Stress en angststoornissen

Transcriptie

1 angststoornissen angststoornissen 1/6 Iedereen heeft wel eens last van angst en stress, het zijn normale lichamelijke reacties. Maar als het dagelijks leven erdoor wordt belemmerd, wordt het een probleem. Hoe ga jij in de apotheek om met cliënten met stress en angststoornissen? In deze cursus lees je over de achtergrond van stress en angststoornissen. Je leest hoe je cliënten met stress kunt herkennen en kunt adviseren, en hoe je cliënten met een angststoornis kunt ondersteunen bij het goed gebruiken van hun geneesmiddelen. Je leest ook waar je rekening mee moet houden bij de medicatiebegeleiding, therapietrouw en het geven van advies, en hoe je professioneel kunt inspelen op hun gedragskenmerken. angststoornissen Stress Stress zorgt dat adrenaline vrijkomt. Dit maakt je alert en zorgt ervoor dat je in een gevaarlijke situatie snel kunt reageren. Een zekere hoeveelheid stress kan prestaties en (werk)plezier verhogen. Maar te veel stress is niet goed, dan raak je overbelast. Gezonde en ongezonde stress Gezonde stress betekent dat de stress of spanning die iemand heeft, net een prettige kick geeft en dat men zich daarna weer kan ontspannen. Bij ongezonde stress is sprake van te veel of onaangename spanning als gevolg van een verstoord evenwicht tussen de belasting door werken privéomstandigheden en wat je als persoon aankunt. Maar ook te weinig uitdaging of verantwoordelijkheid - en dus te weinig spanning - kan leiden tot ongezonde stress. Gevolgen van stress Te veel voortdurende ongezonde stress zorgt ervoor dat het lichaam niet kan herstellen. Het blijft alert en geactiveerd. Het lichaam geeft dan voorrang aan het handhaven van die alerte toestand boven allerlei andere lichaamsfuncties, zoals de spijsvertering en het immuunsysteem. Te veel stress kan allerlei lichamelijke en psychische klachten als angst en depressiviteit veroorzaken. Belangrijk dus om in een vroeg stadium stress aan te pakken, voordat stress chronisch wordt en overgaat in overspannenheid of burn-out. Angst Lichamelijke en psychische klachten door stress Stress kan leiden tot lichamelijke en psychische klachten. Lichamelijke klachten verhoogde bloeddruk verhoogd cholesterolgehalte slapeloosheid hartkloppingen spierpijn hoofdpijn aanhoudende vermoeidheid slechte eetlust verminderde weerstand maag- en darmstoornissen Iedereen is wel eens bang en dat is goed. Angst is nuttig om je te beschermen tegen pijn of gevaar. Angst waarschuwt je voor naderend gevaar, bijvoorbeeld wanneer je wakker schrikt van een brandlucht. Angst Psychische klachten depressiviteit niet meer kunnen genieten prikkelbaarheid en irritatie verminderde interesse besluiteloosheid gevoelens van machteloosheid gejaagdheid snelle geëmotioneerdheid angst bereidt je voor op vluchten of vechten. Je staat bij angst op scherp door het vrijkomen van de stresshormonen adrenaline en cortisonen. Angst is dus een heel belangrijke en ook gezonde emotie. Angstklachten komen regelmatig voor en zijn vaak van voorbijgaande aard. Bijna altijd zijn de klachten gerelateerd aan (dreigende) problemen of zorgen op belangrijke levensgebieden (gezin, relatie, werk, sociaal en gezondheid). Bij angstklachten is medicatie niet nodig. Vaak zijn voorlichting en advies over het aanpakken van de problemen voldoende. Angststoornis Wanneer angst abnormaal genoemd kan worden, is lastig te bepalen. Angst wordt een stoornis wanneer het zich voordoet op de verkeerde momenten, of zo intens is dat het je belemmert in je normale dagelijkse activiteiten. Je kunt een angststoornis zien als een alarmsysteem dat verkeerd staat afgesteld: het alarm gaat af wanneer daar geen echte reden voor is. Bijna een op de vijf Nederlanders heeft in zijn leven ooit last van een angststoornis. Angststoornissen staan in de top tien van aandoeningen die de kwaliteit van leven aantasten. Sociale fobie en paniekstoornissen komen het meest voor. Angst en depressie Stress, angst, depressie: het ligt allemaal dicht bij elkaar. Stress kan zich ontwikkelen tot angststoornissen en depressies. En iemand met een angststoornis heeft een sterk vergrote kans op het ontwikkelen van een depressie in het komende jaar. Het risico op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en een paniekstoornis.

