS in ziekenhuis opgestart Stop na ontslag Verderzetting na ontslag Stop na ontslag Verderzetting na ontslag Aantal patiënten gediscontinueerd Aantal patiënten gecontinueerd VII

68 BIJLAGE V Informed Consent Toelichting aan de patiënt over het onderzoek Afbouwen van slaap en kalmeermiddelen bij patiënten opgenomen in het UZ Gent Doel van het onderzoek Wij nodigen u uit om mee te werken aan een studie voor het ontwikkelen en evalueren van een behandelingsplan om het gebruik van slaapmiddelen af te bouwen. Waarom dit onderzoek Benzodiazepines en aanverwante geneesmiddelen worden zeer frequent gebruikt voor de behandeling van slapeloosheid en angststoornissen, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Nochtans heeft het langdurig gebruik van deze middelen zeer veel nadelen zoals geheugen - en concentratiestoornissen, verhoogd risico op vallen, afhankelijkheid,. Het gebruik van benzodiazepines en aanverwanten in het UZ Gent blijkt zeer hoog. Dit werd tweemaal in kaart gebracht op 10 afdelingen, nl. in 2000 en in Tijdens de laatste meting bleek 30,7% van de patiënten een benzodiazepine te gebruiken vóór de opname. Bij 19,4% van deze patiënten werd het gebruik gestopt in het ziekenhuis. Bij 15,6% van de patiënten die geen benzodiazepine innamen vóór de opname, werd een benzodiazepine gestart in het ziekenhuis. De resultaten van deze meting werden binnen het ziekenhuis gecommuniceerd en de richtlijn voor gebruik van slaap- en kalmeermiddelen werd nog eens onder de aandacht gebracht. Met dit onderzoek willen we nagaan of U bereid bent om het chronisch gebruik van deze middelen af te bouwen samen met Uw behandelende arts. Hoe verloopt dit onderzoek Gedurende enkele maanden zullen we op een viertal afdelingen patiënten bevragen over het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen en hun bereidheid om af te bouwen/stoppen. Deze bevraging gebeurt mits schriftelijke toestemming van de patiënten. Voor deze patiënten zal eveneens het medisch dossier met o.a. de ingenomen medicatie geconsulteerd worden. Vervolgens zal men na Uw ontslag contact opnemen met uw behandelende arts om de verdere afbouw op te volgen. Indien u niet wenst mee te werken, zal dit geen invloed hebben op de behandeling die voor U nodig is. Alle gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden en anoniem verwerkt, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Wat wordt van U verwacht Tijdens uw opname in het ziekenhuis zal een apotheker langskomen. Zij zal met u een vragenlijst overlopen die peilt naar uw slaapgedrag, gebruik van slaapmiddelen, uw levenskwaliteit,. Dit zal ongeveer 15 minuten in beslag nemen. De gegevens die zullen verwerkt worden, zijn strikt vertrouwelijk en zullen anoniem behandeld worden. Vervolgens zal men u vragen of u bereid bent om het gebruik van Uw slaapmiddelen af te bouwen. Hier voor stellen wij een folder ter beschikking met uitleg rond de risico s van chronisch gebruik, informatie rond niet-medicamenteuze therapieën en zullen we contactadressen ter beschikking stellen voor hulp bij het afbouwen. VIII

69 Samen met de behandelende arts zullen we ook een schema ter beschikking stellen om u slaapmiddelen af te bouwen. Dit schema zal ook verwerkt worden in de ontslagbrief en gecommuniceerd worden naar Uw huisarts. Het is mogelijk dat bij het afbouwen van uw slaapmedicatie een magistrale bereiding zal voorgeschreven worden. Dit is niet terugbetaald. Na Uw ontslag uit het ziekenhuis zullen we een aantal keer contact opnemen met uw huisarts en u zelf om het verdere verloop van het afbouwplan op te volgen. We zullen u dan ook vragen om samen de vragenlijst telefonisch in te vullen om zo na te gaan of het afbouwen van slaapmiddelen een effect heeft op uw levens- en slaapkwaliteit. Wie zal de gegevens verwerken Dit onderzoek gebeurt onder toezicht van het Medisch Farmaceutisch Comité en wordt uitgevoerd door een groep onderzoekers bestaande uit artsen en apothekers. Het Ethisch Comité van het ziekenhuis heeft zijn toestemming gegeven voor dit onderzoek. De onderzoekers zijn daardoor gebonden om alle rechten (vertrouwelijkheid, anonimiteit) te garanderen. IX

