Formaliseren overdrachtsbespreking

Transcriptie

1 Formaliseren overdrachtsbespreking Formaliseren van de overdrachtsbespreking tussen de praktijkverpleegkundigen en de artsen voor verstandelijk gehandicapten bij de instelling Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten November 2010 Ruthy Snuijf aios AVG Ipse de Bruggen

2 Inhoudsopgave Pagina Inleiding 3 Driehoeksmodel 4 Probleemformulering 5 Doel 5 PLAN 6 Het belang van informeren en overleg 6 Gebruikte informatiemiddelen en de overlegmomenten 7 Formaliseren overdrachtsbespreking 8 Draagvlak 8 DO 10 Nulmeting 10 Overdrachtsformulier 10 Het invoeren van ochtendoverdracht 10 CHECK 12 Score formulier 12 Resultaten nulmeting 12 Pilot en overdrachtformulier 12 Randvoorwaarden 13 Evaluatie interview 13 Feedback na presentatie kwaliteitsproject 15 ACT 16 Bijsturen 16 Toekomst 17 Conclusie 18 Aanbeveling 18 Literatuur 19 Bijlage 1. Format overdrachtsformulier 20 2

3 Inleiding Voor u ligt het verslag van het kwaliteitsproject formaliseren van de overdrachtbespreking tussen de praktijkverpleegkundigen en de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG), waar gedurende het gehele derde en laatste jaar van de opleiding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten aan gewerkt is. Met dit verslag wordt ook de opleiding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten afgesloten. Het is een moment om terug te kijken op een leerzame en goede periode, maar ook een moment om vooruit te kijken en alle bagage die ik heb ontvangen te gaan toepassen in de praktijk. Mensen met een verstandelijke beperking zijn vaak erg afhankelijk van de hulpverleners wanneer het fysiek of psychisch niet goed met ze gaat. Vaak hebben zij niet het vermogen om aan te geven dat zij zich niet goed voelen bij hulpverleners, met als een gevolg een vertraging in opsporing, diagnostiek en juiste behandeling van medische problemen. (ref 3. Evenhuis 1997) Daarnaast zijn mensen met een verstandelijke beperking ook afhankelijk van de hulpverleners als het gaat om het uitvoeren van het medisch beleid. Rondom een persoon met een verstandelijke beperking zijn meerdere hulpverleners betrokken die allen op de hoogte moeten zijn zodat afstemming over het uitvoeren van medisch beleid kan worden bereikt. Bij de instelling Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen was er geen geformaliseerde methode om optimale afstemming tussen de betrokken partijen te bewerkstelligen. Dit probleem wordt nader onderzocht, waarna een verbetering van de kwaliteit van zorg in de praktijk wordt gerealiseerd. Dit is het doel van dit kwaliteitsproject. Door het uitvoeren van een kwaliteitsproject wat een onderdeel is in de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten wordt de aios AVG geënthousiasmeerd voor het doen van kwaliteitsonderzoek in de dagelijkse praktijk en de AVG in opleiding doet hierbij kennis op en verwerft inzicht in het kunnen voorbereiden, implementeren, uitvoeren en evalueren van een project op het gebied van kwaliteitszorg. (ref 1.) Een van de taken van de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten is het bewaken van de kwaliteit van de medische zorg. In de Raamfunctie beschrijving van de AVG staat beschreven dat de AVG belast is met de kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering van de zorg; de AVG signaleert en rapporteert eventuele knelpunten en komt tot mogelijke oplossingen. Daarbij wordt de AVG geacht de kennis te hebben die vereist is voor de kwaliteitbewakingsprocedures. (ref 2.) De leidraad van dit project en verslag is het cyclische proces van de kwaliteitscirkel van Deming, welke uitgaat van de verschillende fases: Plan Do Check Act. Allereerst is het belangrijk te formuleren wat er wordt verstaan onder kwaliteit van zorg en kwaliteitsbevordering. Harteloh (1991) definieert kwaliteit van zorg als een optimale verhouding tussen de feitelijk geboden zorg en de verwachtingen die de betrokkenen hebben. (ref.5) Er kan van goede kwaliteit worden gesproken wanneer de verwachtingen de ervaring evenaren. Kwaliteit van zorg is met deze definitie een subjectief gegeven, betrokkenen kunnen hierover verschillende ideeën hebben, omdat verschillende normen en criteria 3

4 worden gehanteerd. Het uitvoeren van het kwaliteitsproject en het komen tot een kwaliteitsverbetering is afhankelijk van de verwachtingen die voorafgaand aan het proces zijn gemaakt. Deze verwachting is ook afhankelijk van de rol die de persoon in het proces heeft. Vanuit deze definitie kan afgeleid worden dat kwaliteitsverbetering plaatsvindt door te zorgen dat de ervaringen meer overeenkomen met de verwachtingen. (ref. 5) Driehoeksmodel Binnen Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen, is de medische zorg gescheiden in de huisartsen en specialistische AVG zorg. Hiervoor is een driehoeksmodel ontwikkeld waarin huisartsen, praktijkverpleegkundigen en AVG s nauw samenwerken. Elke medische dienst heeft samenwerkingsovereenkomsten met huisartsen (in het woongebeid) voor het leveren van de eerstelijns geneeskundige zorg. De huisartsen leveren via de 24-uurs huisartsenpost de huisartsgeneeskundige zorg. Er is altijd een AVG bereikbaar voor de dienstdoende gedragskundige, verpleegkundige (avondhoofd) en huisarts. (ref. 4) Praktijkverpleegkundigen vernemen een gezondheidsklacht van de cliënt of signaleren zelf een medisch probleem. De praktijkverpleegkundige is de intermediair tussen cliënt en groepsleiding enerzijds en AVG of huisarts anderzijds. Afhankelijk van de zorgvraag bepaalt de praktijkverpleegkundige door het verzorgen van een triage of de cliënt wordt verwezen naar de AVG of de huisarts. Figuur 1. driehoeksmodel tussen praktijkverpleegkundigen, AVG s en huisartsen. Bij Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen zijn de huisartsen drie dagdelen aanwezig. Een praktijkverpleegkundige zit bij het huisartsenspreekuur. De huisarts kan instructies over de medische behandelingen geven aan de praktijkverpleegkundigen en begeleider van de cliënt. Tijdens het huisartsenspreekuur is wel nauw contact is tussen de praktijkverpleegkundigen en de huisarts. Daarnaast vind er een keer per week een overleg plaats tussen de AVG s en de huisartsen. 4