2 Verschillende vormen van angststoornissen Angststoornissen is eigenlijk een verzamelnaam voor verschillende stoornissen met abnormale angst, waarbij de angst leidt tot een belemmering in het sociaal functioneren. Abnormale angst kan bij veel psychische aandoeningen voorkomen (depressie, delier, psychose), maar wanneer angst het belangrijkste symptoom is, is sprake van een angststoornis. We bespreken hier verschillende typen angststoornissen, zodat je een goed beeld hebt met welke uiteenlopende klachten cliënten te maken kunnen hebben. Bovendien verschillen ze in beloop en hoe ze behandeld worden, dus je kunt verschillende geneesmiddelen tegenkomen in de apotheek. angststoornissen 2/6 Gegeneraliseerde angststoornis Bij een gegeneraliseerde angststoornis is sprake van een voortdurende angst die het leven beheerst. Iemand met een gegeneraliseerde angststoornis maakt zich, beduidend meer dan normaal en zonder echt duidelijke reden, langdurig vreselijk druk over algemene zaken. Paniekstoornis Een paniekstoornis is een onverwachte aanval van een steeds terugkerende, overweldigende angst. Iemand met een paniekstoornis heeft aanvallen van ernstige ongefundeerde angst, die optreden zonder dat daar een directe aanleiding voor is, en die gepaard gaan met een aantal andere klachten, zoals ademnood, hartkloppingen, transpireren en angst om de controle over zichzelf te verliezen. Wanneer iemand uit vrees voor een sterke angst menigten gaat mijden en situaties waar men niet snel genoeg uit weg kan komen, is er sprake van agorafobie (ook wel pleinvrees genoemd). In dit geval komt de paniekstoornis voort uit agorafobie, maar ook zonder agorafobie kan iemand een paniekstoornis hebben. Fobie Een fobie is een angst voor een specifiek object of een specifieke situatie. Iemand Oorzaken Bij het ontstaan van een angststoornis spelen biologische, psychologische en sociale factoren een rol. Angststoornissen komen in bepaalde families meer voor dan in andere. Erfelijkheid speelt daarin een rol, maar ook de opvoeding. Stressvolle gebeurtenissen Het stuklopen van een relatie, het overlijden van een naaste, het verliezen van werk, het meemaken van een trauma of levensbedreigende ramp. Biologische factoren Een tekort aan serotonine is van invloed op het ontstaan van angst- en met een sociale fobie kan heel bang zijn voor bepaalde sociale situaties, vooral als daar een prestatie van hem wordt verwacht. Hij is bijvoorbeeld niet in staat in het openbaar te spreken. Vaak heeft deze persoon gevoelens van schaamte en angst voor afwijzing. Als het mogelijk is, probeert hij de situatie te vermijden. Iemand met een specifieke fobie heeft een grote angst voor één bepaald ding, dier of situatie (bijvoorbeeld angst voor spinnen, wateroppervlakten, vliegen). De angst moet wel zo groot zijn dat iemand daardoor in het dagelijks leven wordt beperkt. Voorbeelden: smetvrees, pleinvrees, vliegangst. Dwangstoornis of obsessiefcompulsieve stoornis Bij een obsessief-compulsieve stoornis staan steeds terugkerende dwanggedachten (obsessies) of dwanghandelingen (compulsies) centraal. Dwanggedachten zijn steeds terugkerende, aanhoudende gedachten of beelden die spanning oproepen. De dwanghandelingen zijn herhaalde en schijnbaar zinvolle handelingen, die volgens bepaalde regels op steeds dezelfde manier worden verricht. Het doel van de handelingen is het neutraliseren van spanning of het voorkomen van bedreigende paniekstoornissen. Mogelijk