Liesbeth Hoebeeck. Promotor: Prof. dr. Thierry Christiaens Copromotor: Dr. Tom Declercq, UGent

Transcriptie

1 Wat zijn de motivaties van patiënten met chronisch gebruik van benzodiazepines en/of Z-drugs omwille van primaire insomnia om al dan niet in te gaan op een voorstel tot afbouw van hun slaapmedicatie? Een kwalitatief onderzoek aan de hand van een semigestructureerd interview. Liesbeth Hoebeeck Promotor: Prof. dr. Thierry Christiaens Copromotor: Dr. Tom Declercq, UGent Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde 0

2 Abstract WAT ZIJN DE MOTIVATIES VAN PATIENTEN MET CHRONISCH GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES EN/OF Z-DRUGS OMWILLE VAN PRIMAIRE INSOMNIA OM AL DAN NIET IN TE AAN OP EEN VOORSTEL TOT AFBOUW VAN HUN SLAAPMEDICATIE? EEN KWALITATIEF ONDERZOEK AAN DE HAND VAN EEN SEMIGESTRUCTUREERD INTERVIEW. Haio: Liesbeth HOEBEECK Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Thierry CHRISTIAENS Copromotor: Dr. Tom DECLERCQ Praktijkopleider: Dr. Christian MICHOLT Context: Chronisch benzodiazepinegebruik komt zeer veel voor in België. Er is nochtans een overvloed aan wetenschappelijk onderzoek wat aantoont dat er belangrijke ongewenste effecten verbonden zijn aan het gebruik van benzodiazepines. Daarom wordt chronisch gebruik in de huidige aanbevelingen afgeraden. Er bestaan verschillende strategieën om chronische gebruikers te helpen afbouwen, helaas blijkt uit klinische onderzoeken dat een belangrijk deel van de populatie hiervoor niet openstaat. Onderzoeksvraag: Wat zijn de onderliggende redenen dat deze chronische gebruikers niet gemotiveerd zijn om een poging tot afbouwen van hun benzodiazepine te overwegen? Wat zijn mogelijke motieven om toch een dosisvermindering aan te vatten? Methode (literatuur & registratiewijze): Er werd vertrokken vanuit een literatuuroverzicht naar mogelijke motieven van chronische benzodiazepinegebruikers om al dan niet een afbouwpoging van hun medicatie te overwegen. Aanvullend werd een kwalitatief onderzoek opgezet in de eigen huisartspraktijk. Een semigestructureerd interview werd afgenomen bij chronische benzodiazepine en/of Z-druggebruikers om een antwoord te vinden op deze vragen. Resultaten: 43 potentiële deelnemers werden geïdentificeerd, na exclusie stemden 11 van de 23 overblijvende kandidaten toe voor deelname aan het onderzoek. Deze chronische benzodiazepinegebruikers rapporteren een blijvend positief effect op hun slaap en weinig of geen ongewenste effecten. Ze hebben weinig kennis van en vertrouwen in niet-medicamenteuze alternatieven. Er is bereidheid om afbouw te overwegen omwille van vrees voor mogelijke nadelen, vrees voor verslaving en omdat de arts dit aanraadt. Barrières om een afbouwpoging aan te vatten zijn het ervaren van een voortdurend effect zonder neveneffecten, vrees voor afkickverschijnselen en terugkeren van de slapeloosheid, onvoldoende kennis van alternatieven, voortdurende emotionele en somatische problemen en onvoldoende druk vanwege de arts en de omgeving. Conclusies: Er is nood aan een veranderde houding van de arts: hij moet duidelijk positie innemen tegen benzodiazepines, hij moet niet-medicamenteuze alternatieven aanreiken, hij moet meer uitleg geven over de mogelijke nadelen en het optreden van tolerantie op korte termijn, en hij moet chronische gebruikers krachtig adviseren om te stoppen. Bovendien kan hij samen met de patiënt op zoek gaan naar een andere oplossing voor voortdurende emotionele of somatische problemen. ICPC-code: P06 - Slaapstoornis 1

3 Inhoudsopgave Abstract... 1 Inhoudsopgave... 2 Voorwoord... 4 Inleiding... 5 Historiek... 5 Effecten... 5 Ongewenste effecten... 5 Richtlijnen voor aanpak van slapeloosheid in de huisartspraktijk... 6 Slaapmiddelengebruik in België... 6 Aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik... 6 Minimale interventies... 7 Gereguleerde dosisreductie... 7 Overschakelen naar langwerkend benzodiazepine... 7 Adjuvante medicatie... 7 Psychologische interventies... 8 Richtlijnen voor de aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik... 8 Onderzoeksvraag... 8 Literatuuronderzoek Methodologie Resultaten Waarom niet bereid om (te proberen) af te bouwen? Bereid versus niet bereid om deel te nemen aan een afbouwstudie Voorspellers van langdurig gebruik/afhankelijkheid: Voorspellers van (niet-)succesvolle afbouw: Visie van patiënten Visie van artsen Onderzoeksmethodiek Selectie van de onderzoekspopulatie: Semigestructureerd interview: Analyse van de resultaten: Resultaten Karakteristieken van de deelnemers (tabel 1) Thema 1: Opstart van de medicatie Thema 2: Werkzaamheid van de medicatie Thema 3: Ongewenste effecten van de medicatie Thema 4: Kennis van mogelijke alternatieven

4 Thema 5: Bereidheid om afbouw te overwegen Thema 6: Eerdere afbouwpogingen Thema 7: Motiverende opvattingen Thema 8: Barrières om af te bouwen Discussie Vergelijking ten opzichte van de bestaande literatuur Patiëntkenmerken Opstart van de medicatie Werkzaamheid van de medicatie Ongewenste effecten van de medicatie: Kennis van mogelijke alternatieven Bereidheid om afbouw te overwegen Eerdere afbouwpogingen Motiverende opvattingen Barrières om af te bouwen Betekenis voor de praktijk Beperkingen van de studie Besluit Referenties Bijlage 1: informatieformulier voor de patiënt... i Bijlage 2: informed consent...ii Bijlage 3: Toestemming ethisch comité... iv 3

5 Voorwoord Het ICHO beveelt aan om voor de masterproef een onderwerp te kiezen dat praktijkrelevant is en voldoende frequent voorkomt in de huisartsenpraktijk. Reeds in mijn eerste weken als haio werd ik regelmatig geconfronteerd met patiënten die een herhalingsvoorschrift van hun slaappil kwamen halen. Ongeveer gelijktijdig werd door de FOD Volksgezondheid de elektronische leermodule Het benzo-consult gelanceerd om artsen te ondersteunen bij de niet-medicamenteuze aanpak van slaapstoornissen. Deze module benadrukte nog maar eens hoe belangrijk het is om het gebruik van benzodiazepines beperkt te houden. Daarom heb ik in overleg met de praktijkopleider besloten om een onderzoek te doen met betrekking tot het afbouwen van benzodiazepines. Het oorspronkelijke opzet was om een afbouwstudie uit te voeren aan de hand van de richtlijnen van de NHG en Domus Medica, en te trachten om zoveel mogelijk van onze chronische benzodiazepinegebruikers te laten afbouwen. Na overleg met de promotor en copromotor bleek dit eerste idee niet echt haalbaar, en ook niet echt vernieuwend. Er zijn immers reeds verschillende studies gepubliceerd die duidelijk aantonen dat afbouw van benzodiazepines door de huisarts mogelijk is. Uit deze studies bleek echter een lage respons bij de uitgenodigde deelnemers. Daarom werd besloten om de focus te verleggen en uit te zoeken welke factoren beïnvloeden waarom iemand al dan niet bereid is om te proberen afbouwen. Ik wil graag Prof. Christiaens en Dr. Declercq bedanken om op te treden als promotor en copromotor voor deze masterproef, en om mee op zoek te gaan naar een andere invalshoek toen mijn eerste idee onbruikbaar bleek. Mijn dank gaat ook uit naar mevr. Sybil Anthierens, die belangeloos en zonder mij te kennen, het op zich genomen heeft om mij te begeleiden bij het opstellen en afnemen van de semigestructureerde interviews en die mij op weg geholpen heeft bij de analyse van de resultaten. Ik wil ook mijn dank betuigen aan mevr. Lieve Lemoine, die onafhankelijk de uitgetikte interviews gecodeerd heeft en die me geholpen heeft bij het identificeren van de thema s. Natuurlijk wil ik ook alle patiënten uit de praktijk bedanken die toegezegd hebben om mee te werken aan dit onderzoek. Tot slot bedank ik mijn man en mijn vrienden voor alle steun. Denderleeuw, 13/4/2012 4

