Pijnbehandeling bij kanker.

Transcriptie

1 Pijnbehandeling bij kanker. Vincent van Dongen Anesthesioloog / Pijnspecialist Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP) Orbis Medisch Centrum

2 5084 volwassen patienten, 56% matige ernstige pijn 573 patienten random analyse 77% medicatie op recept 41% sterke opioiden voor kanker pijn 63% had doorbraakpijn 69% pijn gerelateerde problemen ADL 50% geloofde dat hun probleem van quality of life, géén prioriteit van de arts

3 Zorgproffesional vraagt naar de pijn bij consult Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:

4 Medische professional verantwoordelijk voor pijnbehandeling Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:

5 In 2008 USA, meer dan 1.4 miljoen mensen gediagnostiseerd met kanker patienten overleden aan kanker Pijn in % eerste symptoom van kanker 75 90% van de patienten chronische pijnsyndromen tgv chemotherapy, falende behandeling of tumor progressie.

6 Kankerpijn; divers in intensiteit en frequentie op multipele anatomische locaties Kankerpijn: klinisch te beschrijven als acuut, chronisch, nociceptief (somatisch), visceraal, en neuropathisch Vaak een mix van nociceptief en neuropathisch

7 Nociceptieve pijn, Weefselpijn Door weefselbeschadiging Dof, borend, krampend, drukkend. Soms scherp stekend of kloppend. Vaak op één plaats.

8 Nociceptieve pijn Kanker pijnsyndromen Bot metastasen Lever kapsel zwelling Peritonitis carcinomatosa

9 Neuropathische pijn, Zenuwpijn Door zenuwbeschadiging Brandend, schietend, stekend Plaats afhankelijk van de beschadigde zenuw Vaak ook gevoelsstoornissen Verminderd gevoel, hypesthesie Tintelingen, paresthesien, dysesthesien Versterkte pijnsensatie, hyperpathie Pijnlijke huid bij aanraking, allodynie

10 Neuropathische pijn % bij patiënten met kankerpijn Kanker pijnsyndromen Plexopathie brachialis / lumbosacraal Na chemotherapie, radiotherapie, chirurgie Polyneuropathie Na chemotherapie paraneoplastisch Post-mastectomie, post-thoracotomie pijn

11 Pijn assesment, standard of care Multipele dimensies Meten van intensiteit NRS VAS Aanvang verloop dagelijkse fluctuatie en doorbraakpijnen Plaats en uitstraling Kwaliteit van de pijn Uitlokking en verlichting Effect op kwaliteit van leven En meer

12 Film pijn benen

13 Protocol OMC Oorzaak en soort pijn bekend Nee Beoordeling door behandelend arts/specialist Ja Start behandeling door behandelend arts/specialist Causale behandeling mogelijk? - behandelend specialist - multidisciplinair overleg medische oncologie Medicamenteus Nociceptieve pijn Stap 1 Paracetamol 4 dd mg en Diclofenac 3dd 50 Stap 2 Sterk werkende opioïden Oxycodone MGA (Oxycontin ) 2 x 10 mg + Oxynorm zn 6 x 5mg + Laxantia (Movicolon 1 dd 1-2 sachets) Medicamenteus Neuropathische pijn Pregabaline (Lyrica ) Startdosering 75 mg. Opbouwen met 150 mg/2 dgn tot max 600 mg (= 2 dd 300 mg) Medicamenteus Gemengde pijn Starten als nociceptief. Bij onvoldoende effect toevoegen Pregabaline(Lyrica ) 2 dd 75 mg Opbouwen maximaal 2 dd 300 mg Stap 3 Invasief bv continue morfine toediening sc iv Interventionele pijnbehandeling bv coeliacus / splanchnicusblok. Chordotomie bij unilaterale pijn

14

15 Problemen Opiaten / Opioïden Morphine Kills The Pain, Not The Patient Terughoudend van arts, patient of familie Angst voor verslaving Bijwerkingen somnolentie, verwardheid/delirantie, obstipatie Tolerantie, dosis toename Opioid-geinduceerde abnormale pijn, Opioid induced hyperalgesia

16 Opioïd switchen en rotatie Respons op opioïden varieert per patient (genetica) Ook in de individuele patient (neurobiologie) Bij verminderende analgesie Bij toenemende bijwerkingen Equi-analgetische tabel Denk aan Methadon NMDA receptor

17 Onvoldoende pijn controle / Opioïd geinduceerde hyperalgesie Denk aan Methadon NMDA receptorantagonist Ketamine NMDA sterk analgeticum Clonidine NSAID s COX II

18 Comedicatie

19 Doorbraakpijn Er worden drie vormen onderscheiden Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed Onvoorspelbaar: hoesten Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling

20 Doorbraakpijn met Rapid Onset Opioïd (R.O.O. s) Nieuwe klasse van snelwerkende fentanylpreparaten (Rapid Onset Opioids) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker Fentanyl is een zeer lipofiele stof en daardoor geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal, zoals opname via de slijmvliezen Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq ) Buccale tablet (FBT/Effentora ) Intranasale spray (INFS/Instanyl ) Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect

21 Doorbraakpijn Kosten plaatje

22 Epidurale en intrathecale technieken Intrathecale en epidurale toediening van opioïden, zonodig in combinatie met een lokaal anestheticum en/of clonidine, moet overwogen worden voor de behandeling van patiënten met pijn bij kanker indien; orale en transdermale opioïden een onvoldoende effect of een teveel aan bijwerkingen geven. Een ander interventionele techniek niet mogelijk of afdoende CBO richtlijn pijn bij kanker

23 Intrathecaal of spinaal In de liquor CSF Snelle inwerking Betrouwbare intense blokkade Lage dosis anestheticum Sympaticus blokkade Vasodilatatie Hypotensie, bradycardie Bupivacaine, Marcaine Mepivacaine, Scandicaine Lidocaine Bijwerkingen: Hoofdpijn postspinale punctie Transient neurologic symptoms TNS Blaasretentie

24 EPIDURAAL Buiten de dura Langzame inwerking Iets minder intense blokkade Hoge dosis anestheticum Sympaticus blokkade langzamer en minder Heftig

25 Welke farmaca Opioïden, opioid receptors Lokaal anaesthetica Natrium kanaal blokkade Clonidine, α 2 agonist, moduleert pijn transmissie Ziconotide is a calcium channel antagonist

26 Implanteerbare pomp

27 Bijwerkingen en complicaties Misselijkheid Urine retentie Jeuk Hoofdpijn Infecties; 1% epidural, 2% intrathecaal Catheter wisseling 5-16 % Inflammatoire massa catheter tip Myoclonie en hyperpathie bij hoge dosis morfine Hormonale veranderingen,

28 Unilaterale pijn met beperkte levensverwachting ( 1 jaar). Percutane chordotomie Unilaterale oncologische pijnonder de schouder (C5) Pancoast Mesothelioom Invasie van brachiale of lumbale plexus

29 Effectiviteit chordotomie Sinds 1990, 6 case series totaal 677 patienten Complete pijnreduction in 82% - 98% Opioid consumptie reductie 50%. 1. Safety of unilateral and bilateral PCC in 80 terminally ill cancer patients. Sanders M. Zuurmond W. J of Clin. Oncology 1995;13: Percutaneous Cordotomy. Steven Rosen, MD in Waldman and Winnie Interventional Pain management 1996, chapter 53, Kanpolat et al. CT guided cordotomy in 154 chronic pain cases in malignancy:

30 Tractus spinothalamicus lateralis

31 Techniek chordotomie

32 Techniek chordotomie Ventrale zijde ruggemerg Ligamentum dentatum Dorsale zijde durale zak

33 Complicaties Hoofdpijn Koorts Urine retentie Motor deficit Ataxie Respiratoir

34 Bovenbuikspijn tgv pancreas maagcarcinoom Neurolytisch Coeliacus / nn splachnicus block

35 Contrast Lokaal anesthesie Neurolyticum Fenol 6-10% Alcohol 96 % Techniek

36 Effectiviteit 1145 patiënten met diverse soorten kanker 2 RCT's, met 71 patiënten. 89% van de patiënten na 2 weken een pijnreductie was opgetreden. De grootte van deze pijnreductie werd niet vermeld. Bij 58% van de patiënten was sprake van een volledige pijnreductie. Na 3 maanden waren deze cijfers 90 resp. 56%. Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80: Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007; 102:

37 Bijwerkingen en complicaties De plexus coeliacus blokkade lijkt een relatief veilige techniek te zijn. Frequent tijdelijke bijwerkingen, zoals lokale pijn, diarree en orthostatische hypotensie. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstiger bijwerkingen als pareses, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op (Eisenberg). Er zijn case reports van een dwarslaesie ten gevolge van een plexus coeliacus blokkade (Abdalla, Kumar).

38 Viscerale pijn, tumoren in bekken Hypogastricus block Conclusies CBO richtlijn: Er zijn aanwijzingen dat een plexus hypogastricusblokkade bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben zowel op de pijn als op het medicatiegebruik bij patiënten met kanker.

39 Toekomst Tapentadol, Palexia µ-receptor agonist en noradrenaline reuptake inhibitor Cannabinoid receptor agonisten TRPV1 receptor agonisten Targinact oxycodone/naloxone

40 Proberen nog beter te doen Pijn assesment en monitoren van pijn Vraag naar doorbraakpijn Bij onvoldoende pijncontrole of bijwerkingen Neuropathische pijncomponent Opioïd geinduceerde hyperalgesie Opioïd rotatie Co medicatie Interventionele pijnbehandeling op goede indicatie