Masterclass Antidepressiva

Transcriptie

1 Masterclass Antidepressiva Papendal, Hans Warning, VS psychiatrie

2 Motto Ieder voordeel, heb ze nadeel. Je gaat het pas zien als je het doorhebt. Bron: J.C. (datum onbekend) 2 Masterclass antidepressiva Papendal,

3 Wat te verwachten? Geschiedenis Antidepressiva Indicaties Farmacodynamiek Casus 3 Masterclass antidepressiva Papendal,

4 Geschiedenis Jaren 30 en 40 amfetamines 1938 ECT eerste werkzame behandeling 1953 MAO remmers (Iproniazide)(Tracydal, Nardil) 1957 Largactil (chloorpromazine) 1957 eerste TCA (Imipramine) 1971 SSRI Zimeldine, 1978 Indalpine 1985 Fluvoxamine 4 Bron: Tanja Gillissen, UvA bachelorthese, 2013/ Masterclass antidepressiva Papendal,

5 Geschiedenis 1987 Prozac (fluoxetine) In 1989 werd meer uitgegeven aan Prozac dan aan alle antidepressiva bij elkaar. Bron: T. Gillissen, UvA bachelorthese, Masterclass antidepressiva Papendal,

6 Getallen In Nederland krijgt bijna 20 procent van de volwassenen (18-64 jaar) ooit in het leven te maken met een depressie. In de periode van één jaar geldt dat voor ongeveer 5 procent van de volwassenen. In absolute aantallen maken zo n volwassenen per jaar een depressieve episode door. Jaarlijks krijgen zo n volwassenen voor het eerst een depressie (incidentie). Bron: 6 Masterclass antidepressiva Papendal,

7 Gebruik antidepressiva Antidepressiva: 2011: vrouwen, mannen 2013: vrouwen, mannen Bron: cbs.nl 7 Masterclass antidepressiva Papendal,

8 Neurotransmitters / Mono Aminen Serotonine Moduleert cognitie, slaap, emotie, sensorische waarneming, seksueel gedrag, lichaamstemperatuur Noradrenaline Dopamine Histamine Moduleert concentratie, aandacht, stemming, slaap, emoties, bloeddruk, pijn Moduleert motoriek, motivatie, positieve affectie (beloning) Acetylcholine 8 Masterclass antidepressiva Papendal,

9 Serotonine sybtypes 5-HT1a: autoreceptor, inhibeert afgifte 5-HT 5-HT2a: neuronale excitatie, gedragseffecten, angst. 5-HT2c: vermindering eetlust, agitatie 5-HT3/4: maag-darm klachten. 9 Masterclass antidepressiva Papendal,

10 Antidepressiva Tricyclische antidepressiva amitriptyline, nortriptyline, imipramine, clomipramine Niet tricyclische antidepressiva SRI Overige niet tricyclische stoffen agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, moclobemide, vortioxetine Bron: 10 Masterclass antidepressiva Papendal,

11 SRI SSRI citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine Niet Specifieke SRI duloxetine (SNRI), venlafaxine (SNRI), trazodon Bron: Masterclass antidepressiva Papendal, Masterclass antidepressiva Papendal,

12 Mao remmers Moclobemide (Aurorix), selectieve MAO-A remmer Selegiline, MAO-B remmer (Niet in Nederland) Niet selectief Fenelzine (Nardil), niet geregistreerd Tranylcypromine (Tracydal), sinds juni 2016 geregistreerd Bron: 12 Masterclass antidepressiva Papendal,

13 Tyramine beperkt dieet! Complicatie: hoge RR bij tyramine intake Veel bijwerkingen MAO- staan pas sinds kort in het FTK! 13 Masterclass antidepressiva Papendal,

14 Werking TCA SSRI Binnen de groep TCA onderscheiden we een serotonineheropnameremmer (clomipramine), een noradrenalineheropnameremmer (nortriptyline) en gemengde heropnameremmers (imipramine en amitriptyline) die zowel de heropname van serotonine als noradrenaline remmen. Remming heropname serotonine Bron: farmacotherapeutischkompas.nl 14 Masterclass antidepressiva Papendal,

15 Werking SNRI Remming heropname noradrenaline / norepinefrine MAO remmer MAO-remmers remmen de afbraak van o.a. noradrenaline, serotonine en dopamine. Klassieke MAO-remmers remmen zowel MAO-A als MAO-B op irreversibele wijze, waardoor het na staken van de behandeling tot twee weken duurt voordat de MAO-activiteit weer op het normale niveau is. MAO-A richt zich vooral op de afbraak van serotonine, noradrenaline en adrenaline; tyramine en dopamine worden zowel door MAO-A als door MAO-B afgebroken Bron: 15 Masterclass antidepressiva Papendal,