6 Inleiding Slapeloosheid komt zeer veel voor in de algemene bevolking. In de Belgische Gezondheidsenquête van 2008 meldde 21% van de bevolking van 15 jaar en ouder recente slaapproblemen. Ook het gebruik van slaapmedicatie is zeer frequent, in diezelfde enquête gaf 10% van de bevolking van 15 jaar en ouder aan slaapmiddelen te gebruiken. 1 Historiek Benzodiazepines werden voor het eerst geïntroduceerd in de jaren 60 van de 20 e eeuw. Ten opzichte van de hiervoor gebruikte barbituraten betekenden zij een enorme stap vooruit: de therapeutische effectiviteit was minstens even goed, maar ze waren vooral veel veiliger dan de barbituraten. Hierdoor steeg het gebruik van benzodiazepines heel snel in de jaren volgend op hun introductie en werden zij in de jaren 1970 de uitverkoren behandeling bij allerlei aandoeningen zoals angst, depressie, slapeloosheid en stress. Pas in de vroege jaren 1980 kwam er aandacht voor het feit dat het effect van de benzodiazepines afneemt met de tijd (= tolerantie) en dat er ontwenningsverschijnselen optreden bij het stoppen, zelfs bij normale therapeutische dosissen. 2-4 Effecten Benzodiazepines hebben anxiolytische, hypnotische, spierrelaxerende, anticonvulsieve en amnesiërende eigenschappen. Alle benzodiazepines geven deze effecten, ongeacht hun kracht of werkingsduur. 2-3, 5 Bij kortdurend gebruik zijn benzodiazepines effectief voor slapeloosheid. Meta-analyses toonden een niet-significante afname van de slaap latentietijd (= tijd tot inslapen) met 4,2 minuten ten opzichte van placebo 6-7 en een gemiddelde toename van de totale slaapduur met 34,2 tot 61,8 minuten. 6-8 Een meta-analyse uit 2005 toonde een klein maar significant voordeel van hypnotica versus placebo wat betreft slaapkwaliteit (number needed to treat = 13). 8 Tolerantie voor het hypnotisch effect treedt echter zeer snel op, al na enkele dagen tot weken. Slaap-EEG s tonen reeds na één tot vier weken behandeling een terugkeer naar de aanvangswaarden. 2 Onderdrukken van de ontwenningsverschijnselen wordt door de patiënt echter vaak verward met blijvende effectiviteit. 2-3, 5 De chemische structuur van de Z-drugs (zolpidem, zopiclon en zaleplon) verschilt van de benzodiazepines, maar hun farmacodynamische eigenschappen zijn verwant. Kortetermijnstudies toonden een gunstig effect op slaaplatentie en slaaptijd. Geen enkele degelijke RCT vergelijkt de Z-drugs met een benzodiazepine in een gepaste dosis. 5 Ongewenste effecten In een meta-analyse was het globale risico op ongewenste effecten verhoogd met benzodiazepines ten opzichte van placebo (number needed to harm = 6). De meest vermelde ongewenste effecten waren sufheid of vermoeidheid, hoofdpijn, nachtmerries, nausea en gastro-intestinale stoornissen. 8 Tolerantie voor het hypnotisch effect treedt zoals gezegd reeds snel op. Op langere termijn treedt er ook tolerantie op voor het anxiolytisch, spierrelaxerend en anticonvulsief effect. Belangrijk is echter dat er maar weinig tolerantie ontwikkelt voor de effecten van benzodiazepines op het geheugen (anterograde amnesie) en het cognitief functioneren. 3,9 Acute toediening van benzodiazepines gaat gepaard met sedatie, sufheid, vertraagde psychomotoriek, anterograde amnesie en leermoeilijkheden. Studies bij chronische gebruikers hebben matige significante stoornissen in alle cognitieve functies aangetoond ten opzichte van controles. Deze effecten zijn meer uitgesproken bij ouderen. Het is niet duidelijk in hoeverre de cognitieve functies herstellen na het stoppen. 2-4, 8, 10 Een meta-analyse van Barker et al. suggereert een significant maar onvolledig herstel van de cognitieve functies na stoppen. 11 5

7 Benzodiazepines kunnen ook aanleiding geven tot overmatige sedatie en veranderd psychomotorisch functioneren (duizeligheid, evenwichtstoornissen, gestoorde coördinatie). Benzodiazepinegebruikers hebben een verhoogd risico op vallen en een toegenomen kans 2, 8, op val met heupfractuur tot gevolg. Gebruikers van benzodiazepines hebben eveneens een verhoogd risico op verkeersongevallen, dit risico is het hoogst in de eerste week van gebruik maar blijft ook 2, daarna significant. Het risico lijkt minder groot bij kortwerkende benzodiazepines. Benzodiazepines kunnen ook dodelijk zijn bij overdosis, vooral in combinatie met alcohol. 2-3 Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt geen verschil in optreden van ongewenste effecten tussen benzodiazepines en Z-drugs, ook wat betreft hang-over, tolerantie, afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. 5, 8 Richtlijnen voor aanpak van slapeloosheid in de huisartspraktijk Aangezien de kleine therapeutische voordelen van benzodiazepines niet opwegen tegen de bovenvermelde risico s, worden zij niet aanbevolen als eerstelijns therapie bij slapeloosheid. De huidige richtlijnen voor de aanpak van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk sluiten zich bij dit standpunt aan. De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) beveelt aan om slapeloosheid in de eerste plaats aan te pakken door middel van voorlichting en nietmedicamenteuze slaapbevorderende adviezen. Medicamenteuze behandeling is voorbehouden voor acute psychosociale problemen, jetlag en chronische somatische aandoeningen met aanhoudende klachten. Hierbij wordt benadrukt om enkel kortwerkende benzodiazepines of Z-drugs voor te schrijven aan een zo laag mogelijke dosis en voor een zo kort mogelijke duur. 16 De Domus Medica aanbeveling Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn uit 2005 pleit voor een driestappenplan in de aanpak van insomnia. Eerst wordt gestart met een oorzakelijke aanpak. Als er geen duidelijke oorzaak is of de oorzakelijke aanpak faalt, wordt een niet-medicamenteuze aanpak aanbevolen. Slechts in uitzonderlijke omstandigheden is een medicamenteuze aanpak gerechtvaardigd: als de patiënt onder extreme distress komt te staan door zijn slapeloosheid of de slapeloosheid als zeer ernstig beschouwt én als de slapeloosheid acuut is, kan de huisarts een benzodiazepine voorschrijven. Een benzodiazepine met intermediaire werkingsduur wordt aanbevolen aan een zo laag mogelijke dosis en liefst niet langer dan 1 week. 17 Slaapmiddelengebruik in België Ondanks de grote evidentie voor de schadelijke effecten en de beschikbaarheid van richtlijnen is het chronisch slaapmiddelengebruik in België zeer hoog. In de Belgische Gezondheidsenquête van 2008 gaf 10% van de bevolking van 15 jaar en ouder aan slaapmiddelen te gebruiken. Dit gebruik is dubbel zo hoog bij vrouwen als bij mannen en stijgt met de leeftijd. 28% van de personen van 75 jaar en ouder gebruikte slaapmiddelen in In de jaren 1980 bleek dat per Belg vijfmaal meer benzodiazepines werden voorgeschreven dan in Groot-Brittannië en driemaal meer dan in Nederland. 18 Sindsdien is de benzodiazepineverkoop in België enkel nog gestegen. De meeste patiënten nemen de slaapmiddelen ook bijna dagelijks en langdurig in. Aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik De beste manier om het benzodiazepinegebruik te verminderen is voorkomen dat nieuwe patiënten ermee opstarten. Wat echter te doen met mensen die reeds chronisch slaapmedicatie gebruiken? Er is reeds velerlei onderzoek gebeurd naar strategieën om chronische gebruikers te laten stoppen met benzodiazepines. Mogelijke strategieën zijn minimale interventies, gereguleerde dosisreductie, omzetten naar langwerkende benzodiazepine, adjuvante medicatie en toevoegen van psychotherapie aan gereguleerde 3, 5, dosisreductie. 6

