Wii Enjoy Therapy Verantwoording en toelichting

Transcriptie

1 Wii Enjoy Therapy Verantwoording en toelichting Auteurs Croese JM Hogeschool van Amsterdam Duteweert MF Opleiding Fysiotherapie Rill WA Juni 2009 Pagina 1

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Methode Plan van aanpak Ontwikkelingsfase Afrondfase Keuzes + Motivatie Deelvragen Inhoud oefenboek Opmaak oefenboek Resultaten Pathologie en epidemiologie Artikel effectiviteit oefentherapie Artikel effectivteit visuele feedback en/of virtuele realiteit Contact Nintendo Enquête Professioneel uitziend oefenboek Geïncludeerde spellen Hoe de spellen te verwerken Bijlagen motorische functie tabellen Effectiviteit Oefentherapie Effectiviteit VF VR dwarsleesie Contact Nintendo verslag enquête Pagina 2

3 1 Inleiding In tien weken heeft een werkgroep, bestaande uit drie fysiotherapiestudenten aan de Hogeschool van Amsterdam, een oefenboek gemaakt voor het gebruik van de Nintendo Wii in de dwarslaesierevalidatie. De werkgroep heeft dit gedaan in het kader van hun beroepsopdracht. Vanuit de hogeschool werd de werkgroep begeleid door Mohammed al Temimi. De opdrachtgever was Heliomare in de persoon van Ronald Kan. De opdracht luidde als volgt: Ontwikkel in tien weken een Nederlandstalig oefenboek, geschreven voor fysiotherapeuten, in jargon, voor het gebruik van de Nintendo Wii bij patiënten met een (in)complete dwarslaesie (C1 t/m S3), gebruikmakend van de spellen Wii-Fit en Wii-sports. Vanuit deze vraag heeft de werkgroep uiteindelijk twee eindproducten ontwikkeld. Het eerste eindproduct is het eerder genoemde oefenboek, genaamd Wii Enjoy Therapy, een oefenboek voor het gebriuik van de Nintendo Wii binnen de dwarslaesierevalidatie. Het tweede eindproduct is dit ondersteunende document, genaamd Wii Enjoy Therapy, verantwoording en toelichting. Daarnaast was de opdracht van de hogeschool om een presentatie te geven over het eindproduct van de beroepsopdracht. Deze heeft de werkgroep gegeven in de elfde week. In dit document beschrijft de werkgroep de keuzes die zijn gemaakt en zal zij deze motiveren. Er zal begonnen met het beschrijven van de werkwijze van de werkgroep in hoofdstuk twee. Daarna worden in hoofdstuk drie de keuzes en bijbehorende motivaties van het proces toegelicht. In hoofdstuk vier zullen de resutaten van de deelvragen worden weergegeven. In hoofdstuk vijf bevinden zich de bijlagen. Pagina 3

4 2 Methode In dit hoofdstuk wordt verteld hoe de werkgroep te werk is gegaan bij het ontwikkelen van de twee eindproducten. 2.1 Plan van aanpak De werkgroep is begonnen met het maken van een plan van aanpak. Er heeft hiervoor eerst een gesprek plaats gevonden met de opdrachtgever om te achterhalen waar het oefenboek aan moest voldoen. Deze punten heeft de werkgroep opgenomen in de opdracht en luidde als volgt: Ontwikkel in tien weken een Nederlandstalig oefenboek, geschreven voor fysiotherapeuten, in jargon, voor het gebruik van de Nintendo Wii bij patiënten met een (in)complete dwarslaesie (C1 t/m S3), gebruikmakend van de spellen Wii-Fit en Wii-sports. Vanuit deze vraag heeft de werkgroep een aantal deelvragen opgesteld, waarvan de motivatie in hoofdstuk 3.1 is te vinden. De deelvragen waren als volgt; o o o o o o o o o Wat is de pathologie en epidemiologie van een dwarslaesie in Nederland? Wat is het effect van oefentherapie op de fysieke capaciteit bij dwarslaesiepatiënten? Wat is het effect van virtuele feedback of virtuele realiteit in de dwarslaesierevalidatie? Wat is er bij Nintendo bekend over de toepasbaarheid van de spellen van de Wii-fit en Wii-sports spellen op leeftijd of geslacht? Heeft Nintendo spellen, of zijn deze in ontwikkeling, voor revalidatiedoeleinden? Is er behoefte aan leuke therapie in de dwarslaesierevalidatie? Hoe ziet een professioneel uitziend overzichtelijk en duidelijk oefenboek eruit? Welke spellen van de Wii-sports en Wii-fit zijn toepasbaar voor de dwarslaesierevalidatie? Hoe moeten de spellen die zijn geïncludeerd worden verwerkt in het oefenboek? 2.2 Ontwikkelingsfase Daarna volgde een periode waarin de deelvragen werden uitgewerkt. Dit heeft de werkgroep in verschillende vormen gedaan Pathologie en epidemiologie De werkgroep heeft in PubMed, the Cochrane Library en Google gezocht naar artikelen over de pathologie van een dwarslaesie en de epidemiologie van dwarslaesie in Nederland. Pagina 4

5 2.2.2 Effect OT en VF/VR Het effect van oefentherapie, visuele feedback en virtuele realiteit heeft de werkgroep verwerkt in twee artikelen. Voor de methode van het schrijven van de twee artikelen zie bijlage 5.2 en Contact Nintendo Via heeft de werkgroep enkele vragen gesteld aan Nintendo. In de heeft zij gevraagd of er vanuit Nintendo plannen zijn de spellen te richten op de revalidatie in algemene zin. Zo ook de vraag of Nintendo onderzoek heeft gedaan naar het effect van therapie met de Nintendo Wii binnen de revalidatietherapie. Daarnaast heeft de werkgroep gevraagd of er door Nintendo onderzoek is gedaan naar het verschil in de interesses van personen met een verschillende leeftijd en geslacht als het gaat om computerspellen behoefte leuke therapie Om te onderzoeken of er op dit moment behoefte is aan leuke therapie onder de dwarslaesiepatiënten in de revalidatiecentra heeft de werkgroep een enquête ontwikkeld en deze bij patiënten in het Revalidatiecentrum van Amsterdam en Heliomare afgenomen. Ziebijlage 5.5 voor de methode en de enquête Professioneel uitziend oefenboek Voor het uitzoeken hoe een professioneel, overzichtelijk en duidelijk oefenboek eruit ziet heeft de werkgroep op Google gezocht naar richtlijnen en protocollen. Verder is er contact gezocht met een grafisch ontwerper, waarvan de werkgroep tips wilde krijgen en het concept oefenboek wilde laten controleren. Daarnaast heeft de werkgroep haar eigen ideeën en voorkeuren bedacht Toepasbare spellen Voor het uitzoeken welke spellen van de Wii-Fit en Wii-Sports geschikt zijn voor de dwarslaesierevalidatie heeft de werkgroep gekozen voor een praktische aanpak. Alle spellen van de Wii-Fit en Wii-Sports zijn gespeeld en vervolgens beoordeeld op uitvoerbaarheid, mate van uitdaging en het te verwachten plezier in het spelen ervan door dwarslaesiepatiënten. De werkgroep wilde dit daarna testen op patiënten om te kijken of de theoretische gedachtegang ook in de praktijk hetzelfde was Verwerken spellen De werkgroep heeft voor deze deelvraag nagedacht welke punten in het oefenboek moesten komen staan en wat daar de inhoud van moet zijn. Het doel hiervan was dat de inhoud in ieder geval zo duidelijk moest zijn dat een therapeut deze gelijk begrijpt en makkelijk kan toepassen op de klinische patiënt. Pagina 5

6 3.2 Afrondfase Nadat alle deelvragen waren uitgewerkt is de werkgroep begonnen met het in elkaar zetten van het oefenboek. Nadat dit was gebeurd heeft zij gekeken hoe het oefenboek het best kon worden gedrukt. Uiteindelijk heeft de werkgroep ervoor gekozen om het oefenboek op een duurzame manier te laten drukken. Dit heeft zij laten doen door een afdruk met een 160 grams omslag en 120 grams bladzijden. Er is gekozen voor een stalen ringband, omdat deze goedkoper is dan het laten inbinden van het boek en deze het makkelijker maakt het oefenboek te gebruiken. Daarna heeft de werkgroep dit onderbouwende document geschreven waarin alle onderbouwende informatie wordt vermeld. Tot slot heeft de werkgroep twee presentaties geveven. De eerste was in Heliomare in de vorm van een workshop, hier werd ook het oefenboek overhandigd. De tweede presentatie was op de Hogeschool van Amsterdam. Hier werden het proces en de resultaten vermeld van de beroepsopdracht en werd het eindproduct overhandigd aan de docentbegeleider. Pagina 6

7 3 Keuzes + Motivatie In dit hoofdstuk worden de belangrijskte keuzes die zijn gemaakt tijdens de ontwikkeling van het product weergegeven en gemotiveerd. 3.1 Deelvragen Voorbereidende fase Voordat er werd begonnen met het maken van het oefenboek wilde de werkgroep graag een aantal dingen weten. De vraag of dwarslaesiepatiënten behoefte hebben aan dergelijke oefeningen stond hierin centraalhet überhaupt wel nodig is om een oefenboek te maken stond hierbij centraal. Pathologie en epidemiologie Één student uit de werkgroep had voor aanvang van de beroepsopdracht reeds zijn stage in het Revalidatiecentrum van Amsterdam, op de afdeling dwarslaesie, afgerond. De student had voldoende kennis over dwarslaesie. De overige twee studenten uit de werkgroep hadden echter nog niet veel ervaring met de aandoening en hadden behoefte aan een update over hun kennis. Vandaar de deelvraag over de pathologie. De werkgroep vond het daarnaast interessant om de meest recente informatie te weten wat betreft epidemiologie van dwarslaesie in Nederland. Vandaar dat ook deze vraag is opgenomen. Effect OT en VF/VR Voordat de werkgroep begon met het maken van het oefenboek wilde zij weten wat eigenlijk het effect is van oefenherapie en visuele feedback of virtuele realiteit bij dwarslaesiepatiënten. De werkgroep beschouwde het bezig zijn met de Nintendo Wii als oefentherapie, vandaar dat dit onderwerp behandeld is. Oorspronkelijk wilde de werkgroep weten wat het effect is van de Nintendo Wii op dwarslaesiepatiënten, maar een inventarisatie in PubMed leerde dat hier geen artikelen over te vinden zijn. Vandaar dat ervoor is gekozen om de vraag algemener te maken met het effect van visuele feedback en virtuele realiteit. Het woord visuele feedback werd aangereikt door de docentbegeleider en virtuele realiteit kwam de werkgroep tegen tijdens het zoeken naar artikelen in de databases. Bij het beantwoorden van deze deelvragen heeft de werkgroep er ook voor gekozen om in totaal zeven artikelen met een CAT-analyse te beoordelen. Het belangrijkste doel hierbij was ervaring op te doen met het analyseren van artikelen. Contact Nintendo De werkgroep had twee vragen waarvan zij verwachtte de antwoorden te vinden bij Nintendo. Ten eerste of ze rekening houden met spellen gericht op geslacht en leeftijd, zodat de werkgroep hier eventueel ook rekening mee kon houden tijdens het ontwikkelen van het oefenboek. Ten tweede of er spellen in de markt zijn gericht op de revalidatie, of dat deze in ontwikkeling zijn. De werkgroep vroeg zich namelijk af in hoeverre Nintendo hier rekening mee hield en of zij dan Pagina 7

8 andere spellen kon gebruiken in plaats van de twee beschikbaar gestelde spellen door Heliomare (Wii-Sports en Wii-Fit). Behoefte leuke therapie De werkgroep vroeg zich af of er bij de dwarslaesiepatiënten behoefte is aan leukere therapie in de dwarslaesierevalidatie. Er is gekozen om een enquête te maken die in totaal negen vragen bevatte. Tevens was er een informed consent bijgevoegd om het geheel formeler te maken en simpelweg aan de reges van een officiële enquete te laten voldoen. Er is gekozen voor een enquête omdat de werkgroept dit een geschikt middel vond om de antwoorden gestructureerd en effectief te kunnen analyseren Ontwikkeling oefenboek Professioneel uitziend oefenboek De werkgroep wilde een oefenboek maken met een professionele uitstraling. Dit omdat zij graag een goed product wilde afleveren bij de opdrachtgever en recht wilde doen aan de hoeveelheid werk er zit in het ontwikkelen van het oefenboek. Toepasbare spellen De werkgroep wilde de spellen van de Wii inventariseren om onbruikbare spellen uit te sluiten. Het oefenboek moest duidelijk en overzichtelijk zijn en het boek zou in deze twee punten inleveren wanneer er spellen in verwerkt zouden staan die niet bruikbaar zijn. Dit bespaart ruimte in het oefenboek, waardoor het geen groot, wellicht ononverzichtelijk, oefboek werd. Verwerken spellen De werkgroep wilde de de spellen op een zodanig inhoudelijk niveau verwerken in het oefenboek dat alle benodigde informatie voor de fysiotherapeut te vinden is per spel. Dit zodat er geen tijd opgaat in het uitzoeken hoe bijvoorbeeld de spellen in de Nintendo Wii worden gestart en wat de bedoeling is van de spellen. Hierbij moest de werkgroep blijven letten op een duidelijk en overzichtelijke indeling. Pagina 8

9 3.2 Inhoud oefenboek Beginnen met de Wii Omdat het boek geschreven is voor de fysiotherapeuten en er vanuit wordt gegaan dat deze een leek zijn in het gebruik van de Nintendo Wii wordt er eerst een korte introductie gegeven over hoe de spellen Wii-Sports en Wii-Fit moeten worden opgestart. Hierbij word gebruik gemaakt van plaatjes die door de werkgroep zelf zijn gemaakt en ondersteuning hiervan door tekst Fixatie & handgreep controller Om een spel goed uit te kunnen voeren dient de controller (Wii-remote) op de juiste manier vastgehouden of gefixeerd te worden bij en door de patiënt. De werkgroep heeft gekozen voor een strook klittenband waarmee de controller op de hand of arm kan worden vast geplakt. Dit is gekozen omdat er geen hoesjes of andere fixatie attributen door Nintendo zelf zijn gemaakt. Daarom was de werkgroep genoodzaakt te improviseren en zodoende is er gekozen voor een strook klittenband van 40cm. De controller dient zo te worden bevestigd dat de controller niet te los zit zodat deze af kan vallen en de A knop moet goed bereikbaar zijn. In het oefenboek worden deze handgrepen en fixaties getoond doormiddel van plaatjes met een korte uitleg Spel; tijdsduur De tijdsduur is opgenomen omdat het voor de therapeut van te voren zo zichtbaar is hoeveel tijd de uitvoering van een oefening ongeveer in beslag zal nemen. Dit kan ten goede komen aan het efficient gebruiken van de therapietijd Spel; niveau laesie Het niveau van de laesie is opgenomen om in één oogopslag te kunnen zien voor welke laesieniveau s de oefening theoretisch gezien haalbaar is. Hierdoor is de therapeut geen onnodige tijd kwijt aan het uitvinden of de oefening haalbaar is door de patient die hij/zij op dat moment voor zich heeft. Het gaat hier dus om het niveau dat theoretisch gezien haalbaar is, de werkgroep heeft hier gebruik gemaakt van de tabellen die verderop in dit document te vinden zijn. In deze tabellen staat per segment vermeld welke spieren het innerveert en welke functies hierbij betrokken zijn. Deze tabellen zijn te vinden in bijlage 5.1. Vermeld moet worden dat er in de literatuur geen volledige overeenstemming heerst over welke spieren er door welke segmenten geïnnerveerd worden. In het oefenboek worden geen uitspraken gedaan over de haalbaarheid voor incomplete laesies. Deze uitspraken zijn onmogelijk omdat de restfunctie van patienten met zulke laesies per patient verschillend zijn Spel; functietabel In het oefenboek heeft de werkgroep getracht per spel verschillende uitvoeringen te verwerken. Dit om de patienten verschillende spiergroepen en functies te kunnen laten trainen en om de oefening voor zoveel mogelijk laesieniveau s geschikt te maken. In tabellen wordt per Pagina 9

10 uitvoering weergegeven welke functies er getraind kunnen worden met de daarbijhorende spinale segmenten en spieren. Hierdoor kan de therapeut makkelijk zien welke uitvoeringen er mogelijk zijn voor de patient die op dat moment gaat oefenen, welke segmenten er betrokken zijn en welke spieren daar voornamelijk bij gebruikt worden. Het woord voornamelijk is hier belangrijk omdat de werkgroep heeft gekozen niet altijd alle betrokken spieren te benoemen. Dit in verband met het feit dat er soms veel spieren bij een beweging betrokken zijn, wanneer dit in de tabellen wordt meegenomen wordt deze te onoverzichtelijk Spel; uitvoeringen Na de tabel zijn de uitvoeringen te vinden. Hier staat in het kort hoe de oefening uitgevoerd kan worden. Omdat te lange teksten het overzicht weg kunnen halen heeft de werkgroep geprobeerd de tekst kort maar duidelijk weer te geven. Om deze tekst te verduidelijken zijn er naast de uitvoeringen schematische afbeeldingen weergegeven. In deze afbeeldingen is in zo simpel mogelijke animaties de beweging van de oefening weergegeven. Ook is hier te zien hoe de houding van de patient hoort te zijn en waar, eventueel, het Balance Board geplaatst moet zijn Spel; variaties Tot slot worden de variaties vermeld. Met deze variaties zijn de oefeningen makkelijker, moeilijker of simpelweg wat anders uit te voeren. Het gaat hier om variaties die overlappend zijn voor de verschillende uitvoeringen, hierdoor worden ze niet gezien als andere uitvoeringen maar als variaties. De variaties zorgen voor een grotere haalbaarheid van de oefeningen voor bepaalde patienten en voor meer uitdaging voor patienten die het juist makkelijker afgaat. Hierdoor kunnen de oefeningen langer bruikbaar zijn en voor meerdere patienten geschikt worden. Ook hier heeft de werkgroep geprobeerd de tekst zo overzichtelijk als mogelijk weer te geven, de tekst is hier kort gehouden en de kernwoorden van de variatie zijn dikgedrukt gemaakt Spellen die niet in het oefenboek zijn opgenomen Wii-Sports Boxing Het spel Boxing van Wii-Sports wordt gespeeld in een boxring tegen een tegenstander die door de computer bestuurd wordt. Dit spel maakt gebruik van twee controllers, de Wii-remote en de Nunchuck. Beide controllers worden in de hand genomen en door boksbewegingen te maken wordt dit op het scherm uitgevoerd door het Mii personage. De werkgroep is van mening dat dit spel niet leuk is om te spelen vanwege de moeilijkheidsgraad, het gewelddadige karakter van het spel en de zwaarte van de oefening. Wii-Fit Yoga Bij dit spel worden vijftien yoga oefeningen op de televisie uitgebeeld waarbij gebruik wordt gemaakt van het Balance Board. Deze oefeningen zijn te moeilijk om uit te voeren voor de dwarslaesiepatiënten vanwege de stabalans en daarbij ook het beroep op de balans op één been. Ook moet tijdens het spel de balans op een zo goede manier worden behouden wat de moeilijkheid ook weer verhoogd. Pagina 10