is erfelijk bepaald of iemand hiervoor gevoelig is. Bij een gegeneraliseerde angststoornis werkt het GABA-systeem waarschijnlijk minder goed. Het systeem van deze neurotransmitter is een van de belangrijkste remmende systemen in de hersenen en vermindert zo nodig hersenactiviteit; je wordt er rustiger van. Mensen met gegeneraliseerde angststoornis zijn minder gevoelig voor GABA, waardoor ze in sommige situaties sneller en heviger reageren. Verder blijkt dat stimulatie van het serotoninesysteem - door bijvoorbeeld gebeurtenissen of situaties. Obsessies hebben vaak te maken met angst voor besmetting, twijfel, verlies en agressie. Hypochondrie Hypochondrie is officieel geen angststoornis maar angst staat hierbij wel centraal. Hypochondrie kenmerkt zich door een aanhoudende angst voor de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen, ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling. Onschuldige lichamelijke verschijnselen worden als tekenen van een ernstige ziekte gezien. Deze angst veroorzaakt een aanzienlijk lijden of beperkingen in het dagelijkse functioneren. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Een posttraumatische stressstoornis is een angststoornis die wordt veroorzaakt door blootstelling aan een overweldigende, traumatische gebeurtenis. De symptomen van PTSS (nachtmerries, constante waakzaamheid, prikkelbaarheid en verlies van interesse) doen zich soms pas na vele maanden - of zelfs jaren - na de traumatische gebeurtenis voor.

3 antidepressiva - sommige mensen, zeker als ze daar al gevoelig voor zijn, angstiger maakt. Ook hier lijken erfelijke factoren weer een rol te spelen. Psychologische factoren/persoonlijke factoren Karaktertrekken als slecht voor jezelf opkomen, niet goed met gevoelens omgaan, het overschatten van gevaar, verkeerde interpretatie van situaties en gebeurtenissen. Angstgevoelens veroorzaakt door geneesmiddelen of aandoeningen Ziekten zoals epilepsie, diabetes, kanker, aids en hartaandoeningen wakkeren vaak angstgevoelens aan. Bepaalde middelen kunnen angst opwekken. Het kan gaan om alcohol, stimulerende middelen zoals amfetamines, cafeïne, cocaïne en tal van geneesmiddelen zoals methylfenidaat (Ritalin ), benzodiazepinen en antidepressiva. De angst als gevolg van het gebruik van een geneesmiddel treedt voornamelijk op bij het stoppen. Er ontstaan verslavingsen onthoudingsverschijnselen die met angst gepaard gaan. De angst moet verdwijnen als de aandoening is behandeld, of nadat het gebruik van een (genees) middel zo lang is gestaakt dat alle ontwenningsverschijnselen zijn verdwenen. angststoornissen 2/6 Zelfzorgmiddelen bij stress en angstklachten Te veel stress kan leiden tot lichamelijke en psychische klachten; klachten waarvoor cliënten bij jou in de apotheek om zelfzorgmiddelen kunnen vragen, bijvoorbeeld maagklachten, hoofdpijn of onrust. Voor lichte vormen van spanning, stress en nervositeit is een groot aantal zelfzorgmiddelen verkrijgbaar. Valeriaan heeft een licht rustgevende werking. De samenstelling en werking van de beschikbare producten wisselen sterk en zijn onder andere ook afhankelijk van de vorm waarin ze beschikbaar zijn (bijvoorbeeld als druppelvloeistof, als thee of als dragees). Homeopatische middelen bevatten bijvoorbeeld passiflora. Behandeling Voor de behandeling van stress en angststoornissen kunnen zelfzorgmiddelen, receptgeneesmiddelen, zelfhulp of psychotherapie, afzonderlijk of