8 Minimale interventies Minimale interventies zijn eenvoudige strategieën om toe te passen bij een grote groep patiënten. Een minimale interventie bestaat uit het geven van voorlichting en het aanmoedigen om het benzodiazepinegebruik te stoppen. Er zijn 4 minimale interventies beschreven in de literatuur: een adviserend consult met meegeven van een zelfhulphandboek 23, het niet meer verstrekken van herhaalrecepten via de assistente maar enkel in een consult waar de patiënt aangemoedigd wordt om te stoppen, het organiseren van een voorlichtingsbijeenkomst en het verzenden van een brief met het advies het benzodiazepinegebruik te stoppen. Over de interventie door middel van een brief van de huisarts is het meest onderzoek gebeurd Minimale interventies zijn effectief: Een meta-analyse van Oude Voshaar et al vond een gepoolde odds ratio van 2,8 voor minimale interventies versus gebruikelijke zorg. 20 Ook Parr et al. toonden in hun meta-analyse aan dat minimale interventies effectiever zijn dan standaard zorg of geen zorg met een odds ratio van 4, Het succes van de verschillende interventies is vergelijkbaar: het lukt ca één op vijf langdurige gebruikers na de interventie 3, 19, 21 om het gebruik te staken. Gereguleerde dosisreductie Een andere optie is de gereguleerde dosisreductie, waarbij men de dosis geleidelijk afbouwt om de ernst van de ontwenningsverschijnselen te verminderen. Er is geen evidentie voor de optimale snelheid van afbouwen, de gebruikte schema s variëren van minimaal vier weken tot verschillende jaren. In de meeste onderzoeken reduceert men de dagdosis met 25% per week, indien nodig in de laatste twee weken met 12,5% per drie à vier dagen. 19 Ashton beveelt echter aan om trager af te bouwen met stappen van een achtste tot een tiende van de dagelijkse dosis om de één à twee weken. 3 De ontwenningssymptomen zijn het hevigst aan het eind van de reductieperiode. De meest voorkomende zijn hartkloppingen, slapeloosheid, angstgevoelens, prikkelbaarheid, gejaagdheid, spiertrekkingen, trillen en gespannen spieren. Minder frequent ziet men diarree, duizeligheid, overgevoeligheid voor licht, geluid of aanraking, brandend gevoel van de huid, interesseverlies, concentratiestoornissen, eetlustverlies, nausea, hoofdpijn, wazige visus en vermoeidheid. Convulsies, verwardheid, wanen of hallucinaties treden slechts zelden op. Ontwenningsverschijnselen duren gemiddeld tot twee weken na het staken. 19 Met behulp van gereguleerde dosisreductie kan ca 58-75% van de patiënten hun 3, 9, 19, 22 benzodiazepinegebruik staken. Eén studie vond een odds ratio van 6,1 voor gereguleerde dosisreductie alleen. 20 Een RCT vergeleek geleidelijke dosisreductie met standaardzorg, en vond geleidelijke dosisreductie meer effectief met een odds ratio 5, Overschakelen naar langwerkend benzodiazepine Gereguleerde dosisreductie kan eventueel gecombineerd worden met overschakelen naar een equivalente dosis van een langwerkend benzodiazepine (meestal diazepam) vooraleer geleidelijk af te bouwen. In onderzoek is nooit bevestigd dat omzetten naar een benzodiazepine met langere halfwaardetijd leidt tot minder ontwenningsverschijnselen, het kan integendeel zelfs meer sufheid en slaperigheid overdag veroorzaken met een verhoogd risico op vallen. Overschakelen op diazepam wordt daarom enkel nog aangeraden bij 3, 9, 19, 22, 28 patiënten die overdag kortwerkende benzodiazepines nemen. Adjuvante medicatie Verschillende geneesmiddelen zijn onderzocht om na te gaan of zij de onttrekkingssymptomen zouden kunnen verlichten. Bestudeerde farmaca zijn onder andere propranolol 9, 19-20, carbamazepine 9, 19-20, 22, melatonine 19, imipramine 20, 22, trazodone 20 en buspiron. 20 Een systematische Cochrane review uit 2006 vond geen voordeel voor propranolol, dothiepine, buspiron, progesteron of hydroxyzine. 28 Carbamazepine heeft potentieel een 7

9 gunstig effect, voornamelijk bij patiënten die dagelijkse doses nemen van minstens 20mg diazepam of equivalent. Grotere gecontroleerde studies zijn echter noodzakelijk om dit te bevestigen. 28 Ook een recentere meta-analyse vond geen toegevoegd effect van medicatie bovenop gereguleerde dosisreductie. 21 Psychologische interventies Psychologische interventies kunnen variëren van eenvoudige ondersteuning tot cognitieve gedragstherapie door een expert. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit het geven van voorlichting, het aanleren van ontspanningsoefeningen en het juist leren interpreteren van ontwenningsverschijnselen. Er zijn enkele kleine ongecontroleerde trials die een gunstig effect tonen van cognitieve 3, 19, 22 gedragstherapie. Een meta-analyse vond een gepoolde odds ratio van 5,5 voor het toevoegen van cognitieve gedragstherapie in groep aan gereguleerde dosisreductie. 20 Een andere meta-analyse vond hogere stoppercentages voor de combinatie van gereguleerde dosisreductie met psychologische interventies versus standaard zorg (odds ratio 3,38) en eveneens versus gereguleerde dosisreductie alleen (odds ratio 1,82). Dit effect bleef behouden bij follow-up. 21 Richtlijnen voor de aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik Op basis van deze studies zijn richtlijnen ontwikkeld: De NHG-standaard slaapproblemen en slaapmiddelen raadt aan om chronische gebruikers aan te zetten tot stoppen door middel van een minimale interventiestrategie. Dit houdt in dat de huisarts een brief stuurt naar de patiënt, met daarin het gemotiveerd advies om te stoppen en praktische aanwijzingen voor de uitvoering. Als dit niet helpt en de patiënt is gemotiveerd om te stoppen, beveelt de standaard aan om over te gaan op gereguleerde dosisreductie na omschakelen naar de equivalente dosis van diazepam. De dosis diazepam wordt daarna wekelijks met 25% verminderd. 16 De Domus Medica aanbeveling aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn raadt enkel aan om chronisch benzodiazepinegebruik te voorkomen, maar geeft geen verdere adviezen hoe om te gaan met chronische gebruikers. 17 Er bestaat echter een andere Domus Medica aanbeveling Geneesmiddelenverslaving uit 2009 die hier wel op in gaat. Deze richtlijn beveelt een progressieve dosisvermindering aan over een periode van tien weken. Switch naar een ander type benzodiazepine of toevoegen van adjuvante geneesmiddelen wordt niet aangeraden. Een brief door de huisarts die de patiënt aanmaant tot stoppen en een raadpleging voorstelt, kan het aantal voorschriften reduceren en is effectief om het aantal benzodiazepinegebruikers te verminderen. Een herinneringsbrief brengt geen bijkomend voordeel. 29 Onderzoeksvraag Uit bovenstaande literatuuroverzicht blijkt dat een minimale interventiestrategie, gevolgd door gereguleerde dosisreductie effectief is bij langdurige benzodiazepinegebruikers die gemotiveerd zijn om te stoppen. Uit onderzoeken naar de afbouw van benzodiazepines blijkt echter dat een belangrijk deel van de onderzoekspopulatie weigert om afbouw te proberen. In een oudere studie werden alle chronische benzodiazepinegebruikers van een huisartsenpraktijk uitgenodigd voor een raadpleging in verband met hun slaapmedicatie. 39 van de 45 chronische gebruikers kwamen naar de raadpleging, maar van hen was niemand bereid om te stoppen of geïnteresseerd in psychologische alternatieven. 30 Een andere studie bij 122 chronische benzodiazepinegebruikers toonde dat 84 van hen (68,8%) niet bereid waren om een drug holiday van drie weken in te lassen om te zien of de medicatie nog nodig was. 31 8