11 De oefening is hierdoor niet leuk om uit te voeren en zal niet bijdragen aan een leuke therapie voor dwarslaesiepatiënten. Wii-Fit Muscle Exercises Bij dit spel worden vijftien spierversterkende oefeningen uitgebeeld op de televisie waarbij gebruik wordt gemaakt van het Balance Board. Deze oefening moet tien keer herhaald worden. Bij deze oefeningen wordt een beroep gedaan op de balans van de patiënt alsmede de kracht van de armen en benen. Het is voor dwarslaesie patiënten te moeilijk om deze oefeningen uit te voeren, laat staan de tien herhalingen die steeds weer gedaan moeten worden. Wii-Fit Aerobic Workouts Bij dit spel worden verschillende aerobic oefeningen uitgebeeld op de televisie waarbij gebruik wordt gemaakt van het Balance Board, maar ook met enkel de Wii-remote in de hand. Van deze oefeningen heeft de werkgroep het Hula Hoop en Jogging uitgesloten om mee te nemen in het oefenboek. Hula hoop is uitgesloten vanwege de moeilijkheidsgraad van het spel, het is voor de dwarslaesiepatiënten niet mogelijk om in stand de bewegingen uit te voeren. Het Jogging is uitgesloten vanwege de eentonigheid van het spel, er moet namelijk 5 minuten lang enkel met de armen op en neer bewogen worden. Deze oefening helpt hierdoor niet mee aan het geven van uitdagende therapie voor de dwarslaesierevalidatie. Wii-Fi, Balance Games Bij dit spel worden verschillende balans oefeningen uitgebeeld op de televisie waarbij gebruik wordt gemaakt van het Balance Board. Van deze oefeningen heeft de werkgroep het spel Pinguïn, Snowboarding en zazen uitgesloten van het oefenboek. Het pinguïn spel is niet mogelijk vanwege de moeilijkheidsgraad van het spel, omdat het spel te veel snelheid van de speler vereist is het niet geschikt voor toepassing op een dwarslaesiepatiënt. Tijdens het Snowboarding spel dient het Balanceboard niet in de breedte maar in de lengte te worden neergelegd (net als een snowboard). Dit is voor de dwarslaesierevalidatie lastig omdat het lichaam vervolgens zo te draaien dat de televisie goed te zien is. Het spel zazen wordt niet opgenomen in het oefenboek omdat dit spel volgens de werkgroep niet uitdagend genoeg is voor oefentherapie. Pagina 11

12 3.3 Opmaak oefenboek Motivatie voor opmaak Zoals al uit eerdere informatie blijkt heeft de werkgroep geprobeerd een zo overzichtelijk mogelijk boek te ontwikkelen. Therapietijd is beperkt en deze dient zo optimaal mogelijk benut te worden. Daarom moet er zo min mogelijk tijd gestoken worden in het lezen van het oefenboek. De vele keuzes die de werkgroep gemaakt heeft omtrent de opmaak van het oefenboek zijn hier dan ook in grote mate door beïnvloed. De eerder genoemde afbeeldingen met handgrepen, tabellen, schematische afbeeldingen, en registers zijn hier voorbeelden van. Naast deze punten is de opmaak ten behoeve van de leesbaarheid zo uniform mogelijk gebleven. Voorbeelden hiervan zijn lettertype, -grootte en -kleur en het gebruik van spaties en marges. Naast de leesbaarheid is geprobeerd het oefenboek een aantrekkelijk uiterlijk te geven door het gebruik van vaste kleuren, afbeeldingen met vaste opmaak en een zorgvuldig vormgegeven titelblad met afbeelding. Om de opmaak verder te verbeteren is het boek op opmaak nagekeken door grafisch ontwerper M. Weikamp. Deze heeft enkele op- en aanmerkingen gegeven over punten die hierboven genoemd zijn Registers De werkgroep heeft ervoor gekozen achterin het document registers te plaatsen waarin een therapeut op laesieniveau en op functie een oefening kan zoeken. Hierdoor wordt het mogelijk om zonder het hele boek door te bladeren te vinden welke oefening er geschikt is voor het trainen van een bepaalde functie of een bepaald laesieniveau. Dit komt ten goede aan de optimale benutting van de therapietijd. Voor incomplete laesies is vooral de tweede tabel van nut, de therapeut kan hierdoor kijken over welke functie een patiënt benut en snel in de tabel achterhalen welke oefening er geschikt is Woordenlijst De werkgroep gaat er vanuit dat het oefenboek gebruikt gaat worden door therapeuten met weinig ervaring met de Nintendo Wii. Hierdoor heeft zij ervoor gekozen om het oefenboek te voorzien van een kleine woordenlijst. Hier zijn verschillende woorden weergegeven met de betekenis ervan. Pagina 12

13 4 Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten van de deelvragen gepresenteerd. 4.1 Pathologie en epidemiologie Deze staan uitgewerkt in de introducties van de twee artikelen. Zie bijlage 5.2 en Artikel effectiviteit oefentherapie De werkgroep concludeert dat het aannemelijk is dat oefentherapie een verbetering geeft in de fysieke capaciteit van dwarslaesiepatiënten, mits aan de juiste trainingsvoorwaarden wordt voldaan. Er zal echter meer wetenschappelijk onderzoek moeten worden gedaan naar wat deze juiste trainingsvoorwaarden zijn. Om definitieve conclusies te kunnen trekken wat betreft de effectiviteit van oefentherapie dienen er methodologisch kwalitatieve RCT s te worden uitgevoerd. In bijlage 5.2 staat het gehele artikel. 4.3 Artikel effectivteit visuele feedback en/of virtuele realiteit De werkgroep kan geen conclusie geven wat betreft het gebruik van VF of VR in de dwarslaesierevalidatie, vanwege het ontbreken van SR en kwalitatieve onderzoeken. Hier is dan ook meer kwalitatief onderzoek naar nodig. In bijlage 5.3 staat het gehele artikel. 4.4 Contact Nintendo Twee medewerkers van Nintendo hebben antwoord gegeven op de . De eerste gaf aan dat het primaire doel van Nintendo is dat mensen plezier beleven aan de spellen. Nintendo richt zich niet specifiek op revalidatie en het is haar bedoeling spellen voor iedereen toegangkelijk te maken, ongeacht leeftijd of geslacht. Er is geen onderzoek gedaan naar revalidatie met de Nintendo Wii. Door een tweede persoon werd geschreven dat er vooralsnog geen plannen zijn voor de uitbreiding van Nintendo naar de revalidatie. Volgens haar wordt rekening gehouden met de verschillende leeftijden, bedoeling is voor iedere leeftijdscatagorie verschillende spellen te ontwikkelen. Nintendo is wél op de hoogte dat de Wii in toenemende mate gebruikt wordt in revalidatiecentra maar speelt hier niet op in. In bijlage 5.4 staat de van de werkgroep en twee s van de nintendomedewerkers. Pagina 13

14 4.5 Enquête De werkgroep concludeert dat het aannemelijk is dat dwarslaesiepatiënten, revaliderend in het RCA en Heliomare, tevreden zijn over de huidige oefentherapie. Een aanvulling van de huidige oefentherapie met de Nintendo Wii vindt ongeveer de helft van de participanten interessant. Vanwege het lage aantal participanten kunnen er geen definitieve conclusies worden getrokken. Zie bijlage 5.5 voor het artikel. 4.6 Professioneel uitziend oefenboek Hier heeft de werkgroep geen richtlijnen of protocollen voor kunnen vinden. Ook de grafisch ontwerper gaf aan dat er geen richlijnen zijn. De werkgroep is daarna aan de slag gegaan met Microsoft Word 2007, omdat zij uit eigen ervaring wist dat met dit programma veel mogelijk is qua opmaak. Naar eigen smaak en idee over een duidelijk en professioneel oefenboek heeft de werkgroep een concept oefenboek gemaakt. Daarna is deze gecontroleerd door de grafisch ontwerper. Samenvattend kwam het er op neer dat het een duidelijke en herkenbare indeling had en dat de leesbaarheid goed was. Minder sterke punten waren dat sommige zinnen te lang waren, zinnen langer dan +/- 15 woorden zijn niet prettig leesbaar. Overal moet hetzelfde lettertype en grootte worden gebruikt om de leesbaarheid te verbeteren. Na deze punten te hebben verbeterd was de werkgroep van mening dat het oefenboek een proffesionele uitstraling had met een duidelijke en overzichtelijke indeling. Zie het oefenboek voor de uitwerkingen. 4.5 Geïncludeerde spellen Van de in totaal 46 spellen zijn er 36 geëxcludeerd waardoor er elf spellen overbleven, dit zijn; o Wii-sports Tennis o Wii-sports Honkbal o Wii-sports Golf o Wii-sports Bowling o Wii-fit Tightrope tension o Wii-fit Skislalom o Wii-fit Heading o Wii-fit Balance Bubble o Wii-fit Table ilt o Wii-fit Ski Jump o Wii-fit Step basics Deze spellen heeft de werkgroep vervolgens getest op patiënten uit het revalidatiecentrum Heliomare en daaruit bleek, volgens de patiënten, dat alle elf de spellen uitvoerbaar, uitdagend en leuk zijn. Zie het oefenboek voor de uitwerking van deze spellen. Pagina 14

15 4.6 Hoe de spellen te verwerken Bij het inventariseren van de spellen is de werkgroep gaan brainstormen welke punten zij nodig achtte om per spel in het oefenboek te verwerken. Uitendelijk heeft de werkgroep de volgende punten verwerkt; o Informatie opstarten spel o Informatie fixatie controller o Doel spel o Tijdsduur o Laesieniveau o Functie o Uitvoeringen o Variaties Bij de presentatie in Heliomare heeft de werkgroep de fysiotherapeuten zonder uitleg het oefenboek laten toepassen en hieruit bleek dat ze geen problemen ondervonden met het toepassen van de spellen, door de duidelijke uitleg in het oefenboek. Bovendien gaven ze aan dat het oefenboek er gelikt uitzag en dat het precies was wat ze nodig hadden. Zie het oefenboek voor de uitwerkingen. Pagina 15

16 5 Bijlagen Pagina 16

17 5.1 motorische functie tabellen 5.1.1Functie spieren per niveau 1 Segment Gewricht Beweging C1 CWK rotatie, flexie en extensie C2 CWK rotatie, flexie en extensie C3 Schouder elevatie C4 Schouder retractie C5 Schouder abductie, exorotatie en anteflexie Elleboog flexie C6 Schouder adductie en endorotatie Elleboog flexie Onderarm supinatie Pols flexie en extensie C7 Schouder adductie en endorotatie Elleboog extensie Onderarm pronatie Pols flexie en extensie Vingers flexie en extensie C8 Schouder adductie en endorotatie Elleboog extensie Onderarm pronatie Vingers flexie en extensie Hand ab-adductie vingers/hand T1 Hand ab-adductie vingers/hand T2-T4 TWK flexie, extensie T5-T6 TWK flexie, extensie T7-T8 TWK flexie, extensie T9-T11 TWK flexie, extensie T12 TKW flexie, extensie L1 Heup flexie, adductie, endorotatie L2 Heup flexie, adductie, endorotatie. L3 Heup flexie, adductie, endorotatie Knie extensie L4 Knie extensie Enkel dorsaalflexie Voet Inversie Pagina 17

18 L5 Heup extensie, abductie, exorotatie Knie flexie Enkel dorsaal flexie Voet inversie en eversie S1 Heup extensie, abductie, exorotatie Knie flexie Enkel plantair flexie Voet eversie S2 Enkel plantair flexie Voet teenbewegingen S3 Voet teenbewegingen Kennspieren 2 Segment C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Th1 Th2-Th12 L2 L3 L4 L5 S1 S2 Kennspieren mm. rectus capitis anterior en lateralis m. obliquus capitis superior, m. rectus capitis posterior minor en major, m. sternocleidomastoideus m. trapzius pars descendens, m. levator scapulae diafragma, m. trapezius, mm. rhomboidei m. deltoideus, m. supraspinatus m. biceps brachii, m. extensor carpi radialis m. triceps brachii caput longum, m. flexor carpi radialis, m. opponens pollicis m. adductor pollicis, m. abductor digiti minimi, m. extensor pollicis, mm. flexor en extensor carpi ulnaris mm. interossei palmares en dorsales, m. adductor digiti minimi mm. intercostale externus en internus m. iliopsoas, mm. Adductores, m. rectus femoris, m. vastus medialis m. quadriceps femoris m. tibialis anterior m gluteus medius, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis m. triceps surae, mm. peronei m. gluteus maximus Pagina 18

19 5.1.3 Spinale segmentale innervatie naar de spieren 3 C1 C2 C3 C4 C5 C6 extensoren van hoofd & hals infrahyoïdale spieren extensoren van hoofd & hals infrahyoïdale spieren m. rectus capitis anterior & lateraal extensoren van hoofd & hals infrahyoïdale spieren m. longus capitis m. longus colli extensoren van hoofd & hals m. longus colli m. levator scapulae extensoren hoofd & hals m. longus colli mm. scaleni (A.M.P.) m. serratus anterior mm. rhomboidei m. subclavius m. supraspinatus m. infraspinatus m. extensoren hoofd & hals m. longus colli mm. scaleni (A.M.P.) m. serratus anterior m. subclavius m. infraspinatus m. subscapularis m. latissimus dorsi m. teres major m. pectoralis major (pars clavicularis) m. deltoideus m. coracobrachialis m. biceps m. brachialis m. brachioradialis m. rectus capitis anterior & lateraal m. longus capitis m. longus capitis m. sternocleidomastoideus m. levator scapulae m. scaleni (A.M.P.) m. sternocleidomastoideus m. trapezius (D.T.A.) mm. scaleni (A.M.P.) m. trapezius (D.T.A.) diafragma m. subscapularis m. teres major m. pectoralis major (pars clavicularis) m. teres minor m. deltoideus m. biceps m. brachialis m. brachioradialis m. extensor carpi radialis (longus & brevis) m. supinator m. extensor digitorum m. extensor digiti minimi m. extensor carpi ulnaris m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus m. extensor indicis m. pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. abductor pollicis brevis m. opponens pollicis m. flexor pollicis brevis (pars superficialis) mm. lumbricales I&II C7 m. extensoren hoofd & hals m. longus colli mm. scaleni (A.M.P.) m. serratus anterior m. latissimus dorsi m. pectoralis major (pars sternalis) Pagina 19

20 C8 T1 m. deltoideus m. coracobrachialis m. triceps m. anconeus m. extensor carpi radialis (l. & b.) m. extensor digitorum m. extensor digiti minimi m. extensor carpi ulnaris m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis brevis extensoren hoofd & hals mm. scaleni (A.M.P.) m. latissimus dorsi m. pectoralis major (pars sternalis) m. pectoralis minor m. triceps m. anconeus m. extensor digitorum m. extensor digiti minimi m. extensor carpi ulnaris m. extensor pollicis longus m. extensor indicis m. flexor digitorum superfiscialis extensoren van hoofd & hals m. pectoralis major (pars sternalis) m. pectoralis minor m. flexor digitorum superfiscialis mm. flexor digitorum profundus I & II m. flexor pollicis longus m. pronator quadratus m. flexor carpi ulnaris mm. flexor digitorum profundus III & IV m. abductor digiti minimi m. opponens digiti minimi m. extensor pollicis longus m. extensor indicis m. pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. abductor pollicis brevis m. opponens pollicis m. flexor pollicis brevis (pars superficialis) mm. lumbricales I&II mm. flexor digitorum profundus I&II m. flexor pollicis longus m. pronator quadratus m. flexor carpi ulnaris mm. flexor digitorum profundus III & IV m. palmaris brevis m. abductor digiti minimi m. opponens digiti minimi m. flexor digiti minimi mm. interossei palmares mm. lumbricales III & IV mm. adductores pollicis m. flexor pollicis brevis (pars profundus) m. flexor digiti minimi mm. interossei palmares mm. adductores pollicis m. flexor pollicis brevis (pars profundus) m. erector spinae m. serratus posterior superior m. transversus thoracis mm. intercostales interior mm. intercostales exterior m. subcostales m. levator costarum Pagina 20

