Pancreascarcinoom

Transcriptie

1 Pancreascarcinoom 1. Pancreasadenocarcinoma: diagnose en staging 1.1. Symptomen Zeer aspecifiek. 10% van de patiënten presenteren zich met nieuwe DM. Bij oudere patiënten is acute pancreatitis vaak het eerste symptoom Biochemie: CEA en CA 19-9 CA19.9 heeft een lage sensitiviteit en specificiteit, respectievelijk 70 en 87% bij een cut off waarde van 70. Hoe hoger de waarde van CA19.9 hoe groter de specificiteit. Beperkte diagnostische waarde, vooral zinvol voor follow-up. Sommige pancreascarcinomen produceren geen CA 19-9 of CEA; sommige enkel CEA. Bij cholestase is het CA19.9 eveneens verhoogd en daardoor niet meer betrouwbaar Radiologie Multislice spiraal CT (met coupes van 2mm) met arteriële en veneuze fase is de standaard voor diagnose en staging. KST is niet meer accuraat dan spiraal CT voor diagnose, doch kan voor staging betere informatie geven wat betreft locale (in)operabiliteit. Echo-endoscopie is voor diagnose gevoeliger dan spiraal CT, vooral voor kleine tumoren in de pancreaskop en geeft de mogelijkheid tot FNA. Echo-endo is erg operator-dependent. Echo-endo geeft in vgl. met spiraal CT betere T- en N-staging en additionele informatie over de locale (in)operabiliteit. FNA wordt alleen aangeraden bij inoperabele tumoren voor anatomopathologische diagnose. Gezien de belangrijke vermindering in operatieve mortaliteit (<5%) en morbiditeit (<20%) in de laatste decade, kan bij operabele patiënten met een operabele tumor afgezien worden van een pre-operatief histologisch bewijs: geen FNAB (evt. wel igv diagnostisch probleem). ERCP heeft weinig diagnostische waarde. Bij zeer kleine tumoren kan soms alleen bij RCP een stopbeeld te zien zijn. Ook in geval van een peri-ampullaire tumor is een ERCP te verdedigen om een verdere differentiatie mogelijk te maken. ERCP is aangewezen bij het vermoeden van cystische pancreastumoren. RX of CT thorax. CT thorax is gevoeliger dan RX Thorax voor diagnose van longmeta s. Ook de rol van PET-scan bij pancreasadenocarcinoma is nog onduidelijk. Botscan kan niet routinematig aangeraden worden bij staging. Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 1.

2 1.4. Criteria voor locale inoperabiliteit Zichtbare tumorale invasie van AMS, VMS,VP, coeliacustakken bij preoperatieve staging vasculaire encasement over een lengte van > 2 cm en/of > ½ van de omtrek tumorale thrombose focale vaatstenose Laparoscopie Duidelijke indicaties voor laparoscopie zijn: Pre-operatief bij alle operabele patiënten met tumoren in pancreasstaart, processus uncinatus, (lichaam). Bij lokaal-inoperabele patiënten bij wie chemo-radiotherapie gepland is ter uitsluiting van peritoneale metastasen Laparoscopie kan bij 10 tot 15% van de patiënten een laparotomie vermijden. Laparoscopie kan echter geen informatie geven over bloedvatinvasie of lokale inoperabiliteit. Pre-operatieve endoscopische drainage van de galwegen bij mechanische cholestase is individueel te bespreken in samenspraak met de uitvoerende chirurg, doch is zeker aangewezen bij cholangitis. 2. TNM-classificatie Pancreas tumoren (AJCC 7 e editie, 2010) Primaire tumor (T) TX primaire tumor is niet te beoordelen T0 geen tumor aanwezig Tis in situ carcinoma T1 tumor beperkt tot de pancreas, tot max 2cm T2 tumor beperkt tot de pancreas > 2 cm T3 tumor breidt uit buiten de pancreas maar zonder invasie van truncus coeliacus of art. mesenterica superior T4 tumor breidt uit in de truncus coeliacus of de art. mesenterica superior (niet resecteerbaar) Regionale lymfeklieren (N) NX regionale lymfeklieren kunnen niet beoordeeld worden N0 geen regionale lymfekliermetastasering N1 regionale lymfekliermetastasering Metastasen op afstand (M) M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen op afstand Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T1-3 N1 M0 Stadium III T4 elke N M0 Stadium IV elke T elke N M1 Als regionale lymfeklieren worden beschouwd Superior: superior to head and body Inferior: inferior to head and body Anterior anterior pancreaticoduodenal, pyloric (only for tumors of head), proximal mesenteric Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 2.