70 Ik ondergetekende,..., verklaar hierbij dat ik, als participant aan een onderzoek van de Apotheek UZ Gent (Universiteit Gent): (1) de informatiebrief heb gelezen. Die geeft uitleg over de aard van de vragen, taken, opdrachten en stimuli die tijdens het onderzoek zullen worden aangeboden. Op elk ogenblik wordt me de mogelijkheid geboden om bijkomende informatie te verkrijgen. (2) totaal vrijwillig deelneem aan het onderzoek. (4) de toestemming geef aan de proefleiders om mijn resultaten op anonieme wijze te bewaren, te verwerken en te rapporteren. (5) op de hoogte ben van de mogelijkheid om mijn deelname aan het onderzoek op ieder moment stop te zetten. (6) ervan op de hoogte ben dat ik een samenvatting van de onderzoeksbevindingen kan krijgen. Gelezen en goedgekeurd te...(plaats) op... (datum) Handtekening van participant: X

71 BIJLAGE VI Evaluatieformulier patiënt i.v.m. het onderzoek: Afbouwen van slaap- en kalmeermiddelen Patiënt nr.: Datum: Registratie gegevens 1. Geregistreerd door: 2. Evaluatieformulier ingevuld: Tijdens opname Na opname 3. Reden niet opnemen in studie: Geweigerd door arts/patiënt Patiënt overleden Exclusiecriterium: Gegevens patiënt 4. Voornaam: Familienaam: 5. Leeftijd: Geslacht: Man Vrouw 6. Beroep: Arbeider Bediende Ambtenaar Zelfstandige Student Zonder beroep Pensioen 7. * Nationaliteit: Telefoonnummer : Tel. huisarts: 8. Patiëntnummer: Afdeling: Cardiologie Pneumologie Plastische chirurgie 9. Type opname: Gepland Spoedopname Doorverwijzing van andere dienst 10 Datum opname: 11. Datum ontslag: Thoracovasculaire heelkunde Doorverwijzing poliklinisch 12. Herkomst: Thuis WZC Ander ziekenhuis Andere 13. Heropname (< 6 maanden) 14. Bestemming na opname Ja Neen Thuis WZC Ander ziekenhuis Andere * Patiënt wilsonbekwaam verklaard? Ja Neen XI

72 Medische gegevens 16. Reden opname: 17. Comorbiditeiten: 1. Acuut nierfalen 2. * Alzheimer 3. Anemie 4. Artrose 5. Astma/COPD 6. Bloedingsstoornis 7. BPH 8. Chronisch nierfalen 9. CVA/TIA 10.*Dementie ( Alzheimer) 11.*Depressie 12. Diabetes 13. Diepe veneuze trombose 14. * Epilepsie 15. GI/Haemoptoe 16. Glaucoom 17. Hartfalen 18. Hiatus hernia 19. Hoofdpijn/Migraine 20. Hypercholesterolemie 21. Hyperlipidemie 22. Hypertensie 23. Ischemisch hartlijden 24. Infectie (UTI/Luchtwegen) 25. Jicht 26. Leverziekte 27. Maligniteit Ja 18. Gevallen 15 dagen voor Neen opname? 19. Palliatieve setting Ja Neen 28. Osteoporose 29. Obesitas 30. Parkinson 31. * Perifere neuropathie/pijn 32. Perifeer vaatlijden 33. * Restless legs 34. Thyroiddysfunctie 35. TBC 36. Vallen 37. * Verward/delirium 38. Voorkamerfibrillatie 39. Andere: Hypnosedativa 20. In monotherapie? Ja * Neen 21. Welk hypnosedativum? (zie medicatielijst) 22. Hypnosedativum voor opname? 1. ( 2. ) Ja: Neen 23. è Indien ja: a. Voor welke indicatie? - Inslaapproblemen - Doorslaapproblemen - Angst - Zenuwachtigheid - Ontwenning voor alcohol - Andere: - Patiënt weet het niet b. Welke dosis? mg c. Sedert hoelang? 1 week/ weken/ 1 maand/ maanden/ 1 jaar/ jaren d. Hoe frequent? - Elke dag tabletten per dag(en) - keer / week 24. Hypnosedativum tijdens opname? 25. è Indien ja: Ja: Neen XII