21 T2-T4 T5-T6 T7-T8 m. erector spinae m. serratus posterior superior m. transversus thoracis mm. intercostales interior m. erector spinae m. transversus thoracis mm. intercostales interior m. erector spinae m. transversus thoracis mm. intercostales interior mm. intercostales exterior m. subcostales mm. intercostales exterior m. subcostales m. levator costarum mm. intercostales exterior m. subcostales m. levator costarum m. levator costarum m. obliquus externus abdominalis m. rectus abdominalis m. obliquus internus abdominalis m. transversus abdominalis T9-T11 m. erector spinae m. transversus thoracis mm. intercostales interior mm. intercostales exterior m. subcostales m. levator costarum m. obliquus externus abdominalis m. rectus abdominalis m. obliquus internus abdominalis m. transversus abdominalis m. serratus posterior inferior T12 L1 L2 L3 m. erector spinae m. Obliquus externus abdominalis m. Rectus abdominalis m. Obliquus internus abdominalis m. erector spinae m. obliquus internus abdominalis m. transversus abdominalus m. erector spinae m. psoas major m. iliacus m. erector spinae m. psoas major m. iliacus m. pectineus m. sartorius m. quadriceps m. Transversus abdominalis m. Serratus posterior inferior m. Quadratus lumborum m. quadratus lumborum m. psoas minor m. pectineus m. sartorius m. quadriceps m. adductor brevis m. adductor longus m. gracilis m. obturatorius externus m. adductor magnus Pagina 21

22 L4 L5 m. erector spinae m. pectineus m. quadriceps m. adductor brevis m. adductor longus m. gracilis m. obturatorius ext. m. adductor magnus m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasia lata m. gemellus inferior m. quadratus femoris m. erector spinae m. gluteus medius m. gluteus minimus m.tensor fasia lata m. gluteus maximus m. gemellus superior m. obturatorius interior m. gemellus inferior m. quadratus femoris m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps (caput breve) m. tibialis anterior m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum longus m. peroneus tertius m. peroneus longus m. peroneus brevis m. plantaris m. popliteus m. flexor digitorum brevis m. abductor hallucis m. flexor hallucis brevis m. lubricalis longus m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum longus m. peroneus tertius m. extensor digitorum brevis m. peroneus longus m. peroneus brevis m. plantaris m. popliteus m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus m. flexor hallucis longus m. flexor digitorum brevis m. abductor hallucis m. flexor hallucis brevis m. lubricalis longus S1 m. erector spinae m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasia lata m. gluteus maximus m. m. piriformis m. gemellus superior m. obturatorius interior m. gemellus inferior m. quadratus femoris m. biceps (caput longum) m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps (caput breve) m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum longus m. peroneus tertius m. extensor digitorum brevis m. peroneus longus m. peroneus brevis m. plantaris m. gastrocnemius m. popliteus m. soleus m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus m. flexor hallucis longus m. flexor hallucis brevis m. abductor digiti minimi m. quadratus planae m. flexor digiti minimi m. opp. digiti minimi m. adductor hallucis mm. interossei plantaris mm. interossei dorsalis mm. lumbr. II, III, IV Pagina 22

23 S2 S3 m. erector spinae m. gluteus maximus m. m. piriformis m. gemellus superior m. obturatorius interior m. biceps (caput longum) m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps (caput breve) m. gastrocnemius m. erector spinae Literatuurlijst 1 Williams PL, Walwick R. Gray's anatomy. 36ste druk. Edingburgh, London, Melbourne, New York; Churchill Livingstone: Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten Manuele therapie in enge en ruime zin. Bohn Stafleu van Loghum: Kendall FP, Kendall McGreary E, Geise Provance P. Spieren testen en functies. 3de druk. Houten; Bohn Stafleu van Loghum: 2000 Pagina 23

24 5.2 Effectiviteit Oefentherapie Effectiviteit van oefentherapie op de fysieke capaciteit bij dwarslaesiepatiënten Markus F. Duteweert 1, Josse M. Croese 1, Wouter A. Rill 1 1 Student fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam, Nederland Inhoudsopgave Introductie Methode Literatuur zoeken Studie selectie Beoordeling Resultaten Selectie van de studies De CAT analyses Analyse van de RL en SR Discussie Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1a CAT-analyse Hicks et al Bijlage 1b CAT analyse de Groot et al Bijlage 1c CAT-analyse Harness et al Bijlage 2 Aanbevelingen uit RL van Spinal Cord Medicine Introductie Een werkgroep, bestaande uit drie derdejaars fysiotherapiestudenten, maakt in het kader van een beroepsopdracht van de Hogeschool van Amsterdam een oefenboek, met Nintendo Wii oefeningen, voor dwarslaesiepatiënten. De werkgroep doet dit in opdracht van revalidatiecentrum Heliomare, gevestigd in Wijk aan Zee. Een dwarslaesie leidt tot een wijziging, hetzij tijdelijk of permanent, in de motorische, sensibele en/of autonome functie. 1 De volgende terminologie wordt gebruikt rond de indeling van een dwarslaesie; 1 tetraplegie (ook wel quadriplegie genoemd) en paraplegie. Tetraplegie is schade aan het ruggenmerg in de cervicale regio met een bijbehorend verlies van spierkracht in alle vier de extremiteiten. Paraplegie is een schade van het ruggenmerg in de thoracale, lumbale en sacrale regio, tevens inbegrepen zijn cauda equina en conus medullaris. Een dwarslaesie kan door verschillende mechanismen tot stand worden gebracht, met de volgende drie als meest voorkomende oorzaken: 1 1. Schade door een direct trauma; 2. Compressie door botsplinters/hematoom of discusmateriaal; 3. Ischemie door schade van een impingement of spinale arteries. Asbeck et al 2 beschrijven in een retrospectieve studie van het jaar 1994 een incidentie van 12,1 per miljoen inwoners per jaar met een traumatische dwarslaesie. 10,4 per miljoen inwoners per jaar overleven de acute fase. 2 Volgens Wyndaele et al 3 is de incidentie in Europa gemiddeld 19,4 per miljoen Pagina 24

25 inwoners per jaar. Asbeck 4 schat in het boek Handboek Dwarslaesierevalidatie op basis van de gegevens van Wyndaele et al 3 dat er in Nederland een prevalentie is van dwarslaesiepatiënten. Verder beschrijft Asbeck et al 2 dat de man/vrouw verhouding 3,3:1 is en de 70% van de traumatische patiënten die het ziekenhuis overleeft naar een revalidatiecentrum gaat. De Groot et al 5 beschrijven in hun artikel, welke gebaseerd is op de resultaten van Asbeck et al, 2 dat de duur van een opname in een revalidatiecentrum in Nederland varieert tussen twee maanden tot meer dan een jaar. Een dwarslaesie wordt voornamelijk veroorzaakt door een trauma (75%), 42% hiervan is een verkeersongeval, 23% een val en 15% een sportongeval. 2,5 Kloosterman et al 6 beschrijft dat interessante technologische innovaties in de revalidatie het makkelijker kunnen maken om de variabelen voor een training te controleren. Virtuele realiteit is hierbij een veelbelovende module voor het creëren van een praktische omgeving die bevorderend werkt binnen de neurorevalidatie. 6 Het gebruik van virtuele realiteit maakt het mogelijk om de training makkelijker, minder gevaarlijk, leuker, uitdagender en makkelijker te maken. 6 Het toepassen van virtuele realiteit tijdens het trainen is een vorm van augmentieve feedback. 6 Deze soort feedback wordt door van Dijk et al 7 beschreven als het toevoegen of verbeteren van taak-intrisieke feedback met een externe bron. Augmentieve feedback lijkt verschillende mogelijke mechanismen te hebben ter verbetering van het leren van motorische vaardigheden. 6 Het functioneert als informatie en vormt associaties tussen bewegende parameters en de resulterende actie. 6 Daarnaast kan het een motiverende rol spelen. 6 Dit laatste is belangrijk, omdat de belangrijkste variabele voor het trainen van motorische vaardigheden de intensiteit is en daarbij speelt motivatie een grote rol. 6 Als de motivatie tijdens het trainen niet groot genoeg is zal er geen verandering plaats vinden in de motorische vaardigheden. 6 Bij een kleinschalige enquête (n=11) in de revalidatiecentra Heliomare en het RCA geeft 18% van de patiënten aan soms minder gemotiveerd te zijn. 8 Drie participanten (27%) gaven aan dat er meer afwisseling zou mogen zijn in de therapie, waarvan twee personen overigens de therapie met de nintendo Wii niet interessant lijkt. 8 Tevens vindt 45% de therapie een beetje of redelijk uitdagend. 8 Op de vraag of het de participanten interessant lijkt om een deel van de oefentherapie met de Nintendo Wii te doen geeft 55% aan het een beetje interessant of interessant te vinden. 8 Deze cijfers, waarbij het gebrekkige aantal participanten niet wordt vergeten, impliceert dat er vraag zou kunnen zijn naar therapie met de Nintendo Wii. Een voorbeeld van een apparaat dat gebruikt maakt van virtuele realiteit en daarbij dus gebruik maakt van augmentieve feedback, is de Nintendo Wii. Dit is een spelcomputer die wordt bestuurd met een bewegingsgevoelige afstandbediening (Wiimote) en een balansboord (Wii balance board). De fysieke (3D) bewegingen worden geregistreerd door de afstandbediening en deze worden op een scherm gevisualiseerd. Er zijn spellen als tennis, boksen en skiën. In Nederland wordt de nintendo Wii al gebruikt in het revalidatiecentrum de Hoogstraat, zo beschrijft Ermers. 9 Het wordt hier toegepast in een gamelab en wordt gebruikt bij kinderen. Voordat de werkgroep aan het maken van het oefenboek begon heeft zij dit artikel geschreven en daarin heeft zij onderzocht wat de evidentie is voor oefentherapie bij dwarslaesiepatiënten. Dit artikel beschrijft een relatief kort (acht dagen) wetenschappelijk literatuuronderzoek. De werkgroep acht deze evidentie belangrijk om te weten, omdat zij het spelen met de Nintendo Wii beschouwt als hulpmiddel binnen de oefentherapie. De onderzoeksvraag is als volgt opgesteld: Wat is de effectiviteit van oefentherapie op de fysieke capaciteit bij dwarslaesiepatiënten? Methode Literatuur zoeken De werkgroep heeft ervoor gekozen, vanwege de beperkte tijd, drie artikelen uit te zoeken om te analyseren. De werkgroep is zich ervan bewust dat dit te weinig artikelen zijn voor een literatuuronderzoek, maar aangezien dit de afstudeeropdracht is van de werkgroep wilde zij dit meenemen voor haar leerproces. Twee artikelen wilde de werkgroep halen uit richtlijnen (RL) en/of systematic reviews (SR), omdat deze het hoogst staan in de evidence piramide. 10 Eén artikel wilde de werkgroep gebruiken die recenter is dan de artikelen die opgenomen zijn in de RL en SR. Het zoeken naar RL heeft de werkgroep gedaan via PubMed (Type of Article: Practice Guideline) en Google. Deze zoekopdracht heeft plaats gevonden in zowel het Nederlands als het Engels. De volgende Pagina 25

26 zoekwoorden zijn gebruikt: richtlijn, dwarslaesie, oefentherapie, guideline, directive, spinal cord injury en exercise therapy. Voor het zoeken naar SR en het recente artikel heeft de werkgroep gezocht in PubMed en the Cochrane Library. Voor de SR is in PubMed gebruik gemaakt van de service Clinical Queries: Find Systematic Reviews. In de databases is gezocht naar Nederlands- en Engelstalige artikelen. De zoekwoorden die zijn gebruikt: spinal cord injury, exercise therapy. De werkgroep is zich ervan bewust dat dit een beperkt aantal zoekwoorden zijn, het tijdsbestek heeft haar er echter toe gebracht voor dit aantal te kiezen. Studie selectie De selecties van RL heeft de werkgroep gedaan op basis van het al dan niet aanwezig zijn van uitspraken over oefentherapie bij dwarslaesiepatiënten. Dit heeft de werkgroep gedaan met behulp van de zoekfunctie van Internet Explorer 7 en Adobe Reader 8. Alleen artikelen van na het jaar 2000 die óf Nederlands óf Engels waren werden geïncludeerd. De selectie van de SR heeft de werkgroep gedaan op basis van titel en samenvatting. Inclusiecriteria hierbij waren dat het moest gaan over oefentherapie op de romp, bovenste- en of onderste extremiteit, gepubliceerd vanaf 2000 en Engels- of Nederlandstalig. Een exclusiecriterium was oefentherapie op ventilatoire spierkracht. Het recente artikel moest later gepubliceerd zijn dan de artikelen die zijn opgenomen in de RL en SR. Beoordeling De werkgroep heeft ervoor gekozen de beoordeling van de artikelen middels een CAT-analyse uit te voeren. Dit omdat er op de HvA gekozen wordt voor deze analyse in het leerprogramma en omdat dit één van de weinige analyse methodes is waar de studenten ervaring mee hebben. De CAT-analyse beoordeelt een artikel op 10 punten. De werkgroep maakt hierbij gebruik van een tweepuntsschaal beoordeling per punt, 11 waarbij de volgende verdeling werd gemaakt; 0 onvoldoende, 1 voldoende. Het minimum aantal punten dat een artikel diende te halen om in de analyse te worden meegenomen heeft de werkgroep geplaatst op 5/10 punten. De rede hiervoor is dat van Tulder et al 11 ook gebruikt maakt van een 50% minimum bij hun analyselijst, deze scheidingslijn hebben de auteurs arbitraal heeft gekozen. 11 De drie studenten (de werkgroep) hebben elk één artikel beoordeeld en daar werd door de andere twee studenten feedback op gegeven. De feedback werd op een vergadering besproken, waarna de CAT-analyse werd gecorrigeerd. De RL en SR worden naast de in- en exclusiecriteria niet beoordeeld, omdat de werkgroep verwachtte dat dit teveel tijd zou kosten. Resultaten Selectie van de studies Het zoeken naar RL heeft in PubMed 43 zoekresultaten opgeleverd, waarvan er één voldeed aan de selectiecriteria. Na het zoeken in Google in de Engelstalige literatuur werden er geen extra RL gevonden. Na het zoeken in Google, in de Nederlandstalige literatuur werden er twee Nederlandse RL gevonden gericht op oncologie, deze kwamen echter niet door de selectieprocedure. Uiteindelijk werd er één richtlijn gevonden, namelijk van the consortium for Spinal Cord Medicine 10 genaamd A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals uit Het zoeken naar SR heeft het volgende resultaat opgeleverd. Na het zoeken in the Cochrane Library werd er één cochrane review en drie andere reviews gevonden. Na de zoektocht in PubMed werden er tien extra reviews gevonden, waarmee het totaal op veertien reviews kwam. Na het toepassen van de selectiecriteria bleven er 3 SR over. Van één review was er geen full-text beschikbaar, waardoor er uiteindelijk twee reviews overbleven. Dit zijn SR van Kloosterman et al 6 uit 2009 en Valent et al 12 uit De werkgroep heeft de artikelen die beschreven staan in de SR 6,12 en RL 10 vergeleken en concludeerde dat alleen het artikel van Hicks et al 13 uit 2003 in beide SR 6,12 en RL 10 voor kwam en voldeed aan de selectiecriteria van de werkgroep. Dit was voor de werkgroep een reden om dit artikel op te nemen voor een CAT-analyse (zie bijlage 1). Tevens heeft de werkgroep ervoor gekozen het artikel van de Groot et al 14 (gepubliceerd in 2003), vermeld in de SR van Valent et al, 12 te gebruiken omdat dit artikel niet alleen het effect van oefentherapie op de fysieke capaciteit beschrijft, maar ook op cholesterolgehalte en insuline sensitiviteit. De werkgroep vond dit interessant en Pagina 26

27 heeft daarom ook dit artikel gekozen (zie bijlage 1b). De bovenstaande SR 6,12 hebben beiden in hun review beschreven tot welke data zij hun artikelen hebben geïncludeerd. Voor Kloosterman et al 6 was dit januari 1964 tot April 2007 en voor Valent et al 12 was dit 1970 tot Mei De werkgroep heeft daarom in de eerder genoemde databases gezocht vanaf april In the Cochrane Library werden zes artikelen gevonden. In PubMed dertien extra, dus in totaal negentien artikelen. Na de selectiecriteria te hebben toegepast bleef er één artikel over, namelijk die van De Groot et al uit Dit is een vervolg op studie van de Groot et al 14 uit 2003 en gaat voornamelijk over het verband tussen oefentherapie en het cholesterolgehalte. De werkgroep vond een vervolgonderzoek van een artikel dat al gebruikt wordt voor een CAT-analyse niet toepasbaar. Daarom heeft zij besloten door te zoeken in PubMed met een ander zoekwoord, namelijk exercise in plaats van exercise therapy, waarbij dezelfde selectiecriteria als eerder genoemd zijn toegepast. Dit leverde 29 zoekresultaten op, waarvan er twee door de selectiecriteria kwamen. Uiteindelijk is gekozen voor het artikel van Harness et al 15 uit 2008, omdat de werkgroep het interessant vond wat het effect van intensieve oefentherapie is (zie bijlage 1c). De CAT analyses Na het beoordelen van de drie artikelen, kwamen Hicks et al 13 en de Groot et al 14 als voldoende uit de analyse. De Groot et al 14 behaalde 6/10 punten en Hicks et al 13 ook 6/10 punten. Het artikel van Harness et al 15 behaalde onvoldoende punten, namelijk 4/10 punten en werd daarom niet opgenomen in dit onderzoek. Omdat de artikelen die voldoende hebben gescoord beide ook in de SR 6,12 of RL 10 zijn opgenomen heeft de werkgroep besloten in de analyse van de gegevens alleen de resultaten van de RL 10 en SR 6,12 te gebruiken. De CAT analyses zijn te vinden in bijlage 1a, 1b en 1c. Analyse van de RL en SR De RL van the Spinal Cord Medicine 10 beschrijft dat weerstandtraining een integraal onderdeel moet zijn in het oefenprogramma van volwassenen met een dwarslaesie. Het programma moet geïndividualiseerd en progressief zijn, met voldoende intensiteit om de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen te verbeteren en zodanig worden bewerkstelligd dat alle belangrijke spiergroepen pijnvrij worden getraind. De panelopion voor deze uitspraak in de RL 10 is sterk. Daarnaast heeft de richtlijn nog een aantal aanbevelingen voor het oefenprogramma welke in bijlage 2 te vinden zijn. De SR van Kloosterman et al 6 onderzocht de effecten van oefentherapie op motorische vaardigheid en functioneel vermogen van patiënten met een cervicale dwarslaesie. Hierbij is gebruik gemaakt van (randomised) controlled trials. Er is gezocht naar studies gepubliceerd vanaf januari 1964 tot april Uiteindelijke hebben de auteurs zeven studies gebruikt die een voldoende tot goede methodologische kwalititeit hadden. Zes studies rapporteerden positieve effecten op motorische beheersing en vier studies rapporteerden positieve effecten op het functionele vermogen. Vijf van de studies hebben onderzoek gedaan naar de effecten op chronische dwarslaesie. Verder rapporteerde Kloosterman et al 6 dat er tussen de therapeutische benaderingen (ook de in de oefentherapie) een groot verschil zat. De conclusie van het onderzoek was dat er weinig artikelen in de SR zijn opgenomen, wat de auteurs opvalt omdat oefentherapie een belangrijke factor is in de behandeling van de bovenste extremiteiten voor dwarslaesiepatiënten. De meeste studies lieten positieve effecten zien op het gebied van motorische vaardigheid en functioneel vermogen, dit zou volgens de auteurs implicaties kunnen hebben voor het vervolg van de behandeling van chronische dwarslaesiepatiënten. Wat betreft vervolgonderzoek vermelde het artikel dat onderzoek specifieker moet zijn in het beschrijven van de karakteristieken van oefentherapie en dat deze vergeleken moet worden met de huidige oefentherapie. De SR van Valent et al 12 beschrijft het effect van oefentherapie op het bovenlichaam van patiënten met een dwarslaesie met als uitkomstmaat fysieke capaciteit. In het artikel is gezocht naar studies gepubliceerd van 1970 tot mei De SR 12 heeft veertien studies gebruikt die een acceptabele kwaliteit hadden. Hier zaten geen gerandomiseerde gecontroleerde studies tussen. Dit is de reden dat er geen gebruik is gemaakt van een meta-analyse. Van de gebruikte studies was de VO 2 peak gemiddeld met 11.2% vooruit gegaan en de POpeak gemiddeld met 15.6%. De conclusie van het artikel was dat het door de lage kwaliteit van de artikelen niet mogelijk was om definitieve conclusies te trekken wat betreft trainingeffecten Pagina 27