in combinatie, worden toegepast. Praten Antidepressiva of benzodiazepinen kunnen geen ander gedragspatroon of andere gedachten teweegbrengen. Als gekozen wordt voor een behandeling met geneesmiddelen, zal de arts vaak ook een vorm van gespreksvoering of psychotherapie voorstellen. Psychotherapie zorgt ervoor dat iemand zijn angststoornissen zelf meer onder controle heeft. Pillen Geneesmiddelen die gebruikt worden bij angststoornissen, zijn benzodiazepinen, antidepressiva, propranolol, buspiron en pregabaline. Pillen en praten zijn bij angststoornissen bijna even effectief, al kunnen angststoornissen bij het stoppen met pillen weer terugkomen. Psychotherapie zorgt voor meer grip op de angststoornissen. Zelfmanagement Er zijn verschillende zelfhulpprogramma s in boekvorm of op internet bij stress, angst, depressie en burn-out. Een uitkomst voor mensen die niet openstaan voor psychotherapie. Mensen leren focussen op wat voor hen werkt, vanuit hun eigen vertrouwde omgeving, op een tijd dat het hun uitkomt. Leefstijladviezen Mensen met stress hebben ook baat bij leefstijladviezen: ontspanningsoefeningen als meditatie of yoga. bewegen gezond eten met iemand over problemen praten of problemen opschrijven. negatieve denkpatronen ombuigen in een positief denkpatroon. nee durven zeggen. Sint-janskruid (Hyperiplant, Laif ) wordt gebruikt bij lichte tot matige depressie. Of het stress en angstklachten kan verminderen, is niet duidelijk. Het kan de werking van veel geneesmiddelen (bijvoorbeeld antidepressiva, chemotherapie, anticonceptiepillen) beïnvloeden. Gebruik daarom altijd de UA-vragenlijst en controleer of je cliënt andere geneesmiddelen gebruikt. Alleen dan kun je een passend advies geven. Wanneer naar de dokter verwijzen met stress? Als je cliënt veel klachten heeft en de spanning je cliënt teveel dreigt te worden, adviseer dan altijd naar de huisarts te gaan. Samen met je cliënt kan de huisarts zoeken naar de oorzaak en mogelijke oplossingen vinden. Een arts kan slaapmedicatie of kalmerende medicijnen geven tegen de slapeloosheid of onrust. Op die manier kan het lichaam zich beter herstellen. Deze medicijnen lossen echter niet de stress zelf op en zijn alleen als ondersteuning bedoeld. Stress herkennen in de apotheek Teveel stress kan leiden tot psychische klachten als angst en depressiviteit. Hoe herken je klachten door stress in de apotheek? Stel bij zelfzorgvragen van een cliënt altijd de WHAM-vragen. Dan krijg je vaak een goed beeld van de situatie en kun je advies op maat geven.

4 Antidepressiva bij angst en paniekstoornissen angststoornissen 3/6 De medicijnen die het meest worden ingezet bij angst- of dwangklachten, zijn antidepressiva. Net als bij depressie lijkt bij angst het serotonine/noradrenalinesysteem in de hersenen ontregeld te zijn. Antidepressiva herstellen een normale activiteit van serotonine in de hersenen, waardoor de angst kan afnemen. Serotonine De neurotransmitter serotonine is belangrijk bij het regelen van geheugen, stemming, zelfvertrouwen, slaap, emotie, seksuele activiteit en eetlust. Serotonine is niet alleen actief in de hersenen waar ze de stemming beïnvloedt, maar is ook elders in het lichaam actief. Dit zou kunnen verklaren waarom mensen naast angst, dwang of depressie ook last hebben van fysieke klachten zoals hoofdpijn, vermoeidheid of maag-darmproblemen. Werking antidepressiva Antidepressiva blokkeren de heropname van bepaalde neurotransmitters