10 In een RCT waarbij de combinatie van cognitieve gedragstherapie met gereguleerde dosisreductie vergeleken werd met gereguleerde dosisreductie alleen, weigerden 114 (33%) van de 344 kandidaten om deel te nemen aan het onderzoek. 32 Oude Voshaar et al stuurden een stopbrief naar 2004 chronische benzodiazepinegebruikers en nodigden ze drie maand later uit op de consultatie: 683 kwamen niet opdagen, 285 waren gestopt. De overige 1036 patiënten werden uitgenodigd voor deelname aan een RCT met randomisatie over drie groepen: gereguleerde dosisreductie alleen, gereguleerde dosisreductie in combinatie met cognitieve gedragstherapie in groep en een controlegroep. Slechts 180 van de 1036 (17,4%) waren bereid om deel te nemen aan het onderzoek Ook in de Nederlandse Benzoredux-studie namen slechts 1152 (67%) van de 1707 patiënten die een stopbrief van hun huisarts ontvingen deel aan een follow-up consult 26 en slechts 156 (9%) van de 1707 deelnemers waren bereid om gereguleerde dosisreductie te proberen indien de stopbrief alleen niet succesvol was. 35 In een brief aan de redactie beschrijven Jennings et al een onderzoek waarbij zij 30 gebruikers van benzodiazepines of Z-drugs identificeerden in een populatie van 111 patiënten die zich aanmeldden op de polikliniek of in het dagziekenhuis van een geriatrische afdeling. In 24 van de 30 gevallen was er geen medische indicatie voor de medicatie en werd een dosisreductie voorgesteld, waarop geen enkele patiënt wilde ingaan. 36 In deze masterproef wil ik proberen te achterhalen wat de onderliggende redenen zijn dat deze chronische gebruikers niet gemotiveerd zijn om een poging tot afbouwen van hun benzodiazepine te overwegen. Een beter begrip van de redenen waarom chronische gebruikers niet bereid zijn te stoppen, kan immers bijdragen tot een meer gerichte interventie met mogelijks betere resultaten. Daartoe heb ik een uitgebreid literatuuronderzoek gedaan om redenen voor niet afbouwen op te sporen. Dit werd aangevuld met een kwalitatief onderzoek door middel van semigestructureerde interviews bij onze patiëntenpopulatie. 9

11 Literatuuronderzoek Methodologie Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd om mogelijke verklaringen na te gaan voor de lage respons in afbouwstudies bij patiënten die chronisch een benzodiazepine of een Z-drug gebruiken omwille van insomnia. Relevante publicaties werden opgezocht via PubMed en CEBAM. Verschillende combinaties van de volgende zoektermen werden gebruikt: chronic benzodiazepine use, benzodiazepine withdrawal, benzodiazepine dependence, discontinuation en motivation. De sneeuwbalmethode werd toegepast om interessante publicaties op te sporen in de referentielijsten van de gevonden artikels en van de NHG-standaard en de 2 Domus Medica aanbevelingen. Alle artikels die mogelijke redenen aanbrachten waarom patiënten al dan niet bereid zijn afbouw te overwegen, werden weerhouden. Bijkomende selectiecriteria waren de taal (Engels, Frans of Nederlands) en de elektronische beschikbaarheid (via abonnement van de universiteit of via CEBAM). Resultaten Waarom niet bereid om (te proberen) af te bouwen? Het literatuurnazicht leverde vijf artikels op die een mogelijke verklaring zochten voor het feit 31, 37- dat veel chronische benzodiazepinegebruikers niet bereid zijn om te proberen afbouwen. 40 Een kwalitatief onderzoek bij chronische benzodiazepinegebruikers identificeerde vier barrières die ertoe bijdragen dat stoppen onmogelijk is: het ervaren van ernstige onttrekkingssymptomen bij vorige afbouwpogingen, het waarnemen van onvoldoende ondersteuning door de arts, gebrek aan sociale steun uit de omgeving, en voortdurende symptomen van angst en depressie. 37 Linden et al. onderzocht hoeveel chronische benzodiazepinegebruikers niet wilden starten met een afbouwprogramma en wat hun eigenschappen zijn in vergelijking met gebruikers die het wel wilden proberen. Hiervoor werden 122 chronische benzodiazepinegebruikers uitgenodigd om deel te nemen aan een drug-holiday van drie weken om te kijken of hun benzodiazepine nog nodig was. Patiënten die weigerden te proberen (n = 84; 68,8%) werden vergeleken met de patiënten die akkoord gingen. Leeftijd, geslacht en burgerlijke status verschilden niet significant. Langere educatie en lagere dosis benzodiazepine waren geassocieerd met meer bereidheid tot afbouwen. Depressie en gebruik van een benzodiazepine met een langere halfwaardetijd waren geassocieerd met minder bereidheid tot afbouwen. Er was geen verband met de kracht van het benzodiazepine, de duur van het voorschrift of de manier van inname. De patiënten die de drug-holiday accepteerden hadden significant minder twijfels over hun capaciteit om de medicatie te stoppen. Vorige stoppogingen beïnvloedden de bereidheid om af te bouwen niet significant. Volgens de huisartsen hadden de weigeraars een grotere variëteit van klachten, waren ze in het algemeen minder coöperatief en moeilijker tevreden te stellen, en meer afhankelijk van medicatie dan de personen die een drug-holiday wilden proberen. Na multivariate analyses bleef er een significant verband met educatie, benzodiazepine halfwaardetijd en de beoordeling door de huisarts. 31 Cook et al. deelde 46 chronische gebruikers op basis van een semigestructureerd interview op in 15 gebruikers (33%) die bereid waren om in de toekomst te proberen afbouwen, en 31 gebruikers (67%) die hiertoe niet bereid waren. In bivariate analyses waren er significante associaties tussen bereidheid en hogere educatie, lagere dagelijkse frequentie van benzodiazepine inname, minder angstsymptomen en lagere scores op de anxiety sensitivity index. Na multivariate analyses bleken enkel meer frequente dagelijkse benzodiazepine 10