5 Probleemformulering Er werken drie soorten professionals bij de medische dienst. In het verleden waren er één praktijkverpleegkundige, één AVG en twee huisartsen in dienst. Nu zijn er meerdere mensen werkzaam die bijna allemaal part-time werken. De praktijkverpleegkundigen hebben in principe een goed overzicht van de medische problemen die er spelen. Om te zorgen dat iedereen op dezelfde lijn zit, moet er (voldoende) overleg plaatsvinden. Daarnaast is het hebben van de juiste informatie een belangrijk middel om te kunnen overleggen en communiceren. Iedereen die werkt heeft duidelijke informatie nodig om het werk goed te kunnen doen. Zoals bovengenoemd zijn er overlegstructuren tussen praktijkverpleegkundigen en de huisarts en tussen de huisartsen en de AVG s. Er mist een gestructureerde overleg tussen de praktijkverpleegkundigen en de AVG s. De AVG heeft de regie. Op dit moment voorzien de praktijkverpleegkundigen en AVG s elkaar niet van adequate informatie. Het probleem is dat de praktijkverpleegkundigen en AVG s (en deze professionals ook onderling) vaak elkaar niet op de hoogte stellen van de medische problemen die er spelen en het daaropvolgende medische beleid, waardoor geen goede afstemming plaatsvindt en daardoor AVG s vaak laat kunnen ingrijpen. De vraag die naar voren komt is: Hoe creëer ik duidelijkheid in een situatie - met verschillende professionals, - ingevuld door nog veel meer personen, - waarbij sprake is van onduidelijke verantwoordelijkheden, - waarin een heldere overdracht en afstemming ontbreekt - waarin er in principe sprake is van risicovolle situaties bij kwetsbare personen. Doel Het doel van dit kwaliteitsproject is om de overdrachtsbespreking tussen AVG s en praktijkverpleegkundigen te formaliseren, zodat er afstemming over het behandelingstraject en diagnostiek plaats vindt. Het middel om dit doel te bereiken is een gestructureerde ochtendoverdracht, gedurende 15 minuten met alle aanwezige AVG s en praktijkverpleegkundigen. 5

6 PLAN In de planfase wordt bij dit kwaliteitsproject begonnen met het verdiepen in het belang van informeren en overleg. Vervolgens worden de huidige werkzaamheden in kaart gebracht en wordt gekomen tot een plan voor verbetering van deze werkzaamheden. De doelstelling is hierboven benoemd. Het belang van informeren en overleg Door het invoeren van overleg wordt aangegeven dat het belangrijk is dat de professionals op de hoogte zijn van de gang van zaken en dat er invloed op kan worden uitgeoefend. De professionals krijgen van elkaar informatie te horen en er is interesse in de mening en gedachten van alle disciplines. Door ervaringen uit te wisselen en uit te leggen wat de medische problemen zijn, weet iedereen van elkaar waar ze zich mee bezig houden en kan op elkaar worden ingespeeld. Ook krijgen mensen achtergrondinformatie. Dit alles vergroot de betrokkenheid van alle professionals. Gezamenlijk wordt bekeken wie bepaalde werkzaamheden op zich neemt, waardoor sneller en effectiever kan worden gewerkt. Het is duidelijk wat er van hen wordt verwacht. Mensen voelen zich verantwoordelijk voor taken van hun werk voor de instelling. Het in een vroeg stadium betrekken van alle professionals bij ingrijpende medische beslissingen of veranderingen vergroot de acceptatie en de mogelijkheid om het medische beleid aan derden over te brengen. Daarnaast kunnen tijdens het overleg ook bepaalde knelpunten naar boven komen. Tijdens de overdracht worden er samen oplossingen bedacht. Er kan gekomen worden tot oplossingen waar iedereen achter staat. Dit heeft als bijkomend voordeel naast het oorspronkelijke doel een positief effect op de teambuilding. Hierdoor ontstaat er een groepsgevoel en werken de medewerkers beter met elkaar samen. (ref. 7) Bij regelmatig overleg kunnen irritaties en meningsverschillen in een vroeg stadium worden gesignaleerd en uitgepraat. Hiermee wordt voorkomen dat een situatie uit de hand loopt of een eigen leven gaat leiden. Conflicten kunnen op deze manier in een vroeg stadium worden voorkomen. Om tot afstemming te komen, in een overdrachtsbespreking tussen AVG s en praktijkverpleegkundigen is er gekeken naar de manieren waarop andere locaties en instellingen naar elkaar overdragen. Dit bleek zeer wisselend en afhankelijk te zijn van de medische zorg structuur die de instelling vormgeeft. Bijvoorbeeld of de generalistische zorg en specialistische AVG zorg gescheiden is. Of er praktijkverpleegkundigen zijn en vooral hoe de diensten worden verzorgd. Bij een aantal instellingen doen de AVG s ook 24-uurs eerstelijnszorg. Dit wordt meestal met meerdere collega instellingen en verpleeghuizen geregeld. Dan vindt er een daar meer op aansluitende vorm van overdracht plaats. 6