in de zenuwcel, waardoor deze stoffen meer vrij komen in de hersenen. Daarom worden antidepressiva ook wel heropnameremmers genoemd. SSRI s remmen alleen de heropname van serotonine, SNRI s en TCA s remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline. Bij angststoornissen wordt gekozen voor antidepressiva met een serotonerge werking die alleen de hoeveelheid serotonine regelen in de hersenen. Gevoelens van angst worden hierdoor verminderd. Welk middel? Omdat de werkzaamheid vergelijkbaar is, wordt de keuze voor een antidepressivum gemaakt op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie. Na een recent hartinfarct, bij hartritmestoornissen, urineretentie en onbehandeld glaucoom hebben SSRI s de voorkeur. Als de cliënt ook een NSAID gebruikt, wordt liever gekozen voor clomipramine of imipramine. Vraag naar indicatie Krijg je een recept voor een van deze middelen, vraag dan goed na waarom het middel wordt voorgeschreven. Een depressie is tenslotte iets anders dan een angststoornis. Dat geldt ook voor een recept met amitriptyline: dat wordt niet zo vaak gebruikt bij een angststoornis, maar wel bij een hoop andere aandoeningen, zoals zenuwpijn, migraine en slapeloosheid. Bijwerkingen Door het remmen van de serotonineheropname wordt de hoeveelheid beschikbare serotonine verhoogd, niet alleen in de hersenen, maar in het hele lichaam. Daardoor ontstaan tegelijkertijd bijwerkingen in alle gebieden waar serotonine actief is. De belangrijkste bijwerkingen zijn: sufheid of slapeloosheid (bespreek rijvaardigheid!) hoofdpijn maag- en darmklachten, zoals misselijkheid, diarree en buikkrampen. transpireren (vaak bij SSRI s, soms bij TCA s) centrale bijwerkingen, zoals slapeloosheid, hoofdpijn, nervositeit en trillen van de handen (tremor). wegblijven van menstruatie, misschien veroorzaakt door een teveel aan prolactine. risico van suïcidaal gedrag. tepelvloed: SSRI s verhogen de prolactinespiegel. seksuele problemen gewichtstoename houdingsduizeligheid (met name bij TCA s). Net als in de behandeling van depressie komen bijwerkingen als misselijkheid, braken, diarree, obstipatie en maagen darmkrampen meteen voor. Deze bijwerkingen kunnen na een tot twee weken weer verdwijnen. Je kunt de cliënt adviseren het middel met wat voedsel in te nemen of de arts te vragen de dosering langzamer op te bouwen. Interacties: serotoninesyndroom SSRI s en serotonerge TCA s mogen niet met andere serotonergwerkende medicatie gecombineerd worden (zoals triptanen, maar ook tramadol en sint-janskruid), omdat dan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom kan optreden. Er komt dan te veel serotonine in de hersenen vrij. Ook drugs als ecstasy (xtc), cocaïne of amfetamine kunnen in combinatie met serotonerge geneesmiddelen een serotoninesyndroom uitlokken. Het syndroom kan ontstaan direct nadat het nieuwe middel is voorgeschreven of pas na enkele maanden. Soms ontstaat het pas als er een dosisverhoging heeft plaatsgevonden. Interactie SSRI-NSAID s NSAID s verhogen de kans op maag- of darmzweren en SSRI s verminderen de bloedstolling. Daardoor is er bij combinatie met een NSAID een sterk verhoogde kans op een maag- of darmbloeding. Raad mensen die SSRI s gebruiken daarom af NSAID s te gebruiken als zelfzorgpijnstiller, en dus te kiezen voor paracetamol. Als je cliënt, bijvoorbeeld vanwege reuma, echt een NSAID moet gebruiken, overleg dan met de arts om een maagbeschermer toe te voegen.

