Blaas- en bekkenbodemstoornissen bij kinderen

Transcriptie

1 Blaas- en bekkenbodemstoornissen bij kinderen Dr. An Bael Kindernefrologie Plascentrum ZNA PAOLA Kinderziekenhuis Antwerpen

2 Blaas- en bekkenbodemstoornissen bij kinderen klinische problemen: Incontinentie Urineweginfecties Nierschade (bedplassen)

3 Incontinence and enuresis in children, conditions Non-neuropathic bladder-sphincter dysfunction Neuropathic bladder-sphincter dysfunction Sequelae of anatomical anomalies potential risk for kidney damage Monosymptomatic nocturnal enuresis no risk for kidney damage

4 Neuropathic bladder-sphincter dysfunction Spina Bifida Spina bifida occulta Tethered Cord Sequelae of Anatomical anomalies eg Urethral valves

5 Rijping zenuwstelsel Baby: reflex (onwillekeurig) 1-2 jaar: herkennen volle blaas 2-3 jaar: aanspannen bekkenbodem 3-4 jaar: lossen bekkenbodem

6

7 Zindelijk overdag: Voorwaarden: Fysisch rijp Uitgerijpt zenuwstelsel Bewust

8 Zindelijk s nachts: Voorwaarden Zenuwstelsel uitgerijpt Zindelijk overdag Blaas voldoende groot Waterhuishouding op punt

9 Dag-Nacht ritme Dag-nacht ritme in urineproduktie en concentreren van de plas: +/- 2jaar

10 Zindelijkheidstraining overdag zindelijk: het verwerven van zindelijkheid wordt bepaald door de ontwikkeling van de zenuwcentra. het kind leert progressief de blaas controleren, eerst overdag, dan s nachts.

11 chronologie zindelijkheidsproces 1) controle over de stoelgang s nachts 2) controle over de stoelgang overdag (3jaar) 3) controle over de urine overdag (4jaar) 4) controle over de urine s nachts (6jaar)

12 Nooit: Te vroeg Dwang Tijdsdruk Groot toilet Trainen voor de nacht als overdag niet droog Boos zijn Straffen Verbieden naar toilet te gaan Drinken beperken

13

14

15

16 Nazicht is nodig als: Nog hopen of vegen in de broek > 3 jaar Nat overdag > 4 jaar Nat s nachts > 6 jaar

17 NNBSD: Overactive Bladder /Dysfunctional Voiding Functional urinary incontinence: the main symptom recurrent urinary tract infections (UTI) and vesicoureteral reflux (VUR) are strongly linked with NNBSD, especially with dysfunctional voiding. The complex of NNBDS, UTI and VUR infers a substantial risk for renal scarring, and it is good clinical practice to integrate treatment for NNBSD in the management of recurrent UTI and VUR to stop the engine that drives reflux and perpetuates urinary infection NNBDS as such causes considerable morbidity from urinary incontinence and UTI, but it also carries gastro-intestinal and psychiatric co-morbidity.

18 Vesico ureteral reflux Recurrent UTI Bladdersphincter dysfunction

19

20 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction Girls 8.4% at 7 years Boys 1.4% at 7 years Hellström AL, et al. Micturition habits and incontinence in 7-yearold Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990; 149(6): Hellström AL, et al. Micturition habits and incontinence at age 17-- reinvestigation ofa cohort studied at age 7. Br J Urol 1995; 76(2):

21 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction Overactive Bladder (OAB)/Urge syndrome with urge incontinence Filling phase abnormality with frequency, numerous small voidings, and spot-type wetting (urinary tract infections) Dysfunctional voiding Voiding phase abnormality, with wetting and tendency to recurrent urinary tract infections

22

23 Urge syndrome

24

25 Dysfunctional voiding

26

27

28 Sfincterproblematiek Incontinentie, urineweginfecties Constipatie, soiling, encopresis

29 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction Gender specific: girls only Pre-pubertal