7 Gebruikte informatiemiddelen en de overlegmomenten In de situatie nog voordat het kwaliteitsproject startte waren er meerdere manieren om informatie tussen de AVG en praktijkverpleegkundigen uit te wisselen. Hieronder staan de gebruikte informatiemiddelen en de overlegmomenten vermeld. 1. Schriftelijk. De overdrachtsmap is een schriftelijk middel en heeft het voordeel dat iedereen dezelfde informatie ontvangt en dat de informatie kan worden nagelezen. Er wordt dan wel geïnformeerd, maar er is geen sprake van overleg. Het doel van deze map is nooit geformuleerd. De praktijkverpleegkundigen noteerden hierin mededelingen van die dag voor de rest van het team. Er werden ook zaken opgeschreven die voor de volgende dag van belang waren als de desbetreffende collega er niet meer was. Iedereen moest s morgens deze overdracht hebben gelezen en op de hoogte zijn van de mededelingen. Niet altijd lazen de AVG s en praktijkverpleegkundigen deze map, de overdrachtsmap werd niet consequent bijgehouden met nieuwe medische problemen. Het was niet duidelijk wat de verwachtingen waren van deze overdrachtsmap. Ook anderen, bv de artsen of leidinggevenden konden de overdrachtsmap gebruiken om iets mee te delen. 2. Mondeling. Informeel informeren, of een mondelinge informatie uitwisselen naar collega s vond niet structureel plaats. Dit gebeurde alleen op eigen initiatief en kon op meerdere momenten plaatsvinden. In de praktijk kwam het er op neer dat er geen tijd was voor een mondeling overleg. Alle disciplines hadden geen tijd gereserveerd om naar elkaar te kunnen overdragen. Belangrijke zaken werden besproken in de wandelgangen, tijdens de lunch of tijdens een kopje koffie, wat de privacy van cliënten kan schenden. Informeel informeren speelt een belangrijke rol in elke organisatie. Als AVG en praktijkverpleegkundige is het van belang om voor informeel overleg open te staan. Het is een adequate manier om te horen wat er leeft. Het mondeling informeren heeft als voordeel dat het persoonlijk is en degene die de informatie ontvangt direct kan reageren. Ook is het een goede manier om feedback te krijgen op informatie die eerder is verstrekt. Weerstand tegen plannen en problemen worden tijdig gesignaleerd en waardoor er rekening mee gehouden kan worden. Vaak is het echter handiger en efficiënter om een vast moment in te plannen, waar de privacy wordt gewaarborgd en alleen degenen bij zijn die er van af horen te weten. 3. Geautomatiseerd. De praktijkverpleegkundigen, huisartsen, AVG s, avond- en nachthoofd rapporteren via een geautomatiseerd huisartseninformatiesysteem (HIS), medicom genaamd. Dit is een journaal waarin alle problemen per episode benoemd staan. 4. Internet. Per mail kan de andere discipline op de hoogte worden gesteld, dat de desbetreffende in het dossier (medicom) moet kijken. Hiermee wordt de ander alleen geïnformeerd, maar afspraken worden hiermee niet gemaakt. 5. De manier van overdragen volgens dit kwaliteitsproject. In de nieuwe overlegstructuur in dit kwaliteitsproject komen zaken voor de korte termijn aan de orde. Dit overleg heeft een instructief en informatief karakter, waar zaken worden uitgelegd en taken worden verdeeld. Het doel van een overdrachtbespreking is afstemming, wie verantwoordelijk is voor de werkzaamheden en het probleem oplost. Deze bespreking wordt dagelijks gevoerd. 7

