Spotlight on the pancreas. Klinische les Hepato-bilio-pancreatische heelkunde, 16 januari 2019

Transcriptie

1 Spotlight on the pancreas Klinische les Hepato-bilio-pancreatische heelkunde, 16 januari 2019

2 Overzichta 1. Cystische pancreasneoplasieën / precursorletsels 2. Pancreasadenocarcinoma 3. Chirurgische aspecten 4. Post-operatieve bloeding na pancreaschirurgie

3 Maligne pancreasletsels Exocriene tumoren Ductaal adenocarcinoma: 85% IPMN MCN Solid pseudopapillary neoplasm Acinar cell carcinoma Pancreaticoblastoma Serous cystadenocarcinoma Endocriene tumoren NET / Islets (5%)

4 Exocriene pancreastumoren Epidemiologie & risicofactoren Kliniek Diagnostiek & Staging Operabiliteit (Neo-)Adjuvante behandeling

5 Epidemiologie 45J Man-vrouw: 1,3-1

6 Risicofactoren Niet erfelijke Risicofactoren Mucoviscidose SIR: 6,18 (95%CI 1,31-29,27) 2-5 keer hoger na longtransplantatie Non-hereditary chronic pancreatitis Diabetes mellitus RR 2,8 (95% CI 1,87 2,32) Oorzaak gevolg? Pancreatic cysts (IPMN) IPMN associated adenocarcinoma Distinct ductal adenocarcinoma Roken (tot 25% vd pancreasca) Obesitas/dieet

7 Risicofactoren Erfelijke risicofactoren

8 Kliniek Symptomen: Verzwakking 86% Gewichtsverlies 85% Anorexia 83% Abdominale pijn 79% Epigastrische pijn 71% Donkere urine 59% Icterus 56% Porta M,, Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol Jun;7(5):

9 Klinische tekens Kliniek Icterus 55% Hepatomegalie 39% Palpabele massa 24% Cachexie 13% Courvoisier s sign 13% Ascites 5% Porta M,, Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol Jun;7(5):

10 Kliniek Klachten en klinische tekens vaak niet specifiek Klachten afhankelijk van anatomie Pancreaskop: 70% Icterus (73%) Steatorrhea (28%) Gewichtsverlies Staart: 25% Icterus (0) Steatorrhea (11%).

11 Kliniek Pijn Traag progressief Knagend Epigastrisch, uitstralend naar flanken en rug Erger na eten of na platliggen Erger s nachts Acute pijn: vaak acute pancreatitis tgv obstructie Rugpijn perineurale invasie

12 Kliniek Icterus Obstructie common bile duct Gepaard met jeuk, donkere urine en bleke stoelgang Cholestase geconjugeerd (direct) bilirubine Icterus bij pancreasstaarttumor levermeta s.

13 Kliniek Paraneoplastische fenomenen Trousseau s syndrome Mucus membrane & bullous pemphigoid. Nodular fatnecrosis Metastatic disease: abdominale massa Ascites Virchow s node Sister Mary Joseph s node

14 Diagnostiek Differentiaal Diagnose PPV kliniek: laag: PPV icterus: 22% bij patiënten > 60j Choledocholithiasis Andere maligniteiten, adenomen Intrahepatische cholestase Acute/chronische hepatocellular injury PPV andere symptomen < 3% Stapley S,, The risk of pancreatic cancer in symptomatic patients in primary care: a large case-control study using electronic records. Br J Cancer. 2012;106(12):1940. Epub 2012 May 22.

15 Diagnostiek US CT/NMR ERCP MRCP Tumor markers CA 19-9 Biopsie Percutaan EUS-geleid

16 Diagnostiek Initiële onderzoeken: Labo: leverset + lipasen: cholestase? pancreatitis? Beeldvorming: afh. van symptomen: Icterus: US (ERCP-MRCP) Gewichtsverlies: CT Beeldvorming inconclusief? Afh van kliniek: EUS

17 Diagnostiek CA 19-9 Sensitiviteit gerelateerd aan tumorgrootte. Specificiteit: laag PPV: laag (0,9%) Prognose Serieel monitoren als follow-up na resectie Pre-operative CA 19-9 serum levels in pancreatic cancer patients correlate not only with stage of disease, but independently predict overall survival. An undetectable level or a CA 19-9 serum level of <37 U/mL is associated with a median survival of months compared to a median survival of 7-30 months in patients with a pre-operative CA 19-9 serum level of >37 U/mL. Umashankar K Ballehaninna, The clinical utility of serum CA 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: An evidence based appraisal, J Gastrointest Oncol Jun; 3(2):

18 Diagnostiek Biopsie Enkel bij niet-reseceerbare tumoren, tenzij verdenking op chronische pancreatitis Percutaan of EUS-geleid FNA (sens: 92%) Trucut (core needle)

19 Diagnostiek Staging: Tripple phase MDCT thorax abdomen (NCCN & ESMO guidelines) MRI (beter voor kleine levermeta s) PET-CT Staging laparascopy TNM AJCC: 8 ste editie 5-jaars overleving IA: 39% IB: 34% IIA: 28% IIB: 21% III: 11%

20 Operabiliteit consensus based guidelines

21 Neo-adjuvante therapie Chemotherapie +/- radiotherapie Localy advanced Niet- of borderline reseceerbaar Niet gemetastaseerd Doel: Downstaging R0 resectie. Improve selection of patients. (no surgery if no response) Early treatment of micrometastatic disease Nog te weinig evidentie: Maar in evolutie!!

22 Neo-adjuvante therapie Gemcitabine was standaard. Combination chemotherapy FOLFIRINOX (fluoroucil, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) (39% respons rate) Paclitaxel + gemcitabine (23% response rate) Gemcitabine alleen = niet potentieel curatief (10% response rate)

23 Neo-adjuvante therapie Locally advanced pancreatic cancer treated with FOLFIRINOX had a median overall survival of 24,2 months-longer than that reported with gemcitabine alone. (6-13 months) Suker M1 FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncol Jun;17(6): doi: /S (16) Epub 2016 May 6. gemcitabine plus oxaliplatin: R0 resectionrate: 69 % Sahora K,, NeoGemOx: Gemcitabine and oxaliplatin as neoadjuvant treatment for locally advanced, nonmetastasized pancreatic cancer. Surgery. 2011;149(3):311. Epub 2010 Sep 6. gemcitabine and S-1 (5FU): R0 resectionrate: 87% Motoi F, Neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 for resectable and borderline pancreatic ductal adenocarcinoma: results from a prospective multi-institutional phase 2 trial. Ann Surg Oncol. 2013;20(12):3794. Tissue First : biopsiename! Icterus? Eerst stenten!

24 Neo-adjuvante therapie Radiotherpie Weinig evidentie ASCO, NCCN en ESMO: Eerst chemotherapie, indien onvoldoende respons: Chemoradiotherapie Stereotactic body radiation therpy

25 Take home message Ductaal adenocarcinoom = meest voorkomend Kliniek = aspecifiek en afhankelijk van anatomie Diagnose dmv beeldvorming en APO Zo operabel: geen biopsiename Zo niet of borderline: biopsiename en neoadjuvante therapie: combinatie-preparaat. Rol van (chemo)radiotherapie onduidelijk