5 angststoornissen 4/6 Benzodiazepinen Soms kan er in het begin van de behandeling met antidepressiva sprake zijn van een toename van de bestaande klachten. Dit wordt vooral gezien bij de paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis. Bij deze aandoeningen kunnen de angsten en paniekaanvallen enige tijd verergeren. Om dit te verminderen kan tijdelijk een benzodiazepine worden voorgeschreven, zoals oxazepam, om deze angsttoename in het begin op te vangen. Werking Benzodiazepinen werken via de neurotransmitter GABA (gammaaminoboterzuur) die een angstdempende werking in de hersenen heeft. Ze werken kalmerend bij angst en spanning, en verminderen ook de lichamelijke klachten, zoals hartkloppingen, buikpijn, trillen en transpireren, die vaak met angst en spanning gepaard gaan. Voordeel Benzodiazepinen zijn geschikt om kortdurend te gebruiken, omdat de angstklachten direct verminderen. Er hoeft dus niet een aantal weken te worden gewacht voordat het effect merkbaar is. Indien iemand met een antidepressivum gaat starten en de angstklachten moeilijk hanteerbaar zijn, kan de arts voorstellen om in de eerste weken van het instellen op deze medicatie hiernaast tijdelijk een benzodiazepine te gebruiken. De benzodiazepine zorgt dan dat de angst vermindert in de tijd dat het antidepressivum nog niet voldoende werkt Nadeel Het nadeel is echter dat benzodiazepinen verslavend kunnen zijn, in tegenstelling tot de antidepressiva. Dat is de reden dat artsen heel terughoudend zijn om benzodiazepinen voor te schrijven, en ook maar kort: maximaal vier weken. Bijwerkingen Benzodiazepinen hebben een negatieve invloed op alertheid, concentratievermogen en motorische vaardigheid. Ze beïnvloeden dus ook de rijvaardigheid. Tijdens het gebruik van benzodiazepinen kunnen klachten als een verhoogde eetlust in combinatie met een toename van het lichaamsgewicht, vermoeidheid en libidoverlies voorkomen. Bij ouderen, kinderen en cliënten met een hersenbeschadiging kunnen benzodiazepinen juist tegengestelde reacties veroorzaken, zoals rusteloosheid, agitatie, agressief gedrag en hallucinaties. Propranolol Bij een sociale fobie kan bij angst en spanning de bètablokker propranolol (10-40 mg) worden gegeven, een half uur tot twee uur voor een belangrijke sociale gebeurtenis, zoals een optreden of een examen. Propranolol blokkeert de werking van (nor)adrenaline waardoor de vlucht-vechtreactie niet ontstaat. De hartslag vertraagt en hierdoor worden hartkloppingen en trillen minder. Propranolol werkt dus niet tegen de angst zelf, maar kan wel de verschijnselen maskeren. SSRI s Startdosis (mg/dag) Langzaam ophogen tot streefdosis (mg/dag) Maximale dosis (mg/dag) Sertraline 50 (ouderen 25) 150 (ouderen 100) 200 (ouderen 150) Paroxetine s ochtends (ouderen 40) Citalopram* (ouderen 20) 40 (ouderen 20) TCA s (niet bij sociale fobie) Clomipramine 25 als nodig (ouderen 10 a.n) in 2 tot 3 giften kies evt. voor 75 met vertraagde afgifte (1-2 dd) ouderen (in 2 tot 3 giften) Imipramine* 25 a.n (ouderen 10 a.n) in 2 tot 3 giften ouderen (in 2 tot 3 giften) Bètablokker (bij examen en podiumvrees) Propranolol* 10 (een ½ tot 2 uur voor de te leveren prestatie) Benzodiazepine (als ondersteuning bij start van de behandeling, maximaal 2-4 weken) Diazepam in 2 tot 3 giften ouderen in 2 tot 3 giften 300 in 2 tot 3 giften ouderen (in 2 tot 3 giften) Oxazepam 30 (in 3 tot 4 giften) (in 3 tot 4 giften) * Off-label gebruik (geen geregistreerde indicatie) 40

6 angststoornissen 5/6 Therapietrouw Antidepressiva worden bij een angststoornis het meest voorgeschreven. In de apotheek kun jij cliënten met angststoornissen ondersteunen bij het starten, doseringswijzigingen, eventueel switchen en afbouwen van de geneesmiddelen. Door duidelijke uitleg te geven kun je je cliënt motiveren de geneesmiddelen juist te gebruiken en de therapietrouw te verhogen. Eerste uitgifte Benzodiazepinen mogen maar kort gebruikt worden, terwijl antidepressiva bij angststoornissen meestal voor langere tijd gebruikt moeten worden. Soms stoppen cliënten te vroeg, omdat ze zich beter voelen, of omdat ze teveel last hebben van bijwerkingen. Maar bij te vroeg en te snel stoppen is de kans op een nieuwe angststoornis groter. Wees bij