73 26. a. Voor welke indicatie? - Verderzetting thuismedicatie - Slaapproblemen in het ziekenhuis - Bestaande slaapproblemen die verslechterd zijn in het ziekenhuis - Angst - Zenuwachtigheid - Andere: - Patiënt weet het niet b. Welke dosis? mg c. Sedert hoelang? 1 dag/ dagen/ 1 week/ weken/ 1 maand/ maanden d. Hoe frequent? - Elke dag tabletten per dag(en) - keer/week * Exclusiecriteria Lijst hypnosedativa Benzodiazepines Stofnaam Merknaam Werkingsduur 10 mg diazepamequivalentie Alprazolam Bromazepam Brotizolam Clobazam Clonazepam Clorazepaat Clotiazepam Cloxazolam Diazepam Ethylloflazepaat Flunitrazepam Flurazepam Loprazolam Lorazepam Lormetazepam Nitrazepam Nordazepam Oxazepam Prazepam Triazolam Xanax Lexotan Lendormin Frisium Rivotril Tranxene Clozan Akton Diazepam, Valium Victan Flunitrazepam, Rohypnol Staurodorm Dormonoct Lorazepam, Temesta Lormetazepam, Loramet Mogadon Calmday Oxazepam Prazepam, Lynsanxia Halcion M M M L L L M L L L L L M M M L L M L K 0,5 1 mg 4,5 9 mg 0,25 0,5 mg mg 1 4 mg mg 5 10 mg 1 2 mg 10 mg 1 3 mg 0,5 2 mg mg 0,5 2 mg 2 8 mg 1 2 mg 5 10 mg 2,5 10 mg mg mg 0,25 0,5 mg Z-Producten Zolpidem Zopiclone Stilnoct Imovane K K 20 mg 15 mg XIII

74 BIJLAGE VII Vragenlijst om de mate van afhankelijkheid na te gaan: De Bendep SRQ- vragenlijst Naam patiënt: Geslacht: M/V Slaap- of kalmeringsmiddel: Datum: Gebruiksduur (maanden): Hoe invullen? Deze vragenlijst is bedoeld voor mensen die slaap- of kalmeringsmiddelen gebruiken. Via deze lijst kan er worden nagegaan of u afhankelijk bent van uw slaap- of kalmeringsmiddel. Alle uitspraken die aan bod komen gaan enkel over uw gebruik van uw slaap- of kalmeringsmiddel. Geef voor elke uitspraak een persoonlijke score van 1 tot 5, zoals u die de voorbije 6 maanden heeft ervaren. Omcirkel het antwoord dat voor u het meest van toepassing is. Bij vragen kan U contact opnemen met apr. Liesbeth Huys (09/ ). Uitspraak Dat geldt helemaal niet voor mij Dat geldt niet voor mij Dat geldt deels wel, deels niet voor mij Dat geldt voor mij Dat geldt helemaal voor mij 1. Ik neem op tijd mijn medicatie omdat ik anders klachten krijg. 2. Zonder mijn medicatie bij de hand word ik nerveus. 3. Anderen dringen erop aan dat ik minder medicatie zou innemen. 4. Ik neem meer medicatie dan op het voorschrift staat aangegeven. 5. Met mijn medicatie bij de hand voel ik me gerust. 6. De medicatie heeft tegenwoordig minder effect dan vroeger. 7. Mijn medicatie is te snel opgebruikt. 8. De medicatie brengt me in de problemen. 9. Ik verander zelf een voorschrift. 10. Ik denk erover om te stoppen met de medicatie. 11. Net voor ik mijn medicatie inneem, is dat het enige waar ik nog aan kan denken XIV

75 12. In mijn gedachten ben ik veel met de medicatie bezig. 13. Ik geloof dat de medicatie mijn leven kapot maakt. 14. Ik ga vroeger dan afgesproken om een nieuw voorschrift. 15. Ik neem veel medicatie in één keer XV

76 BIJLAGE VIII Vragenlijst om de slaapkwaliteit na te gaan: De Pittsburgh slaapkwaliteitsindex (PSQI) Naam patiënt: Geslacht: M/V Datum: Hoe invullen? De volgende vragen zijn enkel gerelateerd aan uw slaap tijdens de voorbije maand. Beantwoord ze op die manier zodat ze een zo nauwkeurig mogelijke weergave zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de afgelopen maand. Bij vragen kan U contact opnemen met apr. Liesbeth Huys (09/ ). Graag alle vragen beantwoorden! 1. Gedurende de voorbije maand, hoe laat ging u s avonds gewoonlijk naar bed? u min 2. Gedurende de voorbije maand, hoelang duurde het gewoonlijk voordat u de slaap kon vatten? min 3. Gedurende de voorbije maand, hoe laat stond u s ochtends gewoonlijk op? u min 4. Gedurende de voorbije maand, hoeveel uur sliep u gemiddeld per nacht? (de tijd dat u niet sliep wordt er niet bij gerekend) _ uur 5. Hoe vaak had u gedurende de voorbije maand moeilijkheden met slapen, omdat u Niet gedurende de voorbije maand Minder dan één keer per week Eén of twee keer per week Drie of meerdere keren per week a) de slaap niet kon vatten binnen 30 minuten? b) wakker wordt midden in de nacht of vroeg in de ochtend? c) naar het toilet moest gaan? d) moeilijk kon ademhalen? e) luid moest hoesten of snurken? 5. Hoe vaak had u gedurende de voorbije maand moeilijkheden met slapen, omdat u Niet gedurende de voorbije maand Minder dan één keer per week Eén of twee keer per week Drie of meerdere keren per week f) het te koud had? XVI

