Inhoud. Casus. Er gaat niets boven de Bekkenbodem! Gina Kemper MSPT BFT

Transcriptie

1 Er gaat niets boven de! Inhoud Revalidatie centrum Heliomare Wijk aan Zee Bekkenfysiotherapie Zinvol! Casus mevr W Neurogene blaas functie Neurogene darm Seksuele stoornissen Therapie Take home message Gina Kemper MSPT BFT Casus Mevr Wijk sur Mer Leeftijd 48 Beroep coördinator jeugdzorg (2 dagen per week) Gezinssituatie getrouwd 2 kinderen (21 17 jaar) Diagnose Hulpvraag MS sinds ca 10 jaar langzaam progressief ik kan steeds slechter mijn plas ophouden en moet veel vaker komt dat door MS en kan dat nog verbeteren? Casus mevr W Speciale anamnese gericht op de Urologie Frequentie Vochtintake Aandrang Flow Verlies s ochtends hoge frequentie, vermindert in loop van de dag; geen nycturi 1 ½ liter wil dit reduceren om controle op het verlies te krijgen voelt aandrang maar de controle gaat sinds 2-3 maanden slechter Na periode van lang zitten gaan staan imperatieve drang Waar na soms verlies gehele vulling blaas zeer grote impact! s avonds start mictie vertraagd, geen gevoel van residu maar mictie duurt wel lang alleen na/tijdens transfer bij lang zitten naar het gaan staan. 1

2 Casus mevr W Neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) Persoonlijke factoren, Realistische vrouw met goed ziekte inzicht, maar ze vindt het lastig om toe te geven aan vermoeidheid. Wil het gebruik van hulpmiddelen zolang mogelijk uitstellen maar als het niet anders kan dan gaat ze het gebruiken. Algemene indruk vermoeide gespannen vrouw. Inspectie aanspannen bekkenbodem (ophouden van drang) buik bil en adductoren worden aangespannen Bladder dysfunction is among the most frequent neurological manifestations of MS, within 3-5 year (75%) after diagnose Mc Clurg % of MS patients suffered from at least one moderate-to-severe urinary symptom (frequency, urgency, nocturia, leakage) Mahajan, S.T.; 2010 NLUTD post micturition dribble (64%), urinary urgency (62%), feeling of incomplete emptying (61%) (An ancillary analysis of the North American Research Committee on Multiple Sclerosis (n = 9702) Khalaf, K.M.; 2015 Neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) Verstoorde opslagfunctie 36 72% symptomen zoals urgency, frequency, nycturie, urgency urine-incontinentie (UUI) detrusor overactivity (62%) hypocontractility detrusor (20%) Obstructieve mictie 25-56% Neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) Neurogene blaas Reflexblaas Detrusordyssynergie A-contractiele (atone) blaas symptomen zoals hesitatie, intermitterende vertraagde flow, residu-gevoel. detrusor sphincter dyssynergia (25%) De Ridder, D.et al Clin. Neurol. Neurosurg

3 Neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) Invloed en de rol van de?? Centrale reflexboog Pelvic floor Innervatie n. Pudendus S2-S4 Functie stoornissen onderactief - parese (niet functionerend) overactief - spasticiteit coördinatie stoornis Primaire motor cortex Primaire somato-sensorische cortex Gray, Netter 3

4 Instructie voor aanspannen Vrouwen Span de bekkenbodem aan alsof u de plas ophoudt Span de bekkenbodem aan alsof u een windje tegenhoudt Trek de vagina / plasbuis naar binnen en omhoog Theofrastous et al., 2002 Mannen Maak denkbeeldig uw penis korter Span de bekkenbodem aan alsof u een windje tegenhoudt Stattford 2016 CAVE: te veel co-contractie m. Transversus Abdominus Dragen Openen Sluiten Seksualiteit Blaas Baarmoeder/ prostaat Darm Stabiliteit bekken/buikdruk Mictie Defecatie Coïtus/ Partus Continentie urine en faeces Stabiliteit LWK/Bekken Relaxatie > penetratie Erectie / Ejaculatie / Lubricatie Orgasme-sensaties Casus mevr W 1 e sensatie gevoel bij ±150ml autonome afsluiting sfincter 1 e drang gevoel bij ±230ml controle drang dmv contractie bekkenbodem (bewust!) Guarding reflex = bewakingsreflex 2 e drang voor mictie bij ±400ml controle door bekkenbodem tot toiletgang (bewust!) Hulpvraag ik kan steeds slechter mijn plas ophouden en moet veel vaker komt dat door MS en kan dat nog verbeteren? Diagnostisch proces - Klinisch redeneren Hypothetico deductive model Formuleren van de mogelijke oorzaken van het probleem en dat aantonen Signaal mictiecentrum ontspanning bekkenbodem = mictie 4