28 voor verschillende niveaus laesies of trainingwijze. Er zijn relatief weinig studies uitgevoerd met dwarslaesiepatiënten die een tetraplegie of hoge paraplegie (>T6) hadden, maar de auteurs zijn van mening dat het laesieniveau geen effect heeft op de vooruitgang. De resultaten in de gebruikte studies laten zien dat het aannemelijk is dat oefentherapie op het bovenlichaam de fysieke capaciteit van mensen met een dwarslaesie kan verbeteren. De omvang van de verbeteringen in VO2peak en POpeak verschilden echter aanzienlijk tussen de verschillende studies. Als er gekeken wordt naar verschillen in trainingmodules lijkt een circuittraining, met gewichtheffen en armbuigingen of andere aërobe oefeningen, effectiever dan rolstoeloefeningen of armbuigingen alleen. Discussie De methodologische kwaliteit van dit artikel kent een aantal afwijkingen. Zo zijn er maar een beperkt aantal zoekwoorden gebruikt. Wellicht dat bijvoorbeeld het gebruik van paraplegia of tetraplegia in plaats van spinal cord injury het aantal zoekresultaten in de RL 10 of SR 6,12 had vergroot. Ook is er een beperkt aantal databases gebruikt waardoor artikelen niet zijn gesignaleerd. Tevens zijn er ook weinig artikelen opgenomen die recenter zijn dan die in de RL 10 en SR, 6,12 misschien dat hier onderzoek tussen zat die de bezwaren in de SR 6,12 zou wegnemen. Verder is alleen gezocht in Nederlands- en Engelstalige literatuur wat het aantal zoekresultaten ook verminderd zou kunnen hebben. De reden dat er in dit artikel de hiervoor genoemde afwijkingen voorkomen is dat de werkgroep maar acht dagen beschikbaar heeft gesteld voor dit onderzoek. Hierdoor was de werkgroep genoodzaakt het onderzoek beknopt te houden. Er is in de onderzoeksvraag ook geen onderscheid gemaakt tussen een acute of chronische dwarslaesie. Kloosterman et al 6 beschrijft dat een plausibele reden voor de vooruitgang van de motorische functie in de chronische fase, naast het maximaliseren van de spiervezelfunctie, het reorganiseren van de hersenen en ruggenmerg is. Het is daarnaast lastig om in de acute fase een onderscheid te maken tussen natuurlijk herstel en oefentherapie. 6 De auteurs beschrijven echter dat er geen reden is om aan te nemen dat de herstelfase in de chronische fase anders is dan deze in de acute fase. 6 Er zijn alleen RL en SR gevonden die uitspraken doen over oefentherapie op de bovenste lichaamshelft en extremiteit, en niet van dwarslaesies op een lager niveau. Valent et al 12 beschrijft dat de winst in fysieke capaciteit van laesies boven Th6 niet vergeleken kunnen worden met hoge paraplegische laesies. Patiënten met laesies op Th6 of hoger kunnen autonomische disfuncties ervaren die veranderingen in de cardiale functies bewerkstelligen tijdens het uitvoeren van acute oefeningen. 12 Daarom kunnen patiënten met een laesie boven Th4 anders reageren op training dan patiënten met een laesie onder Th6, of patiënten met een laesie boven T1. 12 Valent et al 12 beschrijft echter ook dat de huidige resultaten in de SR laten zien dat de winst in fysieke capaciteit niet noodzakelijk gerelateerd is aan het laesieniveau. Beide SR 6,12 beschrijven dat er relatief weinig goed kwalitatief onderzoek is naar oefentherapie voor dwarslaesie, waarbij moet worden vermeld dat er in beide SR 6,12 verschillende analyselijsten zijn gebruikt, wat naar mening van de werkgroep wel belangrijk is omdat dat verschil kan maken in het includeren van artikelen. De RL van the Spinal Cord Medicine 10 heeft vier artikelen in haar conclusie opgenomen, Kloosterman et al 6 zeven artikelen en Valent et al 12 veertien artikelen. Wat hierbij opvalt, is dat alleen het artikel van Hicks et al, 13 welke de werkgroep geanalyseerd heeft volgens de CAT-analyse (zie bijlage 1a), in beide SR 6,12 en RL 10 is opgenomen. De overige artikelen zijn elk alleen in die SR of RL opgenomen. Bij Valent et al 12 is dit te verklaren vanwege het feit dat deze zich niet alleen heeft beperkt tot de bovenste extremiteit (dit kan ook verklaren dat er meer artikelen zijn opgenomen). In het algemeen is het echter te verklaren doordat er verschillende methodes zijn gebruikt bij het selecteren van de artikelen en elk van de auteurs andere selectiecriteria heeft gebruikt. Wat betreft de trainingsvoorwaarden geven de RL 10 en de SR van Valent et al 12 een aantal aanbevelingen voor de oefentherapie. Het oefenprogramma moet een circuittraining zijn met verschillende aërobe oefeningen, zoals gewichtheffen of armbuigingen. Hierbij dient endorotatie boven het schouderniveau voorkomen te worden. Er dient in dit circuit aandacht te zijn voor schouder depressoren en scapula stabilisatoren. Een oefening dient in een set van 8 tot 10 te worden Pagina 28

29 uitgevoerd met 10 tot 12 herhalingen. Het programma moet individueel worden afgestemd en dient een progressief verloop te hebben. Er moet met voldoende intensiteit worden getraind en de belangrijke spiergroepen moeten pijnvrij worden getraind. Tevens moeten krachtoefeningen voorkomen worden wanneer de ROM significant beperkt is. 10,12 Conclusie De werkgroep concludeert dat het aannemelijk is dat oefentherapie een verbetering geeft in de fysieke capaciteit van dwarslaesiepatiënten, mits onder de juiste trainingsvoorwaarden wordt voldaan. Er zal echter meer wetenschappelijk onderzoek moeten worden gedaan naar wat deze juiste trainingsvoorwaarden zijn. Om definitieve conclusies te kunnen trekken wat betreft de effectiviteit van oefentherapie dienen er methodologisch kwalitatieve RCT s worden uitgevoerd. Literatuurlijst 1 Dawodu ST, Klein MJ, Talavera F, Salcido, Allen KL, Campagnolo DI. Spinal Cord Injury - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. emedicine Beschikbaar via: overview geraadpleegd 2009 april 26 2 Asbeck FWA van, Post MWM, Pangalila RF. An epidemiological description of spinal cord injuries in The Netherlands in Spinal Cord 2000; 38: Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey?. Spinal Cord 2006; 44: Asbeck FWA van. Handboek dwarslaesierevalidatie. Alphen aan de Rijn: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 p Groot S van, Dallmeijer AJ, Post MWM, Asbeck FWA van, Nene AV, Angenot ELD, Woude LHV van der. Demographics of the Dutch multicenter prospective cohort study Restoration of mobility in spinal cord injury rehabilitation. Spinal Cord 2006; 44: Kloosterman MGM, Snoek GJ, Jannink MJA. Systematic review of the effects of exercise therapy on the upper extremity of patients with spinal-cord injury. Spinal Cord 2009; 47: Dijk H van, Jannink MJA, Hermens HJ. Effect of augmented feedback on motor function of the affected upper extremity in rehabilitation patients: a systematic review of randomised controlled trials. J Rehabil Med 2005; 37: Rill WA, Croese JM, Duteweert MF. Analyse enquêtes dwarslaesiepatiënten RCA en Heliomare. Hogeschool van Amsterdam Ermers J. Gamelab: Gamen als revalidatiemiddel. Revalidatiecentrum De Hoogstraat beschikbaar via: K1P_9a3OMAWdGw/zmTifwiGYlXhjxTkLbS5 GQ/Implementatie_GameLab.pdf geraadpleegd 2009 april Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of Upper Limb Function Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. Spinal Cord Medicine 2005 p Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration back review group for spinal disorders. Spine 1997; 22: Valent L, Dallmeijer A, Houdijk H, Talsma E, Woude L van der. The effects of upper body exercise on the physical capacity of people with a spinal cord injury: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2007; 21: Hicks AL, Martin KA, Ditor DS, Latimer AE, Craven C, Bugaresti J, McCartney N. Long-term exercise training in persons with spinal cord injury: effects on strength, arm ergometry performance and psychological well-being. Spinal Cord 2003; 41: Groot PCE de, Hjeltnes N, Heijboer AC, Stal W, Birkeland K. Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivity in early rehabilitation of spinal cord injured individuals. Spinal Cord 2003; 41: Harness ET, Yozbatiran N, Cramer SC. Effects of intense exercise in chronic spinal cord injury. Spinal Cord 2008; 46: Pagina 29

30 Bijlagen Pagina 30

31 Bijlage 1a CAT-analyse Hicks et al Klinisch scenario 34 personen met een dwarslaesie hebben meegedaan aan het onderzoek. Er zijn hiervoor twee groepen gevormd, namelijk de traininggroep en de controlegroep. De traininggroep heeft training gevolgd in de vorm van sessie s met een warming up, rekken, arm ergometer oefeningen, en spierkrachttraining door middel van een pulley. Daarnaast is aan beide groepen een cursus aangeboden waarin informatie werd gegeven over onderwerpen als inspanningsfysiologie, ontspanningsoefeningen en osteoporose. 2. Klinische vraag Wat zijn de effecten van een negen maanden lang, twee wekelijks oefenprogramma op kracht, arm ergometer prestaties en indexen van psychologische welzijn en kwaliteit van leven. 3. Zoeken en keuze van artikel zie methode in bovenstaand artikel 4. Beoordeling 1 inclusie en exclusie criteria: 1 De in- en exclusie criteria zijn goed beschreven. Er lijken wat weinig inclusiecriteria vermeld te zijn maar er zullen simpelweg niet veel criteria nodig zijn naast het hebben van een dwarslaesie. De exclusiecriteria lijken adequaat gekozen te zijn, veel hiervan richten zich op de veiligheid tijdens de studie. Het selectieproces is niet omschreven, het enige wat hierover vermeld staat is dat personen boven de leeftijd van 45 jaar een test hebben moeten doen om veilig aan de studie mee te kunnen doen. Alle informatie omtrent de in- en exclusiecriteria is te vinden op pagina 35 onder de kop Methods met subkop Subjects. Citaat: Thirty-four men the study. 2 interventie: 1 De interventies zijn uitgebreid omschreven op zo n manier dat deze goed reproduceerbaar zijn. Er wordt uitgebreid vermeld hoe de interventies bij de training groep heeft plaatsgevonden maar ook de interventies bij de controlegroep zijn omschreven. De omschrijving is te vinden onder de kop Training intervention op pagina 36. Citaat: Subjects in was completed. 3 randomisatie: 1 In het artikel wordt vermeld dat er een randomisatie heeft plaatsgevonden, over een blindering hierbij wordt echter niet gesproken. Onder de kop Methods met subkop Subjects op pagina 35 is de informatie betreffende de randomisatie te vinden. Citaat is Following initial 2:1 ratio. 4 blindering: 0 In het artikel wordt niets gemeld over een blindering van betrokken personen. Van de patiënt en behandelaar is dit begrijpelijk aangezien het duidelijk is of een patiënt oefentherapie heeft of niet. Wat betreft de effectbeoordelaar is het spijtig dat er geen blindering is toegepast. Blindering van de effectbeoordelaar is namelijk mogelijk en zorgt voor een onbeïnvloede effectbeoordeling. 5 Confounding: 0 In het artikel worden enkele belangrijke gegevens in een tabel vermeld. Het gaat hier om gegevens over leeftijd, niveau van de laesie, ASIA schaal en het aantal jaar na het oplopen van de laesie. Dit zijn belangrijk Pagina 31

32 gegevens voor de prognose van de betreffende personen. Uit de tabel blijkt dat de training groep een lagere gemiddelde leeftijd heeft en de dwarslaesie recenter heeft opgelopen dan de controlegroep. Dit zijn twee variabelen die van invloed kunnen zijn op de prognose in die zin dat de training groep een gunstigere prognose heeft. De resultaten kunnen hierdoor vertekend zijn. De gegevens staan vermeld in tabel 1: Baseline characteristicis op pagina Therapietrouw en contaminatie: 1 De therapietrouw is in het artikel vermeld, het gaat om een percentage van 82,5% wat betreft het opkomstpercentage van de personen tijdens de therapieën. Over eventuele contaminatie wordt niets vermeld, er lijkt geen aanleiding te zijn om te denken dat er contaminatie heeft plaatsgevonden. De vermelding over de therapietrouw is te vinden op pagina 40 onder de kop Results met subkop Program adherence. Citaat: The 11 group allocation. 7. Co-interventies: 0 Naast de training die de training groep volgde is er ook een cursus aangeboden aan beide groepen waarin educatie werd gegeven omtrent onderwerpen als inspanningsfysiologie, ontspanningsoefeningen en osteoporose. Alhoewel de cursus aan beide groepen aangeboden is valt te denken dat deze de resultaten van de studie beïnvloed heeft. Door de educatie over de genoemde onderwerpen zouden de personen uit de controlegroep namelijk meer bewust kunnen zijn geworden over beweging en dergelijke en daardoor in eigen tijd aan extra lichaamsbeweging zijn gaan doen. Naar mening van de werkgroep is deze kans echter niet groot. Mede te danken aan het aanbod aan de personen uit de controlegroep om na de studie een soortgelijke training als de training groep te volgen. Informatie hierover is te vinden onder de kop Methods met de subkop training intervention op pagina 37. Citaat: Subjects in was completed. 8. Uitkomstmeting: 1 De uitkomstmaten zijn relevant en valide. Door de uitgebreide beschrijving van de meting zijn ze goed reproduceerbaar. In de tekst is per te meten grootheid namelijk uitgebreid beschreven hoe er gemeten is. De tekst over de metingen staat op pagina 35 onder de kop Methods met subkoppen Testing of arm ergometry performance, Testing of muscle strength, Stress, Depression, Physical self-concept, Pain, Perceived health en Quality of life. Citaat: Following baseline paper independently. 9. Loss-to-follow up : 1 In het artikel wordt duidelijk beschreven hoe groot de loss to follow up is, namelijk 10 van de training groep en één van de controlegroep. Belangrijk te vermelden is dat de onderzoekers van te voren met opzet 21 personen in de training groep hebben geplaatst en 13 in de controlegroep. Dit omdat zij al rekenden op een grote uitval in deze groep, wanneer hierdoor de groep te klein zou worden zou het moeilijk worden om na het onderzoek harde uitspraken te doen. Ook staat vermeld waarom de personen afgevallen zijn, het gaat hier om ziekten, problemen met werk/school en problemen met vervoer. Doordat de verhouding tussen training groep en de control groep van te voren aangepast was kan er gesteld worden dat de uitval van de personen in de training groep geen effect op de onderzoeksresultaten heeft gehad. De loss-to-follow up is te vinden onder de kop Methods met subkop Subjects op pagina 35 met citaat Within each (CON) condition. en onder de kop Results met subkop Program adherence op pagina 37 met citaat Of the group allocation).. Pagina 32

