Angst en paniekstoornissen

Transcriptie

1 Angst en paniekstoornissen Denk aan een angststoornis bij: Onverklaarbare lichamelijke klachten Verergering van bestaande lichamelijke klachten Misbruik psycho-actieve stoffen Claimend of eisend gedrag Frequent bezoek aan huisarts Chronisch klaaggedrag Gevoelens van tegenoverdracht (irritatie, angst, dadendrang) 1

2 Paniekaanval Begrensde periode van intense angst/ onbehagen met 4 of meer van de onderstaande symptomen: Hartkloppingen, hartbonzen, snelle hartslag Transpireren Trillen/beven Gevoel ademnood/stikken/naar adem snakken Pijn of onaangenaam gevoel op de borst Misselijkheid/buikklachten Duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan) Paresthesieën, opvliegers of koude rillingen Focus van de angst: Angst zelfbeheersin g te verliezen, gek te worden, dood te gaan 2

3 Paniekstoornis Recidiverende onverwachte paniekaanvallen, met na ten minste één van de aanvallen gedurende één maand of langer één of meer van de volgende: Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval Bezorgdheid over de consequenties van de aanval (b.v. verliezen zelfbeheersing, gek worden, hartaanval krijgen) Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen. Afwezigheid van agorafobie Anticipatie angst Focus van angst: Angst voor controleverlies, of krankzinnig worden. De overtuiging hebben acuut dood te gaan 3

4 Agorafobie Angst op een plaats of in een situatie te zijn waar ontsnappen moeilijk kan zijn of waar geen hulp geboden kan worden in het geval men een paniekaanval krijgt. (karakteristieke situaties zijn: temidden van een massa, op een brug staan, wachten in een rij, reizen met bus, trein, auto) Deze situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden, angst voor een paniekaanval of paniekgevoelens. Focus van angst: Angst niet te kunnen ontsnappen of dat geen hulp geboden kan worden 4

5 Sociale fobie Hevige aanhoudende angst voor situaties waarin men wordt blootgesteld aan een mogelijk kritische blik van anderen. Specifieke vorm: angst gekoppeld aan specifieke situatie. Gegeneraliseerde vorm: in meerdere situaties. Focus van angst: Negatieve beoordeling door anderen 5

6 Specifieke fobie Hevige aanhoudende angst voor een specifiek object of een specifieke situatie. Focus van angst: Specifiek object/situatie 6

7 Gegeneraliseerde angststoornis Buitensporige aanhoudende angst of bezorgdheid gepaard gaande met symptomen als piekeren, rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning en slaapproblemen Focus van angst: Piekeren over de toekomst, c.q. alle narigheid die het leven vergezeld 7

8 PTSS Herbelevingen van een traumatische gebeurtenis, het vermijden van prikkels die bij het trauma horen, verhoogde prikkelbaarheid, overdreven schrikreacties en/of concentratieproblemen. Focus van angst: Herbeleving van een traumatische gebeurtenis 8

9 Hypochondrie Aanhoudende angst een ernstige ziekte te hebben. Focus van angst: Ernstige lichamelijke ziekte 9

10 OCS Terugkerende en hardnekkige gedachten, impulsen of voorstellingen (obsessies), en/of dwanghandelingen (compulsies). Focus van angst: Vermijding van intrusieve gedachten Dwanghandelingen om angst te vermijden 10

11 Angst- en paniekstoornissen Diff. Diagn.: Somatische aandoeningen: - Intoxicaties (cafeïne, sympaticomimetica) - Endocriene stoornis (hypo-/hyperthyreoidie) - Onthoudingsverschijnselen - Cardiovasculaire stoornis (aritmie, decompensatio cordis) - Respiratoire stoornis (CARA, embolie) 11

12 Angst- en paniekstoornissen Diff. Diagnose: Psychiatrische stoornissen: - Aanpassingsstoornis met angstige stemming - Depressie (piekeren depressie gericht op verleden) - Rebound-effect bij abrupt staken van benzodiazepines en onthouding alcohol - Somatisatiestoornis / hypochondrie - Psychose - Dissociatieve stoornis 12

13 Angst- en paniekstoornissen Begeleiding: steun, structuur en hoop bieden, zelfmedicatie bespreken (benzo s en alcohol) Voorlichting: angst heeft vele uitingsvormen, stress en zorgen> lichamelijke en psychische effecten, effectiefst: vaardigheden aanleren om stress te verminderen, vermijden leidt tot toename ernst klachten en confrontatie leidt - na aanvankelijke toename - tot afname ernst klachten Counseling: ingaan op rollen, gezonde deel 13