30 Daytime wetting vs age 5,152 boys and 4,839 girls (de Jonge, 1969) % >3 wet days per month Boys Girls Age in years Enuresis and Incontinence in Children, Izmir, 2003

31 Percentage 100 Primary onset of documented UTIs between ages 2 mnths and 16 yrs in one Swedish hospital (modified after Winberg, J. et al., 1974) 80 Girls, n=419 Boys, n= Age in years

32

33 Evaluation of patients with wetting / UTI History and physical examination Ultrasound kidneys and bladder Urinary flow Daytime wetting with/without nighttime wetting/ UTI Urodynamics VCUG Structural incontinence, anatomical causes Overactive Bladder (OAB) Dysfunctional voiding Neuropathic bladder-sphincter dysfunction

34 Diagnostische benadering van het incontinente kind Anamnese Gestructureerde vragenlijsten helpen! (Vragenlijsten over plasfrequentie, drinkgedrag, nat zijn) (Vragenlijsten over ontlasting en soiling/encopresis) (Plasdagboek) (Children s Behaviour Checklist (Achenbach))

35 Diagnostische benadering van het incontinente kind Klinisch Onderzoek Psychomotore ontwikkeling: groei/verstandelijke leeftijd Inspectie genitaliën: peri-anale irritatie/vulvovaginitis cave wormpjes/ niet ingedaalde testikels/ onderontwikkeld scrotum/ urethralokalisatie. Inspectie lumbosacraalstreek: beharing, bilnaadafwijkingen, dimpel Reflexactiviteit onderste ledematen Palpatie abdomen: fecalomen? Check onderbroek: veeg? Natte vlek?

36 CAVE: Spinaal dysraphisme/ neurogene blaas Dysfunctional voiding/overactive bladder Urineweginfectie (Congenitale) urologische/abdominale problematiek Niet herkende onderliggende medische problematiek (vb epilepsie, diabetes mellitus, diabetes insipidus, lactoseintolerantie enz) Encopresis of constipatie Chronisch nierfalen Aarswormpjes Psychogene polydipsie

37 Functionele incontinentie met/zonder UTI THERAPIE : Juiste diagnose primordiaal: functioneel?neurogeen? Anatomisch? Geinvidualiseerd Basis: demystificatie/uitleg/standaard drink- plas- ontlastingsadvies Bescherming infecties

38 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction Standard therapie Explanation and demystification Drinking- and eating/constipaton Prevention of UTI Diary Instructions: when and how to pee

39 Training is a cognitive process aha! Insight

40 Wat te doen?

41 Basisregels functionele urinaire incontinentie Regelmaat! Op tijd plassen Op tijd en voldoende drinken Goede toilethouding: voeten gesteund, broek tot op enkels, tot 10 tellen na de plas, eventueel fluiten of blazen tijdens de plas

42 Basisregels fecale incontinentie Voldoende drinken Voldoende vezels Tijd/ maak gebruik van de gastrocolische reflex: na het eten 5 min op toilet Goede toilethouding: voeten gesteund, broek tot op enkels

43 Als basismaatregelen niet voldoende? Gespecialiseerd advies en nazicht Blaasvolume? Meten! Plasgedrag? Lijst bijhouden! Manier van plassen? Uroflowmetrie Leegplassen? Echo blaas voor en na plassen Stoelgang? Lijst bijhouden

44 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction: cure rates, clinical studies Standard therapy lasting cure 50% Pharmacotherapy lasting cure 60% Bladder rehabilitation lasting cure 60% Keys to succes: urotherapist/pelvic floor

45 Non-neuropathic bladdersphincter dysfunction If Standard therapy: no effect: Look for a reason: OAB? Medication/neuromodulation Dysfunctional voiding? Biofeedback/Physiotherapy Behavioral? Daytime alarm

46 CONCLUSIE Kinderen met incontinentie/recidiverende UWI hebben een juiste diagnose nodig: NNBSD? Neurogeen? Anatomisch? (goede anamnese, klinisch onderzoek), en nadien een behandeling op maat

