Curves en cijfers in de diagnose van incontinentie. Frank Van der Aa Functionele en Reconstructieve Urologie Neuro-urologie

Transcriptie

1 Curves en cijfers in de diagnose van incontinentie Frank Van der Aa Functionele en Reconstructieve Urologie Neuro-urologie

2 Fysiologie en bezenuwing normale mictie - incontinentie ACHTERGROND

3 Normale mictie Urine ophouden (vullingsfase) storage Plassen (ledigingsfase), mictie micturition

4 Normale plas cyclus vullingsfase Ledigingsfase vullingsfase Blaas druk >99% vullingsfase Blaasvulling First sensation to void Normal desire to void Bladder filling

5 Indelingen incontinentie (1) Symptoom beschrijvend Stress: inspanningsgebonden urineverlies Urgency: aandrangincontinentie Overloopincontinentie

6 Indelingen incontinentie (2) Functionele indeling Reservoirstoornis Ledigingsstoornis Combinatie van beide

7 Stressincontinentie Inspanningsgebonden urineverlies in afwezigheid van een detrusorcontractie Graad 1: bij hoesten, niezen, lachen, coïtus Graad 2: wandelen, stappen, trappen lopen Graad 3: rechtkomen uit zit, spontaan Oorzaak: onvoldoende sluiting van de midurethra

8 Etiologie van stressincontinentie Vaginale partus Risico stijgt sterk bij 1kind > 4 kg of meer dan 4 kinderen Obesitas Chronische stressors v/ d bekkenbodem Chronische hoest, constipatie Genetische factoren Deficiënt collageenmetabolisme Leeftijd Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie

9 Urethrale hypermobiliteit

10 Stressincontinentie bij de man Meestal iatrogeen Na TUR prostaat < 2 % Na radicale prostatectomie Na 1 maand 50% Na 1 jaar tot 5%

11 No sphincter loss Significant sphincter loss Lee et al. Urology 2006;68:137-41

12 OAB (OverActieve Blaas) Overactief blaaslijden Frequentie > 8/ 24h Onuitstelbare drang Nocturie Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)

13 OAB (OverActieve Blaas) Overactief blaaslijden Frequentie > 8/ 24h Onuitstelbare drang Nocturie Evt. met urge incontinentie ( OAB wet) Typisch verhaal Plotse onvoorspelbare drang / incontinentie Soms uitgelokt Warm/koud Horen lopen van water Thuis komen Medicatie ( bv. diuretica)

14 Overactive Definition bladder syndrome = condition with symptoms of urgency with or without urgency incontinence usually with increased daytime frequency and nocturia Detrusor overactivity = urodynamic observation of involuntary detrusor contractions, spontaneous or provoked Neurogenic detrusor overactivity Idiopathic detrusor overactivity Detrusor overactivity incontinence Other conditions Abrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.

15 ANAMNESE

16 Types van urinaire incontinentie Anamnese! Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen? Verlies s nachts? Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren), Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit? Verlies s nachts? Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Frequency Nycturie Gevoel van onvolledige mictie Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)

17 Types van urinaire incontinentie Anamnese! Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen? STRESS Verlies s nachts? Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren), Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit? Verlies s nachts? Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Frequency Nycturie Gevoel van onvolledige mictie AANDRANG Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)

18 Types van urinaire incontinentie Anamnese! Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen? STRESS Verlies s nachts? Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren), + Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit? Verlies s nachts? GEMENGD Verlies wanneer je rustig in de zetel zit? Frequency Nycturie Gevoel van onvolledige mictie AANDRANG Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)

19 Alarmsymtome n Hematurie Pijn Andere diagnose?! UTI CIS Lithiasis BPS Zwangerschap Polyurie Polydipsie DM

20 Alarmsymtome n Hematurie Pijn Bijkomende investigaties Urinesediment Urinecultuur Urinecytologie Cystoscopie Mictiedagboek Urodynamisch onderzoek Echografie RX

21 KLINISCH ONDERZOEK

22 Gericht klinisch onderzoek Ter bevestiging van diagnose (vnl bij stress incontinentie) Ter exclusie van geassociëerde pathologie Ter evaluatie van bekkenbodemspieren (kracht, proprioceptie)

23 Gericht klinisch onderzoek Patiënt in beensteunen Onderzoek met gevulde blaas Persen/hoesten: urineverlies/urethrale hypermobiliteit/verzakking/ Gebruik van speculum om evt. verzakking tegen te houden Bekkenbodemkracht/proprioceptie Evt. herhalen in staande positie

24 TECHNISCHE INVESTIGATIES

25 Bijkomend onderzoek? UTI?

26 Mictiedagboek Uur Drankinname Mictievolume Urineverlies Opmerkingen Frekwentie Mictievolume 24u urine produktie Vochtinname Verlies? Pijn? Aandrang? Activiteit?

27 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 08u00 Koffie, 200 ml Hevige drang bij opstaan 09u Drang 11u30 Water, 150 ml u Drang 14u00 Cola, 330 ml Drang 15u u00 Water, 150 ml Bij rechtstaan uit zetel, drang 22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen 01u Verlies bij bereiken toilet 03u u u Verlies bij opstaan

28 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 8 Koffie, 200 ml Hevige drang bij opstaan Drang 11u30 Water, 150 ml u Drang 14 Cola, 330 ml Drang 15u u00 Water, 150 ml Bij rechtstaan uit zetel, drang 22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen 01u Verlies bij bereiken toilet 03u u D 10x N 2x Volumes ml Verlies +++ Aandrang +++ à Urgency incontinentie 08u Verlies bij opstaan