33 10. Data analyse: 0 Het lijkt niet helemaal duidelijk te worden of er sprake is geweest van een intention to treat analyse bij het analyseren van de onderzoeksresultaten. Uit de tabel Table 6 Changes in psychological well-being and QOL variables over 9 months blijkt dat er N=21 personen zijn meegerekend in de analyse. Dit betekent dat de personen die afgevallen zijn niet in de analyse zijn meegenomen. Uit andere tabellen en uit de tekst valt niet af te leiden van hoeveel personen de analyses zijn. Aan te nemen wordt dat de personen die afgevallen zijn niet in de analyse zijn betrokken. Er blijkt, zoals eerder genoemd, uit tabel 6 dat er wel een per protocol analyse is gedaan. Er wordt namelijk gesproken over N=21. Dit is niet het aantal personen dat op het begin nog meedeed. Het is begrijpelijk dat de personen die tijdens het onderzoek afgevallen zijn niet in de analyse van de metingen zijn meegenomen. In het artikel zijn de redenen weergegeven van de uitval van de personen en deze lijken niet te wijten aan als te zware training of slechte resultaten. Het gaat hier namelijk om uitval door problemen met school/werk, problemen met vervoer en ziekten. Hierdoor wordt door de werkgroep aangenomen dat dit geen vertekenend beeld geeft van de resultaten. Tekst in het artikel omtrent de data analyse is te vinden onder de tabel 6; Changes in psychological wellbeing and QOL variables over 9 months op pagina 40. Tekst over de redenen van de uitval van enkele personen is te vinden onder de kop Results met subkop Program adherence op pagina 37 met citaat Of the group allocation).. 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Al met al scoort dit artikel met 6 punten voldoende. Het onderzoek is uitgebreid omschreven zodat goed te achterhalen is wat er precies gedaan is. Interventies zijn duidelijk beschreven, de metingen zijn duidelijk beschreven. Ook de handelingen vooraf, zoals de selectieprocedure en randomisatie worden voldoende behandeld. Jammer is dat de beide groepen aan het begin van de onderzoek op enkele belangrijke punten verschillen vertonen. Zo is de gemiddelde leeftijd bij de controlegroep hoger en hebben de personen in deze groep de laesie gemiddeld langer geleden opgelopen. Dit kan er voor zorgen dat de patiënten uit de controlegroep minder goed trainbaar zijn dan die van de training groep. Hierdoor worden er eerder positieve meetresultaten gevonden. Een ander minpunt is het ontbreken van blindering van de beoordelaar, dit zou eventueel kunnen leiden tot beïnvloede meetresultaten. Het zou kunnen dat de beoordelaar wel geblindeerd is maar dan falen de onderzoekers door dit niet duidelijk in het artikel naar voren te brengen. Er is een grote variëteit aan grootheden gemeten, de belangrijkste hiervan voor het onderzoek van de werkgroep is spierkracht. Prettig is dat de spierkracht uitgebreid weergegeven is in tabel 5, welke hierboven te vinden is. Per spiergroep is hier te vinden welke specifieke spieren hoeveel in kracht toegenomen zijn. Het verschil met de personen waar de werkgroep zich op zal richten is de duur van het hebben van een dwarslaesie. In het artikel gaat het om patiënten die minimaal 1 jaar een dwarslaesie hebben. In het onderzoek van de werkgroep worden er geen eisen gesteld aan de tijd dat personen een dwarslaesie hebben. 6. Bottom line Al met al kan gesteld worden dat het om een goed artikel gaat waaruit valide uitspraken gedaan mogen worden. De onderzochte personen en grootheden komen overeen met die van het onderzoek van de werkgroep. Pagina 33

34 Bijlage 1b CAT analyse de Groot et al Klinisch scenario Er is een onderzoek gedaan bij 6 patiënten met een recente dwarslaesie, 4 mannen en 2 vrouwen, met een controle groep van 11 dwarslaesiepatiënten. Er is onderzoek gedaan naar een pre en post training interventie bij deze patiënten, lettend op de VO2 peak, Insulin sensitivity, power output, ratio TC/HDL, total cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerids De patiënten zijn willekeurig ingedeeld in twee groepen, een High intensity-groep (HI) en een Low intensity-groep (LI). De proefpersonen hebben een acht weken durende training gedaan waarbij drie maal per week gedurende een uur, drie minuten activiteit afgewisseld werd met twee minuten rust. De HI-groep trainde 70-80% van hun HRR en de LI-groep trainde 40-50% van hun HRR De resultaten gaven een significante verhoging van de VO2 max en maximale kracht voor beide groepen. Conclusie is dat interval arm training bij de HI-groep een verbetering gaf ten opzichte van de lichaamsbelasting en insuline sensitiviteit. Er moet echter wel verder onderzoek gedaan worden met een grotere patiëntengroep en verwacht wordt wel dat de rol van oefentherapie intensiteit effect heeft op de insuline sensitiviteit bij dwarslaesiepatiënten. 2. Klinische vraag De werkgroep heeft de volgende klinische vraag uit het artikel kunnen herleiden: Wat is het effect van trainingsintensiteit op de lichaamscapaciteit, lipide profiel en insuline sensitiviteit in de vroege revalidatie van dwarslaesiepatiënten. 3. Zoeken en keuze van artikel Zie bovenstaand artikel P. 3, Resultaten -> selectie studies. 4. Beoordeling 1 Inlcusie en exclusie criteria: Score: 0 De werkgroep scoort dit punt op matig want: Er wordt niet beschreven wat de inclusiecriteria zijn, er wordt alleen beschreven hoe de groep er uitziet. Voor de exclusie criteria staat enkel het volgende in de tekst p.674, Methods, subjects known... from the study 2 Interventie: Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op voldoende want: De interventie van het onderzoek staat in het artikel duidelijk beschreven. p.674 & p.675 Methods -> design, test protocol en training session. 3 Randomisatie: Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op matig want: De groepen zijn gerandomiseerd ingedeeld maar er staat in het artikel niet vermeld welke methode er is gebruikt, en hoe de randomisatie is uitgevoerd. p.674, Methods -> design, the subjects... training protocol. 4 Blindering: Score: 0 De werkgroep scoort dit punt onvoldoende want: Pagina 34

35 In het artikel wordt nergens genoemd of de patiënt geblindeerd is, de behandelaar ofwel de effectbeoordelaar. 5 Confounding: Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op voldoende want: Er wordt rekening gehouden met eventuele andere factoren die de uitkomst van het onderzoek positief kunnen beïnvloeden. p.678, Discussion limitations of the study, first of all... on the results 6. Therapietrouw en contaminatie: Score: 0 De werkgroep scoort dit punt op matig want: In het artikel staat beschreven dat alle zes de patiënten de 8 weken training hebben afgerond met een 92% participatie van de training sessies. P. 677, all six subjects % HRR Het komt in het artikel niet duidelijk naar voren of er sprake is van contaminatie tijdens dit onderzoek. 7. Co-interventies: Score: 0 De werkgroep scoort dit punt op matig want: Er wordt genoemd dat de training interventie als toevoeging dient op het dagelijkse revalidatieprogramma, echter er wordt niet verteld wat er tijdens deze dagelijkse revalidatie verder wordt gedaan. p.674 & p.675, methods Design, this training intervention... rehabilitation program. 8. Uitkomstmeting: Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op voldoende want: In het artikel staat beschreven welke meetinstrumenten zijn gebruikt voor het meten van de Vmax (sensormedics), bloeddruk (9300 paramed) en insuline (homa-cigma test). Deze meetinstrumenten zijn volgens de werkgroep valide en relevant voor het onderzoek p.675, Methods test protocol, Blood pressure... As VO2Peak 9. Loss-to-follow up : Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op voldoende want: Er wordt beschreven dat alle zes personen het onderzoek hebben afgerond. voor de control groep is dit niet van toepassing omdat hier gewerkt werd met elf personen die enkel een beginmeting hebben gedaan. p.677, Discussion insulin sensitivity, all six subjects % HRR 10. Data analyse: Score: 1 De werkgroep scoort dit punt op voldoende want: Er is geen sprake van een intention-to-treat analyse aangezien er geen uitvallers zijn tijdens deze studie. Er issprake van een per-protocol analyse. Totale score 6/10 Pagina 35

36 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Het artikel heeft een uiteindelijke score van 6 van de 10, voor de werkgroep is dit een voldoende score. Aangezien de werkgroep een minimum heeft van 10 punten om een artikel voldoende te scoren. Het onderzoek is volgens de werkgroep valide vanwege de score 6/10 in de CAT-analyse. Er komt in het artikel wel duidelijk naar voren dat er nog verdere studies moeten worden gedaan met grotere patiëntenaantallen. Tevens is er wel een verschil tussen de patiënten onderling, variërend van leeftijd, laesieniveau, aantal dagen van dwarslaesie en de POmax. Hierdoor is het moeilijk een uitspraak te doen over eventueel natuurlijk herstel. Echter voor de patiënten die de werkgroep zal gaan zien zullen al deze punten ook gelden dus in dit opzicht heeft het artikel goede metingen gedaan die overeenkomen met de criteria van de werkgroep. Tevens wordt er genoemd dat er een variëteit in oefeningen wordt aangeboden om het oefenen niet te eentonig te maken, wat bij het onderzoek van de werkgroep ook van belang is (effect van leuke, afwisselende therapie). De setting van de patiënten is overeenkomstig met de setting van de patiënten van de werkgroep. Het gaat om rolstoelgebruikers met laesies op verschillende niveaus, dit primair revalideren in een revalidatiecentrum en ondergaan dagelijks revalidatietherapie. De interventie in het onderzoek wordt echter niet op dezelfde wijze uitgevoerd als dat de werkgroep zal gaan doen. De werkgroep zal oefeningen gaan maken gebruikmakend van de Nintendo Wii en er zal niet worden getraind op HRR. Beperkingen om dit onderzoek toe te passen op andere patiënten is dat er duidelijk in de tekst staat welke apparaten worden gebruikt tijdens het onderzoek, het is uiteraard mogelijk om hieraan te komen maar hieraan hechten financiële beperkingen. Tevens gaat het er in dit onderzoek om wat het effect is om het insuline niveau van de patiënten, de werkgroep mist de medische expertise om hier uitspraken over te kunnen doen. 6. Bottom line De werkgroep is van mening dat dit artikel bruikbaar is om de effectiviteit van oefentherapie bij dwarslaesie patiënten aan te tonen. Pagina 36

37 Bijlage 1c CAT-analyse Harness et al Klinisch scenario Deze studie maakte gebruik van een niet geblindeerde en gerandomiseerde gecontroleerde studie. De proefpersonen uit de IE (intensive exercise) groep werden onafhankelijk ingeschreven in een poliklinisch project, genaamd project walk. Dit vindt plaats in een revalidatiecentrum dat gericht is op activiteiten. De controlegroep werden gerekruteerd door lokale advertenties en op internetsites. De proefpersonen hadden een chronische dwarslaesie en maakte twee bezoeken aan een universiteit, gescheiden door 6 maanden. Elk bezoek bevatte gedragstesten, deze werden uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeker die niet was aangesloten bij het project. Gedurende de 6 maanden werd er in de IE groep een logboek bijgehouden door de project walk staff groep. De CTL ( groep moest dit logboek zelf bijhouden. 2. Klinische vraag Het doel van de studie is om de effecten van een multimodaal intensief oefenprogramma te bekijken op motoriek van een persoon met een (in)complete chronische dwarslaesie. 3. Zoeken en keuze van artikel Zie bovenstaand artikel P. 3, Resultaten -> selectie studies. 4. Beoordeling 1 inlcusie en exclusie criteria: Score 1 De inclusie en exclusie criteria worden beschreven. Er wordt in zoverre beschreven hoe het selectieproces is gedaan dat de intervention subjects uit de het project walk program komen en dat de control group zich hebben opgegeven naar aanleiding van lokale advertenties en op Internet. Pagina 734, material and methods -> subjects entry criteria the program 2 interventie: Score 0 De methode van interventie wordt beschreven, maar niet precies welke apparaten worden gebruikt + trainingsvoorwaarden. Het is de werkgroep ook niet geheel duidelijk wat het verschil precies is tussen het IE en CTL program, behalve het verschil in het bijhouden van het logboek, wat waarschijnlijk dan het enige verschil is. De werkgroep acht zich daarom niet in staat dit onderzoek te reproduceren. Pagina 434, material and methods -> training program in the muscle contractions 3 randomisatie: Score 0 Dit is een niet gerandomiseerde studie. Pagina 734, Material and methods -> study design this study controlled design 4 blindering: Score 0 - patiënt wordt niet vermeld - behandelaar niet geblindeerd (niet geblindeerd bij treatment group) - effectbeoordelaars niet geblindeerd (alleen voor het gedrag van patiënten) pagina 734, Materials and methods -> study design note that behavioural testing -> Behavioral testing The examiner treatment group Pagina 37

38 5 Confounding: Score 1 In het artikel staat dat de twee groepen bij de baseline gelijk waren, behalve dat de IE personen een kortere post-injury tijd hebben en lagere CHART scores. Daarnaast hadden de IE personen al eerder deelgenomen aan een IE onderzoek (project walk). Ook zit er een verschil in het aantal IE personen (22) en de CTL personen (9). In de discussie worden ook de zwakheden van dit artikel beschreven. Door de verschillen aan de basis van het onderzoek zijn de resultaten vertekend, in die zin dat de personen uit het IE groepje een gunstigere prognose hebben. Pagina 735, Tabel 1, Results At baseline 6±6.4 months, pagina 737 Discussion Weaknesses of study results 6. Therapietrouw en contaminatie: Score 0 In het artikel wordt beschreven dat de IE groep significant minder trainingsdagen heeft gehad dan de CTL groep, maar dat de trainingstijd per uur niet significant verschild. Er wordt echter niet over therapietrouw of contaminatie gesproken, maar aangezien het aantal trainingsdagen/uren wel aangegeven wordt, geeft de werkgroep een matige beoordeling. Pagina 735, Results During the figure 1 7. Co-interventies: Score 0 Deze worden niet beschreven 8. Uitkomstmeting: Score 1 De meetinstrumenten worden besproken en zijn naar de mening van de werkgroep van voldoende (valide en reproduceerbaar) niveau. Pagina 734 en 735, Material and methods -> behavioral testing, motor and sensory impairment, handicap level en statistics. 9. Loss-to-follow up : Score 0 Er wordt beschreven in de resultaten dat er in beide groepen 1 persoon is uitgevallen, maar niet wat daarvan de oorzaak is. Pagina 735, Results Of the CTL subjects 10. Data analyse: Score 1 Er is geen intention to treat analyse gedaan, er is wel een per-protocol analyse gedaan. Totaal: 4/10 punten 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Een totaal van 4 punten van de maximaal 10 te behalen punten is te weinig om dit artikel verder te beoordelen. De werkgroep heeft namelijk zijn grens op minimaal 5 punten gezet. Pagina 38

39 Bijlage 2 Aanbevelingen uit RL van Spinal Cord Medicine 10 Voer een set uit van 8 tot 10 oefeningen met 8 tot 12 herhalingen van de grote spiergroepen. 2 tot 3 dagen per week. De doelen voor dagelijkse herhaling moeten systematisch worden verhoogd. Hierbij moet op een laag niveau worden gestart en in gradaties worden opgevoerd naar het streefniveau. Er dient bijzondere aandacht gegeven te worden aan de schouder depressors (i.e., m. infraspinatus, m. subscapularis, m. pectoralis major, en m. latissimus dorsi) en voor scapula stabilisatoren (e.g., m. trapezius en m. rhomboids). Om de kans op een impingement te verkleinen, voorkom endorotatie tijdens het oefenen boven het schouderniveau Voorkom krachtversterkende oefeningen als deze pijnlijk zijn om uit te voeren of als de ROM significant beperkt is. Pagina 39

40 5.3 Effectiviteit VF VR dwarsleesie Wat is het effect van visuele feedback en/of virtuele realiteit in de revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Markus F. Duteweert 1, Josse M. Croese 1, Wouter A. Rill 1 1 Student fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam, Nederland Inhoudsopgave Introductie Methode Literatuur zoeken Studie selectie Beoordeling Resultaten Selectie van de studies De CAT analyses Analyse van de SR Discussie Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1a CAT analyse Cheng et al Bijlage 1b CAT analyse Geiger et al Bijlage 1c CAT analyse Walker et al Bijlage 1d CAT analyse Kizony et al Introductie Een werkgroep, bestaande uit drie derdejaars fysiotherapiestudenten, maakt in het kader van een beroepsopdracht van de Hogeschool van Amsterdam een oefenboek, met Nintendo Wii oefeningen, voor dwarslaesiepatiënten. De werkgroep doet dit in opdracht van revalidatiecentrum Heliomare, gevestigd in Wijk aan Zee. Een dwarslaesie leidt tot een wijziging, hetzij tijdelijk of permanent, in de motorische, sensibele en/of autonome functie. 1 De volgende terminologie wordt gebruikt rond de indeling van een dwarslaesie; 1 tetraplegie (ook wel quadriplegie genoemd) en paraplegie. Tetraplegie is schade aan het ruggenmerg in de cervicale regio met een bijbehorend verlies van spierkracht in alle vier de extremiteiten. Paraplegie is een schade van het ruggenmerg in de thoracale, lumbale en sacrale regio, tevens inbegrepen zijn cauda equina en conus medullaris. Een dwarslaesie kan door verschillende mechanismen tot stand worden gebracht, met de volgende drie als meest voorkomende oorzaken: 1 1. Schade door een direct trauma; 2. Compressie door botsplinters/hematoom of discusmateriaal; 3. Ischemie door schade van een impingement of spinale arteries. Asbeck et al 2 beschrijven in een retrospectieve studie van het jaar 1994 een incidentie van 12,1 per miljoen inwoners per jaar met een traumatische dwarslaesie. 10,4 per miljoen inwoners per jaar overleven de acute fase. 2 Volgens Wyndaele et al 3 is de incidentie in Europa gemiddeld 19,4 per miljoen inwoners per jaar. Asbeck 4 schat in het boek Handboek Dwarslaesierevalidatie op basis van de gegevens van Wyndaele et al 3 dat er in Nederland Pagina 40