16 Werkzaamheid In kortdurende placebogecontroleerde onderzoeken varieert de respons van antidepressiva tussen 50 55% en ziet men een placebo-effect van 30 35%. In deze onderzoeken gaat het meestal om matig zieke, ambulante patiënten met een depressieve stoornis. Herhaling van de behandeling met een ander antidepressivum geeft weer 40 65% resultaat. Zonder behandeling treedt bij circa 80% van de depressies spontaan een herstel op binnen één jaar. Globaal wordt er geen verschil gezien in werkzaamheid tussen de groepen antidepressiva of de individuele stoffen. Antidepressiva zijn vooral bij ernstige depressieve stoornis werkzamer dan placebo. Bij een ernstige depressie, zijn TCA s (clomipramine, imipramine) werkzamer gebleken dan de niet-tricyclische antidepressiva (SSRI's, moclobemide en mirtazapine). Bron: 16 Masterclass antidepressiva Papendal, Masterclass antidepressiva Papendal,

17 Bijwerkingen SSRI Het bijwerkingenprofiel wordt in het algemeen gekenmerkt door versterking van serotonine (5-HT), dat wil zeggen door maagdarmklachten (zoals misselijkheid, diarree en obstipatie), (migraineachtige) hoofdpijn, anorexie, agitatie, slapeloosheid en bloedingen. Verdere bijwerkingen van SSRI's zijn slaperigheid, tremoren, autonome effecten (droge mond, zweten), seksuele stoornissen, gewichtstoename en -afname. Deze bijwerkingen met uitzondering van gewichtstoename en seksuele stoornissen zijn in het begin het hevigst en verdwijnen meestal binnen een week. 17 Masterclass antidepressiva Papendal,

18 TCA De frequent voorkomende parasympathicolytische effecten (blokkade van de muscarinerge receptor) staan op de voorgrond met als symptomen: droge mond, duizeligheid, obstipatie, mictiestoornissen, erectiestoornis, ejaculatio tarda, tachycardie, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning, pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. Met name bij ouderen kunnen centrale bijwerkingen als cognitief disfunctioneren, agitatie en verwardheid optreden en bij een (te) hoge dosis toxisch anticholinerg delier met desoriëntatie, visuele hallucinaties, insulten en coma. Bij nortriptyline treden deze bijwerkingen minder op dan bij de andere TCA s. 18 Masterclass antidepressiva Papendal,

19 Stemingsstabilisator Lithium (Camcolit, Priadel) Valproïnezuur (Depakine) Lamotrigine (Lamictal) Carbamazepine (Tegretol) 19 Masterclass antidepressiva Papendal,

20 Werking Lithium: heeft een antimanische en een antidepressieve werking. De farmacologie van lithium is complex; er blijken invloeden zowel op het serotonerge als op het noradrenerge systeem te bestaan % van de patiënten reageert bij een acute depressie in het kader van een bipolaire stoornis op behandeling met lithium Valproïnezuur, carbamazepine, lamotrigine Diverse mechanismen. 20 Masterclass antidepressiva Papendal,

21 Bijwerkingen. Lithium: Metaalsmaak, dysartrie, nierfunctie stoornissen, hypothyreoïdie, diabetes insipidus (nefrogeen), verwardheid Overig: dosisafhankelijke neurotoxische bijwerkingen, zoals slaperigheid, moeheid, duizeligheid, dubbelzien, cognitieve stoornissen Interactie CYP P Masterclass antidepressiva papendal,

22 Antipsychotica Klassieke / typische antipsychotica: Haloperidol (Haldol) Pimozide (Orap) Zuclopentixol (Cisordinol) Atypische antipsycholtica: Clozapine (Leponex) Risperdon (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Quetiapine (Seroquel) 22 Masterclass antidepressiva Papendal,

23 Werking De klassieke antipsychotica hebben - zij het in wisselende mate - antidopaminerge (D2-) werking. Bijwerkingen bestaan vooral uit extrapiramidale symptomen. Atypische antipsychotica: Aripiprazol is een partiële dopamine agonist. Risperidon heeft voornamelijk dopamine D2- en serotonine(5-ht 2 )- blokkerende eigenschappen. Olanzapine heeft een blokkerende werking op een reeks van receptoren, onder andere voor serotonine 5-HT 2 - en dopamine D2-receptoren. Quetiapine heeft een brede receptoraffiniteit met minder affiniteit voor dopamine D2- en serotonine 5-HT 2 -receptoren dan clozapine en olanzapine, maar meer dan haloperidol. 23 Masterclass antidepressiva Papendal,