29 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 08u00 Koffie, 200 ml u00 + heffen 11u30 Water, 250 ml 200 ml 12u30 14u00 15u30 Koffie, 230 ml Water, 250 ml 17u00 appelsap, 150 ml + Bij rechtstaan uit zetel 22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen 01u30 03u ml + Bij opstaan uit bed 06u45 08u ml

30 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 08u00 Koffie, 200 ml u00 + heffen 11u30 Water, 250 ml 200 ml 12u30 14u00 15u30 Koffie, 230 ml Water, 250 ml 17u00 appelsap, 150 ml + Bij rechtstaan uit zetel 22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen 01u30 03u ml + Bij opstaan uit bed 06u45 08u ml D 3x N 1x Volumes ml Verlies + Aandrang - Vochtinname s avonds à stress incontinentie

31 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan 9 Water u30 Water u30 Water, 1.5 l Cola, 330 ml u30 Koffie, 250 ml u00 Water, 1 l u00 Thee, 450 ml u30 03u00 Water, 250 ml u u30 270

32 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan 9 Water u30 Water u30 Water, 1.5 l Cola, 330 ml u30 Koffie, 250 ml u00 Water, 1 l u00 Thee, 450 ml u30 03u00 Water, 250 ml u u D 8x N 2x Volumes ml Vochtinname 4030 ml! à polyurie, polydipsie

33 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 08u00 Koffie, 200 ml 350 ml 09u00 11u30 Water, 250 ml 12u30 Water, 250 ml 200 ml 14u00 15u30 Koffie, 230 ml Water, 250 ml 17u00 appelsap, 150 ml 22u00 01u30 03u00 06u45 08u30 Thee, 250 ml 200 ml 300 ml 350 ml 350 ml 270 ml

34 Mictiedagboek UUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN 08u00 Koffie, 200 ml 350 ml 09u00 11u30 Water, 250 ml 12u30 Water, 250 ml 200 ml 14u00 15u30 Koffie, 230 ml Water, 250 ml 17u00 appelsap, 150 ml 22u00 01u30 03u00 06u45 08u30 Thee, 250 ml 200 ml 300 ml 350 ml 350 ml 270 ml D 3x N 3x Volumes ml Urineproduktie s nachts/24u= 1270/1670 (> 1/3 s nachts) à Nachtelijke polyurie

35

36 Uroflowmetrie + residubepaling Functie blaas + urethra Straalkracht? Blaaslediging?

37 Filling cystometry URODYNAMICA

38 We measure intravesical pressure abdominal pressure electrical activity pelvic floor

39 We estimate detrusor pressure

40

41 Zeroing: putting all catheters at the same baseline Pves Pabd References for zeroing -Atmospheric pressure -Intravesical pressure Pdet Q Confirming cath.position and zeroing by coughing zeroing

42 We interprete ARTEFACTS ARTEFACTS ARTEFACTS CLINICAL RELEVANCE

43 artefact Pves Pabd Pdet Q Neg. Detrusorpressure does not exist EMG

44 artefact Pves Pabd Pdet Q Rectal contractions EMG

45

46 How did we start? Indication: Urgency, UUI resistant to antimuscarinics Voided volumes +/- 150 ml Freq > 8, N +/- 3 Patient s position: sitting (standard) catheter used: microtip (standard) Filling speed: 50 ml (not physiological) Temperature of fluid: room temperature

47

48 1

49

50 2

51

52 3

53

54 4

55

56 5

57

58 Protocol conclusion Increased bladder sensation Normal compliance (terminal) (idiopathic) detrusor overactivity With pressure up to 50 cm H2O With DO incontinence Cystometric capacity of +/- 275 ml

59 Pressure Flow studies Pves Pabd Pdet Q EMG

60 Pressure-flow ICS nomogram Abrams-Griffiths nomogram

61 Blavais-groutz nomogram

62 Possible conclusion Bladder sensation(, =, ) Normal detrusor function Stressincontinence Detrusor overactivity Neurogenic or idiopathic With or without incontinence Emptying disorders Detrusor underactivity Outflow obstruction Indication? à answers? Don t forget sensations

63 Speciale gevallen nood aan bijkomend onderzoek CASUSSEN

64 Casus 1 Rene, 78 jaar Heeft reeds lang (jaren) last van verminderde straal Neemt verschillende medicatie (o.a. bloeddruk, cholesterol, bloedverdunner, ) Heeft sinds weken last van continu druppelend urineverlies

65 Vragen? Nog normale mictie? Enkel kleine beetjes Stoelgang? Geen probleem

66 Klinisch onderzoek? Abdominaal OZ

67 Technische onderzoeken? Evt. echografie

68 Mogelijke oorzaken? Lang bestaande BPH blaasdecompensatie polyfarmacie Constipatie/faecaloom Neurogeen blaaslijden

69 Casus 2 Irene, 42 jaar Heeft sinds enkele maanden last van continu druppelend urineverlies Neemt geen medicatie Urineverlies is houdingsgebonden

70 Vragen? Nog normale micties? ja voorgeschiedenis? hysterectomie

71 Differentieel diagnose Stress incontinentie Vesicovaginale fistel Ureterovaginale fistel

72 Klinisch onderzoek Urethrale hypermobiliteit Geobjectiveerde stress incontinentie? Lekkage uit vagina? Fornix? BM hals?

73

74 Cotton swab test

75 Cotton swab test

76 diagnosis Cystoscopy Might identify fistula Exclude foreign bodies/stones/

77 RX cystography diagnosis

78 RX cystography diagnosis

79 diagnosis CT IVU Especially when uretervaginal fistula are suspected MRI In complex cases

80

81

82 Conclusies Anamnese en klinisch onderzoek primordiaal Bijkomende onderzoeken eenvoudig UTI Mictiedagboek Residu bepaling (V)UDO, beeldvorming, wanneer onduidelijk/complex