8 Formaliseren overdrachtsbespreking Bij Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen past het volgende plan. - Een ochtendoverdracht gedurende 15 minuten, tussen 8:45 uur en 9:00 uur met als randvoorwaarden: - alle betrokkenen hebben structureel ruimte in de agenda s vrij gemaakt. - alle werkende AVG s en praktijkverpleegkundigen zijn aanwezig. - overleg vindt plaats in één van de artsen kamers, waar genoeg vergaderruimte is en privacy gewaarborgd kan worden. - het overleg kan ongestoord plaatsvinden, door de telefoon van de AVG s en praktijkverpleegkundige op het moment van overleg door te schakelen en de ruimte wordt als bezet aangegeven. - er is Medicom aanwezig, waar de AVG aanvullende informatie kan opzoeken. - de overdracht verloopt volgens een vaste structuur en medische zaken worden opgeschreven. - iedereen is verantwoordelijk voor het aandragen van zaken die moeten worden overgedragen. - Tijdens de overdrachtbespreking moet worden besproken wie het probleem oppakt. - Problemen die later op de dag komen moeten worden opgeschreven voor de volgende ochtend. Draagvlak Nu het kwaliteitsprobleem in de eigen opleidingsinstelling is benoemd, nader is onderzocht en een concreet plan is opgesteld, komt het moment om de verbetering van de kwaliteit van zorg in de praktijk te realiseren. Omdat er twee disciplines zijn betrokken moet voor het slagen van dit kwaliteitproject draagvlak gecreëerd worden bij alle betrokken personen. De bedenker moet ervoor zorgen dat van tevoren ondersteuning en goedkeuring is verworven voor plannen die uitgevoerd moeten worden. Draagvlak creëren is belangrijk, zodat alle mensen hetzelfde willen als de bedenker van het verbetertraject. Met draagvlak wordt de verandering gemeengoed. De bedenker van het plan is niet langer alleen verantwoordelijk voor het succes. Door draagvlak te creëren voelen mensen zich gehoord en worden niet overvallen door een nieuw plan en wordt halsstarrigheid voorkomen. (ref. 8) De direct betrokken partijen zijn de AVG s en de praktijkverpleegkundigen, waar draagvlak bij gecreëerd is. De volgende stappen zijn ondernomen om het kwaliteitsproject tot een succes te brengen en draagvlak te creëren. 1. Stel een duidelijk doel: formaliseren van de overdrachtbespreking. 2. De betrokken mensen zijn in een vroeg stadium betrokken bij deze verandering. 3. Lobbyen - Eerst is het probleem bij de collega AVG s in een artsenoverleg besproken, waar het probleem direct erkend en herkend werd. - Daarna is het probleem met de praktijkverpleegkundigen vrijblijvend besproken. De praktijkverpleegkundigen zaten met ditzelfde probleem en beaamden dat verbetering zeer gewenst was. De praktijkverpleegkundigen wilden graag mee werken. Door iedereen er direct bij te betrekken hebben alle disciplines inspraak gekregen en kunnen meedenken tijdens het implementatieproject, waardoor het plan samen verder ontwikkeld kon worden en geen weerstand werd 8

9 geboden. Op dat moment ontstond er draagvlak voor de verandering. Een van de verpleegkundigen vertegenwoordigde alle praktijkverpleegkundigen en is hiermee medeverantwoordelijk voor het goede beloop geworden. De praktijkverpleegkundige zal in de toekomst de continuïteit van de overdrachtbespreking waarborgen. 4. Er waren raakvlakken met het reeds gebruikte informatiesysteem. Door deze herkenning kon het plan makkelijker in gebruik worden genomen. Een reeds gebruikte middel zoals de overdrachtsmap is in dit kwaliteitsproject geformaliseerd. 5. Randvoorwaarden creëren. Er waren veel randvoorwaarden, zoals tijd maken en de telefoon doorschakelen, waar toestemming voor is gegeven door de leidinggevende. 6. De leidinggevende is een van de belangrijkste schakels. Deze kan niet alleen steun geven, maar ook zijn invloed gebruiken om tegen te werken. Door de belangen duidelijk te formuleren bleek de leidinggevende overtuigd dat een goede informatieoverdracht noodzakelijk is. 7. Meetbaar maken. Voordat er de verandering werd geïmplementeerd hebben de praktijkverpleegkundigen en AVG s een score van 1 tot 10 moeten invullen hoe de informatie uitwisseling tussen AVG s en praktijkverpleegkundigen op dat moment was. Dit is de nul-meting. Deze score maakt inzichtelijk dat er sprake is van een reëel probleem. Later kan weer gescoord worden en geconcludeerd worden of er verbetering is opgetreden. Op dit formulier was ook ruimte voor opmerkingen, er is veelvuldig gebruik gemaakt van deze ruimte. 8. Draagvlak is niet iets constants. Dat betekent dat wanneer het eenmaal is bereikt, er continu voor gezorgd moet worden dat het draagvlak bij alle betrokkenen aanwezig blijft. Door structureel te evalueren en zo nodig bij te sturen, blijft het kwaliteitproject een proces wat telkens geoptimaliseerd wordt. De leidinggevende wordt halfjaarlijks op de hoogte gehouden van tussentijdse mijlpalen. 9