77 g) het te warm had? h) last had van nachtmerries? i) pijn had? j) (een) andere reden(en) had? Beschrijf indien het geval: 6. Hoe vaak had u het gedurende de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens het autorijden, eten of sociale bezigheden? 7. Hoe vaak nam u gedurende de voorbije maand medicatie in om beter de slaap te kunnen vatten? (op voorschrift of in de winkel) 8. Hoe zou u uw algemene slaapkwaliteit evalueren gedurende de voorbije maand? Zeer goed Redelijk goed Eerder slecht Zeer slecht 9. Gedurende de voorbije maand, in welke mate was het voor u een probleem om met genoeg enthousiasme dingen te doen? Geen enkel probleem Slechts één probleem Enigszins één probleem Een heel groot probleem Niet gedurende de voorbije maand Minder dan één keer per week Eén of twee keer per week Drie of meerdere keren per week 10. Wanneer u een slaappartner of een kamergenoot hebt, vraag hem/haar na hoe vaak u gedurende de voorbije maand: a) luid snurkte b) lange ademhalingsonderbrekingen had tijdens het slapen c) trekkende of schoppende benen had tijdens het slapen d) periodes van verwarring had tijdens het slapen XVII

78 e) een andere soort onrust had tijdens het slapen Beschrijf indien het geval: XVIII

79 BIJLAGE IX Vragenlijst om de levenskwaliteit na te gaan: De SF-36 gezondheidstoestand vragenlijst Naam patiënt: Geslacht: M/V Datum: Hoe invullen? Deze vragenlijst peilt naar uw algemene gezondheidstoestand. Aan de hand van de antwoorden op de vragen kunnen verscheidene aspecten van uw gezondheid worden vastgelegd. Er kan worden nagegaan hoe u zich voelt. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de vermelde manier aan te duiden. Indien u twijfelt over een vraag, duid dan het best mogelijke antwoord aan. Bij vragen kan U contact opnemen met apr. Liesbeth Huys (09/ ). 1. Hoe zou u uw gezondheid in het algemeen beschrijven? (omcirkel één cijfer) Uitstekend 1 Zeer goed 2 Goed 3 Matig 4 Slecht 5 2. In vergelijking met één jaar geleden, hoe zou u nu uw algemene gezondheid evalueren? (omcirkel één cijfer) Veel beter dan een jaar geleden 1 Wat beter dan een jaar geleden 2 Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden 3 Iets slechter dan een jaar geleden 4 Veel slechter dan een jaar geleden 5 3. De volgende vragen handelen over uw dagdagelijkse activiteiten. Ondervindt u op dit moment problemen bij deze activiteiten door uw gezondheid? Zoja, in welke mate? (omcirkel één cijfer op elke regel) Activiteiten Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Neen, helemaal niet beperkt a. Zware inspanning, zoals hardlopen, een veeleisende sport uitoefenen, zware voorwerpen opheffen b. Matige inspanning, zoals stofzuigen, een bureau verplaatsen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen opheffen of dragen XIX

80 d. Enkele trappen oplopen e. Eén trap oplopen f. Buigen, knielen of hurken g. Meer dan één kilometer lopen h. Een halve kilometer lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden De voorbije maand, heeft u als gevolg van uw lichamelijke gezondheid één van de volgende problemen ervaren op uw werk of andere dagelijkse bezigheden? (omcirkel één cijfer op elke regel) JA NEE a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere activiteiten. 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen. 1 2 c. U had moeite om uw werk of andere activiteiten zo zorgvuldig uit te voeren zoals gewoonlijk. d. U had moeite om uw werk of andere activiteiten uit te voeren (het koste u bijvoorbeeld meer energie) De voorbije maand, heeft u als gevolg van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens) één van volgende problemen ervaren op uw werk of andere dagelijkse bezigheden? (omcirkel één cijfer op elke regel) JA NEE a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere activiteiten. 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen. 1 2 c. U had moeite om uw werk of andere activiteiten zo zorgvuldig uit te voeren zoals gewoonlijk De voorbije maand, in welke mate hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u belemmerd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groep? (omcirkel één cijfer) Helemaal niet 1 Enigszins 2 Nogal 3 Veel 4 Heel erg veel 5 XX