3 Posterior: posterior pancreaticoduodenal, common bile duct, proximal mesenteric Splenic: hilum of spleen and tail of pancreas (only for tumors of body and tail) Coeliac (only for tumors of head) Andere adenopathiëen dienen als metastatisch beschouwd te worden. 3. Behandeling 3.1. Adjuvante therapie na curatieve resectie Postoperatieve chemotherapie De ESPAC-1 trial toont een verbetering in overleving na een adjuvant schema met bolus 5-FU toediening (5jr survival 21% vs 8%). De CONKO-001 trial bestudeert adjuvant gemcitabine 6 maand en de voorlopige gegevens wijzen in een significant verschil in disease-free survival en overall survival ten voordele van gemcitabine Postoperatieve radiotherapie De beschikbare resultaten tonen een vermindering in aantal lokale recidieven, doch geen verschil in overleving Postoperatieve combinatie chemoradiotherapie Er zijn 3 grote gerandomiseerde trials uitgevoerd: GITSG, EORTC 40891, ESPAC-1. GITSG (bolus 5-FU + RT 40 Gy, gevolgd door bolus 5-FU tot progressie) toont een significant verschil in overleving (20 vs 11 maand). EORTC (infusioneel 5-FU + RT 40 Gy) toont enkel een trend doch geen significant verschil in overleving. ESPAC-1 (bolus 5-FU + RT 40 Gy, al of niet gevolgd door bolus 5-FU tot progressie) toont in geen van de analyses een verschil in overleving na chemoradiotherapie. Verder zijn er gegevens uit niet-prospectief gerandomiseerde reeksen in de U.S.: John Hopkins (RT Gy + bolus of infusioneel 5-FU, gevolgd door bolus of infusioneel 5-FU gedurende 4 maand) toont een significant verschil in overleving (20 vs 14 maand) Pre-operatieve neo-adjuvante chemoradiotherapie Er zijn geen gegevens uit fase 3 trials. De beperkte informatie uit fase 2 trials met 5-FU als chemotherapeutisch agens tonen tot op heden geen verschil in resecabiliteit of overleving. Mogelijke voordelen van pre-operatieve behandeling zijn een betere algemene toestand waardoor een betere tolerantie; verhoogde kans op resecabiliteit, en vermijden van chirurgie in snel progressieve patiënten. Mogelijke nadelen zijn het risico op cholangitis in onvoldoende gedraineerde galwegen, en de vaak niet adequate preoperatieve niet-invasieve staging waardoor evt. noodzaak tot staging laparoscopie ter exclusie van occulte peritoneale metastasen. Besluit adjuvante therapie Adjuvante therapie blijft controversieel. De gegevens die momenteel beschikbaar zijn wijzen in een voordeel van adjuvante chemotherapie alleen eerder dan de combinatie radiochemo. Op dit moment gaat de voorkeur uit naar 6 maanden behandeling met Gemcitabine monotherapie na curatieve resectie van een lokaal gevorderd pancreascarcinoma. Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 3.

4 3.2. Locoregionaal inoperabel pancreascarcinoom Criteria voor locale inoperabiliteit Zichtbare tumorale invasie van AMS, VMS,VP, coeliacustakken bij preoperatieve staging vasculaire encasement over een lengte van > 2 cm en/of > ½ van de omtrek tumorale thrombose focale vaatstenose Behandelingsmodaliteiten Enkel chemotherapie (gemcitabine) Combinatie radiochemotherapie indien goede algemene toestand van patiënt en indien laparoscopisch occulte peritoneale metastasering werd uitgesloten. Bij voorkeur eerst 3 maanden behandeling met Gemcitabine en als daarmee blijvende ziektestabilisatie, dan overgaan tot radiochemo. Best supportive care Heelkundige derivatie of stenting in geval van obstructieve icterus of duodenale obstructie 3.3. Gemetastaseerd pancreascarcinoom Standaard is Gemcitabine monotherapie (lage RR doch betere clinical benefit, 20 % 1-jaarsoverleving en goede tolerantie). Schema: 1000 mg/m² 1*/week, 3 weken op 4. Dosisaanpassingen ifv klinische / hematologische tolerantie Bij progressie of intolerantie (te overwegen) dosisintensificatie gemcitabine (Fixed rate mg/m² a rato van 10 mg/m²/min): (enkel fase 2 studies met verbeterde RR en survival) in geselecteerde patiënt met goede algemene toestand en goede tolerantie van gemcitabine inclusie in studieprotocol, vb met oxaliplatine of monoclonale Ab, 5-FU 5-FU/cisplatinum doch belangrijke toxiciteit Best supportive care 3.4. Palliatie van pancreastumoren Pijn Narcotische analgetica +/- NSAI s Coeliacus block (tijdens HK, CT-grafisch, of echo-endoscopisch) bij onvoldoende pijncontrole onder opiaten Radiotherapie: % volledige resolutie van de pijnklachten Maligne galwegobstructie Globaal 3 mogelijkheden: HK-derivatie (hepatico-jejunostomie), plastic endoprothese of self-expanding metallic stent (SEMS). Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 4.

5 Er zijn geen goede vergelijkende studies beschikbaar. De beslissing gebeurt in functie van de levensverwachting en cardiovasulaire operabiliteit van patiënt: bij een te verwachten prognose van < 4 maanden wordt geopteerd voor een plastic stent; bij een langere levensverwachting is de keuze tussen een SEMS of heelkundige derivatie. De efficiëntie van galwegdrainage zijn vergelijkbaar voor een SEMS of HK drainage Heelkundige derivatie Laagste kans op recidief icterus Mogelijkheid om te combineren met een gastro-enterostomie bij (te verwachten) duodenale obstructie Hogere kost, langere hospitalisatieduur Stenting Lagere procedure-gerelateerde morbiditeit, lagere kost, kortere hospitalisatieduur Sneller risico op recidief icterus; vaak stentvervanging of bijkomende stenting nodig Plastic stent: 10 French, patency: 4 maand, goedkoop, obstructie vooral door sludge SEMS: 30 French, patency: 10 maand, duurder, obstructie vooral ten gevolge van tumordoor/overgroei Duodenale obstructie Bij % van de pancreastumoren Behandeling Heelkundige gastro-enterostomie Kan preventief uitgevoerd worden bij patiënten die pas tijdens laparotomie inoperabel blijken. Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 5.