10 DO Nulmeting Om het kwaliteitsproject meetbaar te maken werd nog voordat de verandering werd geïmplementeerd, zowel door de praktijkverpleegkundigen en door de AVG s een score van 1 tot 10 ingevuld. De vraagstelling was om een score te geven aan de manier waarop de AVG s en praktijkverpleegkundigen naar elkaar overdragen. Er zijn op dit moment vijf praktijkverpleegkundigen en drie AVG s en een aios AVG werkzaam bij Ipse de Bruggen, locatie Nieuwveen. Als bedenker ben ik niet objectief en heb ik mijn score niet meegeteld. De score werd dus ingevuld door 8 medewerkers. De gemiddelde score van deze nul-meting was onvoldoende en maakte inzichtelijk dat er sprake was van een reëel probleem en heeft tevens gezorgd voor draagvlak. Na twee maanden werd dezelfde vraag gesteld en werd opnieuw gescoord. Toen kon worden geconcludeerd of er een verbetering was opgetreden. Op dit formulier was ook ruimte voor opmerkingen, die veelvuldig zijn ingevuld en zijn verwerkt in het plan. (Zie verder bij evaluatie) Overdrachtsformulier Voor in de overdrachtsmap werd een overzichtelijk overdrachtsformulier / document opgesteld, waar gestructureerd medische problemen kunnen worden genoteerd. Het belangrijkste is dat het een overzichtelijk document is, waar direct door alle betrokkenen gezien kan worden wat de problemen zijn die zich voordoen. Dit overdrachtsformulier moet onder andere voldoen aan de hieronder omschreven aandachtspunten met ruimte om de datum, de problemen en zo nodig de acties die volgen met de naam van degene die de actie uitvoert, te kunnen noteren. 1. Zieke bewoners / antibiotica-kuren / bijzonderheden tijdens huisartsen spreekuur 2. Ziekenhuisopnames / ontslag uit ziekenhuis / verwijzingen 3. Epilepsie 4. Gedragsveranderingen 5. Overdracht bereikbaarheidsdienst / Vachtdienst / Huisartsen post 6. Pre-medicatie toedieningen 7. Mededelingen 8. Aan / afwezigen en achterwacht Het invoeren van de overdrachtsbespreking Een overdrachtsbespreking kan zinvol zijn mits het aan een aantal voorwaarden voldoet; snel, informatief en met goede eindresultaten. Alle professionals moeten zich aan dezelfde regels houden en met dezelfde bedoelingen deelnemen. Om dat te bereiken is een goede instructie noodzakelijk. De instructie is naar alle professionals g d en in de overdrachtmap gezet. In de instructie staat het doel genoemd en de volgende regels. - Het is de bedoeling dat alle aanwezige praktijkverpleegkundigen en AVG s tussen 08:45 uur en 09:00 uur bij elkaar komen in de artsen kamer. - We roepen elkaar bijeen. - Het overdragen kan natuurlijk onder het genot van een kop thee of koffie. - De praktijkverpleegkundigen en AVG s moeten deze tijd vrij houden om te kunnen overdragen. 10

11 - De deur van de artsen kamer wordt gesloten. - Medicom kan worden gebruikt. - Een uitdraai van de avond/weekend/nacht overdracht van de BRD (bereikbaarheidsdienst) wordt door een praktijkverpleegkundige meegenomen. - Het gestructureerde format wordt met elkaar doorgenomen. - Alle nieuwe punten worden genoteerd. - Iedereen is verantwoordelijk voor het aandragen van problemen. - Tijdens de overdracht wordt besproken wie het probleem oppakt. - Als iemand niet aanwezig is, zal diegene de overdracht achteraf lezen en aanvullen. - Belangrijke zaken die zich later op de dag voordoen, worden genoteerd voor de volgende ochtend. - Als er niet wordt overgedragen wordt de reden onder punt 8 genoteerd. - Vragen en verbeterpunten rondom het overdrachtsformulier en overdrachtbespreking kunnen altijd met de bedenker Ruthy worden gecommuniceerd. Er werd een pilot van drie weken gedraaid, die mondeling geëvalueerd werd door de aios AVG, een AVG en een praktijkverpleegkundige. Aanpassingen werden gemaakt en de verbeterpunten werden ingevoerd, die in de volgende hoofdstukken nader worden toegelicht. 11

12 CHECK In de evaluatie - fase, de check fase, wordt het resultaat van de verbetering gemeten en deze wordt vergeleken met de oorspronkelijke situatie en getoetst aan de vastgestelde doelstellingen. Er waren meerdere evaluatie momenten, welke zullen worden beschreven. Score-formulier Voor de start van het kwaliteitsproject is een nulmeting gedaan via een score fomulier waar ruimte was voor feedback. De vraagstelling op dit formulier was om een score te geven aan de manier waarop de AVG s en praktijkverpleegkundigen naar elkaar overdragen. Bij de nulmeting werd een vier gescoord, twee maanden na het invoeren van het kwaliteitsproject werd aan alle betrokkenen gevraagd om een zelfde score formulier in te vullen die bij de nulmeting werd gebruikt. Toen werd er gemiddeld een acht gescoord. Resultaten Nulmeting Bij het uivoeren van de nulmeting was er ruimte om de mening toe te lichten. Hiervan is gebruik gemaakt om feedback te geven op de situatie nog voordat de verbetering werd ingevoerd. Hierin kwamen de volgende punten naar voren - Dat de AVG s niet eenduidig werken - Het overdragen is te vrijblijvend - Niet iedere AVG kijkt in de overdrachtsmap - Niet iedere praktijkverpleegkundige schrijft medische zaken op - AVG s en praktijkverpleegkundigen zijn niet van elkaar op de hoogte van wat er speelt - Overdragen gaat vaak even tussendoor - Soms wordt er helemaal niet overgedragen - Mensen vergeten om over te dragen - Er is geen structuur Pilot en Overdrachtsformulier Het overdrachtsformulier, met de verschillende aandachtspunten werd met betrokken AVG s en praktijkverpleegkundigen opgesteld, geëvalueerd en aangepast. Na de eerste drie pilotweken werd snel duidelijk dat de eerst opgestelde versie niet overzichtelijk genoeg was en dit werd aangepast. Tijdens de evaluatie momenten werd feedback gegeven over de gebruikte aandachtspunten. Het bleek dat verschillende onderdelen van het overdrachtsformulier multi-interpretabel waren. Het was niet duidelijk welk probleem onder welk kopje moest worden geschreven en de onderdelen waren niet logisch verdeeld. Er werden suggesties gemaakt over de aandachtspunten en het overdrachtsformulier werd bijgesteld. Meerdere malen is de structuur van het overdrachtsformulier geëvalueerd en aangepast. Een open opstelling van de bedenker van het kwaliteitsproject om feedback te ontvangen was belangrijk. Ook werden er op het overdrachtsformulier door anderen suggesties beschreven, zoals het invoeren van het kopje Actie. Naast een medisch probleem werd vaak een actie besproken, maar doordat er meerdere mensen werken en meerdere acties uit de bespreking voortkwamen was het niet meer duidelijk wie waar verantwoordelijk voor was. Het doel van het invoeren van de 12