47 CONCLUSIE Kinderen met functionele incontinentie hebben recht op een aanpak in 2 stappen: 1. Niet-invasieve klinische diagnose en standaardtherapie, of aanwijzingen ivm juist, op tijd drinken, plassen, ontlasting/bescherming infecties. 2. Bij geen succes: meer gesofisticeerd en mogelijk invasief onderzoek: urodynamica voor urinaire incontinentie, anale manometrie, evtl transit time voor fecale incontinentie: nadien anticholinergica, neuromodulatie, urotherapie, biofeedback, dagwekker. 3. Ook objectief nazicht van co-morbiditeit, zoals ADD-ADHD is dan geindiceerd.

48

49 bedplassen Bedplassen is een ongewild en onbewust urineverlies tijdens de slaap op een leeftijd waarop men al droog zou moeten zijn. Bedplassen is een medisch probleem dat voorkomt bij kinderen maar ook bij volwassenen. De medische term voor bedplassen is Enuresis Nocturna.

50 Bedplassen Kinderen worden meestal s nachts droog tussen de leeftijd van 3 tot 5 jaar.

51 PREVALENTIE Op 6 jaar: 10% Jongens>meisjes Jongens=meisjes als adolescent 1-2% nog nat als adolescent 0,5 tot 1% nog nat als volwassene Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. Hjälmas et al, J.Urol, Volume 171(6, Part 2), June 2004,

52 Bedplassen naar leeftijd: 5152 jongens en 4839 meisjes (de Jonge, 1969) % >3 wet nights per month Boys Girls Age in years

53 Bedplassen: oorzaak? Onderscheid monosymptomatisch/ niet monosymptomatisch: Monosymptomatisch: niet geassocieerd aan andere problemen van blaas en nieren Niet-monosymptomatisch: wel andere urinaire problemen, vb incontinentie, UWI

54 MNE or NMNE? (Nocturnal) enuresis Daytime LUT symptoms Yes No NMNE MNE

55 3 belangrijke factoren Een kleine blaascapaciteit en/of een vroegtijdig, onwillekeurig samentrekken van de blaas. Een zeer hoge urineproductie tijdens de nacht. De hoeveelheid urine die het kind s nachts aanmaakt is groter dan de blaascapaciteit. Het gevoel van een volle blaas wekt het kind niet. Het kind slaapt daarom niet dieper, zijn interne alarmklok werkt niet zoals het hoort.

56 NYCTURI E

57

58

59

60 General advice given to all children: Explanation, demystification, removal of guilt Regular voiding. Sufficient, but non-excessive fluid/solute intake. Active treatment with the enuresis alarm or desmopressin offered to children age 6 years or older who are bothered by their condition Alternative strategies for the choice of the first therapy Present the assets and drawbacks of the alarm and desmopressin and let the family choose Measure nocturnal urine production. Offer desmopressin to children with nocturnal polyuria + normal voided volumes. Offer the alarm to the rest Source: Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu-ment from the International Children s Continence Society (ICCS). Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2010

61 Behandeling: Op basis van vragenlijsten (+ plaslijsten): MNE uitselecteren en plaswekker of desmopressine afhankelijk van resultaten. Eur J Pediatr DOI /s ORIGINAL ARTICLE Pr actical consensus guidelines for the management of enuresis Johan Vande Walle &Soren Rittig &Stuart Bauer & Paul Eggert &Daniela Marschall-Kehrel &Serdar Tekgul Received: 25 November 2011 / Accepted: 25 January 2012 # The Author(s) This article is published with open access at Springerlink.com Abstr act Despite the high prevalence of enuresis, the pro- before treatment or specialty referral is provided. T

62 Te diepe slaap? PLASWEKKER Liever onder begeleiding!

63 Te veel plas s nachts? Desmopressine terugbetalingsregels!

64

65 Vraag om hulp!

66