24 Extrapyramidaal Parkinsonisme hypokinesie, rigiditeit, 'rabbit syndrome', verminderde mimiek, tandradfenomeen dosis-afhankelijk Acute dystonie asymmetrische tonische spiercontracties vooral in hoofd en nek: scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem, dwangstand ogen (oculaire crise). Acute acathisie / tasikinesie subjectief onrustgevoel: wiebelen en wippen van voet, onderbeen, hand of bovenlichaam, angstgevoelens of innerlijke onrust (soms slaapstoornissen) Tardieve dyskinesie wormachtige tongbewegingen, smak- of zuig/kauw- of maalbewegingen 24 Masterclass antidepressiva Papendal,

25 Selectie op indicatie: Depressie Milde tot matige depressieve klachten (Hypericum-extract) Depressieve episode, unipolair, zonder psychotische kenmerken Stap 1 (middelen van eerste keus): SSRI (sertraline, citalopram, paroxetine). TCA (imipramine, nortriptyline of clomipramine) (voorkeur bij opgenomen patiënten). Venlafaxine XR (alternatief voor TCA bij opgenomen patiënten). Mirtazapine. Stap 2: Switch van antidepressivum, waarbij met name een TCA (imipramine, nortriptyline of clomipramine) in aanmerking komt. Dosering: onder bloedspiegelcontrole. Stap 3: Lithiumadditie. Stap 4: Tranylcypromine of fenelzine. Stap 5: ECT. Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( ) 25 Masterclass antidepressiva Papendal,

26 Selectie op indicatie: Depressie II Depressieve episode, unipolair, met psychotische kenmerken Overweeg te starten met alleen een antidepressivum (stap 1) of meteen met de combinatie van een antidepressivum met een antipsychoticum (stap 2). Er is evidentie dat venlafaxine plus quetiapine effectiever is dan venlafaxine alleen. Achtereenvolgende stappen Stap 1: Monotherapie (of meteen stap 2): Voorkeur: TCA (imipramine, nortriptyline of clomipramine) met bloedspiegelcontrole. Alternatief: venlafaxine, max 375 mg. Stap 2: Toevoeging van een (eventueel atypisch) antipsychoticum: Quetiapine 300, max. 600 mg/d. Risperidon 2, max. 4 mg/d. Olanzapine 5, max. 20 mg/d. Haloperidol 2, max. 8 mg/d. Stap 3: ECT. Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( ) 26 Masterclass antidepressiva Papendal,

27 Selectie op indicatie: Bipolaire Depressie Algemeen Antidepressiva kunnen mogelijk een (hypo)manie periode induceren. Dit risico is groter met de TCA s en SNRI s (venlafaxine) dan met SSRI s en mogelijk ook dan met een MAOremmer. Achtereenvolgende stappen Ga na of sprake is van een bipolaire I of bipolaire II stoornis: Bij Bipolaire II stoornis: twee opties: óf met een AD als monotherapie óf als bipolaire I depressie. Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( ) 27 Masterclass antidepressiva Papendal,

28 Selectie op indicatie: BD II Bij bipolaire I stoornis: Stap 1: diverse opties: Antidepressivum (SSRI of bupropion) + lithium, valproaat of atypisch antipsychoticum. Quetiapine. Lithium + lamotrigine (eerste 2 weken met 25/mg, daarna langzaam verhogen tot 200, max. 400 mg/d. Stap 2: Wissel tussen de opties van stap 1. Bij therapieresistentie: Lithium of valproaat of atypisch antipsychoticum + ander antidepressivum Met name tranylcypromine kan effectief zijn bij non-respons op een regulier antidepressivum. Overweeg ook ECT Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( ) 28 Masterclass antidepressiva Papendal,

29 Selectie op indicatie: Angst Paniekstoornis clomipramine, escitalopram, paroxetine, sertraline, venlafaxine Obsessieve compulsieve stoornis clomipramine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline Gegeneraliseerde-angststoornis escitalopram, venlafaxine, paroxetine, duloxetine Sociale fobie/sociale angststoornis escitalopram, paroxetine, sertraline, venlafaxine Posttraumatische stressstoornis paroxetine, sertraline Bron: 29 Masterclass antidepressiva Papendal,