12 inname en hogere scores op de anxiety sensitivity index significant geassocieerd met minder bereidheid om te proberen afbouwen. 38 Van Hulten et al. onderzocht de verandering in intentie om benzodiazepines te gebruiken door middel van een prospectieve studie bij 107 initiële benzodiazepinegebruikers. De waargenomen normen van de huisarts met betrekking tot benzodiazepines waren een cruciale voorspeller voor de intenties bij baseline en na 2 weken. De persoonlijke attitude van de deelnemers beïnvloedde de intentie enkel wanneer ze geloofden dat de huisarts dit niet belangrijk vond. Er was een rechtstreeks verband tussen ernst van de onderliggende ziekte en intentie om te gebruiken: bij verbetering van de ziektetoestand nam de intentie tot gebruiken af, bij verslechteren van de ziektetoestand nam de intentie tot gebruiken toe. Na 6 maanden waren de waargenomen voordelen van gebruik een determinant voor toegenomen intentie tot verder gebruiken. 39 In een prospectieve studie van Ten Wolde werden 653 chronische benzodiazepinegebruikers gerekruteerd via advertenties in kranten en tijdschriften in Nederland. Twee vragenlijsten met betrekking tot de intentie om te stoppen werden opgestuurd met een interval van 9 maanden. 539 deelnemers (83%) stuurden de eerste vragenlijst terug, 479 van hen (89%) vervolledigden ook de tweede vragenlijst. Na exclusie omwille van onvolledig ingevulde vragenlijsten, bleven 356 chronische gebruikers over. Duur van het gebruik was de enige significante voorspeller van de intentie tot stoppen: hoe langer het benzodiazepinegebruik, hoe minder geneigd om te stoppen. Ook het waarnemen van meer voordelen van stoppen, het hebben van zelfvertrouwen in de eigen capaciteit om te stoppen, en het waarnemen van minder nadelen op langere termijn door te stoppen, waren geassocieerd met een hogere intentie. Op zijn beurt was intentie om te stoppen de sterkste voorspeller voor het al dan niet stoppen na 9 maand. Deze studie suggereert dat het essentieel is om de intentie tot stoppen van benzodiazepinegebruikers te versterken. Dit kan gebeuren door misvattingen over de verlengde effecten en voordelen te reduceren, informatie te geven over mogelijke nevenwerkingen en het zelfvertrouwen te versterken. 40 Conclusies: Leeftijd, geslacht, burgerlijke status, kracht van het benzodiazepine, duur van gebruik, manier van inname en vorige stoppogingen beïnvloedden de bereidheid om te proberen afbouwen niet significant. 31 Een hogere educatie 31, 38, lagere benzodiazepinedosis 31, lagere frequentie van gebruik 38, kortere duur van gebruik 40 meer zelfvertrouwen in de eigen capaciteit om te stoppen 31, 40, minder angst 38 en het waarnemen van meer voordelen en minder nadelen door stoppen 40 waren geassocieerd met bereidheid om af te bouwen. Inhiberende factoren waren een langere halfwaardetijd 31, depressie 31, verslechtering van de onderliggende ziektetoestand 39 en beoordeling door de huisarts als minder coöperatief en meer afhankelijk. 31 Patiënten gaven zelf schrik voor onttrekkingssymptomen, onvoldoende steun door de arts en door de omgeving, en voortduren van de klachten aan als drempels om afbouw te overwegen. 37 Bereid versus niet bereid om deel te nemen aan een afbouwstudie Vijf studies vergeleken de karakteristieken van deelnemers die al dan niet bereid waren om 23, 32-34, 41 mee te werken aan een afbouwstudie. In een studie van Bashir et al. waarbij het effect van een minimale interventie (advies van de huisarts + meegeven zelfhulp boekje) vergeleken werd met geen interventie, weigerden 16 personen deel te nemen. De weigeraars waren niet significant verschillend qua leeftijd, geslacht, fysieke of mentale gezondheid, consultatiegedrag voorafgaand aan het onderzoek en benzodiazepine voorgeschiedenis. Er werd niet dieper ingegaan op de motieven voor weigering. 23 In een niet geblindeerde RCT van Baillargeon et al. die een combinatie van cognitieve gedragstherapie plus graduele dosisreductie vergeleek met graduele dosisreductie alleen, weigerden 114 van de 344 verkiesbare proefpersonen hun deelname. De opgegeven reden hiervoor was een gebrek aan interesse. Van de 119 deelnemers die de vragenlijsten bij 11

13 deelname invulden, haakten daarna nog 17 bijkomende deelnemers af voor de eigenlijke interventie, omwille van een gebrek aan motivatie. De onderliggende redenen voor het gebrek aan interesse of motivatie werden niet verder geëxploreerd. 32 Oude Voshaar et al nodigden 1036 chronische benzodiazepinegebruikers die hun benzodiazepine niet hadden kunnen stoppen na een brief met stopadvies van de huisarts uit voor deelname aan een RCT met randomisatie over drie groepen: gereguleerde dosisreductie alleen, gereguleerde dosisreductie in combinatie met cognitieve gedragstherapie in groep en een controlegroep. Slechts 180 (17,4%) waren bereid om deel te nemen aan het onderzoek. Deelnemers en niet-deelnemers verschilden niet significant qua leeftijd, geslacht en benzodiazepinedosering. Verschillende redenen werden opgegeven om niet deel te nemen, mogelijk speelden afhankelijkheid en weerstand tegen groepstherapie een belangrijke rol In een onderzoek bij 41 benzodiazepinegebruikers die hun medicatie wilden stoppen, trokken 8 deelnemers zich terug voor de start van de graduele dosisreductie. Deze personen waren significant minder vaak getrouwd en namen vaker een kortwerkend benzodiazepine. 41 Conclusies: De redenen die vermeld werden om niet deel te nemen aan een afbouwstudie waren gebrek aan interesse en gebrek aan motivatie. 32 Weigeraars en deelnemers verschilden niet significant qua leeftijd 23,33-34, geslacht 23, 33-34, fysieke en mentale gezondheid 23, consultatiegedrag 23, benzodiazepinevoorgeschiedenis 23 en benzodiazepine dosis Personen die weigerden deel te nemen gebruikten in één onderzoek frequenter een kortwerkend benzodiazepine. 41 Voorspellers van langdurig gebruik/afhankelijkheid: We identificeerden ook zes onderzoeken die karakteristieken vergeleken bij kortdurende versus chronische gebruikers van benzodiazepines In een Amerikaans cohort waren hogere leeftijd, behandeling door een psychiater, gebruik van een krachtig benzodiazepine (lorazepam, alprazolam, of clonazepam) en een groter aantal pillen op het eerste voorschrift geassocieerd met een hoger risico op chronisch benzodiazepinegebruik. 42 In een Zweedse studie was naast hogere leeftijd ook dagelijks gebruik een belangrijke voorspeller van langdurig benzodiazepinegebruik. 43 Een Nederlands onderzoek identificeerde een hoger aantal voorschriften gedurende de eerste drie maanden, gebruik van een kortwerkend benzodiazepine en leeftijd boven 65 jaar als predictoren voor langdurig gebruik. 44 Een andere Nederlandse studie zocht naar risicofactoren voor benzodiazepine afhankelijkheid bij 599 benzodiazepinegebruikers. Een langere halfwaardetijd, een hogere dosis, een langere duur van gebruik en jongere leeftijd waren significant geassocieerd met benzodiazepine afhankelijkheid. De associaties met leeftijd, dosis en duur van gebruik waren echter niet klinisch relevant. Langere duur van benzodiazepinegebruik, hogere dosis, jongere leeftijd, lagere educatie en allochtone afkomst waren significant geassocieerd met ernstigere afhankelijkheid. 45 Nog een Nederlands onderzoek bij benzodiazepinegebruikers beschreef een hoge correlatie tussen lange termijn benzodiazepinegebruik en hogere leeftijd en depressieve reacties in omgaan met problemen. 46 Een laatste Nederlands onderzoek vergeleek korte en lange termijn gebruikers en vond een statistisch significant verband tussen lange termijn gebruik en psychiatrische (co-)morbiditeit, vermijdend copinggedrag, lagere educatie, oudere leeftijd en eenzaamheid. 47 Conclusies Behandeling door een psychiater 42, gebruik van een krachtiger benzodiazepine 42, hogere benzodiazepinedosis 45, een groter aantal pillen op het eerste voorschrift 42, meer voorschriften in de eerste 3 maanden 44, dagelijks gebruik 43, langere duur van gebruik 45, 12