5 Casus mevr W Therapie- neurogeenblaaslijden Hypothese Neurogene blaas ---- imperatieve niet controleerbare drang De aansturing van de bekkenbodem is verstoord op basis van MS. Door toename van stijfheid/spasticiteit is mevr te laat met aanspannen van de BB (coördinatie stoornis) om continent te blijven. Verhoogde buikdruk bij het bewegen tgv overwinnen van de stijfheid Verhoogde mictie frequentie gaat uitvoorzorg plassen uit onzekerheid en op basis van angst voor het verlies. Reflexblaas? Ter bescherming van de nierfunctie (te) hoge detrusordruk verlagen - medicamenteus Elektrostimulatie PTNS - sacraal modulatie Botulinetoxine A injecties in de blaas Urine incontinentie - opvangmateriaal Intermitterende katheterisatie (IC) - residu optimalisatie van de kwaliteit van leven Therapie (bekken)fysiotherapie Therapie - bekkenbodem. Voorlichting werking vulling blaas drang controle Blaastraining Relaxatie bewustwording spanning algeheel Vermoeidheid ADL niveau van functioneren functie bewustwording relaxatie contractie - duurkracht Transfer lig zit stand Buikdruk Pelvic floor training for lower urinary tract dysfunction in MS. McClurg D, Significante >> IPSS en kwaliteit van leven. PFMT kan helpen symptomen te verminderen. Physiotherapy and neurogenic lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis patients Gaspard L, 2014 Zowel BB training als PTNS behandeling laten verbetering zien de urgency klachten bij een overactieve blaas bij milde klachten Pelvic floor muscle training with and without electrical stimulation in the treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in women with MS. Lúcio A, 2016 spiertraining effectief en dragen bij aan het reduceren van incontinentie episodes, het gebruik van verband en nycturie. 5

6 Blaastraining Term voor combinatie van meerdere behandelinterventie Doel is herstel van LUTS en controle over de mictie en continentie Mictiepatronen U moet voldoende drinken Hoeveel?? Vochtintake 1,5 2 liter vocht per dag Anamnese en onderzoek Therapie Toiletadvies toilethouding en gewoontes mictie verloop/frequentie/ incontinentie mictiedagboek BB functie Controle over mictiereflex BB functie herstel koffie en andere (koolzuurhoudende) dranken tegenstrijdig bewijs over uitdroging of toename van verlies van urine of OAB Coffee and caffeine intake and risk of urinary incontinence: Sun S, BMC Urol Caffeine and diuresis during rest and exercise: Zhang Y, J Sci Med Sport 2015 Mictiepatronen Geen verschil flow voorover zitten t.o.v. squatting [Rane & Corstiaans 2008] Squatting geeft sign. lagere IAD en maximale flow [Uluocak et al. 2008] Mannen zonder LUTS blijken de beste flow te hebben in de mictie houding waarin ze gewend zijn te plassen. [Choudhury S, Neurourol Urodyn. 2010] Mannen met LUTS blijken iets minder post-void residual volume (PVR) te hebben in zittende de mictie houding. [de Jong Y LoS One. 2014] Toilet advies Diagnose Hygiëne Gewoontes - gedrag Relatie klachten - toilethouding 6

7 Neurogene darmstoornissen Casus mevr W Prevalentie 70% krijgt fecale incontinentie/constipatie Obstipatie 43% Fecale incontinentie 51% Wiesel 2000 Impact is zeer groot kwaliteit van leven Coggrave 2014 Neurogenic bowel dysfunction of the colon due to loss of normal sensory and/or motor control or both Geen hulpvraag Bekkenfysiotherapeutische anamnese consistentie hard BSS 2-3 frequentie 1x 3dgn controle over drang = goed is blij dat het niet vaak komt Chung en Emmanuel 2006 Neurogene darmstoornissen Obstipatie vertraagde colon motoliteit bewegingsarmoede spasticiteit verminderde rectale sensibiliteit bijwerkingen medicatie Fecale incontinentie verminderde rectale sensibiliteit anorectale inhibitie reflex bijwerkingen medicatie verminderde controle BB Neurogene darmstoornissen Darmbeleid gericht op veiligheid goede lediging incontinentie functionaliteit kwaliteit van leven 7