81 7. De voorbije maand, hoeveel lichamelijke pijn heeft u gehad? (omcirkel één cijfer) Geen pijn 1 Heel lichte pijn 2 Lichte pijn 3 Nogal wat pijn 4 Ernstige pijn 5 Heel ernstige pijn 6 8. De voorbije maand, in welke mate bent u door pijn belemmerd geweest in uw normale werk (zowel huishoudelijk werk als werk buitenshuis)? (omcirkel één cijfer) Helemaal niet 1 Een klein beetje 2 Nogal 3 Veel 4 Heel erg veel 5 9. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde en hoe het met u ging gedurende de voorbije maand. Gelieve bij elke vraag het antwoord aan te duiden dat het best overeenstemt met hoe u zich toen voelde. (omcirkel één cijfer op elke regel) Hoe vaak gedurende de voorbije maand Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit a. voelde u zich levenslustig? b. was u erg nerveus? c. zat u zodanig in de put dat niks u nog kon plezieren? d. voelde u zich rustig en tevreden? e. had u veel energie? f. voelde u zich somber en futloos? g. voelde u zich uitgeput? h. voelde u zich een gelukkig persoon? i. voelde u zich vermoeid? XXI

82 10. De voorbije maand, hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, enz.)? (omcirkel één cijfer) Altijd 1 Meestal 2 Soms 3 Zelden 4 Nooit In welke mate zijn volgende uitspraken voor u JUIST of ONJUIST? (omcirkel één cijfer op elke regel) a. Het lijkt alsof ik sneller ziek word. b. Ik ben even gezond als andere mensen. c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan. d. Mijn gezondheid is uitstekend. Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist XXII

83 BIJLAGE X Adremanummer: Naam patiënt: Afbouwschema Lormetazepam 2mg Stap 1 Van.. tot.. Lormetazepam 1,5mg gedurende 3 weken Stap 2 Van.. tot.. Lormetazepam 1mg gedurende 3 weken Stap 3 Van.. tot.. Lormetazepam 0,5mg gedurende 3 weken Stap 4 Van.. tot.. Lormetazepam 0,5mg om de Stopdatum.. andere dag gedurende 3 weken = 1 + ½ comp Lormetazepam 1mg = 1 comp Lormetazepam 1mg = ½ comp Lormetazepam 1mg = ½ comp Lormetazepam 1mg Arts: dr. Apr. XXIII

84 BIJLAGE XI SLAAPWEL! Oordeelkundig gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen info voor patiënten Inhoud 01 Wat zijn slaap- en kalmeringsmiddelen? Mogelijke risico s Alternatieven Afbouwen Oordeelkundig gebruik Afbouwschema Notities XXIV

85 01. Wat zijn slaap- en kalmeringsmiddelen? Slaap- en kalmeringsmiddelen worden voorgeschreven om slaapproblemen, angst of stress tegen te gaan. Dat gebeurt wanneer deze problemen het functioneren overdag ernstig belemmeren. Slaap- en kalmeringsmiddelen hebben een remmende werking op de hersenactiviteit. Slaapmiddelen zorgen ervoor dat u beter kan inslapen en dat u s nachts minder vaak wakker wordt. Kalmeringsmiddelen verminderen eerder de spanning. Bijna alle slaap- en kalmeringsmiddelen behoren tot de groep van de benzodiazepines en aanverwanten (zgn. z-middelen). Afhankelijk van de dosis en de werkingsduur zijn ze slaapverwekkend, kalmerend en/of spierontspannend. Na inname wordt u rustig en ontspannen. Angsten en spanningen verminderen of verdwijnen zelfs. U kunt beter slapen en de spanning neemt af. Slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen een moeilijke periode helpen overbruggen. Maar ze bieden slechts tijdelijk hulp. De middelen werken snel maar genezen het onderliggende probleem niet. Daarom gaat onze voorkeur naar niet-medicamenteuze behandelingen. Enkel als die behandelingen onvoldoende werken, kunnen slaap- en kalmeringsmiddelen, voor een korte periode en in lage dosis, worden voorgeschreven. Enkele voorbeelden van veel gebruikte slaap- en kalmeringsmiddelen: Merknaam Stofnaam Valium Diazepam Xanax Alprazolam Lexotan Bromazepam Temesta Lorazepam Stilnoct Zolpidem Imovane Zoplicon Loramet Lormetazepam Tranxene Clorazepaat SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN 02. Mogelijke risico s Slaap- en kalmeringsmiddelen zijn niet onschuldig. Al na twee weken dagelijkse inname kan u eraan gewend geraken of ervan afhankelijk worden. U krijgt ook last van heel wat vervelende bijwerkingen. Een verantwoord gebruik, in overleg met uw arts, is aan te raden. Korte termijn Ongewenste effecten Slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen ongewenste effecten hebben zoals hoofdpijn, vermoeidheid (overdag), geheugenverlies, duizeligheid, sufheid, somberheid en vermoeide spieren. Het risico op deze ongewenste effecten neemt toe naarmate u meer slaap- en kalmeringsmiddelen neemt. Risico op accidenten Slaap- en kalmeringsmiddelen verminderen de concentratie en maken u suf. Ze verslappen ook de spieren waardoor u kunt vallen. Dit komt vaak voor bij ouderen, wanneer ze bijvoorbeeld s nachts moeten opstaan. Ook de reactiesnelheid en alertheid verminderen. Hou hier rekening mee, zeker als u met de auto rijdt. Combinatie met alcohol Alcohol versterkt het effect van slaap- en kalmeringsmiddelen en vergroot het risico op ademhalingsdepressie (verminderde ademhaling). Combineer dus nooit alcohol met slaap- en kalmeringsmiddelen. 5 XXV