14 vermijdende of depressieve coping strategieën 46-47, psychiatrische comorbiditeit 47, lagere educatie 47 en eenzaamheid 47 zijn geassocieerd met chronisch benzodiazepinegebruik. Over leeftijd zijn er tegenstrijdige conclusies: de meerderheid van de onderzoeken ziet een verband tussen chronisch benzodiazepinegebruik en hogere leeftijd 42-44, 46-47, één onderzoek echter zag een verband met jongere leeftijd. 45 In dit laatste onderzoek werd echter gefocust op benzodiazepine afhankelijkheid, meer dan op chronisch gebruik. Ook over benzodiazepine werkingsduur zijn de studies niet conclusief: zowel een kortwerkend benzodiazepine 44 als een langere halfwaardetijd 45 waren geassocieerd met chronisch benzodiazepinegebruik. Voorspellers van (niet-)succesvolle afbouw: Uit afbouwstudies bij benzodiazepinegebruikers kon men eveneens factoren afleiden die een 24, 26-27, 41, succesvolle afbouw voorspellen. In een Britse studie met betrekking tot graduele dosisreductie bij chronische benzodiazepinegebruikers, was de waarschijnlijkheid van stoppen gerelateerd aan de duur van het gebruik: succesvol afbouwen werd minder waarschijnlijk naarmate het gebruik langer bestond. Er was geen relatie met geslacht, leeftijd of reden voor voortzetten van het gebruik. 48 In een studie naar het effect van een stopbrief werden geen significante verschillen gevonden in leeftijd, geslacht, duur van benzodiazepinegebruik, reden voor benzodiazepinegebruik, type benzodiazepine of strategie voor reductie tussen deelnemers die al dan niet slaagden de medicatie af te bouwen. Degenen die erin slaagden om hun medicatie te reduceren hadden een significant lagere aanvangsdosis. 24 In een klinische studie over afbouwen van chronisch diazepamgebruik was succes geassocieerd met jongere leeftijd, minder onttrekkingssymptomen, minder persoonlijkheidsstoornissen na zes maand en langere duur van diazepamgebruik voor afbouw. 49 In een studie bij 171 patiënten die wekelijks opgevolgd werden in een psychiatrisch centrum voor afbouw van hun benzodiazepine, hadden patiënten die er niet in slaagden om af te bouwen meer depressieve en angstige symptomen, werden ze behandeld met hogere doses benzodiazepines en hadden ze frequenter een voorgeschiedenis van recreationeel druggebruik. Er was geen verschil in geslacht of educatie. 50 Een studie over graduele dosisreductie bij benzodiazepinegebruikers die wilden stoppen, vond dat een hoog niveau van psychologische distress of angst en hoge 41, 51 benzodiazepinedosis bij aanvang een slechte uitkomst voorspelden. Er was geen associatie met duur van gebruik of halfwaardetijd van het benzodiazepine. 41 Een toename in de doeltreffendheid van copingstrategieën droeg bij aan een succesvolle uitkomst. 51 Een studie bij gecompliceerde benzodiazepinegebruikers (hoge dosissen of gecombineerd alcoholgebruik) identificeerde drie onafhankelijke voorspellers van volgehouden benzodiazepinestop: langere aanvangsdosis van het benzodiazepine, geen eerdere stoppogingen ondernomen en hogere tevredenheid met het leven. 52 Cluster B persoonlijkheid en borderline persoonlijkheid waren geassocieerd met falen om af te bouwen en onderbreken van de therapie. 53 In een Nederlands onderzoek stuurden de huisartsen een brief met het advies om te stoppen naar hun chronische benzodiazepinegebruikers. Een groter percentage stopte bij mannen, bij lagere leeftijd, bij lagere aanvangsdosering, bij gebruik van enkel kortwerkende middelen, bij gebruik van enkel slaapmiddelen en bij psychiatrische comedicatie. De brief had het meest effect bij gebruikers van langwerkende preparaten of een combinatie van lang- en kortwerkende middelen en bij gebruikers van enkel slaapmedicatie, en was minder effectief bij gebruikers met psychiatrische comedicatie. 27 In het Nederlandse Benzoredux-onderzoek over de effectiviteit van een stopbrief door de huisarts, gevolgd door graduele dosisreductie met of zonder psychotherapie in groep, bleek een lagere dosis benzodiazepine bij baseline significant gecorreleerd met succesvolle afbouw. 26 Na de minimale interventie door middel van een brief van de huisarts, bleken een hogere benzodiazepinedosis en een langere gebruiksduur de voornaamste voorspellers voor 13

15 niet-succesvolle afbouw. Ook vrouwelijk geslacht en een langere benzodiazepine halfwaardetijd bleken geassocieerd met een lagere probabiliteit van afbouw. Op lange termijn was ook het gebruik van meerdere verschillende benzodiazepines geassocieerd met lagere succeskans. 54 Een andere studie in dezelfde populatie identificeerde naast een lagere dosis nog vier onafhankelijke voorspellers voor succesvolle afbouw: het volgen van een afbouwprogramma met/zonder groepstherapie, een dosisreductie met meer dan 50% door de patiënt voor de start van de begeleide dosisreductie, minder ernstige benzodiazepine afhankelijkheid en geen alcoholgebruik. 55 Na tien jaar follow-up bij de deelnemers die hun benzodiazepine gestopt waren na de minimale interventie, bleek nog 58,8% gestopt. Gestopt zijn op 21 maanden bleek een significante voorspeller voor gestopt zijn na 10 jaar. 56 In een Nederlands onderzoek bij psychiatrische patiënten hadden leeftijd, geslacht, benzodiazepinedosering en behandelmodaliteit op korte en lange termijn weinig invloed op het succes van de afbouwprocedure. Alleen de equivalente diazepamdosering voorafgaand aan het afbouwprogramma bleek significant geassocieerd met de kans op stoppen van het benzodiazepinegebruik. 57 Het afbouwsucces bleek evenmin voorspeld te kunnen worden aan de hand van het niveau van de klachten of de ernst van de afhankelijkheid. Er was enkel een verband met een specifieke copingstijl, waarbij uiting geven aan (negatieve) emoties geassocieerd was met grotere kans op langdurige abstinentie. 58 In een Canadese studie werd geobserveerd dat deelnemers die slaagden om af te bouwen verwachtingen hadden die significant meer positief waren dan deelnemers die niet slaagden. 59 Bij chronische benzodiazepine en Z-drug gebruikers in een Australische valkliniek waren patiënten meer geneigd in te gaan op het advies om te stoppen dan om geleidelijk te verminderen. Er waren geen verschillen in geslacht of leeftijd. Er was een niet significante trend voor minder comorbiditeit en minder chronische medicaties en lagere frequentie van benzodiazepine of Z-drug gebruik bij patiënten die erin slaagden om te stoppen. 60 Conclusies: De leeftijd van de deelnemers had in de meeste studies weinig invloed. 24, 48, 57, 60 In enkele studies was een jongere leeftijd geassocieerd met een grotere kans op succesvol afbouwen. 27, 49 Het geslacht had in de meeste onderzoeken evenmin een effect 24, 48, 50, 57, 50, twee artikels vonden een kleiner percentage stoppers bij vrouwen. 27, 54 Er bleek geen invloed van educatie. 50 Zo goed als alle studies beschrijven een significante associatie met de benzodiazepinedosis: 24, 26-27, waarbij een lagere aanvangsdosis gepaard gaat met een grotere kans om te stoppen. 41, 50-52, 54-55, 57 Een kortere halfwaardetijd lijkt eveneens geassocieerd met een grotere stopkans 27, 54, één onderzoek vond geen relatie. 41 Qua gebruiksduur spreken de onderzoeken elkaar tegen: twee studies tonen geen invloed van gebruiksduur 24, 41, twee studies beschrijven minder succes bij een langere gebruiksduur 48, 54 en in één studie was een langere gebruiksduur geassocieerd met meer succes. 49 Gebruik van meerdere benzodiazepines tegelijkertijd is geassocieerd met minder succes. 54 De reden waarvoor het benzodiazepine genomen werd 24 of waarom het gebruik voortgezet werd 48, hadden geen invloed op het succes. Ook de gebruikte strategie voor afbouw had geen effect. 24, 57 Een advies om te stoppen werkte wel beter dan een advies om te minderen. 60 Afwezigheid van eerdere stoppogingen is predictief voor geslaagde afbouw. 52 Minder onttrekkingssymptomen ervaren 49 en minder ernstige afhankelijkheid 55 voorspellen succes bij het afbouwen. Een ander onderzoek zag geen verband met de ernst van afhankelijkheid of het niveau van de klachten. 58 Minder persoonlijkheidsstoornissen na zes maand is een voorspeller van succesvolle afbouw. 49 Aanwezigheid van een cluster B of borderline persoonlijkheid is geassocieerd met falen. 53 Meer stress, depressieve of angstige symptomen zijn voorspellers van een negatieve 41, uitkomst. Een coping strategie waarbij uiting wordt geven aan (negatieve) emoties geeft een grotere kans op succes. 58 Hogere tevredenheid met het leven 52 en het hebben van positieve verwachtingen 59 was predictief voor succesvolle afbouw. 14

