PIJNSTILLING BIJ KANKER GEBRUIK VAN NIEUWE TOEDIENINGSVORMEN MORFINOMIMETICA

Transcriptie

1 PIJNSTILLING BIJ KANKER GEBRUIK VAN NIEUWE TOEDIENINGSVORMEN MORFINOMIMETICA Prof dr Wouter WA Zuurmond Vrije Universiteit Medisch Centrum Medisch Direkteur Hospice Kuria Amsterdam

2 Expertisecentrum Palliatieve zorg VUmc Center of Expertise Palliative Care VUmc

3 HOSPICE KURIA Founded 1992

4 Prevalentie Matige tot ernstige pijn: 30-40% van de patiënten op het moment van diagnose 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling 70-90% in ver gevorderd of terminaal stadium Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere: > 80% bij pancreas- en slokdarmkanker 70-80% bij long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker 60-70% bij colon-, nier- en blaaskanker 50-60% bij lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen

5 PATHOFYSIOLOGIE VAN PIJN Nociceptieve pijn Somatisch Viceraal Neuropathische pijn Pijn van psychologische oorsprong

6 Inflammation Sensitization To somatosensory cortex and sensory awareness of pain Nociception Thalamus Sensitisation Tissue Trauma (Pain) Neuropathy Dorsal Horn Medulla Pons Modulation Hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis Damage to sense of self Cytokines Lancet 1999; 353: Paraventricular nucleus Extended stress respons Pituitary Fatigue, Dysforia, non-restorative sleep, impaired function, impaired concentration, somatic hypervigilance reduced appetite, libido

7 PIJNNAMEN Acute pijn Chronische pijn Incident pain Fantoompijn Groeipijn Botpijn Kiespijn Referred pijn Spierpijn Gewrichtspijn Zenuwpijn Zielepijn Doorbraakpijn D

8 DOORBRAAKPIJN Doorbraakpijn is gedefinieerd als een plotseling optredende, voorbijgaande (vaak hevige) pijn bij een continue, relatief stabiele en adequaat behandelde achtergrondpijn Er worden twee vormen onderscheiden: Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding, bijvoorbeeld beweging Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten

9 Vissers KCP (Red) Infocus 2010

10 Doorbraakpijn: een plotseling begin met een hoge piekintensiteit (meestal na 3 minuten) en korte duur (gemiddeld 30 minuten) Het gemiddelde aantal episoden bedraagt 4-6 per dag

11 EEN TYPISCHE DOORBRAAKPIJNEPISODE Plotseling begin Korte duur Frequentie Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten 2,5 Gemiddelde duur: ~ 30 minuten 2,7 Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes 1,2 1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41(3): Landelijke richtlijn pijn bij kanker, januari Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2): Gomez-Batiste X, Madrid F, Moreno F. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52.

12 DOORBRAAKPIJN Voorwaarden Ideale analgeticum Korte/snelle inwerkingstijd Gemakkelijk toe te dienen Minimale bijwerkingen

13 STERKWERKENDE OPIOIDEN buprenorfine (Temgesic) buprenorfine-pleister (Transtec) immediate release opioiden morfine sulfaat, (Oramorph) oxycodon (Oxynorm) hydromorfon (Palladon) slow release opioiden: morfine (MS Contin, Kapanol, Morfine retard) oxycodone (Oxycontin) hydromorfon (Palladon) methadon (Symoron) fentanyl-pleister (fentanyl-tts, Durogesic)

14 CONVERSION TABLES MORPHINE SULFATE ORAL 300 PARENTERAL 100 EPIDURAL 10 INTRATHECAL 1

15 CONVERSION TABLES MORPHINE METHADON Low Dose 3 : 1 High dose 10 : 1

16 OPIOIDS IN CANCER PAIN EQUIANALGESIC CONVERSIONS To insure favorable safety outcomes, a reasonable conversion from oral morphine to subcutaneous fentanyl would be : Morphine oral - Fentanyl transdermal Anderson R et al. J Pain Symptom Manage 2001; 21:

17 OPIOIDS IN CANCER PAIN EQUIANALGESIC CONVERSIONS Morphine 60 mg per 24 hours = mcg per 24 hours CONVERSION TO DUROGESIC: mcg per 24 hours : 100 = 600 mcg 600 mcg per 24 hours = 25 mcg per hour Morphine 60 mg orally = Durogesic 25

18 STERKWERKENDE OPIOIDEN DOSERING FENTANYL-TTS, (DUROGESIC) Start met Fentanyl-TTS 12. Rescue met 5 mg immediaterelease morfine (Oramorph). Indien meer dan 6 dd morfine: Fentanyl-TTS 25, rescue morfine 10 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 50, rescue morfine 10 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 75, rescue morfine 10 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 100, rescue morfine 20 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 150, rescue morfine 20 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 200, rescue morfine 40 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 300, rescue morfine 40 mg tot maximaal 6 dd Fentanyl-TTS 400, rescue morfine 40 mg tot maximaal 6 dd

19

20 RAPID ONSET OPIOIDS (ROO S)

21 Helmers JH, Noorduin H, Van Peer A, Van Leeuwen L, Zuurmond WW. Comparison of intravenous and intranasal sufentanil absorption and sedation. Can J Anaesth. 1989; 36:

22

23 TRANSMUCOSAAL ZUIGTABLET (ACTIQ ) Description Lozenge «to suck» with integred buccal applicator for a transmucosal administration To rub

24

25 NASALE SPRAY (INSTANYL )

26 TITRATIESCHEMA Wanneer bij enkele opeenvolgende episodes meer dan 1 dosis per episode nodig is: dosering Instanyl ophogen (van 50 naar 100 of van 100 naar 200 µg/dosis)

27 SUBLINGUAAL TABLET (ABSTRAL )

28 BUCCAAL TABLET (EFFENTORA )

29 TRANSMUCOSALE DISCUS (ONSOLIS )

30

31 VERGELIJKING ROO S Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn TOEDIENINGSVORMEN, MERKNAMEN EN FABRIKANTEN

32 Merknaam Toedieningsweg en vorm (afkorting) Fabrikant - Intraveneus (IV) Diverse Actiq Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) Cephalon (NL Therabel) OroTransmucosal Fentanyl Citrate Effentora Buccaal tablet Cephalon Fentanyl Buccal Tablet (FBT**) Abstral Sublinguaal tablet (SLF ODT***) ProStrakan Sublingual Fentanyl Orally Disintegrated Tablet Instanyl Intranasale spray Nycomed IntraNasal Fentanyl Spray (INFS****) Onsolis Transmucosale discus Meda Pharma Fentanyl Buccal Soluble Film (FBSF*****) Nasalfent Intranasale spray met pectine (FPNS******) Archimedes Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 32

33 VERGELIJKING ROO S Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn TOEDIENINGSTIJD/DUUR

34 Merknaam Toedieningsweg Toedieningstijd 2e dosering - IV 1-2 sec 1 Actiq Effentora Abstral Instanyl Onsolis Nasalfent Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) 15 min 2 (volgens SmPC) 30 min na 1e 2 Buccaal tablet min 3 30 min na 1e 3 (FBT**) Sublinguaal tablet (SLF ODT***) Intranasale spray (INFS****) Transmucosale discus (FBSF*****) Intranasale spray met pectine (FPNS******) sec min na 1e 4 1 sec 10 min na 1e min 6 Onbekend 1 sec Onbekend *OroTransmucosal Fentanyl Citrate; **Fentanyl Buccal Tablet; ***SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet; ****IntraNasal Fentanyl Spray; *****Fentanyl Buccal Soluble Film; ******Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 34

35 VERGELIJKING ROO S Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn VERKRIJGBARE DOSERINGEN EN BIOLOGISCHE BESCHIKBAARHEID