86 Lange termijn (bij chronisch gebruik) Problemen worden niet opgelost Hou er rekening mee dat langdurig gebruik uw probleem niet oplost. Slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen een korte tijd soelaas brengen maar ze nemen de oorzaak van uw klachten niet weg. Na verloop van tijd treden er heel wat vervelende bijwerkingen op (zie verder). Geheugen Geheugenproblemen treden vooral bij ouderen op. U krijgt het moeilijk om te onthouden wat er zich in de uren na inname heeft afgespeeld. Uw geheugen laat u in de steek. Dat komt omdat de gebeurtenissen niet goed meer worden opgeslagen. Verandering van persoonlijkheid Bij langdurige inname lijken uw positieve gevoelens weg te ebben en steeds vlakker te worden. Emoties kunnen sterk verminderen. Afhankelijkheid a a Lichamelijke afhankelijkheid: Het lichaam went snel aan slaap- of kalmeringsmiddelen. U heeft een steeds hogere dosis nodig om hetzelfde effect te voelen. Dit wordt ook wel tolerantie of gewenning genoemd. Bij dagelijks gebruik van slaap- of kalmeringsmiddelen nemen de effecten al na twee weken af. a a Psychische/geestelijke afhankelijkheid: Wanneer u lange tijd slaapmiddelen inneemt, gaat u steeds meer naar de medicatie verlangen. U gelooft steeds minder dat u ook zonder inname een goede nachtrust kan bereiken. Bij langdurig gebruik van kalmeringsmiddelen krijgt u een onzeker gevoel wanneer u de medicatie niet inneemt. a a Bij plots stoppen kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. Geleidelijk afbouwen is dan ook sterk aan te raden! Zie 04. Afbouwen van slaap- en kalmeringsmiddelen. SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN 03. Alternatieven Er zijn heel wat alternatieve technieken en behandelingen om uw slaap-, angst-, of stressproblemen aan te pakken. Enkel wanneer de klachten zeer ernstig zijn en gewone behandelingen niet helpen, kan een arts een geschikt slaap- of kalmeringsmiddel voorschrijven. Gebruik deze medicatie enkel als u ze echt nodig heeft, in samenspraak met uw behandelende arts, en beperk het gebruik in de tijd. Slaapproblemen Wist je dat... Onze nachtrust bestaat uit vier à vijf slaapcycli van 90 à 120 minuten. Elke cyclus bestaat uit verschillende fasen: Non-REM fasen a a Lichte slaap (NREM 1 en 2): Ongeveer de helft van de nachtrust bestaat uit lichte slaap. Deze houdt u in slaap maar is onvoldoende om echt uit te rusten. a a Diepe slaap (NREM 3): Uw slaap wordt dieper en u bent nog moeilijk te wekken. Deze fase helpt uw lichaam te recupereren en energie op te bouwen voor de volgende dag. REM-fase a a Droomslaap (REM): Uw hersenen zijn volop actief, vergelijkbaar met wanneer u wakker bent. Uw spieren zijn echter verlamd. Deze fase is nodig voor psychologisch herstel. Gebeurtenissen, emoties en informatie worden verwerkt tijdens de droomslaap. Langdurig gebruik van benzodiazepines vermindert de NREM 3-fase en de REM-fase. Hierdoor worden de belangrijkste herstellende fasen onderbroken. 7 XXVI