een eerste uitgifte duidelijk wat je cliënt kan verwachten, hoe lang hij de geneesmiddelen moet gebruiken, en waarom. Zo kun je de therapietrouw verhogen. Indicatie Zorg dat je informatie bij een eerste uitgifte aansluit bij de indicatie, met name bij de middelen die niet zijn geregistreerd voor angststoornissen. Daarbij is van belang, dat de arts de indicatie op het recept zet. Twijfel je over de indicatie? Neem dan contact op met de arts. Vertel wat het middel doet Bij een angststoornis is de balans serotonine/noradrenaline in de hersenen verstoord. Antidepressiva zorgen voor een verhoging van serotonine in de hersenen, waardoor angstgevoelens verdwijnen. Benzodiazepinen dempen emoties en werken kalmerend bij angst en spanning. Vertel wanneer effect te verwachten is. Het kan soms een paar weken duren voor je cliënt effect merkt van de antidepressiva en zijn angststoornis vermindert. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniekstoornis kan bij de start van de behandeling, om initiële angsttoename op te vangen, gedurende twee tot vier weken een benzodiazepine gegeven worden. Benzodiazepinen verminderen de angstklachten direct. Vertel de bijwerkingen Hoewel het een paar weken duurt voor je cliënt echt weet of het antidepressivum werkt, kan hij wel meteen last krijgen van bijwerkingen; vooral enige toename van angst- en paniekverschijnselen (met name bij de paniekstoornis) in de eerste weken na de start van de behandeling. Wees daar duidelijk over, zodat hij weet wat hij kan verwachten en niet meteen stopt zodra de bijwerkingen optreden Adviseer je cliënt contact op te nemen bij het optreden van onacceptabele bijwerkingen, maar leg ook uit dat bijwerkingen vaak (snel) verdwijnen. Vertel hoe het middevl moet worden gebruikt Vertel duidelijk wanneer het moet worden ingenomen. Elke dag op een vast tijdstip verhoogt de therapietrouw. En therapietrouw is juist heel belangrijk om effect te zien, ook al kan het enkele weken duren om effect te merken. Vertel ook wat je cliënt moet doen als hij een keer zijn geneesmiddel vergeet in te nemen. Hoe lang? Benzodiazepinen mogen maximaal vier weken gebruikt worden bij angststoornissen vanwege de kans op verslaving en gewenning. De minimale behandelduur met antidepressiva is zes tot twaalf maanden nadat de angststoornis is verminderd. Adviseer de cliënt daarna geleidelijk in een tot twee maanden af te bouwen, om de terugkeer van angststoornissen en ontwenningsverschijnselen in de gaten te kunnen houden. Tweede en vervolguitgiftes Antidepressiva moeten bij angststoornissen gedurende langere tijd (minimaal zes tot twaalf maanden) gebruikt worden. En dat is moeilijker dan veel mensen denken. Zeker als de klachten al enige tijd zijn verdwenen en het advies toch is om de geneesmiddelen nog door te gebruiken. Jij kunt als apothekersassistent een rol spelen bij de therapietrouw omdat jij zicht hebt op het afhaalgedrag van je cliënt. En door bij vervolguitgiftes te blijven vragen naar effecten en bijwerkingen. Vraag naar effect Elke vervolguitgifte is een gelegenheid voor informatie-uitwisseling die de apotheek niet voorbij mag laten gaan. Je kunt vragen naar de ervaringen (merkt je cliënt al iets, zijn er vervelende bijwerkingen). In veel gevallen kun je het probleem niet oplossen, maar ook een luisterend oor is nuttig ervoor te zorgen dat je cliënt therapietrouw blijft. Vraag na hoeveel last de cliënt nog heeft van de sederende effecten, en of hij al deelgenomen heeft aan het verkeer (ook fietsen en brommerrijden telt mee). Merkt je cliënt zes weken na het instellen op de maximumdosering nog geen of onvoldoende effect is, verwijs dan naar de huisarts. Hij kan dan een ander SSRI voorschrijven. Vraag naar de bijwerkingen Bij te veel bijwerkingen kan je cliënt besluiten te stoppen met zijn geneesmiddelen, zeker als het effect nog niet merkbaar is. Voor veel cliënten zijn bijwerkingen als seksuele disfunctie, droge mond en gewichtstoename, een reden om te stoppen met het middel. Vraag daarom bij een tweede uitgifte en alle vervolguitgiftes of hij last heeft van bijwerkingen en hoe het met de therapietrouw is. Bekijk hoe je je cliënt kunt geruststellen en of jij tips kunt geven om de bijwerkingen te verminderen.