30 Indicatie: overig diabetische perifere neuropatische pijn bij volwassenen (duloxetine); enuresis nocturna bij kinderen ouder dan zes jaar (amitriptyline en imipramine) boulimia nervosa (fluoxetine). Bij boulimia nervosa wordt fluoxetine in hogere doseringen toegepast dan bij depressie. hulpmiddel bij het stoppen met roken ter ondersteuning van de motivatie om te stoppen (bupropion) Volgens een Cochrane-overzicht is van de antidepressiva behalve van bupropion ook van nortriptyline aangetoond dat het helpt bij stoppen met roken en terugval te voorkomen, ook wanneer er geen depressieve symptomatologie aanwezig is. Bron; 30 Masterclass antidepressiva Papendal,

31 Selectie op bijwerking Noradrenalineheropnameremming: Tremor, tachycardie, zweten Serotonineheropnameremming: Angst, maag-darmstoornissen, seksuele stoornissen, extrapiramidale symptomen Dopamineheropnameremming: (bupropion) Psychomotore activatie 5-HT2a-receptorantagonisme: (trazodon, mirtazapine)(olanzapine, quatiapine, risperdon) Angst, sedatie, antiparkinson 5-HT2c-receptorantagonisme: (agomelatine, fluoxetine) Gewicht (indien in combinatie met H1-antagonisme) Acetylcholine-muscarine-1/3-receptorantagonisme: Antiparkinson, visus, droge mond, sinustachycardie, obstipatie, urineretentie, geheugen Histamine-H1-receptorantagonisme: Sedatie, gewicht 31 Masterclass antidepressiva Papendal,

32 32 Masterclass antidepressiva Papendal,

33 Farmacokinetiek TCA: T ½ = uur Dosering op basis van bloedspiegel SSRI: geen evidence bloedspiegel SSRI: zeer lange T ½ : fluoxetine SSRI: korte T ½ : paroxetine, venlafaxine 33 Masterclass antidepressiva Papendal,

34 CYP450 enzymen Interacties

35 1A2 2C9 2C19 2D6 3A4 Inductor Inhibitor Omeprazol, carbamazepine, tabak Carbamazepine, Sint Janskruid CYP450 enzymen Fluvoxamine, Fluvoxamine, Carbamazepine, Sint Janskruid Dexamethason, rifampicine Anti-retrovirale middelen, Sint Janskruid ciprofloxazine sertraline, fluvoxamine, paroxetine, sertraline middelen, paroxetine, fluconazol, amiodarone Fluoxetine, ketoconazol Bupropion, fluoxetine, Anti-retrovirale ketaconazol, itraconazol, claritromycine, grapefruit Substraat Amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, Amitriptyline, fluoxetine Amitriptyline, citalopram, clomipramine, Anti-epileptica Amitriptyline, clomipramine, fluoxetine, paroxetine, venlafaxine, antipsychotica, β-blokkers Macroliden, benzodiazepinen, Anti-retrovirale middelen, Ca-kanaal blokkers

36 Start low, go slow Start / switch Iedere patiënt anders Switchtabel 36

37 37

38 38

39 Verkeer STEMMINGSSTOORNISSEN Personen met een unipolaire of bipolaire stoornis, die therapeutisch goed zijn ingesteld (regelmatige controle, recidiefvrije periode van minstens één jaar) en een redelijk ziekteinzicht hebben, hoeven in beginsel niet ongeschikt te zijn. Wel is een specialistisch rapport vereist. Mensen met regelmatig terugkerende manische episoden zijn in het algemeen ongeschikt voor het rijbewijs. Hetzelfde geldt voor geregeld optredende depressies in engere zin. ANGSTSTOORNISSEN Fobische reacties kunnen in bepaalde gevallen, afhankelijk van de aard van de fobie, een duidelijke belemmering vormen voor het besturen van een motorrijtuig, maar geven in de regel geen reden voor ongeschiktheidsverklaring. Echter, mensen die regelmatig therapieresistente paniekaanvallen vertonen, zijn in het algemeen ongeschikt voor het rijbewijs; voor de beoordeling is een specialistisch rapport vereist. 39

40 Verkeer SSRI s Citalopram/Fluvoxamine/Sertraline: Niet autorijden zolang bijwerkingen aanhouden Escitalopram/Fluoxetine/Paroxetine: Tot en met 20mg 1dd: niet autorijden zolang bijwerkingen aanhouden TCA s + Lithium + MAO-remmers Clomipramine/Imipramine/Maprotiline/Nortriptyline - Lithium - Fenelzine/Tranylcypromine: Eerste week niet autorijden Amitriptyline: Tot en met 75mg: eerste week niet autorijden. Hoger dan 75mg: niet autorijden Moclobemide: Tot en met 200mg 2dd: niet autorijden zolang bijwerkingen aanhouden Overige antidepressiva Mirtazapine: Tot en met 30mg voor de nacht: eerste week niet autorijden. Na eerste week: rijveilig vanaf 13 uur na inname. Hoger dan 30mg en verdeeld over de dag: niet autorijden Trazodone; Niet autorijden Venlafaxine: Tot en met 75mg 2dd: niet autorijden zolang bijwerkingen aanhouden 40