8 Therapie (bekken)fysiotherapie Therapie (bekken)fysiotherapie Therapie voorlichting /advisering /vulling / lediging / controle functie! eigen regie en behoeftes (hulpvraag) zelfstandigheid In samenwerking met continentieverpleegkundige en arts Adviezen vocht- en vezelintake Cave hypomotiliteit tractus digestivus Gebruik laxantia Probiotica (bifidobacterium) Coggrave 2014 Richtlijn defecatiebeleid NVDG 2018 bekkenbodem functie toiletgewoontes - attributieve factoren algemene beweging instructies buikmassage McClurg D, Hagen S; RCT 2011 Richtlijn defecatiebeleid NVDG 2018 Dragen Blaas Baarmoeder/ prostaat Darm Stabiliteit bekken/buikdruk Stabiliteit LWK - Bekken Openen Sluiten Mictie Defecatie Coïtus/ Partus Continentie urine en faeces Stabiliteit LWK/Bekken core stability Stabiliteit m. transversus abdominus m. Multifidi Seksualiteit Relaxatie > penetratie Erectie / Ejaculatie / Lubricatie Orgasme-sensaties 8

9 Stabiliteit Aanspannen Stijfheid teveel aanspannen geeft stijfheid en geen stabiliteit [O Sullivan,2014] Ademhaling - buikdruk relatie - diafragma - bekkenbodem Verhoging IAP (buikdruk) contractie m. transversus abdominus [Hodges 2005] Oefentherapie Looptraining cave : overmatige buikspanning ter stabiliteit (feed forward) door aanspannen transversus abdominus gevolgd door co-contractie bekkenbodem Stabiliteit - Seksualiteit - bekkenbodem Casus mevr W Inspectie zit netjes rechtop buik aangespannen hoge ademhaling Inspectie looppatroon breed gangspoor weinig rotatie bekken minimale extensie heupen verminderde afwikkeling voeten Inspectie transfers verhoogde IAP Mevr W Hulpvraag eigenlijk niet maar.. Intimiteit is erg belangrijk voor mevr gemeenschap vindt niet meer plaats uit angst voor urineverlies. 9

10 Seksuele gezondheid Seksuele gezondheid Vrouwen vermoeidheid, urologische klachten en concentratie verminderde genitale sensatie (27-47%), afname van libido (31-74%) verminderde lubricatie (36-48%) problemen met orgasme (37-45%) Ashtari F 2014 Woet Gianotten, 2008 Seksualiteit bij ziekte en lichamelijke beperkingen Mannen fysieke - psychogene (emotionele) erectiestoornissen %. vermoeidheid (75%), moeilijkheden met ejaculatie (18-50%), verminderde interesse of opwinding (39%) anorgasmie (37%) Calabrò 2014 Woet Gianotten, 2008 Seksualiteit bij ziekte en lichamelijke beperkingen Seksuele stoornissen - bekkenbodem functie bij de vrouw relaxatie ritmisch contracties tijdens het orgasme functie bij de man omsluiten zwellichaam erectie ritmisch samen tijdens het orgasme ejaculaat Bekkenfysiotherapie Voorlichting over functie BB tijdens seksualiteit Behandeling bewustwording ontspanning functie verbeteren Samenwerking seksuoloog 10

11 samenvattend - Bekkenfysiotherapie Domein urologie gastro-enterologie seksuologie LWK/bekken - stabiliteit - ademhaling Spierfunctie bekkenbodem Ontspanning Algemeen coping mogelijkheden - regie Casus mevr W Resultaat na behandeling Volledige controle over drang geen verlies van urine meer meer ontspanning tijdens het bewegen buikrduk Verbetering in belasting belastbaarheid - vermoeidheid beter gebruikmaken van hulpmiddelen algehele mobiliteit (looppatroon) en vitaliteit verbeterd Zelfbeeld - eigen regie en behoefte benoemen Vertrouwen ten aanzien van seksualiteit Machteld Huber PhO Take home message Kleine spier maar grote invloed op vele domeinen! Vragen naar behoefte en mogelijkheden bespreken - Shared decision Eigen regie en autonomie behandeling Zinvol zeker!!!! Uitvoerige anamnese naar gevolgen - impact gedrag Verwijzen naar Bekkenfysiotherapie samenwerking Kwaliteit en zingeving van het leven bepalen soms de keuze van het hulpmiddel (veiligheid wel in achtnemen) Wijsheden uit Groningen 11

12 Vragen? 12