41 een prevalentie is van dwarslaesiepatiënten. Verder beschrijft Asbeck et al 2 dat de man/vrouw verhouding 3,3:1 is en de 70% van de traumatische patiënten die het ziekenhuis overleeft naar een revalidatiecentrum gaat. De Groot et al 5 beschrijven in hun artikel, welke gebaseerd is op de resultaten van Asbeck et al, 2 dat de duur van een opname in een revalidatiecentrum in Nederland varieert tussen twee maanden tot meer dan een jaar. Een dwarslaesie wordt voornamelijk veroorzaakt door een trauma (75%), 42% hiervan is een verkeersongeval, 23% een val en 15% een sportongeval. 2,5 Kloosterman et al 6 beschrijft dat interessante technologische innovaties in de revalidatie het makkelijker kunnen maken om de variabelen voor een training te controleren. Virtuele realiteit is hierbij een veelbelovende module voor het creëren van een praktische omgeving die bevorderend werkt binnen de neurorevalidatie. 6 Het gebruik van virtuele realiteit maakt het mogelijk om de training makkelijker, minder gevaarlijk, leuker, uitdagender en makkelijker te maken. 6 Het toepassen van virtuele realiteit tijdens het trainen is een vorm van augmentieve feedback. 6 Deze soort feedback wordt door van Dijk et al 7 beschreven als het toevoegen of verbeteren van taak-intrisieke feedback met een externe bron. Augmentieve feedback lijkt verschillende mogelijke mechanismen te hebben ter verbetering van het leren van motorische vaardigheden. 6 Het functioneert als informatie en vormt associaties tussen bewegende parameters en de resulterende actie. 6 Daarnaast kan het een motiverende rol spelen. 6 Dit laatste is belangrijk, omdat de belangrijkste variabele voor het trainen van motorische vaardigheden de intensiteit is en daarbij speelt motivatie een grote rol. 6 Als de motivatie tijdens het trainen niet groot genoeg is zal er geen verandering plaats vinden in de motorische vaardigheden. 6 Bij een kleinschalige enquête (n=11) in de revalidatiecentra Heliomare en het RCA geeft 18% van de patiënten aan soms minder gemotiveerd te zijn. 8 Drie participanten (27%) gaven aan dat er meer afwisseling zou mogen zijn in de therapie, waarvan twee personen overigens de therapie met de Nintendo Wii niet interessant lijkt. 8 Tevens vindt 45% de therapie een beetje of redelijk uitdagend. 8 Op de vraag of het de participanten interessant lijkt om een deel van de oefentherapie met de Nintendo Wii te doen geeft 55% aan het een beetje interessant of interessant te vinden. 8 Deze cijfers, waarbij het gebrekkige aantal participanten niet wordt vergeten, impliceert dat er vraag zou kunnen zijn naar therapie met de Nintendo Wii. Een voorbeeld van een apparaat dat gebruikt maakt van virtuele realiteit en daarbij dus gebruik maakt van augmentieve feedback, is de Nintendo Wii. Dit is een spelcomputer die wordt bestuurd met een bewegingsgevoelige afstandbediening (Wii-mote) en een balansboord (Wii balance board). De fysieke (3D) bewegingen worden geregistreerd door de afstandbediening en deze worden op een scherm gevisualiseerd. Er zijn spellen als tennis, boksen en skiën. In Nederland wordt de Nintendo Wii al gebruikt in het revalidatiecentrum de Hoogstraat, zo beschrijft Ermers. 9 Het wordt hier toegepast in een gamelab en wordt gebruikt bij kinderen. Voordat de werkgroep aan het maken van het oefenboek begon vroeg zij zich af wat überhaupt het effect is van de Nintendo Wii in de dwarslaesierevalidatie. Dit artikel beschrijft het onderzoek wat de werkgroep heeft gedaan. Omdat de werkgroep tijdens het inventariseren had ondervonden dat er weinig tot geen onderzoek is gedaan naar de Nintendo wii in de dwarslaesierevalidatie, heeft zij de onderzoeksvraag algemener gemaakt. De onderzoeksvraag is als volgt; Wat is het effect van visuele feedback en/of virtuele realiteit in de revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Methode Literatuur zoeken De werkgroep heeft ervoor gekozen, vanwege de beperkte tijd, drie artikelen uit te zoeken om te analyseren. De werkgroep is zich ervan bewust dat dit te weinig artikelen zijn voor een literatuuronderzoek, maar aangezien dit de afstudeeropdracht is van de werkgroep wilde de studenten dit meenemen voor haar leerproces. De drie artikelen wilde de werkgroep halen uit richtlijnen (RL) en/of systematic reviews (SR), omdat deze het hoogst staan in de evidence piramide. 10 Het zoeken naar RL heeft de werkgroep gedaan via PubMed (Type of Article: Practice Guideline) en Google. Deze zoekopdracht heeft plaats gevonden in zowel het Nederlands als het Engels. De volgende zoekwoorden zijn gebruikt: richtlijn, dwarslaesie, virtuele realiteit, visuele feedback, guideline, directive, spinal cord injury, visual feedback en virtual reality. Pagina 41

42 Voor het zoeken naar SR heeft de werkgroep gezocht in PubMed en the Cochrane Library. Voor de SR is in PubMed gebruik gemaakt van de service Clinical Queries: Find Systematic Reviews. In de databases is gezocht naar Nederlands- en Engelstalige artikelen. De zoekwoorden die zijn gebruikt: spinal cord injury, visual feedback en virtual reality. Studie selectie De selecties van RL heeft de werkgroep gedaan op basis van het al dan niet aanwezig zijn van uitspraken over VF of VR. Dit heeft de werkgroep gedaan met behulp van de zoekfunctie van Internet Explorer 7 en Adobe Reader 8. Alleen artikelen van na het jaar 2000 die óf Nederlands óf Engels waren werden geïncludeerd. De selectie van de SR heeft de werkgroep gedaan op basis van titel en samenvatting. Inclusiecriteria hierbij waren dat het moest gaan over VF of VR, gepubliceerd vanaf 2000 en Engels- of Nederlandstalig. Beoordeling De werkgroep heeft ervoor gekozen de beoordeling van de artikelen middels een CAT-analyse uit te voeren. Dit omdat er op de HvA gekozen wordt voor deze analyse in het leerprogramma en omdat dit één van de weinige analyse methodes is waar de studenten ervaring mee hebben. De CAT-analyse beoordeelt een artikel op 10 punten. De werkgroep maakt hierbij gebruik van een tweepuntsschaal beoordeling per punt, waarbij de volgende verdeling werd gemaakt; 0 onvoldoende, 1 voldoende. Het minimum aantal punten dat een artikel diende te halen om in de analyse te worden meegenomen heeft de werkgroep geplaatst op 5/10 punten. De rede hiervoor is dat van Tulder et al 11 ook gebruikt maakt van een 50% minimum bij hun analyselijst, deze scheidingslijn hebben de auteurs arbitraal heeft gekozen. 11 De drie studenten (de werkgroep) hebben elk één artikel beoordeeld en daar werd door de andere twee studenten feedback op gegeven. De feedback werd op een vergadering besproken, waarna de CAT-analyse werd gecorrigeerd. De RL en SR worden naast de in- en exclusiecriteria niet beoordeeld, omdat de werkgroep verwachtte dat dit teveel tijd zou kosten. Resultaten Selectie van de studies Het zoeken naar RL heeft in PubMed met spinal cord injury visual feedback en spinal cord injury virtual reality geen zoekresultaten opgeleverd. Met spinal cord injury werden er 43 zoekresultaten verkregen. Na het zoeken in Google in de Nederlands- en Engelstalige literatuur werden er geen extra RL gevonden. Van de 43 zoekresultaten kwamen er nul door de selectiecriteria. Het zoeken naar SR heeft in the Cochrane Library veertien zoekresultaten opgeleverd. In PubMed werden er nog twintig extra zoekresultaten verkregen. Dit geeft een totaal van 34 zoekresultaten. Hiervan voldeden er nul aan de selectiecriteria. Omdat er geen RL of SR gevonden zijn heeft de werkgroep besloten de selectiecriteria voor de SR aan te passen. Na een analyse van de oorspronkelijke zoekresultaten bleek er vooral voor cerebro vasculair accident (CVA) onderzoek te zijn gedaan. Om toch uitspraken te kunnen doen over het effect van VF of VR, al dan niet bij een andere aandoening, heeft de werkgroep besloten de artikelen over CVA uit de oorspronkelijke zoekresultaten te includeren. Dit leverde vijf resultaten op, waarvan er drie artikelen overbleven omdat twee artikelen niet fulltext beschikbaar waren. De uiteindelijke drie SR zijn Barclay-Goddard et al, 12 van Peppen et al 13 en Crosbie et al. 14 Omdat de werkgroep benieuwd was of er hier wellicht naar onderzoek werd verwezen wat over dwarslaesie ging is de literatuurlijst van bovenstaande SR doorzocht. Dit resulteerde in een onderzoek van Kizony et al 15 over dwarslaesie. De CAT analyses Voor de CAT analyses is besloten de artikelen te halen uit de SR van Barclay-Goddard et al 12 en van Peppen et al, 13 omdat deze twee een vergelijkbaar onderzoek hebben gedaan. De werkgroep heeft besloten drie artikelen te selecteren die in beide SR 12,13 voorkwamen. De volgende drie artikelen waren geselecteerd: Cheng et al 16, Geiger et al 17 en Walker et al. 18 Na het uitvoeren van de CAT analyse kregen Cheng et al 16 en Geiger et al 17 6/10 punten en Walker et al 18 7/10 punten. Aangezien deze artikelen beschreven staan in de SR en deze zijn opgenomen voor het leerproces van de werkgroep heeft de werkgroep besloten de SR te gebruiken voor het verdere artikel. Pagina 42

43 Tevens is besloten om het artikel van Kizony et al 15 te beoordelen. Dit leverde een puntentotaal van 4/10 op, wat voor de werkgroep onder hun gestelde grens ligt. Echter is dit het enige artikel dat én een vergelijkbaar systeem beschrijft én als interventiegroep dwarslaesiepatiënten heeft. Daarom heeft de werkgroep besloten dit artikel toch op te nemen in dit artikel, uiteraard rekening houdend met de slechte methodologische kwaliteit. Analyse van de SR De SR van Barclay-Goddard et al 12 gaat over de effecten van visuele en/of auditieve feedback op de balans in stand van CVA patiënten. Er is in verschillende databanken gezocht naar artikelen tot mei De selectiecriteria waren dat het een randomized controlled trial moest zijn waarbij een force platform met visuele en/of auditieve feedback werd vergeleken met andere balans trainingen. In totaal zijn er zeven onderzoeken geïncludeerd. De meetinstrumenten van de opgenomen onderzoeken zijn de Berg Balance Scale en de Timed-up and go test. De conclusie van de onderzoekers was dat er geen evidentie is dat het gebruik van force platform feedback de klinische stabalans verbeterd. Daarentegen hebben de auteurs wel een positief effect gevonden op het trainen van de sta symmetrie, niet met zwaaien, tijdens het staan. Het gebruik van beide force platform en klinische balans uitkomsten (meetinstrumenten) kunnen een completer beeld geven van de balans na een CVA. Omdat de conclusie gebaseerd is op een klein aantal onderzoeken moeten er in de toekomst meer onderzoek gedaan worden. De SR van van Peppen et al 13 gaat over het effect van VR op het bilaterale staan na een CVA. Dit wordt ook vergeleken met conventionele therapie. Daarnaast worden de effecten bekeken van VR op het lopen en gerelateerde activiteiten. Deze SR heeft (randomized) controlled trials gebruikt, waarbij visuele therapie vergeleken werd met conventionele therapie. Er is gezocht in verschillende databanken tot april Acht onderzoeken zijn geïncludeerd in deze SR. De conclusie van de auteurs is dat VR geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van conventionele therapie. VR zou conventionele therapie niet moeten vervangen. De vraag blijft echter hoe a-symmetrie in de gewicht verdeling tijdens het staan is gerelateerd aan het controleren van de balans bij patiënten met een CVA. De SR van Crosbie et al 14 gaat over het gebruik van VR in de CVA revalidatie. Er is in verschillende databases gezocht naar onderzoeken tot februari In totaal zijn er elf artikelen gevonden, waarvan vijf over de bovenste extremiteit, drie over lopen en balans, twee over cognitieve interventies en één over bovenste- en onderste extremiteit. De conclusie van de auteurs is dat VR een potentieel, enerverend en veilig middel is voor de CVA revalidatie. Definitieve conclusies kunnen echter niet getrokken worden, omdat de beschikbare literatuur van matige methodologische kwaliteit is. Het onderzoek van Kizony et al, 15 gepubliceerd in 2005, is een haalbaarheidsstudie om te bekijken in hoeverre VR toepasbaar is bij paraplegische dwarslaesiepatiënten, welke balanstraining nodig hebben. Dertien participanten met een dwarslaesie hebben drie verschillende virtuele omgevingen ervaren, waarbij door de participanten een hoge opkomst werd vermeld. De resultaten van de interventiegroep werd vergeleken met een controlegroep van niet-invalide personen. De reactietijd was significant hoger en het percentage op succes significant lager dan de niet-invalide groep. Verder toonde de resultaten van deze studie correlaties tussen de statische balans vermogen en prestatie binnen de virtuele omgeving. Hierbij zaten ook verschillen tussen de interventiegroep en nietinvalidegroep. De auteurs beschrijven dat deze studie de eerste stap is om het potentieel te bekijken van VR in de revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Discussie De methodologische kwaliteit van dit artikel kent een aantal afwijkingen. Zo zijn er maar een beperkt aantal zoekwoorden gebruikt. Wellicht dat bijvoorbeeld het gebruik van paraplegia of tetraplegia in plaats van spinal cord injury het aantal zoekresultaten in de RL of SR had vergroot. Ook is er een beperkt aantal databases gebruikt waardoor artikelen mogelijk niet zijn gesignaleerd. Verder is alleen gezocht in Nederlands- en Engelstalige literatuur wat het aantal zoekresultaten ook verminderd zou kunnen hebben. De reden dat er in dit artikel een aantal van de hiervoor genoemde afwijkingen voorkomen is dat de werkgroep maar acht dagen beschikbaar heeft gesteld voor dit onderzoek. Hierdoor was de werkgroep genoodzaakt het onderzoek beknopt te houden. Een andere zwakte van dit artikel is dat er meer nadruk is gelegd op de revalidatie bij CVA patiënten, dan bij dwarslaesiepatiënten. Dit heeft als oorzaak dat er uiteindelijk maar één (onvoldoende beoordeeld) artikel is gevonden over een vergelijkbaar systeem als Pagina 43

44 de Nintendo Wii in combinatie met de dwarslaesierevalidatie. Aangezien de werkgroep toch benieuwd was wat het effect van VF of VR heeft zij gekozen om wel bij CVA te bekijken wat daarvan de huidige evidentie van is. Uit de conclusies van de drie SR kan het volgende worden geconcludeerd. Het gebruik van VR is een potentieel middel in de CVA revalidatie. 12 Het is een spannend en veilig middel. 12 VR heeft geen toegevoegde waarde ten opzichte van de conventionele therapie en zou deze daarom ook niet moeten vervangen. 13 Het gebruik van VF en in het bijzonder de force plate platform kan, gecombineerd met het gebruik van klinische balans uitkomsten, een completer beeld geven over de balans van een patiënt na een CVA. 13 Over het algemeen kan gezegd worden dat er meer kwalitatief methodologisch onderzoek gedaan moet worden met meer participanten Wat betreft het gebruik van VF en VR in de dwarslaesierevalidatie kunnen er eigenlijk geen uitspraken worden gedaan, omdat er geen SR en maar één artikel 15 zijn gevonden, welke niet volgens de criteria van de werkgroep voldoende zijn beoordeeld. De werkgroep heeft toch besloten om een aantal uitspraken op te nemen in dit artikel, welke in de resultaten staan vermeld. Kizony et al 15 beschrijft namelijk dat er geen bijeffecten, als misselijkheid of duizeligheid, waren bij het gebruik van hun GX-VR system. 15 Verder wordt beschreven dat de resultaten van de studie laten zien dat de patiënten worden aangemoedigd om fysieke activiteit te ondernemen. Tevens rapporteerden de patiënten een hoge opkomst bij het oefenen met het VR systeem. Daardoor kunnen cardiovasculaire complicaties en obesitas, welke vaak individueel voorkomen, worden verminderd. Conclusie De werkgroep kan geen conclusie geven wat betreft het gebruik van VF of VR in de dwarslaesierevalidatie, vanwege het ontbreken van SR en kwalitatieve onderzoeken. Hier is dan ook meer kwalitatief onderzoek naar nodig. Literatuurlijst 1 Dawodu ST, Klein MJ, Talavera F, Salcido, Allen KL, Campagnolo DI. Spinal Cord Injury - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. emedicine Beschikbaar via: overview geraadpleegd 2009 april 26 2 Asbeck FWA van, Post MWM, Pangalila RF. An epidemiological description of spinal cord injuries in The Netherlands in Spinal Cord 2000; 38: Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey?. Spinal Cord 2006; 44: Asbeck FWA van. Handboek dwarslaesierevalidatie. Alphen aan de Rijn: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 p Groot S van, Dallmeijer AJ, Post MWM, Asbeck FWA van, Nene AV, Angenot ELD, Woude LHV van der. Demographics of the Dutch multicenter prospective cohort study Restoration of mobility in spinal cord injury rehabilitation. Spinal Cord 2006; 44: Kloosterman MGM, Snoek GJ, Jannink MJA. Systematic review of the effects of exercise therapy on the upper extremity of patients with spinal-cord injury. Spinal Cord 2009; 47: Dijk H van, Jannink MJA, Hermens HJ. Effect of augmented feedback on motor function of the affected upper extremity in rehabilitation patients: a systematic review of randomised controlled trials. J Rehabil Med 2005; 37: Rill WA, Croese JM, Duteweert MF. Analyse enquêtes dwarslaesiepatiënten RCA en Heliomare. Hogeschool van Amsterdam Ermers J. Gamelab: Gamen als revalidatiemiddel. Revalidatiecentrum De Hoogstraat beschikbaarvia: 1P_9a3OMAWdGw/zmTifwiGYlXhjxTkLbS5GQ /Implementatie_GameLab.pdf geraadpleegd 2009 april Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of Upper Limb Function Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. Spinal Cord Medicine 2005 p Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration back review group for spinal disorders. Spine 1997; 22: Barclay-Goddard RE, Stevenson TJ, Poluha W, Moffatt M, Taback SP. Force platform feedback for standing balance training after Pagina 44

