Laatste inzichten over medicatie bij LUTS. Bijscholing Kinderurotherapie 16 maart 2016 Marleen van den Heijkant FEAPU Wenen, Oostenrijk

Transcriptie

1 Laatste inzichten over medicatie bij LUTS Bijscholing Kinderurotherapie 16 maart 2016 Marleen van den Heijkant FEAPU Wenen, Oostenrijk

2 Introductie ICCS Consensus document Daytime Urinary Incontinence (DUI) 2015 Anticholinergica Nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden

3 ICCS Consensus Document DUI 2015 Standaard 1e lijnsbehandeling : urotherapie European Bladder Dysfunction Study: 40% DUI cred, alleen urotherapie Allen et al: timed voiding elke 2-3 uur: effectieve behandeling DUI bij 45% Watch/alarm beter dan standaard urotherapie *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

4 ICCS Consensus Document DUI 2015 Voornamelijk open, niet-gerandomiseerde studies voor verschillende vormen van DUI (daytime urinary incontinence) Urotherapie = package of care : patient-tailored in plaats van gestandaardiseerd one-fits-all model Méér modaliteiten in plaats van 1 (Hoebeke et al Eur Urol 2006) *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

5

6 Wanneer medicamenteuze therapie? *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

7 Anticholinergica Voor overactieve blaas (extreme urgency) en urine incontinentie, als standaard urotherapie (en eventueel neuromodulatie) niet werkt Urotherapie voortzetten tijdens medicamenteuze behandeling *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

8 Werkingsmechanisme anticholinergica

9 Oxybutynine Oxybutynine IR en oxybutynine ER enige anticholinergica die bij kinderen toegestaan zijn door de Food and Drug Administration Aanbevolen orale dosis 0,3-0,6 mg/kg/dag (maximaal 15 mg/dag) Oxybutynine: nieuwe toedieningsweg, minder bijwerkingen, opname in dikke darm, omzeilen metabolisme in lever (von Gontard TN. ) *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

10 Transdermale oxybutynine Voorkomen van van first-pass metabolisme in lever, minder bijwerkingen (Gleason JM et al, J Ped Urol 2014) Slechts paar case series zonder controle groep (Curran MJ J Urol 2000)

11 Intravesicale oxybutynine Effectief, maar moet met een transurethrale catheter ingebracht worden Ideaal bij kinderen met neurogeen blaaslijden of kinderen gewend aan CIC

12 Propiverine (Mictionetten ) In sommige landen (Duitsland) bij kinderen toegestaan, mg/kg 2dd Zou beter werken + minder bijwerkingen vs oxybutynine (Mc Keage et K al, Clin drug investig 2013) RCT: Propiverine vermindert frequency en incontinente episodes OAB bij kinderen (Marschall-Kehrel D et al, Eur Urol 2009) RCT: Trospium vermindert effectief incontinente episodes bij kinderen, met acceptable bijwerkingen (Lopez Pereira et al, J Urol 2003)

13 Tolterodine (Detrusitol ) en Solifenacine (Vesicare ): off-label bij kinderen Syst. Review: Tolterodine gelijke effectiviteit oxybutynine, mogelijk minder bijw (Medhi et al, Indian J Physiol Pharmacol 2013) Open niet gerandomiseerde studie Tolterodine 1 mg 2dd (Hjalmas K et al, BJU Int 2001) Veiligheid en werkzaamheid Solifenacine (Vesicare ) 5 mg 1dd in therapie resistente OAB bij kinderen (Hoebeke et al, J Urol 2009) Retrospective analyse 250 kinderen (Raes A. Eur Urol 2004) Langdurige + verlengde afgifte goed getolereerd (Nijman et al, Eur urol 2007)

14 Nieuwe strategie: 2 soorten anticholinergica? Pediatrics: combining anticholinergics (Wyndaele et al. Nat Rev Urol 2010) Double anticholinergic therapy for refractory neurogenic and nonneurogenic detrusor overactivity in children: Long-term results of a prospective open-label study. (Bolduc et al, Can Urol Assoc Urol 2014) Oxybutynine + Tolterodine (Detrusitol ) of Solifenacine (Vesicare ) Acceptabele bijwerkingen 20/56 milde bijwerkingen, 8/56 wat meer bijwerkingen 23/56 werden droog, 18/56 sterke verbetering, 15/56 milde verbetering

15 *Bolduc et al, Can Urol Assoc Urol 2014

16 Mirabegron: selektieve β3-adrenoreceptor agonist Bijwerkingen urineweginfecties en hartkloppingen (volw) Geen significant verschil in bijwerkingen met tolterodine (volw) (Chapple CR et al, Eur Urol 2013) 1 Prospectieve pilot studie bij kinderen met OAB (Blais et al Eur Urol feb 2016)

17 Mirabegron Prospectieve studie 58 kinderen met idiopathische OAB, med leeftijd 10 jaar Follow up med 11.5 maanden Continentie verbeterd bij 90%, 22% volledig droog, med blaascapaciteit 150 naar 200 ml (p<0.001) 8/58= 14% milde bijwerkingen *Blais et al Eur Urol feb 2016

18 Alpha-blockers off-label bij kinderen Theorie: blaasontlediging verbeteren door blokkade α- adrenerge receptoren blaashals, met name bij obstructiegerelateerde detrusor overactiviteit *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

19 Alpha-blockers Veiligheid en werkzaamheid Tamsulosine + Terazosine nog niet bevestigd bij kinderen Bijwerkingen: hypotensie, vermoeidheid, spierzwakte, veranderingen in bloeddruk Doxazosine (0.5 mg/kg 1dd, max 4 mg/dag), Tamsulosine (0.2 mg/dag, max 0.8 mg/dag) bij kinderen met neurogeen en niet-neurogene plasproblemen en OAB (Austin et al J Urol 1999) Nog niet door ICCS aanbevolen *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence

20 Botuline toxine Neurotoxine Verhindert vrijkomen acetylcholine in presynaptische motorische eindplaat detrusorspier + vermindert sensorische purinerge receptorwerking in de blaas off-label gebruik (INFORMED CONSENT!) bij kinderen met neurogene blaas + behandeling van therapie resistente nietneurogene blaas dysfunctie

21 Botuline toxine; dosis Dosis: 5-12 IU/kg lichaamsgewicht, max dosis IU Btx (HOGERE DOSIS vs volw) Cystoscopie onder narcose: injectieplaatsen Werkzaamheid gewaarborgd met herhaalde injecties (Hjalmas K et al, BJU Int 2001) Bijwerkingen: 5% Urine retentie, geen systemische bijwerkingen

22 Botuline toxine; wat is er bekend? Gereduceerde episodes van urine incontinentie Vergrote max cystometrische blaascapaciteit en lagere Pdet max, verbeterde compliance blaas (Δpdet/Δvol) REF Minder UWI en verdwijnen van VUR REF

23 Botuline toxine; evidence? Level of evidence = laag In het algemeen NIET geindiceerd bij kinderen met niet neurogene DUI Kan alleen overwogen worden bij kinderen met therapie resistente OAB met/zonder UI

24 Conclusie Anticholinergica voor OAB + DUI als urotherapie onvoldoende 2 belangrijkste medicamenten: Oxybutynine Propiverine, Trospium > 12 jr Tolterodine, Solifenacine, Botox bij falen bovenstaande medicamenten, off-label, en eventueel dubbelmedicatie Mirabegron veelbelovend; lange termijn?

25 Bedankt voor jullie aandacht! *Chang Shang-Jen et al, Neurourol Urodyn 2015: ICCS Consensus Document on daytime urinary incontinence