41 Casus 1 Paniekstoornis met agorafobie, depressieve stoornis, matig ernstig tot ernstig, resulterend in afzondering en vermijding en geluxeerd door klap op het hoofd, bij een 29 jarige vrouw van Turkse afkomst. 225 mg clomipramine, bloedspiegel maximaal 146 ug/l Inname lijkt betrouwbaar. Rookt flink, geen alcohol gebruik. 41 Masterclass antidepressiva Papendal,

42 Vervolg casus 1 CYP status: CYP 2D6: normaal tot ultrasnel metabolisme. CYP 2C19: traag metabolisme. CYP 1A2: verhoogde induceerbaarheid bij tabakgebruik. Vervolgstap start Escitalopram, hoe? 42 Masterclass antidepressiva Papendal,

43 1A2 2C9 2C19 2D6 3A4 Inductor Inhibitor Omeprazol, carbamazepine, tabak Carbamazepine, Sint Janskruid CYP450 enzymen Fluvoxamine, Fluvoxamine, Carbamazepine, Sint Janskruid Dexamethason, rifampicine Anti-retrovirale middelen, Sint Janskruid ciprofloxazine sertraline, fluvoxamine, paroxetine, sertraline middelen, paroxetine, fluconazol, amiodarone Fluoxetine, ketoconazol Bupropion, fluoxetine, Anti-retrovirale ketaconazol, itraconazol, claritromycine, grapefruit Substraat Amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, Amitriptyline, fluoxetine Amitriptyline, citalopram, clomipramine, Anti-epileptica Amitriptyline, clomipramine, fluoxetine, paroxetine, venlafaxine, antipsychotica, β-blokkers Macroliden, benzodiazepinen, Anti-retrovirale middelen, Ca-kanaal blokkers

44 Casus 2 Schizo-affectieve stoornis bij een 56-jarige alleenstaande vrouw in het voorjaar van 2016 een lobectomie en nabehandeling met chemo ivm met longmaligniteit. Psychotische symptomen lijken nu niet aanwezig. Medicatie: camcolit 400mg tabr retard eav; 1x Daags 600 mg imipramine hcl 25mg drag eav; 2x Daags 100 mg invega 3mg tabr retard; 1x Daags 3 mg invega 6mg tabr retard; 1x Daags 6 mg seroquel xr 200mg tabr retard; 1x Daags 200 mg 44 Masterclass antidepressiva Papendal,

45 45 Masterclass antidepressiva Papendal,

46 46 Masterclass antidepressiva Papendal,

47 Casus 3 64-jarige vrouw, sinds een aantal jaren bekend met seizoensgebonden recidiverende depressies, waarbij lichttherapie geen effect had en paroxetine partieel effect heeft gehad. In de winter van was er sprake van een recidief depressie, met duidelijke beperkingen in het functioneren. De paroxetine werd vervangen door venlafaxine in combinatie met de eerder gestarte bupropion. Patient knapte op, onduidelijk bleef of de medicatie of door de komst van het voorjaar hiervoor verantwoordelijk was. In mei/juni van 2013 leek er sprake van een hypomane episode die verdween na het staken van de venlafaxine. Er is een positieve familieanamnese voor bipolaire stoornis. 47 Masterclass antidepressiva Papendal,

48 Casus 3 Start medicatie: Bupropion per x 150 mg, per verhogen naar 1 x 300 mg. Lithiumcarbonaat (Priadel) per x 600 mg (10-10 bloedspiegel bepaling). Afbouw en staken medicatie: Bupropion per naar 150 mg, per stop. (Herstart ). Lithiumcarbonaat per naar 400 mg, per naar 200 mg, per stop. (Herstart ). 48 Masterclass antidepressiva Papendal,

49 Casus 4 Depressieve stoornis, recidiverend, matig ernstig, thans in remissie bij een 35-jarige man. Fluoxetine, citalopram, venlafaxine. Staakt venlafaxine ivm seksuele bijwerkingen Na opname ingesteld op nortriptyline IDS ambulant gedaald naar 35 punten, bij opname 55 punten Hoe verder? 49

50 Dank voor uw aandacht! 50 Masterclass antidepressiva Papendal