14 Angst- en paniekstoornissen Angstmanagement: zelf-exposure, probleem oplossen, ontspanningsoefening, ademhalingsoefening, controle angstige gedachten door afleiding Medicatie: paniekstoornis met/zonder agorafobie, specifieke sociale fobie, gegeneraliseerde angsstoornis Verwijzen: obsessief-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde sociale fobie, PTSS 14

15 Angst-/ paniekstoornis Bij frequente en hevige angstverschijnselen: diazepam 5mg (max. 15 mg per dag, max. 4 weken) Bij paniekstoornissen als niet medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft 1e keus: clomipramine start 25 mg, in 4 weken verhogen tot 100 mg, max. 200 mg per dag 2e keus (suiciderisico of contraindicaties TAD): tweede generatie antidepressivum (fluvoxamine max. 300 mg) eerste weken zonodig 5 tot 15 mg diazepam (na 2 weken uitsluipen effectief: ten minste 6 maanden behandelen 15

16 Paniekstoornis met/zonder agorafobie Cognitieve therapie & farmacotherapie Farmacotherapie (volgens Kompas): SSRI: initiële toename angst + benzo (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline) TAD (clomipramine, imipramine) benzodiazepine (alprazolam, clonazepam en lorazepam) MAO remmers (fenelzine en tranylcipramine) Duur effectieve behandeling: 12 tot 24 maanden Afbouw: langzaam in 2 tot 6 maanden 16

17 Specifieke sociale fobie b.v. spreekangst, podiumvrees en trilangst: Medicamenteuze therapie (Farmacother. Kompas) atenolol (10-50 mg) of propanolol (10-25 mg) 1 tot 2 uur voor angstverwekkende situatie proefdosis contraindicatie: sterke lichamelijke activiteit benzodiazepine: clonazepam 0,5-6 mg, alprazolam 1,0-2,0 mg, oxazepam 3d.d.10 mg nadelen: sedatie, negatieve beïnvloeding prestatie, verslaving 17

18 Gegeneraliseerde sociale fobie advies verwijzen Medicamenteuze therapie : (farmac. Kompas): : SSRI: paroxetine (fluvoxamine), evaluatie en evt. verhoging dosering na 12 weken MAO remmer: fenelzine tot 90 mg en tranylcypromine mg Benzodiazepinen: clonazepam 0,5-6,0 mg en alprazolam 1-2 mg (nadelen: sedatie, negatieve beïnvloeding prestatie en verslaving Staken medicatie na 1 jaar: 80 % recidiveert binnen enkele maande 18

19 Obessieve-compulsieve stoornis: advies verwijzen Medicamenteuze therapië (Farmac. Kompas:) : SSRI (paroxetine, fluvoxamine, sertraline, of fluoxetine) clomipramine (wrs. meest effectief) met tic of psychotische kenmerken en onvoldoende reactie op behandelopties 1 en 2: + antipsychoticum (atypisch antipsychoticum) evalueren na 8 weken, maximale effect pas na drie maanden of later bereikt 50 % reageert op medicatie (> 40 % verbetering schaal) zeer langdurig behandelen 19

20 Posttraumatische stress-stoornis: advies verwijzen Medicamenteuze therapie (Farmac. Kompas:) Alleen slaapstoornis: hypnoticum Alleen licht verhoogde arousal: benzodiazepine (alprazolam, clonazepam) Diverse PTSS symptomen: SSRI s (fluoxetine, sertraline) MAO of TCA (geen dubbelblind onderzoek verricht) evalueren na ongeveer 12 weken 20

21 Angst- en paniekstoornissen Keuze antidepressiva: Wens patiënt Bijwerkingen Co-morbiditeit Psychiatrische aandoeningen Somatische aandoeningen Eerdere respons Ervaringen dokter Ander effect Interacties 21

22 Angst- en paniekstoornissen TCA: (amitriptyline, imipramine, nortryptiline) Contra-indicaties: Absoluut: Myocardinfarct Relatief: hartfalen, ritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, visusstoornissen; niet bij verhoogd suïcide-risico. 22

23 Angst- en paniekstoornissen SSRI: (paroxetine, fluvoxamine, sertaline) Bijwerkingen (onderstreept ssri>tca; anderen tca>ssri ) 10-26%: droge mond, misselijkheid 10-20%: hoofdpijn, diarree, tremoren, duizeligheid, nervositas, angst, agitatie, slapeloosheid,obstipatie, wazig zien, zweten, vermoeidheid <10%: hypotensie, gewichtsverlies, plasklachten, palpitaties, (seksuele functiestoornissen) 23

24 Angst- en paniekstoornissen Bij non response: Diagnose Co-morbiditeit, sociale omstandigheden Therapietrouw Psychiater Optimaliseer therapie: Maximale dosering 6-12 weken Ander profiel: SSRI--TCA 24