36 Merknaam Toedieningsweg Doseringen Biologische beschikbaarheid - IV µg (50µg/ml) 1 100% Actiq Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) 200,400,600,800,(1200,1600) µg 2 25% mucosaal 2 25% GI 2 Effentora Buccaal tablet 100,200,400,600,800 µg3 48% mucosaal3 (FBT**) 17% GI 3 Abstral Instanyl Onsolis Nasalfent Sublinguaal tablet (SLF ODT***) Intranasale spray (INFS****) Transmucosale discus (FBSF*****) Intranasale spray met pectine (FPNS******) 100,200,300,400,600,800 µg 4 70% (schatting, niet bestudeerd) 4 50, 100, 200,(400) µg 5 89% 5,11 200,400,600,800,1200 µg 50% buccaal ,200,400,800 µg 19 ~ 90% 19,20 20% gastro-intestinaal 17 *OroTransmucosal Fentanyl Citrate; **Fentanyl Buccal Tablet; ***SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet; ****IntraNasal Fentanyl Spray; *****Fentanyl Buccal Soluble Film; ******Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 36

37 VERGELIJKING Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn Cmax en Tmax

38

39 Merknaam Toedieningsweg C Agenda max (gem)(ng/ml) T-max - IV min 1 Actiq Effentora Abstral Instanyl Onsolis Nasalfent Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) min (veneus) min (arterieel) 14 Buccaal tablet (1.02 bij 400 µg)3 46,8 min (400 µg) (veneus)3,15 (FBT**) Sublinguaal tablet (SLF ODT***) Intranasale spray (INFS****) Transmucosale discus (FBSF*****) Intranasale spray met pectine (FPNS******) ( µg) tot 240 ( µg) 4 0,35-1, min (veneus) 5,11 7 min (arterieel) 16 0,38-2,19 17 ~ 60 min min 0,34 ± 0,12 (100 µg) min 19,20 *OroTransmucosal Fentanyl Citrate; **Fentanyl Buccal Tablet; ***SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet; ****IntraNasal Fentanyl Spray; *****Fentanyl Buccal Soluble Film; ******Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 39

40 VERGELIJKING Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn TIJD TOT KLINISCH RELEVANTE WEKING EN WERKINGSDUUR

41 Merknaam Toedieningsweg Tijd tot klinisch relevante analgesie Duur van analgesie - IV 2-3 min min 1 Actiq Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) min 7 42% na 15 min vs 32% met IR morfine 8 ~ 2 uur 9 Effentora Buccaal tablet min10 2 uur 10 (FBT**) 16% na 10 min 10 29% na 15 min 10 51% na 30 min 10 Abstral Sublinguaal tablet (SLF ODT***) 15 min (significant vs placebo) 4 Onbekend Instanyl Intranasale spray (INFS****) 7-10 min 11,12,13 51% na 10 min 12,13 56 min 11 Onsolis Transmucosale discus (FBSF*****) 15 min (significant vs placebo) 18 Onbekend Nasalfent Intranasale spray met pectine (FPNS******) ~ 15 min 21 Onbekend *OroTransmucosal Fentanyl Citrate; **Fentanyl Buccal Tablet; ***SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet; ****IntraNasal Fentanyl Spray; *****Fentanyl Buccal Soluble Film; ******Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 41

42 Werkzame stof Toedieningsweg en vorm (afkorting) Tijd tot bereiken van maximale veneuze plasmaconc entratie (T max ) Totale biologische beschikbaarheid Duur van analgesie Toedieningstijd Tijd tot 2 e dosering Fentanyl Intraveneus (IV) 3-5 minuten 100% minuten 1-2 minuten Intranasaal (INFS) minuten 89% ~ 60 minuten 1 seconde 10 minuten Orotransmucosaal (OTFC) 91 minuten 50% (25% mucosaal, 25% gastrointestinaal) ~ 120 minuten 15 minuten 30 minuten Buccaal tablet (FBT) 46.8 minuten 65% (48% mucosaal, 17% gastrointestinaal) ~ 120 minuten minuten 30 minuten Sublinguaal tablet (SLF) minuten 70% (schatting, niet bestudeerd) Onbekend seconden minuten Buccale film (FBSF) minuten (mediaan 60 minuten) 71% (51% mucosaal, 20% gastrointestinaal) Onbekend minuten Niet toegestaan Morfine IR Oraal, drank 1,1 uur 25% 4 uur