16 Afwezigheid van alcoholgebruik is geassocieerd met succesvol afbouwen. 55 Recreationeel druggebruik voorspelt falen. 50 Visie van patiënten Er werden acht studies geïncludeerd die peilden naar de visie van patiënten in verband met 24, 37, hun benzodiazepinegebruik. De indicaties die patiënten opgeven voor hun voortdurend benzodiazepinegebruik zijn de aanwezigheid van psychologische stress, gewoontevorming, slapeloosheid, chronische 24, 61 stress, somatische symptomen, ziekte, of instructie van de arts. Redenen om dit chronisch gebruik verder te zetten zijn het vertrouwen dat patiënten hebben in de werking van hun benzodiazepine, het houdt emoties en gedachten onder controle, het helpt om te gaan met levensomstandigheden of de medische toestand, of het is een aanvullende behandeling voor medische of mentale aandoeningen. 37 Patiënten beoordelen hun benzodiazepine als voordelig. 62 Ze zien dit als een hulpmiddel om 37, 63 om te kunnen gaan met stress en angst en om hun te helpen slapen. Het wordt beschouwd als een noodzakelijk product wat hun toelaat een normaal leven te leiden, en niet als louter comfortmedicatie. 63 Nevenwerkingen zijn niet gekend, worden onderschat of genegeerd. 63 Slechts een minderheid rapporteert bijwerkingen. 64 Patiënten beoordelen het risico op nevenwerkingen als klein. 62 Veel chronische benzodiazepinegebruikers zijn ambivalent met betrekking tot hun gebruik: enerzijds staan ze weigerachtig ten opzichte van medicatie en zijn ze bezorgd omwille van het risico op afhankelijkheid, maar anderzijds zijn ze bang om te hervallen in stress of slapeloosheid bij stoppen en zien ze de medicatie als noodzakelijk. 61, 65 Ze proberen hun gebruik te rechtvaardigen door hun klachten te maximaliseren en het gebruik te minimaliseren. 65 Het merendeel van de patiënten geeft aan niet te weten wat hun arts vindt van hun benzodiazepinegebruik. 61, 64 Het voorschrijven door de arts wordt gezien als stilzwijgende goedkeuring of rechtvaardiging (de dokter zou ze niet voorschrijven als het niet nodig was, 61, als het niet veilig was ). Er werd belangrijke negativiteit en weerstand ten opzichte van dosisvermindering of stoppen gezien: bij patiënten die initieel aangaven bereid te zijn om te proberen afbouwen, evolueerde dit bij verder aandringen naar afweren en ronduit weigeren. 63 In een ander onderzoek gaven enkele deelnemers aan een actie van hun arts af te wachten vooraleer ze zouden overwegen te stoppen. 61 Deelnemers die wel bereid zijn om te stoppen willen dit vooral omdat ze ontevreden zijn over de huidige levensstijl 37, uit schrik voor verslaving, omdat ze zich beter voelen, of op vraag van de arts. 64 Noodzakelijke factoren om over te gaan van willen stoppen tot een echte stoppoging zijn de wetenschap dat men zal kunnen slapen zonder medicatie, het opgelost zijn van stressfactoren en de overtuiging dat men zal kunnen omgaan met het stoppen. 61 Barrières om effectief te stoppen zijn angst voor onttrekkingssymptomen 37, 64, onvoldoende steun door de arts 37, onvoldoende sociale ondersteuning 37 en het voortduren van emotionele 37, 64 problemen. Veel patiënten gaven aan geen alternatieven voor benzodiazepines te kennen 63 en stonden weigerachtig tegenover psychologische interventies. 63, 65 Mogelijke alternatieven die geopperd werden door de patiënten waren allerlei warme en koude dranken, ontspannende activiteiten (zoals tuinieren, lezen of breien), alcohol, relaxatie, groepsactiviteiten en roken. 64 Strategieën die door de patiënten toegepast werden om hun benzodiazepine gebruik te verminderen waren alternatieve consumptie (thee, voedsel, roken), abrupt stoppen, geleidelijk afbouwen, en alternatieve therapie (yoga, ademhalingsoefeningen, veranderen 24, 37 van levensstijl of manier van denken, aanleren andere copingstrategieën). 15

17 Visie van artsen Er werden vier studies geïncludeerd die artsen bevroegen naar hun visie over chronisch 37, benzodiazepine gebruik. De meeste bevraagde huisartsen zien benzodiazepines als een gemakkelijke, goedkope en effectieve oplossing met weinig nevenwerkingen, daarom krijgt dit ook geen hoge prioriteit bij 37, de artsen. Uit de studies komen verschillende barrières naar voor die maken dat de arts niet geneigd is om patiënten aan te moedigen hun chronisch benzodiazepinegebruik te stoppen: Huisartsen geven aan benzodiazepines voor te schrijven vanuit een gevoel van onzekerheid en hulpeloosheid. Ze kennen geen alternatieven voor een benzodiazepine, of hebben 66, 68 onvoldoende kennis en zelfvertrouwen voor een niet-medicamenteuze aanpak. Artsen vinden het ook moeilijk om hun patiënt te motiveren voor een niet-medicamenteuze aanpak. 68 Ze verwachten vooraf reeds weerstand van de patiënt 67 en zijn overtuigd dat elke poging om te stoppen toch zal falen Het weigeren van een benzodiazepine voorschrift wordt ook als potentieel schadelijk voor de arts-patiënt relatie gezien: Door een benzodiazepine voor te schrijven toont een arts empathie met de patiënt 66, weigering maakt dat de patiënt zich niet serieus genomen voelt. 68 Organisatorisch hebben artsen te kampen met een gebrek aan tijd: een voorschrift opstellen is veel minder tijdsintensief dan een patiënt motiveren voor een niet-farmacologische aanpak en hem hierover te counselen Er is ook onvoldoende financiële compensatie voor psychologische therapie Verwijzing naar gespecialiseerde dienstverlening wordt door artsen gezien als duur 68, moeilijk toegankelijk en slecht geaccepteerd door de patiënt