13 overdracht was onder andere om onderling het medische beleid af te stemmen. Deze suggestie kon snel in het overdrachtsformulier worden aangepast. Door alle gebruikte versies achter elkaar te zetten wordt de kwaliteitsverbetering in het overdrachtsformulier zichtbaar. (bijlage 1) Na de eerste drie pilotweken was opgevallen dat niet iedereen zijn agenda vrij had kunnen maken om over te dragen. Dit waren afspraken die al waren gepland nog voordat het kwaliteitsproject van start ging. De tijd werd in alle agenda s geblokkeerd en na de startweken waren alle betrokkenen bij de overdrachtsbespreking aanwezig. Randvoorwaarden De aios AVG heeft in een evaluatie gesprek met een van de verpleegkundige, die alle praktijkverpleegkundigen vertegenwoordigde, specifieke feedback gevraagd, onder andere over de randvoorwaarden. Het scheppen van de randvoorwaarden voor het formaliseren van de ochtendbespreking, zoals het doorschakelen van de telefoon, tijd creëren en het overdragen in een andere ruimte (de artsenkamer) dan bij de verpleegkundigen bleek van grote invloed te zijn. Door deze randvoorwaarden was de ochtendbespreking niet meer vrijblijvend, maar een formele overdrachtbespreking waar alle betrokkenen een veranwoordelijkheid in hadden. De 15 minuten die gepland waren, bleken voldoende te zijn voor de overdrachtsbespreking. Evaluatie - Interview De aios AVG heeft alle betrokkenen kort geïnterviewd en naar feedback gevraagd. Hieronder zijn een aantal positieve reacties letterlijk geformuleerd: - Het overdragen gaat goed. Het blijkt dat de overdrachtbespreking meerdere functies heeft: er worden afspraken gemaakt, praktijkverpleegkundigen hebben meer inzicht in problematieken. Problemen komen naar boven, die verstrekkende gevolgen kunnen hebben en de kwaliteit van zorg verbetert. - Het overdragen zorgt voor deskundigheidsbevordering van de praktijkverpleegkundigen. De AVG kan nu sturen in handelen van de praktijkverpleegkundigen, het laat een kwaliteitsverbetering zien. Ik snap niet waarom we het niet eerder hebben ingevoerd. - In andere locaties van Ipse de Bruggen worden andere overdrachtssystemen gebruikt. Mogelijk dat dit kwaliteitproject over meerdere locaties van Ipse de Bruggen kan worden uitgedragen. - De ochtendbespreking vraagt om alertheid van iedereen. Als eenmaal iets is besproken dan heb ik het in mijn hoofd en kan een probleem in zijn gehele context worden gezien. - Super! Ik kom s ochtends binnen, kijk direct in de map en ben in één oogopslag op de hoogte van wat er de hele week is gebeurd. Het overleg is prettig, er worden direct afspraken voor de dag gemaakt, over wie actie onderneemt en wat er moet gebeuren. Het overleg creëert duidelijkheid en geeft overzicht. Iedereen houdt zich eraan, het zit al helemaal in ons systeem. - Het is prettig om ervoor te gaan zitten. Heb het gevoel dat we elkaar serieuzer nemen. Iedereen weet beter wat er speelt. Praktijkverpleegkundigen pikken problemen eerder op, nu er meer kennis is. Het feit dat je ervoor gaat zitten, geeft een moment om na te denken en er komt altijd wel een mededeling. 13

14 - Vind het hartstikke goed gaan. Echt super. Volgens mij vindt iedereen het goed. Er is meer communicatie, iedereen weet waar je mee bezig bent. De artsen horen beter waar wij mee bezig zijn en er worden dingen met elkaar kort gesloten. Verder is het heel prettig. Het zit al in ons systeem, we hoeven geen mensen bij elkaar te roepen, dit is ook een teken dat het als prettig wordt ervaren. Het is heel zinvol. Als ik s morgens binnen kom kijk ik direct in de overdrachtsmap, dan de post van de bereikbaarheidsdienst en andere post, maar ik start met de overdrachtsmap. Ben dus erg positief. Samenvattend is de overdrachtsbespreking een moment om boven het probleem te gaan staan, waardoor de betrokkenen zich bewust worden van hun taak en zich verantwoordelijk voelen. Alle professionals worden serieus genomen, voelen zich gehoord en zijn meer betrokken. Er worden verbanden gelegd. Het is een moment waarop vragen gesteld kunnen worden, zoals waarom de AVG een bepaalde keuze maakt. Dit zorgt voor verdieping en deskundigheidsbevordering. Er vindt intercollegiaal overleg plaats, waar een differentiaal diagnose kan worden besproken. De samenwerking is bevorderd, de betrokkenen vertrouwen elkaar en helpen elkaar verder nu er transparant kan worden gewerkt. Een aantal verbeterpunten zijn: - Er is behoefte aan een duidelijk overzicht van welke informatie bij de overdrachtbespreking ter sprake dient te komen: bijvoorbeeld alle cliënten met antibiotica kuren, verwijzingen naar specialisten, fracturen, mensen die zijn gevallen. - Er wordt niet herhaald wat er de voorgaande weken is gebeurd. - Het is niet altijd duidelijk wie er notuleert. De praktijkverpleegkundige notuleert. - Het is niet altijd duidelijk onder welk kopje een probleem geschreven moet worden. Bijvoorbeeld als een cliënt iets geluxeerd heeft, dan moet dit onder het kopje zieke bewoners. - Het is niet altijd duidelijk wat na de overdracht nog moet worden opgezocht in Medicom. - Het stuk pre-medicatie kan veel kleiner. En het stuk van epilepsie kan op het volgende blad. - Mogelijk nog een aandachtspunt maken over de belangrijke dingen uit het huisartsen spreekuur. Bijvoorbeeld bij het punt zieke bewoners: bijzonderheden op huisartsen spreekuur toevoegen. - We moeten proberen het overzichtelijk te houden. Dit is een aandachtspunt voor de notulist (i.c. de praktijkverpleegkundige) - Is het mogelijk om in de toekomst ook het huisartsenspreekuur door te nemen? - Moeten mensen van het medisch secretariaat, apothekersassistenten, tandarts en pedicure bij dit overleg aanwezig zijn? 14