87 Aan de basis van een goede nachtrust ligt een gezonde slaaphygiëne. Tijdens het slapen kan uw lichaam recupereren en energie opbouwen voor de volgende dag. Wist je dat... a a Ongeveer een derde van de westerse bevolking weleens een slaapprobleem heeft? a a Tussen de 10-20% van de bevolking kampt met een langdurige slaapstoornis? Slaapadviezen a Bouw een regelmatig ritme in om te gaan slapen en om op te staan. a Ga niet te vroeg naar bed, enkel wanneer u slaperig bent. a Beperk uw nachtrust tot 8 uur. a a Zorg voor voldoende lichaamsbeweging en buitenlucht overdag, maar niet vlak voor het slapengaan. a a Zorg ervoor dat de temperatuur in de slaapkamer niet te hoog is. Een kamertemperatuur van C is het best. a a Ontspan ongeveer één uur voor u gaat slapen. a a Doe gerust een dutje overdag (max. 30 minuten), maar doe dat niet meer na 15 uur. Vermijd dutjes s avonds. a a Als u niet onmiddellijk kan inslapen (langer dan 20 minuten wakker liggen), ga dan even naar een andere ruimte en probeer daar wat te ontspannen. Ga pas terug naar bed wanneer u slaperig bent. a a Vermijd zware maaltijden vlak voor het slapengaan. Maar zorg dat u geen honger heeft. a a Drink niet te veel alcohol voor het slapengaan. Alcohol doet u wel beter inslapen maar vermindert uw slaapkwaliteit. a a Beperk het gebruik van cafeïne-houdende dranken (cola, thee, koffie en energiedranken) en nicotine s avonds. Ze stimuleren de hersenen en hebben een negatief effect op de slaap. a a Zoek hulp wanneer uw slaapproblemen uw functioneren overdag belemmeren. a a a SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN Angst en spanning Er bestaan tips die u kunnen helpen om angsten en spanningen te verminderen. Tips a Probeer dagelijks een moment voor uzelf in te lassen. a Praat over uw gevoelens met iemand die u vertrouwt. Een goed gesprek kan de spanning al veel verminderen. a Leg uzelf niet teveel druk op en durf neen te zeggen. a Probeer te ontspannen. Dat kan via lichaamsbeweging, massage, yoga of een andere activiteit. a a Probeer uw angstgevoelens te herkennen en leer er op een andere manier naar te kijken. a a Probeer positief in het leven te staan. a a Wanneer u vaak piekert in bed, las dan een dagelijks piekerkwartiertje in. Zo hoeft u dat niet meer in bed te doen. a a Zoek hulp wanneer uw angstgevoelens de bovenhand krijgen in het dagelijks functioneren. Als deze tips/adviezen onvoldoende zijn, kan u voor andere alternatieve therapieën kiezen. Die kunnen helpen om de oorzaak van uw klachten op te sporen. Niet al deze methoden zijn even effectief. Informeer u dus goed en bespreek mogelijke opties met uw huisarts of apotheker. Die kan samen met u naar de meest geschikte behandeling zoeken. Alternatieve therapieën Wist je dat... Onderzoek heeft aangetoond dat u, door geen medicatie te gebruiken de grootste kans heeft om op lange termijn uw slaapprobleem op te lossen? Relaxatie a a Ademhalings- en ontspanningsoefeningen: ze helpen u om beter om te gaan met lichamelijke en mentale spanning en brengen rust in lichaam en geest. De oefeningen kunnen angstige gevoelens, die aan de basis liggen van aanhoudende angst of slaapproblemen, verdrijven. a a Massage a a Muziek beluisteren 9 a a a a XXVII

88 Slaaptraining Deze training, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, is bedoeld voor mensen die een (chronisch) slaapprobleem hebben. Dat kan gaan van moeilijk inslapen, tot vaak ontwaken s nachts of vroeg ontwaken. Via deze training leert u zelf technieken aan om beter de slaap te kunnen vatten, zonder de hulp van slaap- en kalmeringsmiddelen. De werkzaamheid van de therapie is uitgebreid aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) Dit is een aandachttraining die bij mensen met stress, burn-out klachten en depressieve klachten als bijkomende therapie kan worden toegepast. Wetenschappelijk onderzoek toonde een duidelijke verbetering aan in de subjectieve slaapkwaliteit en het dagelijks functioneren. Verder advies is aan te raden via de huisarts of apotheker. Psychotherapie Er bestaan verschillende richtingen binnen de psychotherapie. Ze hebben allemaal het doel om uw eigen gedrag, gedachten en/of emoties beter te begrijpen en er op een andere manier naar te kijken. Andere geneesmiddelen Er zijn naast de benzodiazepines ook nog andere geneesmiddelen die uw problemen van angst, stress of slapeloosheid mogelijks kunnen verhelpen. Vraag hierover advies aan uw arts of apotheker. Waar hulp zoeken? a a Bij uw (huis)arts of apotheker. Aarzel niet om vragen te stellen. Zij staan als eerste voor u klaar. a Slaaptraining met CM-voordeel ( a UZ Gent, dienst Algemene inwendige ziekten (tel ): slaaptraining. a Instellingen gespecialiseerd in psychologische en psychotherapeutische hulpverlening: centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor gezinsplanning. a a Tele-Onthaal ( of op het gratis nummer 106). a a a SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN 04. Afbouwen van slaapof kalmeringsmiddelen Als u na een lange tijd plots stopt met slaap- of kalmeringsmiddelen, kunt u last krijgen van ontwenningsverschijnselen. Deze treden al heel snel op en kunnen lang aanhouden. De mate en duur is afhankelijk van het geneesmiddel. U krijgt last van slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, spierpijn, concentratieproblemen, verwarring, enz. De gevoeligheid voor deze symptomen verschilt van persoon tot persoon. Het is opmerkelijk dat de ontwenningsverschijnselen sterk lijken op de klachten waarvoor u oorspronkelijk medicatie begon te nemen. Soms treden die zelfs nog heviger op omdat uw lichaam eraan gewend of zelfs verslaafd is geraakt. Vele gebruikers kiezen er daarom voor om de medicatie toch verder in te nemen. Daarom is afbouwen en stoppen zo moeilijk. Het is beter de dosis geleidelijk af te bouwen of het tijdsinterval tussen de verschillende innames te vergroten. Zo zullen uw afkickverschijnselen verminderen. Doe dit niet op eigen houtje maar laat u begeleiden door uw huisarts of apotheker. Wees niet bang om hen vragen te stellen. Enkel zo kunt u de medicatie op een verantwoorde manier verminderen of stoppen. Verder in deze brochure kan u uw individueel afbouwschema kleven. Dit schema wordt in overleg met uw behandelende arts in het ziekenhuis opgesteld en ook gecommuniceerd naar uw huisarts. Zo kan u goed begeleid worden bij het afbouwen van uw slaap- of kalmeringsmiddelen. Waar hulp zoeken? Bij uw (huis)arts of apotheker. 11 XXVIII