43 VERGELIJKING Vergelijking van de diverse snelwerkende fentanyl preparaten voor de behandeling van doorbraakpijn PRIJS

44 Merknaam Toedieningsweg en vorm (afkorting) PRIJS IN EURO (globaal) - Intraveneus (IV) Actiq Effentora Abstral Instanyl Onsolis Nasalfent Transmucosaal zuigtablet (OTFC*) Buccaal tablet (FBT**) Sublinguaal tablet (SLF ODT***) Intranasale spray (INFS****) Transmucosale discus (FBSF*****) Intranasale spray met pectine (FPNS******) 8.90 OroTransmucosal Fentanyl Citrate Fentanyl Buccal Tablet 7,20 Sublingual Fentanyl Orally Disintegrated Tablet 8,25 IntraNasal Fentanyl Spray Fentanyl Buccal Soluble Film Fentanyl Pectin Nasal Spray Slide 44

45 Referenties 1. Farmacotherapeutisch Kompas 2. SmPC Actiq 3. SmPC Effentora 4. SmPC Abstral 5. SmPC Instanyl 6. Vasisht N et al. Formulation, selection and PK comparison of FBSF with OTFC. Clin Drug Investig 2009;29(10): Farrar JT et al. OTFC: randomized, double-blinded, placebo-controlled trial for treatment of BTCP. J Nat Cancer Institute 1998;90(8): Coluzzi PH et al. BTCP: a randomized trial comparing OTFC and morphine sulfate immediate release. Pain 2001;91: Farmacotherapeutisch rapport Actiq 10. Slatkin NE et al. FBT for relief of breakthrough pain in opioid-tolerant patients with cancer-related chronic pain, J Support Oncol 2007;5: Christrup L et al. PK, efficacy, and tolerability of fentanyl following IN versus IV administration in adults undergoing third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study. Clin Ther 2008;30: Kress HG et al. Efficacy and tolerability of INFS 50 to 200 g for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009; Mercadante S et al. A comparison of INFS with OTFC for the treatment of BTCP an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin Mystakidou K et al, OTFC: overview of pharmacological and clinical characteristics. Am J Hosp Pall Med 2005;22(3): Darwish M et al. Absolute and relative bioavailability of FBT and OTFC. J Clin Pharmacol 2007;47: Moksnes K et al. Early pharmacokinetics of nasal fentanyl: is there a significant arterio-venous difference? Eur J Clin Pharmacol 2008;64: Vasisht N et al. Dose linearity and absolute bioavailability of BEMA TM fentanyl in healthy volunteers. Abstract 191. APS North J et al. Rapid and effective control of breakthrough pain and tolerability in cancer patients treated with BEMA TM Fentanyl. Abstract 189. APS Fisher T et al. Fentanyl pectin nasal spray (FPNS) with PecSys (100, 200, 400, 800mcg): pharmacokinetics and relative bioavailability compared with oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC; 200mcg). Abstract 282. APS Watling M et al. Fentanyl pectin nasal spray (FPNS) with PecSys provides most favorable pharmacokinetic/tolerability profile compared with nasal fentanyl with chitosan and OTFC. Poster S313. EAPC 2009 Slide Portenoy R et al. The efficacy, onset of action and tolerability of FPNS with PecSys in the treatment of BTCP: a multi-centre, placebo-controlled, double-blind crosover study. Poster S312. EAPC 2009

46

47

48

49

50

51