18 Onderzoeksmethodiek In de literatuur werd geen gevalideerde vragenlijst teruggevonden met betrekking tot de motivatie van patiënten om hun chronisch benzodiazepinegebruik te proberen staken. Daarom werd besloten om een kwalitatief onderzoek op te zetten binnen de eigen praktijkpopulatie, met als doel de onderliggende opvattingen te identificeren die kunnen bijdragen aan het al dan niet gemotiveerd zijn om afbouw van chronisch benzodiazepinegebruik omwille van primaire insomnia te overwegen. Kwalitatief onderzoek bestudeert meningen, opvattingen en gevoelens van personen of kleine groepen van personen over een duidelijk omschreven onderwerp. Het is geschikt om onderzoeksvragen te beantwoorden die zoeken naar wat?, waarom? en hoe?, in plaats van hoeveel? of hoe frequent?. Hiervoor doet men beroep op methoden zoals observatie, interviews, focusgroepgesprekken en consensusmethoden. Op basis hiervan worden voornamelijk verbale data verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd. In tegenstelling tot kwantitatief onderzoek zijn de resultaten niet in getallen uit te drukken en niet veralgemeenbaar. Kwalitatief onderzoek kan wel gebruikt worden om hypothesen of onderzoeksvragen te genereren voor toekomstig (kwantitatief) onderzoek Selectie van de onderzoekspopulatie: Het onderzoek vond plaats in de opleidingspraktijk van de haio in Liedekerke, Vlaams- Brabant. Dit is een groepspraktijk, bestaande uit 3 huisartsen en 1 haio. De praktijk situeert zich in verstedelijkt gebied en heeft een praktijkpopulatie van ongeveer 2200 actieve patiënten. Elke patiënt die tussen 1 juli 2011 en 30 september 2011 gezien werd op de raadpleging of op huisbezoek en die een benzodiazepine en/of Z-drug gebruikte, kwam in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Inclusiecriteria zijn volwassen patiënten die chronisch (minstens 3 maanden) één of meer benzodiazepines en/of Z-drugs (zaleplon, zolpidem, zopiclon) gebruiken omwille van primaire insomnia. Deze kunnen opgestart zijn door de huisarts of door de specialist. Exclusiecriteria zijn: (1) wilsonbekwame patiënten, (2) gebruik van benzodiazepine ter preventie van epileptische insulten, (3) majeure psychiatrische comorbiditeit zoals depressie en angststoornissen, (4) gebruik van benzodiazepine bij ontwenning van alcohol of opiaten, (5) gebruik van benzodiazepine bij specifieke slaapstoornissen zoals het restless legs syndroom, (6) gebruik van benzodiazepine als anxiolyticum of sedativum eerder dan als hypnoticum, (7) patiënten die de Nederlandse taal niet machtig zijn. Alle patiënten die voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria werden vervolgens door de arts geïnformeerd over het doel en het verloop van het onderzoek. Er werd benadrukt dat een eventuele weigering geen invloed zou hebben op de toekomstige behandeling. Ook de confidentialiteit werd benadrukt. Deze informatie werd hun ook schriftelijk bezorgd (zie bijlage 1). Patiënten die bereid gevonden werden om mee te werken aan het onderzoek, maakten nadien een afspraak met de haio voor het eigenlijke onderzoek. Informed consent werd afgenomen voorafgaand aan het interview (zie bijlage 2). Het onderzoek gebeurde met toestemming van het Ethisch Comité van het UZ Gent (zie bijlage 3). Semigestructureerd interview: Het eigenlijke onderzoek bestaat uit een semigestructureerd interview van de deelnemers met betrekking tot hun chronisch gebruik van benzodiazepines en/of Z-drugs, en de factoren die hun bereidheid beïnvloeden om al dan niet in te gaan op een verzoek van hun huisarts tot afbouw van deze slaapmiddelen. Er bestaan 3 soorten interviews: gestructureerde interviews, semigestructureerde interviews en diepte-interviews. Een gestructureerd interview bestaat uit de afname van een gestructureerde questionnaire met meestal gesloten vragen. Een semigestructureerd 17

19 interview bestaat uit een losse structuur met open vragen die het onderwerp afbakenen dat minstens bevraagd moet worden. De interviewer kan hiervan afwijken om een idee meer in detail te bespreken. Een diepte-interview is nog minder gestructureerd en omvat slechts één of twee onderwerpen die in detail worden uitgerafeld. De vragen zijn gebaseerd op de antwoorden van de persoon die geïnterviewd wordt Aangezien er geen (gevalideerde) vragenlijst teruggevonden werd voor onze onderzoeksvraag, werd gekozen voor een semigestructureerd interview. Het interview werd opgesteld op basis van gegevens uit het literatuuronderzoek, aangevuld met specifieke vragen met betrekking tot de onderzoeksvraag. De inhoud en structuur van het interview werden voorafgaand beoordeeld op kwaliteit door sociologe S. Anthierens, een onderzoekster met ervaring op het vlak van kwalitatief onderzoek. Goede vragen in een kwalitatief interview zouden open, neutraal, gevoelig en duidelijk voor de geïnterviewde moeten zijn. De interviewer heeft meestal een lijst met kernvragen die de onderzoeksonderwerpen afbakenen. De volgorde en de formulering van de vragen kan variëren. Het is best om te starten met makkelijke vragen en geleidelijk over te gaan naar moeilijkere of gevoeligere onderwerpen. In de loop van het onderzoek kunnen ook verdere vragen toegevoegd worden. 72 Hierdoor is het onmogelijk om een exacte weergave van het interview te includeren, hieronder wordt wel een opsomming gegeven van de belangrijkste topics in het interview. Eerst werden enkele persoonsgegevens (leeftijd, geslacht, burgerlijke status) verzameld. Vervolgens werd kort gepeild naar de aanwezigheid van comorbiditeit en naar het gebruik van andere medicaties. Hiervoor werd ook het elektronisch medisch dossier geraadpleegd. Daarna werd er dieper ingegaan op het gebruik van een benzodiazepine en /of Z-drug: duur van gebruik, reden voor opstarten, reden voor voortgezet gebruik, kennis van de patiënt over werking en ongewenste effecten, zijn er reeds stoppogingen ondernomen. Ten slotte werd de vraag gesteld of de deelnemers bereid zouden zijn om een afbouwpoging van hun slaapmedicatie te overwegen indien hun huisarts hen daarnaar zou vragen. Bijkomend werd gepeild naar de factoren en opvattingen die de patiënten beschouwen als motiverend en/of demotiverend om deelname aan een afbouwpoging te overwegen. Alle interviews werden afgenomen door de haio. De voorziene tijdsduur bedroeg één uur. De gemiddelde duur van de audio-opnames was 42 minuten. Interviews moeten altijd afgenomen worden op een manier die passend is voor de geïnterviewde. Meestal is het verkiesbaar om mensen thuis te interviewen op een zelfgekozen tijdstip De interviews vonden zoveel mogelijk plaats in de woning van de patiënt (n = 10), één interview werd uitgevoerd in de praktijk, op verzoek van de deelnemer die aangaf vrijer te kunnen praten wanneer er geen kans op meeluisteren door huisgenoten zou zijn. Er zijn verschillende methoden om kwalitatieve interviews bij te houden: notities op het moment zelf, notities die nadien gemaakt worden, audio-opnames of video-opnames. Meestal zijn notities niet accuraat en gedetailleerd genoeg, bovendien kunnen zij interfereren met het interview. Audio- of video-opnames zijn dus te verkiezen. 72, 74 Het volledige interview werd opgenomen op band (Philips Voice Tracer digital recorder) en de interviewer maakte ook begeleidende notities. Analyse van de resultaten: De eerste stap in de analyse van kwalitatieve gegevens is transcriptie. Transcriptie bestaat uit het omzetten van notities, audio-opnames en video-opnames naar geschreven tekst. Dit is een tijdrovend proces, het duurt minstens drie uur om een conversatie van één uur uit te typen, en langer wanneer er meer details geïncludeerd worden zoals weergave van de manier waarop iets gezegd wordt (klemtoon, snelheid, toon, timing, pauzes ). Hiervoor is het nodig om herhaaldelijk geconcentreerd de gegevens te beluisteren en/of te bekijken In dit onderzoek werd de transcriptie uitgevoerd door de haio. De eigenlijke analyse van de gegevens gebeurt in fasen. De eerste stap bestaat uit familiarisatie met de data: zich onderdompelen in de gegevens door herhaald beluisteren 18

20 van de opnames, lezen en herlezen van de uitgetypte interviews en bestuderen van de gemaakte notities. In de tweede fase worden de eerste codes toegekend: interessante passages in de dataset worden systematisch gecodeerd waarbij aan elke code relevante data gehangen worden. Stap drie bestaat uit het definiëren van thema s door het samenvoegen van verschillende codes. In de vierde fase worden de thema s herzien zodat de data binnen een thema zinvol samenhangen en er een duidelijk onderscheid bestaat tussen de verschillende thema s. In de vijfde fase worden de thema s verfijnd om te komen tot een verhaal. De zesde en laatste fase bestaat eruit de thema s te rapporteren, 73, 75 geïllustreerd met citaten, en weerspiegeld aan de literatuur. Het coderen van de gegevens gebeurde onafhankelijk door de haio en mevrouw Lieve Lemoine, licentiate sociologie. Het definiëren en verfijnen van de thema s gebeurde in overleg tussen beide onderzoekers. 19