89 Tips als u wilt stoppen a a Stop niet van de ene op de andere dag. Bespreek met uw arts of apotheker hoe u het best kan afbouwen. a a Stop niet wanneer u een drukke of emotioneel moeilijke periode doormaakt. Wacht af tot de rust is teruggekeerd. a a Stoppen is lastig. Geef de moed niet op wanneer het niet van de eerste keer lukt. Vaak lukt het ook niet in één keer! Houd daar rekening mee. a a Breng familie, vrienden, collega s op de hoogte. Extra steun is erg belangrijk en kan u dat extra duwtje geven. a a Wees ervan bewust dat u niet de enige bent die stopt. Stoppen samen met andere gebruikers kan een extra motivatie zijn. Er zijn heel wat zelfhulpgroepen en instellingen. SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN 05. Oordeelkundig gebruik Als u in overleg met uw arts, toch beslist om voor slaap- of kalmeringsmiddelen te kiezen, hou dan volgende tips in gedachten: a Gebruik slaap- of kalmeringsmiddelen niet langer dan twee weken. a Gebruik bovenstaande tips om beter te leren omgaan met uw klachten. a Wanneer u beslist om te stoppen, vraag dan advies aan uw arts of apotheker. Doe dit niet op eigen initiatief. a Vermijd de combinatie met alcohol. a Heb aandacht voor het risico op vallen. a Let op met autorijden of het besturen van machines. a Gebruik slaap- of kalmeringsmiddelen nooit tijdens de zwangerschap of bij borstvoeding. Neem zeker de bijsluiter door. Daarin wordt duidelijke informatie gegeven over het juiste gebruik, de mogelijke bijwerkingen en het risico op verslaving. 13 a a a a a a a XXIX

90 06. Afbouwschema SLAAP- EN KALMERINGSMIDDELEN 07. Notities 15 XXX

91 BIJLAGE XII Selectie onderzoekspopulatie: Flow-chart Opgestart in ziekenhuis en < 2 weken N = 18 (18,9%) Patiënten die HS gebruiken N = Exclusie o.w.v. criteria: N = 59 (62,1%) - Psychiatrische en suïcidale patiënten N= 10 (10,5%) - Kinderen < 18 jaar N= 0 - Wilsonbekwame patiënten N= 0 - Hypnosedativum voor epilepsie N= 0, ontwenning van alcohol N=2 (2,1%), restless legs N= 0, agressie N=1 (1,1%), pijn N=2 Inclusie patiënten N = 36 (37,9%) Thuis opgestart en chronisch gebruik N = 17 (17,9%) Opgestart in ziekenhuis en > 2 weken N = 1 (1,1%) (2,1%), spasticiteit N=1 (1,1%) - Patiënten met andere nationaliteit N=1 (1,1%) - Inname van meerdere HS N= 12 (12,6%) - HS o.w.v. cortisonegebruik N=1 (1,1%) - Sporadische inname N=2 (2,1%) - Eerst goede slaaphygiëne aanleren alvorens afbouw N=1 (1,1%) - Palliatieve patiënten N=4 (4,2%) - Reeds ontslagen N=22 (23,2%) Patiënt informeren over HS a.d.h.v. folder Patiënt benaderen 2. Exclusie N = 2 (2,1%) - weigering patiënt Behandelende arts benaderen 3. Exclusie N = 5 (5,3%) - weigering arts Patiënten die zullen afbouwen N = 11 (11,6%) 4. Lost to follow-up N = 1 (1,1%) Follow-up N = 10 (10,5%) XXXI