15 Feedback na presentatie kwaliteitsproject In de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten werd dit kwaliteitsproject gepresenteerd aan andere aios AVG s en AVG opleiders. Het bleek dat de vorm van overdragen sterk afhankelijk is van de manier waarop de zorg in de instelling georganiseerd is. Bijvoorbeeld of de huisartsen- en specialistische AVG zorg gescheiden zijn of door dezelfde arts worden uitgevoerd. Het is afhankelijk hoe de huisartsen in dienst zijn. Het varieert per instelling hoe de medische zorg na kantooruren is geregeld. De meerwaarde van de overdrachtsbespreking is onder andere de deskundigheidsbevordering. Men vroeg zich af, of dit kwaliteitsproject op de lange termijn nog uitgevoerd zal worden op het moment dat men voldoende deskundig is. Dit principe gaat ervan uit dat deskundigheid op een gegeven moment volledig bereikt is. Mijn visie hierop is dat deskundigheidsbevordering een continue durend leerproces is. Er werd feedback gegeven of de AVG niet de rol van de huisarts hiermee naar zich toe trekt. Het is goed om hiervan bewust te zijn. Juist met de overdrachtbespreking kan de AVG de grenzen tussen huisartsen en de specialistische AVG taken verhelderen. 15

16 ACT Met de gegevens verkregen uit de evaluatie fase komt men in de Act fase. In deze fase wordt besloten of het kwaliteitsproject bijgestuurd dient te worden of niet, afhankelijk van de doelstellingen. Uit de evaluatie blijkt dat er met de overdrachtbespreking adequate afstemming (hoe en door wie het probleem wordt aangepakt) plaats vindt en duidelijkheid creëert. Hiermee is de doelstelling van het kwaliteitsproject behaald. Er wordt benoemd dat de overdrachtbespreking meerdere positieve functies blijkt te hebben. In het vorige hoofdstuk is te lezen dat de overdrachtbespreking meerdere malen is geëvalueerd. Ook werden de overdrachtsformulieren meerdere malen geëvalueerd en bijgesteld. Bijsturen Een zeer belangrijk verbeterpunt was dat het niet duidelijk voor iedereen was, welke informatie bij de overdrachtbespreking ter sprake dient te komen. Deze feedback is belangrijk om het doel te behalen. Dit is bijgestuurd door een lijst te maken van de dingen die door de AVG s en PVK s naar elkaar toe moeten overdragen: - Zieke cliënten - Cliënten die antibiotica hebben gekregen - Cliënten waar een terughoudend medisch beleid wordt uitgevoerd - Bijzonderheden tijdens het huisartsen spreekuur - Cliënten waar de huisarts een breuk of trombosebeen verdenkt - Cliënten die acuut naar het ziekenhuis zijn gestuurd - Cliënten die worden verwezen naar een specialist - Alle poliklinische verrichtingen - Cliënten die ontslagen zijn uit het ziekenhuis - Cliënten die zijn gevallen - Cliënten waar de huisarts een kleine ingreep bij heeft gedaan. - Als de huisarts over een cliënt heeft overlegd met een specialist in het ziekenhuis - Cliënten met meer of nieuwe epileptische activiteit - Cliënten met gedragsveranderingen - Overdracht van bereikbaarheidsdienst, nachtdienst en huisartsenpost - Cliënten die pre-medicatie krijgen - Mededelingen; zoals alle mensen die afwezig zijn en welke AVG achterwacht is - Alle medische vragen en onduidelijkheden - Ook kunnen organisatorische vragen worden gesteld Er waren suggesties om meerdere disciplines bij de overdrachtbespreking te betrekken. Dit was niet het doel van het kwaliteitsproject en de meerwaarde werd niet ingezien. Wel is besloten dat de andere disciplines (medisch secretariaat en apotheker assistenten) altijd in de overdrachtsmap kunnen lezen, welke problemen er spelen. Een andere suggestie was om de mensen die op het huisartsen spreekuur verwacht worden door te spreken met de AVG. Hiervoor is ook besloten om dit niet te laten plaatsvinden, omdat dit niet het doel van de overdrachtbespreking is. 16

17 Toekomst De continuïteit van de overdrachtbespreking is gewaarborgd onder andere doordat het direct opvalt op het moment dat er geen bespreking plaats vindt. Mensen zullen elkaar bevragen wat de oorzaak was dat de bespreking niet door ging, of naar de reden waarom anderen afwezig waren tijdens de bespreking. In de toekomst zal de praktijkverpleegkundige de continuïteit bewaken. Er is altijd een mogelijkheid om verbeterpunten op te schrijven op het overdrachtsformulier. De verantwoordelijkheid voor het aanvullen van de overdrachtsformulieren is overgedragen aan de praktijkverpleegkundigen. 17