45 stroke (Review). The Cochrane Collabration 2009; 2: van Peppen RPS, Kortsmit M, Lindeman E, Kwakkel G. Effects of visual feedback therapy on postural control in bilateral standing after stroke: a systematic review. J Rehabil Med 2006; 38: Crosbie JH, Lennon S, Basford JR, McDonough SM. Virtual reality in stroke rehabilitation: Still more virtual than real. Disability and Rehabilitation 2007; 29: Kizony R, Raz L, Katz N, Weingarden H, Tamar PL. Video-capture virtual reality system for patients with paraplegic spinal cord injury. Journal of Rehabilitation Research & Development 2005; 42: Cheng DT, Luis M, Tremblay L. Randomizing visual feedback in manual aiming: reminiscence of the previous trial condition and prior knowledge of feedback availability. Exp Brain Res 2008; 189: Geiger RA, Allen JF, O Keefe J, Hicks RR. Balance and Mobility Following Stroke: Effects of Physical Therapy Interventions With and Without Biofeedback/Forceplate Training. Physcial Therapy 2001; 81: Walker C, Brouwer BJ, Culham EG. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Physical Therapy 2000; 80: Pagina 45

46 Bijlagen Pagina 46

47 Bijlage 1a CAT analyse Cheng et al 1. Klinisch scenario Het doel van de studie is om de effectiviteit te beoordelen van ritmische balanstherapie met VR bij hemiplegische CVA patiënten. De onderzoekers hebben hiervoor twee groepen patiënten samengesteld, namelijk een trainingsgroep en een controlegroep. De trainingsgroep heeft hiervoor reguliere therapie gehad in combinatie met ritmische balanstherapie met VR en de controlegroep alleen de reguliere revalidatietherapie. De balanstraining met de VR vond plaats met behulp van de Balance Master. De patiëntenverdeling tussen trainingsgroep en controlegroep was respectievelijk 28 en 24. De patiënten zijn vervolgens getest om zowel statische als dynamische balans. 2. Klinische vraag Wat zijn de effecten van ritmische balanstherapie met VR op hemiplegische CVA patiënten? 3. Zoeken en keuze van artikel Zie bovenstaand artikel resultaten 4. Beoordeling van artikel 1. In/exclusiecriteria: score 1 In- en exclusiecriteria zijn beiden uitgebreid beschreven. Het selectieproces lijkt echter niet duidelijk omschreven te zijn. Er wordt namelijk niets vermeld over eventuele patiënten die tijdens de selectie afgevallen zijn. Het kan zijn dat er geen patiënten waren niet aan de gestelde eisen voldeden maar dan had dit vermeld kunnen worden. Hierdoor kan er niet grof gezegd worden of de patiënten uit het onderzoek representatief zijn voor de gemiddelde CVA-patiënt. Kop: Subjects and methods; subkop: Subjects; Citaat: Initially, 55 study began. Pagina: Interventie: score 1 De interventies van de trainingsgroep zijn duidelijk en helder omschreven. Het gebruikte trainingsapparaat wordt goed omschreven en de manier waarop deze te gebruiken ook. Wel blijven er kleine vragen over, hierbij kan gedacht worden over de afstand tussen patiënt en computerscherm en tijdstip op de dag dat de interventies toegepast zijn. Over de controlegroep wordt niets vermeld, hierdoor gaat de werkgroep er van uit dat de controlegroep geen interventies heeft ondergaan. Kop: Subjects and methods; subkop: Instruments; citaat: The Balance dynamic stability. Pagina: 748 Kop: Subjects and methods; subkop: Training protocol; citaat: A safety six-month follow-up. Pagina Randomisatie: score 0 Er heeft geen randomisatie plaatsgevonden, uit het artikel blijkt dat van de 55 patiënten de eerste 30 patiënten simpelweg in de traininggroep zijn geplaatst en de volgende 25 in de controlegroep. Het lijkt hierdoor dat de indeling aan het toeval is overgelaten, namelijk het moment waarop de patiënten zijn ingestroomd. Dit in combinatie met het feit dat de patiënten aan het begin van het onderzoek gelijke karakteristieken vertoonden maakt de afwezigheid van randomisatie minder kwalijk. Kop: Subjects and methods; subkop: Subjects; Citaat: Initially, 55 control group. Pagina: 748 Kop: Results; Citaat: The hemiplegic the groups. Pagina 749 Pagina 47

48 4. Blindering: score 0 Over blindering wordt niets vermeld. Uit de opzet van het onderzoek valt af te leiden dat het moeilijk of onmogelijk is patiënt de therapeut te blinderen. De patiënten ondergaan de interventie namelijk simpelweg wél of niet. Dat over blindering van effectbeoordelaar niets vermeld wordt vindt de werkgroep spijtig. Het is namelijk goed mogelijk om dit te doen en afwezigheid van blindering kan van nadelige invloed zijn op de uitkomsten van het onderzoek. 5. Confounding: score 1 In het artikel wordt duidelijk vermeld hoe de karakteristieken van de patiënten van zowel trainings- als controlegroep zijn en of deze verschillen. Dit wordt zowel in tekst als in een tabel weergegeven. Het wordt duidelijk dat de patiënten uit beide groepen gelijk zijn wat betreft prognose. Kop: Results; Citaat: The hemiplegic the groups. Pagina: 749 Tabel: Table 1 Subject characteristics; pagina: Therapietrouw en contaminatie: score 0 Over zowel therapietrouw en contaminatie wordt niets vermeld. Dit is een nadeel want beiden kunnen grote invloed hebben op de resultaten van het onderzoek. Wanneer de therapietrouw bijvoorbeeld laag is geweest kan dit ten koste zijn gegaan van hoge onderzoeksresultaten. Het is goed mogelijk dat contaminatie niet heeft plaatsgevonden, de werkgroep is echter van mening dat dit dan even vermeld had kunnen worden. 7. Co-interventies: score 10 Uit het artikel blijkt dat er sprake is geweest van conventionele beroerte revalidatietherapie maar wat dit precies is blijft onduidelijk. 8.Uitkomstmeting: score 1 De uitkomstmaten zijn relevant, valide en reproduceerbaar. Ze zijn namelijk duidelijk en helder omschreven en zijn tevens praktisch toepasbaar, hiermee doelt de werkgroep op het feit dat het vallen tijdens de therapie ook in de resultaten zijn meegenomen. Ze zijn valide en relevant omdat in het artikel goed wordt onderbouwd waarom de betreffende uitkomstmaten gebruikt zijn. Kop: Subjects and methods; subkop: Instruments; citaat: The Balance dynamic stability. Pagina: 248 Kop: Subjects and methods; subkop: Assesment procedure; citaat: In assessing off-axis movements. Pagina: Loss-to-follow up : score 1 De loss-to-follow-up is in aantallen en per groep in het artikel vermeld. Namelijk drie in totaal, waarvan twee in de traininggroep en één in de controlegroep. Er wordt echter niet vermeld waardoor deze patiënten uitgevallen zijn. Aangezien het om relatief weinig patiënten gaat (twee van de 30 patiënten uit de traininggroep en één uit de controlegroep) zal dit geen grote invloed hebben op de onderzoeksresultaten. Kop: Subject and methods; subkop: Subjects; citaat: Of the the study. Pagina: Data analyse: score 1 De patiënten in beide groepen hebben díe interventie gekregen die hen is toegewezen, maar de drie patiënten die zijn afgevallen tijdens de studie zijn niet in de analyse meegenomen. In zoverre is er geen sprake geweest van een intention-to-treat-analyse. In samenhang hiermee kan gesteld worden dat er wél sprake is geweest van een per protocol analyse. Omdat het om relatief weinig patiënten gaat die zijn afgevallen is niet te verwachten dat het ontbreken van een intention-to-treat-analyse een grote beperking oplegt in het doen van uitspraken omtrent onderzoeksresultaten. Het ontbreken van een intention-to-treatanalyse blijkt uit de eerste tabel, hier wordt namelijk gesproken over 28 patiënten in de traininggroep en 24 in de controlegroep. Pagina 48

49 Tabel: Table 1 Subject characteristics; pagina: Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Het artikel scoort 6/10 punten op de CAT analyse. Het voldoet hiermee aan de norm die de werkgroep gesteld heeft. Over de validiteit van het onderzoek zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen. Er ontbreekt namelijk een aantal punten die de werkgroep van belang vind. Afwezigheid van randomisatie en blindering zijn twee punten waarmee de validiteit van de onderzoeksresultaten daalt. Zoals eerder besproken is de werkgroep van mening dat de indeling van de groepen in zekere mate aan het toeval over gelaten is en dat de controle- traininggroep gelijk zijn in te stellen prognose. Toch had randomisatie moeten plaatsvinden om zeker te zijn van een geheel aan het toeval over gelaten indeling van de groepen. De afwezigheid van blindering van patiënt en therapeut valt ook te relativeren, het is namelijk moeilijk of zelfs onmogelijk dit uit te voeren. Afwezigheid van blindering van de effectbeoordelaar is echter spijtig. Wanneer de effectbeoordelaar op de hoogte is van al dan niet gevolgde training van de patiënt kan dit invloed hebben op de onderzoeksresultaten. Jammer is dat het in het onderzoek gaat om patiënten met een CVA, dit ligt niet dicht bij de patiënten waar de werkgroep zich op richt, namelijk dwarslaesiepatiënten. Door gebrek aan beschikbare onderzoeken over onderzoeken over VR bij de revalidatie van dwarslaesiepatiënten voelde de werkgroep zich echter genoodzaakt het betreffende artikel te gebruiken. Ten slotte is het onzeker wat de co-interventies precies hebben ingehouden, er wordt gesproken over conventionele beroerte revalidatie maar wat dit precies inhoudt blijft onduidelijk. Wel kan gesteld worden dat de patiënten uit het onderzoek van Cheng et al. zich in dezelfde revalidatiefase bevinden als de patiënten waar de werkgroep zich op richt. bottom line Ondanks dat het in het artikel ontbreekt aan enkele punten die de werkgroep van belang acht, kan gesteld worden dat het om een valide onderzoek gaat. De toepassing ervan op de patiënten van de werkgroep is noodzakelijkerwijs twijfelachtig omdat het om een andere patiëntencategorie gaat. Pagina 49

50 Bijlage 1b CAT analyse Geiger et al 1. Klinisch scenario In dit onderzoek van R A Geiger, J B Allen, J O Keefe, R R Hicks, wordt het effect van visueel biofeedback/forceplate systeem als toevoeging van algemene therapie bij mensen met een hemiplegie als gevolg van een hersenbloeding (cva). In totaal deden er 13 personen mee aan het onderzoek, deze zijn gerandomiseerd ingedeeld in een interventiegroep (n=6) welke gedurende vier weken twee a drie keer per week 35min normale fysiotherapie training hadden en 15minuten op de neurocom Balance Mater. De andere groep was een controlegroep (n=7) welke gedurende vier weken twee a drie keer per week 50 min normale fysiotherapie hadden. De resultaten werden in week nul en week vier gemeten via de berg balance scale en de timed up and go test. 2. Klinische vraag Wat is het effect van fysiotherapie interventie met en zonder gebruik van biofeedback/forceplate training bij hemiplegie patiënten op van balans en mobiliteit? 3. Zoeken en keuze van artikel Zie artikel resultaten 4. Beoordeling 1 Inlcusie en exclusie criteria: Score 0 De inclusiecriteria staat duidelijk in het artikel beschreven, het gaat erom dat de patiënten een hemiplegie hebben als gevolg van een cva, ze moeten in staat zijn om een staande positie te handhaven voor minimaal 2 minuten met of zonder hulpmiddel en zonder assistentie van anderen. Exclusie criteria worden in het artikel niet genoemd. p.997, Method subjects, the primary...manual assistance 2 Interventie: Score 1 In het artikel staat duidelijk vermeld wat de therapie inhoudt, er wordt twee tot drie keer per week vier weken lang getraind in twee groepen waarin ieder 50 minuten traint. Het materiaal wat wordt gebruikt voor de timed up-and-go test en de berg balance scale staat vermeld en tevens wordt er verteld hoe de neurocom balancemaster wordt gebruikt en waarom er voor 15minuten training hiermee wordt gekozen. p.998, Method equipment & measures, equipment used...ankle-foot ortheses 3 Randomisatie: Score 1 De proefpersonen zijn at random ingedeeld in de controle- of de interventie groep door middel van kop of munt. p.997, Method they were...coin toss 4 Blindering: Score 0 Er staat in het artikel niet beschreven of de patiënten geblindeerd waren voor het oefenen, dit is volgens de werkgroep ook niet mogelijk aangezien de interventie groep weten dat zij op de balance master trainen. Voor de behandelaar geldt dat er per groep twee therapeuten op zijn ingedeeld, en geblindeerd zijn voor de andere groep omdat zij niet weten wat de therapie voor hen is. De effect-beoordelaar is enkel geblindeerd voor het afnemen van de berg balance scale niet voor de timed up-and-go test. p.1003, Discussion performed by... masked evaluator Pagina 50

51 5 Confounding: Score 1 Van te voren zijn de proefpersonen onderworpen aan een psychologische test, om zeker te zijn dat beide groepen gelijk aan elkaar zijn. Bij de resultaten staat dat er geen verschil is tussen beide groepen bij de baseline meting. p.1001, Results because no...measures used 6. Therapietrouw en contaminatie: Score 0 In de tekst staat niets over patiënten die de 50 minuten trainen niet volgehouden hebben. Tevens wordt er niks vermeld over de contaminatie en hoe deze de resultaten beïnvloed zou hebben. 7. Co-interventies: Score 1 Er is in het onderzoek geen sprake van co-interventies, de controle groep onderging het gewone trainingsprotocol van twee tot drie keer per week trainen op alle vlakken voor een hemiplegie patiënt. De interventie groep had als aanvulling op de training van 35 minuten 15 minuten training op de balancemaster als vervanging voor de reguliere balanstraining. p , Methods Physical therapy inteventions. the physical... as appropriate 8. Uitkomstmeting: Score 1 De uitkomst maten die gebruikt zijn in dit onderzoek zijn de aantal secondes van de timed up-and-go test en de score van de berg balance scale. Deze testen staan duidelijk beschreven in het artikel, tevens worden de resultaten hiervan gepresenteerd in een grafiek. p , Methods Measures, subjects in... the test 9. Loss-to-follow up : Score 1 Er is geen sprake van uitval van patiënten tijdens deze studie, wel wordt er in het artikel genoemd dat het oorspronkelijk het idee was de patiënten in week nul, vier en zes te meten, maar na zes weken therapie waren acht van de dertien patiënten klaar met het programma, dus zijn enkel de resultaten van week vier gebruikt voor het onderzoek. Er is dus niet voldaan aan de oorspronkelijke intentie van het onderzoek om in week vier EN zes te meten, dit door uitbehandelde patiënten. p.1003, Discussion, the initial... final scores 10. Data analyse: Score: 0 In het artikel is geen intention to treat analyse gedaan. Wel is er sprake van een per-protocol analyse. 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Met een score van 6/10 voldoet dit artikel aan de maatstaf van de werkgroep om te worden meegenomen voor de onderzoeksvraag van de werkgroep. De patiënten uit het artikel stemmen vrijwel niet overeen met de patiënten die de werkgroep zal gaan zien in hun onderzoek aangezien het hier om patiënten gaat met een hemiplegie als gevolg van een hersenbloeding en de patiënten van de werkgroep dwarslaesie als aandoening hebben. Echter de vorm van therapie (balancemaster vs. Balanceboard van de Wii) zijn wel enigszins overeenkomstig. De setting van de patiënten uit het artikel is wel overeenkomstig met de setting van de patiënten van de werkgroep, het betreft beide een revalidatiecentrum waar de therapie wordt gegeven. Beperkingen in deze studie is dat er geen controle groep was waarin het natuurlijke herstel van de cva aandoeningen werd getest. Beperkingen van dit onderzoek voor dat van de werkgroep is dat het hier om twee totaal andere aandoeningen gaat. Het nadeel van de cva patiënt is dat de oefeningen snel te moeilijk kunnen worden vanwege de dubbeltaken (in balans blijven en op het scherm blijven letten). Financieel kan Pagina 51

52 de interventie ook een beperking opleveren vanwege de kosten van de balance master hoog zijn. Het is daarom ook aan de werkgroep om te kijken of de Wii daarvoor een goedkoop alternatief kan zijn. 7. Bottom line De werkgroep vindt dit artikel van voldoende kwaliteit (6 van de 10 punten) en vindt de conclusie van het onderzoek, dat extra dagelijkse behandelsessies gebruikmakend van VR van de central of gravity positie of conventionele balanstraining in een revalidatiecentrum geen toegevoegde waarde heeft op de standaard therapie, aannemelijk. Echter is er een andere pathologie bestudeerd, waardoor de werkgroep deze conclusie niet kan overnemen op haar onderzoeksvraag. Pagina 52