18 Conclusie Het doel van het kwaliteitsproject is om de overdrachtsbespreking tussen AVG s en praktijkverpleegkundigen te formaliseren, zodat er afstemming over diagnostiek en/of het behandelingstraject plaats vindt. Met de gegevens uit de evaluatie kan worden geconcludeerd dat dit doel is behaald. Met dit project is de kwaliteit van de medische zorg verbeterd. Bij de nulmeting werd de overdracht tussen AVG s en praktijkverpleegkundigen gemiddeld met een vier gescoord. Na twee maanden werd door alle betrokkenen een gemiddeld cijfer van een acht gegeven. De succesfactoren van dit kwaliteitsproject zijn dat alle betrokkenen het overdragen als een probleem ervaarden en graag een verbetering wilden zien. Er was een groot draagvlak voor de kwaliteitsverbetering. Er is voldaan aan randvoorwaarden, zoals het creëren van tijd en een afsluitbare, comfortabele ruimte om de privacy van de cliënten te waarborgen. Dit heeft ervoor gezorgd dat de overdrachtbespreking niet vrijblijvend is en dat de overdrachtsbespreking een vast en formeel onderdeel van de dag werd. Het overdrachtsformulier heeft meerdere keren de cirkel van Deming doorlopen en is het middel om alle medische zaken die zich op de instelling afspelen inzichtelijk te maken. Met een duidelijke uitleg, welke is uitgebreid na de evaluatie ronde, werd het voor alle betrokkenen duidelijk wat de verwachtingen zijn en kan een ieder zijn verantwoordelijkheid nemen. Naast dat het doel is bereikt, blijkt een overdrachtbespreking een grotere toegevoegde waarde te hebben, zoals het bewust worden van taken en verantwoordelijkheden, deskundigheidbevordering en versterking van de samenwerking. Door medische kennis over te dragen, ontstaat er een pro-actievere houding en kan preventief worden opgetreden. Aanbeveling Een overdrachtbespreking kan een middel zijn om afstemming over diagnostiek en/of het behandelingstraject plaats te laten vinden en belangrijke zaken die het werk aangaan te bespreken. Daarnaast kan het meerwaarde hebben om een betere werksfeer te creëren. Het invoeren van een overdrachtbespreking komt zowel de werkgever als de medewerker ten goede. Het juiste format is afhankelijk van de manier waarop de medische zorg in de instelling georganiseerd is. 18

19 Literatuur 1. Module kwaliteit van zorg 2009/2010 Opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten Erasmus MC Rotterdam 2. Raam-functiebeschrijving Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) Gezamenlijk opgesteld door LAD en NVAVG Geaccordeerd tijdens de Algemene Ledenvergadering d.d. 29 september Evenhuis H.M. Medical aspects of ageing in al population with intellectual disability: Mobility, internal conditions and cancer. Journal of intellectual disability research : Arjen Louisse, Driehoeksmodel in de medisch-verpleegkundige zorg.tavg 26; (2) PPM Harteloh, AF Casparie. Kwaliteit van Zorg - van een zorginhoudelijke - benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, Handreiking Huisarts en AVG. Optimale medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Landelijke Huisartsen Vereniging en Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten P&O Handboek chash=9982d6b

20 Bijlage 1. Format overdrachtsformulieren 20

21 Datum: Overdracht Weeknummer: 1. Zieke bewoners / Antibiotica-kuren 2. Ziekenhuisopnames / terug uit ziekenhuis 3. Epilepsie 21

22 4. Gedragsveranderingen 5. Overdracht BRD / nachtdienst / HAP 6. Pre-medicatie 7. Mededelingen 8. Aan / afwezig en achterwacht (bv vakantie, overleggen, nascholing) 22

23 Datum: Overdracht Weeknummer: Zieke bewoners / Antibiotica-kuren 2. Ziekenhuisopnames / terug uit ziekenhuis 3. Epilepsie 23

24 4. Gedragsveranderingen 5. Overdracht BRD / nachtdienst / HAP 6. Pre-medicatie 7. Mededelingen 8. Aan / afwezig en achterwacht (bv vakantie, overleggen, nascholing) 24

25 Datum Overdracht Weeknummer: 1. Zieke bewoners / Antibiotica-kuren / Bijzonderheden huisartsen spreekuur Ziekenhuisopnames / terug uit ziekenhuis 25

26 3. Epilepsie 4.Gedragsveranderingen Overdracht BRD / nachtdienst / HAP 6. Pre-medicatie 7. Mededelingen Aan / afwezig en achterwacht (bv vakantie, overleggen, nascholing). 26

27 Datum 1. Zieke bewoners / Antibiotica-kuren / Bijzonderheden huisartsen spreekuur Actie Datum 2. Ziekenhuisopnames / terug uit ziekenhuis / verwijzingen naar zkh Actie 27

28 Datum 3. Epilepsie Actie Datum 4. Gedragsveranderingen Actie Datum 5. Overdracht BRD / nachtdienst / HAP Actie Datum 6. Pre-medicatie Actie Datum 7. Mededelingen Actie Datum 8. Aan / afwezig en achterwacht (bv vakantie, overleggen, nascholing) Actie 28