53 Bijlage 1c CAT analyse Walker et al 1. Klinisch scenario Het doel van de studie is om de effectiviteit van feedback op de center of gravity middels een balance master en een conventionele sta balans therapie te onderzoeken. In totaal zijn er drie groepen, namelijk een VR groep waarbij het balanceboard wordt toegepast, de conventionele groep en een controle groep. De VRen conventionele groep krijgen ook een normale therapie in het revalidatiecentrum. De therapie van de controlegroep heeft alleen de normale therapie, bestaande uit fysiotherapie en ergotherapie gericht op activiteiten. De onderzoeksgroep bestaat uit patiënten die toegewezen zijn aan een revalidatie instelling. De patiëntenverdeling is als volgt; VF n=16, CT n=16, controle groep n=14. De volgende meetinstrumenten worden gebruikt; Berg Balance Score, Timed Up and Go test en een 15 meter looptest. 2. Klinische vraag Wat is de effectiviteit van het geven van VR het center of gravity tijdens het staan en conventionele fysiotherapie, beide in samenwerking met normale fysiotherapie en ergotherapie van twee uur per dag? 3. Zoeken en keuze van artikel Zie bovenstaand artikel resultaten 4. Beoordeling 1 inlcusie en exclusie criteria: score 1 De in- en exclusie criteria staan uitgebreid beschreven. Pagina 888, onder Methods -> Subjects; Inpatiënts with State Examination 2 interventie: score 1 De interventie van de VR groep en conventional therapy groep zijn goed beschreven. De controle groep is wat beperkter beschreven, maar naar mening van de werkgroep voldoende Pagina 888 en 889, onder Method -> Balance training (phase 1); Subjects were next item en Pagina 890, onder Method -> Phase 2; The second described above 3 randomisatie: score 1 De VR en conventional groep zijn gerandomiseerd, maar de controle groep bestond uit patiënten die na de patiëntenverzameling uit fase 1 werden verzameld. Deze zijn dus niet gerandomiseerd aan de andere twee groepen. Dit is wel belangrijk, omdat het de validiteit van de onderzoeksresultaten kan beïnvloeden. Vandaar een matige beoordeling. Pagina 888, onder Method -> balance training; Subjects were group size en Pagina 890, onder Method -> phase 2; the second control group 4 blindering: score 0 Er wordt nergens in het artikel vermeld dat de patiënt, behandelaar, of effectbeoordelaar geblindeerd is. Dit gebrek gaat ten koste van de validiteit van de onderzoeksresultaten. De resultaten kunnen hierdoor namelijk (onbedoeld) beinvloed zijn door betrokkenen. 5 Confounding: score 1 De patiënten zijn aan het begin van de studie gelijkwaardig Pagina 890, onder Results; Forty-six subjects Table 1 en Pagina 53

54 Pagina 890 Table 1 6. Therapietrouw en contaminatie: score 0 Over therapietrouw en contaminatie wordt niets vermeld in het artikel 7. Co-interventies: score 0 Elke groep heeft de normale therapie gekregen die werd gegeven in het revalidatiecentrum, maar er wordt verder niks verteld over co-interventies, dit vind de werkgroep wel belangrijk en daarom 0 punten. 8. Uitkomstmeting: score 1 De meetinstrumenten die worden gebruikt zijn valide (zelfde als in KNGF richtlijn beroerte) en worden uitgebreid vermeld. pagina 888, onder Methode -> outcome measures; Posturale sway of scoring 9. Loss-to-follow up : score 1 Er wordt vermeld hoeveel patiënten (n=8) er zijn uitgevallen en wat de oorzaak is. Pagina 888, onder Method-> Subjects; Of the the study 10. Data analyse: score 1 Er is geen intention to treat gedaan, wel een per-protocol analyse. De werkgroep geeft daarom een matige beoordeling. 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel (inclusief toepassing op de patiënt) Een totaal van 7 punten van de maximaal 10 te behalen punten is naar maatstaaf van de werkgroep (minimaal 5 punten) voldoende en dit artikel kan dus worden meegenomen in de onderzoeksvraag van de werkgroep Niet alle patiënten hebben op hetzelfde moment de therapie ondergaan. De VR en conventionele groepen zijn eerst getest, na deze testperiode zijn er nieuwe patiënten gezocht in hetzelfde revalidatiecentrum en deze controlegroep heeft de normale revalidatie gekregen, maar dus niet op hetzelfde moment als de eerste twee groepen. De patiënten van de onderzoeksvraag van de werkgroep lijken niet op de patiënten die in dit artikel staan beschreven, met als grootste verschil dat het twee verschillende aandoeningen zijn. De werkgroep is dan ook niet van mening dat er uit dit onderzoek specifieke conclusies te trekken zijn. De patiënten bevonden zich in dezelfde soort setting als de patiënten van de werkgroep. Beide betrof het een revalidatiecentrum, maar wel met de kanttekening dat de setting van het onderzoek in canada is en die van de werkgroep in Nederland. De interventie in het onderzoek is vergelijkbaar met de onderdelen van de interventie van de werkgroep. De balancemaster lijkt op het Wii balance board. Een verschil is wel dat bij de Wii de feedback op het scherm in spelvorm wordt gegeven. De beperking om deze studie toe te passen is dat het twee verschillende aandoeningen betreft. Een CVA en dwarslaesie hebben o.a. een verschillend natuurlijk herstelproces en andere fysieke beperkingen. Zo is het voor een CVA patiënt al moeilijker om dubbeltaken uit te voeren dan een dwarslaesiepatiënt. 6. Bottom line De werkgroep vindt dit artikel van voldoende kwaliteit (7/10 punten) en vindt de conclusie van het onderzoek, dat extra dagelijkse VR of conventionele balanstraining geen toegevoegde waarde heeft op de standaard therapie, aannemelijk. Echter is er een andere pathologie bestudeerd, waardoor de werkgroep deze conclusie niet kan overnemen op haar onderzoeksvraag. Pagina 54

55 Bijlage 1d CAT analyse Kizony et al 1. Klinisch Scenario In dit artikel worden de resultaten gepresenteerd van een studie over virtual reality systemen gebruikt in de revalidatie van paraplegie dwarslaesie patiënten. Dertien patiënten zijn opgenomen in een interventiegroep (patiënten met een dwarslaesie) en de controlegroep bestaat uit 12 gezonde personen. De participanten kregen drie virtuele omgevingen te zien waarin zij oefeningen, voornamelijk zittend, moesten uitvoeren. 2. Klinische vraag Wat is het effect van video, virtual reality systemen voor patiënten met paraplegische dwarslaesie? 3. Zoeken en keuze van artikel Zie in het artikel resultaten 4. Beoordeling artikel In/exclusie: score 0 Er zijn geen in en exclusie criteria genomen voor deze studie, er is gekozen voor twee groepen een met patiënten met een dwarslaesie en een met patiënten die gezond zijn. Interventie: score 1 Er staat in het artikel dat de werkgroep drie virtuele omgevingen (spellen) heeft gebruikt: Birds and Balls, Soccer en snowboard. Onder het kopje procedure staat uitgelegd hoe deze spellen werden uitgevoerd, de tijd die het in beslag nam en de uitgangshouding van de patiënten. p. 600 Procedure in each... arm rests Randomisatie: score 0 Er wordt in het artikel niet geschreven dat er sprake is van randomisatie. Blindering: score 0 Er wordt in het artikel niet geschreven dat er sprake is van blindering op de patiënt, behandelaar of effectbeoordelaar. Confounding: score 0 De twee groepen zijn qua leeftijd en man/vrouw verhouding vergelijkbaar. Er zijn echter bij de controlegroep, behalve de uitslagen van de spellen, geen meetinstrumenten op de balans toepgepast waardoor dit niet te vergelijken is. p. 598 Methods subjects the full... arm rests Therapietrouw en contaminatie: score 0 In het artikel staat dat beide groepen lieten blijken dat ze de verschillende spellen leuk vonden en dat de participanten aangaven een hoge aanwezigheid te hebben gehad. Maar aangezien de participanten dit aangeven en er geen lijst is bijgehouden o.i.d. vind de werkgroep dit punt matig. p. 603 Discussion The high effort exerted Co-interventie: score 0 Er wordt in dit artikel niet besproken over er sprake is van co-interventies. Dit lijkt de werkgroep belangrijk, want elke participant in de interventiegroep kan bijvoorbeeld een andere therapie hebben gehad. Pagina 55

56 Uitkomstmeting: score 1 De meetinstrumenten worden uitgebreid besproken. In de discussie beschrijven de auteurs echter wel dat het gebruikt van de FRT (meetinstrument) een limitatie is voor de studie. p. 600 Material Short Feedback Questionnaire Standing or Sitting Balance Functional Independence Measure p. 604 Discussion and the VR tasks Loss-to-follow up: score 1 In het artikel is niet beschreven of er sprake is van participanten die zijn uitgevallen. Voor de interventiegroep is dit waarschijnlijk niet gebeurd, want in de uitkomsttabellen is hetzelfde aantal patiënten (n=13) te zien als beschreven is in de methode. De werkgroep is echter wel van mening dat dit beschreven had moeten zijn in het artikel. p. 602 table 3 Data analyse: score: 1 In het artikel is een per-protocol ananlyse gedaan, er is echter geen intention-to-treat analyse gedaan. 5. Commentaar op de bruikbaarheid van artikel De werkgroep geeft dit artikel een score van 4/10 punten. Door deze lage score vind de werkgroep in principe onvoldoende om te gebruiken voor hun opdracht. Het punt is echter dat dit het enige onderzoek is dat de werkgroep heeft kunnen vinden met een vergelijkbaar programma als die van de Nintendo Wii met het balanceboard en welke ook gericht is op dwarslaesiepatiënten. Vandaar dat de werkgroep heeft besloten een aantal punten uit de discussie van dit onderzoek naar voren te halen. Kizony et al beschrijft dat de positieve reacties (hoge opkomst door patiënten) en de interesse in meer sessies met hun systeem dat deze module de motivatie voor de therapie kan bevorderen en dat deze de potentie heeft gebruikt te kunnen worden in de revalidatie van patiënten met een SCI. 6. Bottom line Dit artikel beschrijft een vergelijkbaar system als dat van de Nintendo Wii balance board en heeft dwarslaesiepatiënten als interventiegroep. Echter het slechte kwaliteit van dit artikel zorgt ervoor dat de werkgroep geen conclusies kan trekken. Pagina 56

57 5.4 Contact Nintendo werkgroep >>> JM Croese 03/30/09 2:25 >>> Geachte meneer/mevrouw, Mijn naam is Josse Croese, ik ben student Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze stuur ik u naar aanleiding van een scriptie ik samen met twee medestudenten schrijf over de toepassing van de Nintendo Wii binnen de dwarslaesierevalidatie. De scriptie zal als eindresultaat een gebruikshandleiding opleveren voor het gebruik van een Nintendo Wii binnen de dwarslaesierevalidatie. Deze handleiding zal gebruikt gaan worden in het Revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee. Bij de voorbereidende taken stuitte ik op enkele vragen waarvan ik hoop dat u mij er antwoord op zou kunnen geven. Deze zijn: - Aangezien de Nintendo Wii in toenemende mate al wordt gebruikt in de fysiotherapie en revalidatiecentra, ben ik benieuwd of er in brede zin plannen liggen bij Nintendo om hier spellen of producten op aan te passen of uberhaupt de afzetmarkt ermee uit te breiden? - In hoeverre wordt er bij de ontwikkeling van software en hardware rekeningen gehouden met verschillende leeftijden en het verschil tussen man en vrouw? Is er door Nintendo hiervoor onderzoek gedaan? - Is er door Nintendo onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het gebruik van de Nintendo Wii binnen revalidatietherapie? Ik zou u zeer dankbaar zijn als u mij antwoord kunt geven op bovenstaande vragen, Met vriendelijke groet, Josse Croese Susan Iping Beste Josse, Hartelijk dank voor je en interesse in ons product. Hierbij een terugkoppeling op je vragen: 1. De producten die nu worden toegepast in de genoemde sectoren is onafhankelijk van Nintendo ingezet. Ons primaire doel is dat mensen plezier beleveren aan het spelen met onze producten. Wij zijn wel erg blij om te horen dat onze producten ook voor andere doeleinden wordt ingezet. Het is niet bekend of er plannen zijn om voor deze markt spellen te ontwikkelen. 2. Nintendo probeert spellen te ontwikkelen die voor iedereen toegankelijk zijn, ongeacht leeftijd of spelervaring. Het ene spel zal meer interessant zijn voor de ene doelgroep dan de andere. 3. Er is door Nintendo zelf geen onderzoek gedaan naar het gebruik van Wii binnen revalidatietherapie. Erop vertrouwende je hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet/kind regards Susan Iping Brand Manager Wii Nintendo Benelux BV Postbus AN Nieuwegein (T) (F) iping@nintendo.nl Pagina 57

58 Bianca Stimweis Original Message From: Bianca Stirnweis-van Dort Date: Monday, April 6, :49 Subject: Betr.: Doorgest.: Gebruik van Nintendo Wii in revalidatiecentra To: Beste Josse, Hierbij de antwoorden op je vragen. - Aangezien de Nintendo Wii in toenemende mate al wordt gebruikt in de fysiotherapie en revalidatiecentra, ben ik benieuwd of er in brede zin plannen liggen bij Nintendo om hier spellen of producten op aan te passen of uberhaupt de afzetmarkt ermee uit te breiden? Voor alsnog zijn hier geen plannen voor. Wii is een entertainment product. - In hoeverre wordt er bij de ontwikkeling van software en hardware rekeningen gehouden met verschillende leeftijden en het verschil tussenman en vrouw? Is er door Nintendo hiervoor onderzoek gedaan? Hier wordt zeker rekening mee gehouden. Zo biedt Nintendo voor iedere leeftijdscategorie verschillende games. Ook wordt er gekeken naar geslacht. - Is er door Nintendo onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het gebruik van de Nintendo Wii binnen revalidatietherapie? Nee, wij zijn ervan op de hoogte dat Wii door diverse therapeuten wordt gebruikt. Echter is dit niet door Nintendo geïnitieerd. Met vriendelijke groet, Bianca Stirnweis Nintendo Benelux BV Bianca Stirnweis-van Dort PR & Events Manager Working-days: Monday, Wednesday, Thursday Krijtwal ZT Nieuwegein The Netherlands Tel: +31 (0) Fax: +31 (0) stirnweis@nintendo.nl Pagina 58

59 5.5 verslag enquête Enquête onderzoek bij dwarslaesiepatiënten in Revalidatie Centrum Amsterdam en Heliomare Markus F. Duteweert 1, Josse M. Croese 1, Wouter A. Rill 1 Student fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam, Nederland Introductie Methode Resultaten Discussie Conclusie Literatuurlijst Bijlage Bijlage 1 Voorbeeld Enquête Introductie Met de Nintendo Wii is er een computerspel op de markt gekomen die de mogelijkheid bied verschillende delen van het hele lichaam te gebruiken om een spel te spelen. Zo kunnen er spellen gespeeld worden als tennis en honkbal waarbij er driedimensionale bewegingen met de gehele arm en schouder gemaakt moeten worden om een bal in beweging te brengen. De Wii wordt door deze vernieuwende manier van spelen veel gespeeld door jong en oud maar krijgt ook in toenemende mate een plek in oefenruimtes van verschillende revalidatiecentra. Zo ook in revalidatiecentrum Heliomare. Vanuit revalidatiecentrum Heliomare heeft een werkgroep, bestaande uit drie studenten, de opdracht gekregen een oefenboek te ontwikkelen voor het gebruik van de Nintendo Wii binnen de dwarslaesierevalidatie. Om een kleine uitspraak te kunnen doen over het draagvlak binnen de dwarslaesierevalidatie voor deze nieuwe vorm van therapie heeft de werkgroep een enquête ontwikkeld. Er moet immers in ieder geval enige behoefte zijn aan therapie met de Nintendo Wii wil deze toegepast worden binnen de revalidatie. Naast de vraag of er behoefte is aan therapie met de Wii heeft de werkgroep onderzocht hoe de huidige therapie wordt ervaren door de dwarslaesierevalidanten. Wordt de therapie als uitdagend ervaren, zijn de revalidanten gemotiveerd, is er ervaring met de Nintendo Wii zijn andere vragen die in de enquête aan bod zijn gekomen. Methode De enquête is ontwikkeld door de drie studenten uit de werkgroep en voldoet aan de regels van het informed consent volgens de International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS/WHO, 1991). In de enquête worden, na enkele meer algemene vragen over leeftijd, niveau van laesie en het al dan niet compleet zijn van de laesie, vragen gesteld die betrekking hebben op de ervaring van de revalidanten met de huidige therapie en de eventuele behoefte aan therapie met de Nintendo Wii ter uitbreiding. De enquête is als bijlage opgenomen in dit artikel. De enquête is afgenomen bij revalidanten in het revalidatiecentrum Heliomare en Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA). In totaal is de enquête bij elf revalidanten afgenomen, hiervan bevonden zich vier in Heliomare en zeven in het RCA. In Heliomare is de helft van de enquêtes afgenomen door een fysiotherapeut die werkende is op de daar aanwezige afdeling dwarslaesie en de andere twee zijn afgenomen Pagina 59

60 door alle drie de leden van de werkgroep. In het Revalidatiecentrum Amsterdam zijn de enquêtes afgenomen door twee van de drie studenten uit de werkgroep. Patiënten die ter revalidatie na het krijgen van een zowel incomplete als complete dwarslaesie in het revalidatiecentrum waren werden geïncludeerd. Patiënten die in het revalidatiecentrum waren ter revalidatie van decubitus werden geëxcludeerd. Leeftijd, geslacht en niveau van de laesie hebben niet meegespeeld in het al dan niet includeren van patiënten binnen het onderzoek. Na de genoemde selectie hebben de patiënten de enquête wanneer mogelijk zelf ingevuld, wanneer zij hier niet zelf toe in staat waren vulden één van de twee studenten of de fysiotherapeut van Heliomare voor hen in. Van de gegevens zijn vervolgens de gemiddelde leeftijd en de standaarddeviatie hiervan uitgerekend en zijn alle gegevens middels het programma Microsoft Excel in tabellen gezet. Vervolgens zijn hebben de studenten gekeken of er verbanden te vinden waren tussen verschillende waarden. Zo werd er bijvoorbeeld bekeken of er een verband was dus de al dan niet aanwezige ervaring met het spelen op een Nintendo Wii en de behoefte om therapie te doen met een Wii. Resultaten In totaal hebben elf personen de enquête ingevuld. Het gaat om vier revalidanten in revalidatiecentrum Heliomare en zeven revalidanten in Revalidatiecentrum Amsterdam. De betreffende revalidanten bevonden zich in de klinische fase van het revalidatietraject. De gemiddelde leeftijd van de revalidanten is 52,64 met een SD van 15,74. Hier van is 63,64% man en 36,36% vrouw(figuur 1). De verhouding tussen incomplete en complete dwarslaesies ligt met 10 : Pagina 60