7 Is cliënt op tijd? Vervolguitgiftes zijn hét moment om te therapietrouw bij te houden en te bewaken. De kans op therapie-ontrouw is groot, zeker als je cliënt geen angststoornissen meer heeft. Bij vervolguitgiftes kun je in de gaten houden of de cliënt zijn herhaalrecepten op tijd haalt, te vroeg is of juist te laat. Allemaal tekenen of hij zijn geneesmiddelen volgens voorschrift inneemt. Als een cliënt zijn medicatie veel te vroeg, niet of niet op tijd ophaalt, neem dan contact op met de behandelaar. Dit kan erop wijzen dat de cliënt niet meer therapietrouw is, of dat er andere problemen zijn, zoals verslaving, misbruik van middelen of een terugval. Overzetten Als na vier tot zes weken onvoldoende effect heeft opgetreden, schrijft de arts bij voorkeur een ander SSRI voor tegen angstklachten. Op de apotheekkennisbank staat een switchschema met adviezen voor het overstappen van het ene middel naar het andere. Leg je cliënt duidelijk uit waarom hij een ander middel krijgt en waarom hij andere doseringen krijgt. Duidelijkheid en weten wat hij kan verwachten zijn belangrijk voor iemand met angststoornissen! Stoppen Het blijft de eigen keus van cliënten om te stoppen, maar de apotheek kan een belangrijke rol spelen bij de voorlichting, bijvoorbeeld over het feit dat het effect maar geleidelijk inzet en pas na een aantal weken merkbaar wordt. En door aan te geven wat een normale behandelduur is: na verdwijnen van de angststoornis moet de cliënt nog ongeveer een half jaar tot een jaar met de behandeling doorgaan. Ook blijkt van belang al van tevoren aan te geven wat de meest voorkomende bijwerkingen zijn. Zo weten je cliënten beter wat hen te wachten staat. Vraag een cliënt die wil stoppen, waarom hij dat wil en speel daarop in met je advies. Afbouwen Antidepressiva en benzodiazepinen moeten bij langdurig gebruik heel langzaam en stapsgewijs afgebouwd worden. Therapietrouw bij het afbouwen is erg belangrijk. Vertel je cliënt duidelijk dat onttrekkingsverschijnselen optreden als hij in één keer zou stoppen. Ondersteun je cliënt met een duidelijk afbouwschema voor zijn antidepressivum. Ontrekkingsverschijnselen Onttrekkingsverschijnselen kunnen lijken op symptomen van de angststoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en trillen, maar ook prikkelbaarheid, slaapstoornissen, griepachtige verschijnselen en maag-darmklachten. Informeer je cliënt bij afbouwen over deze onttrekkingsverschijnselen, zodat hij weet wat hij kan verwachten en niet meteen bang hoeft te zijn dat zijn angststoornis terug is. angststoornissen 6/6 Communicatie Het begeleiden en adviseren van cliënten die een angststoornis hebben, kan lastig zijn. Omdat antidepressiva en benzodiazepinen voor verschillende aandoeningen voorgeschreven worden, is het belangrijk dat je weet of het om een angststoornis gaat of een depressie. Dit kan je helpen om de cliënt op de juiste wijze te benaderen. Goed opletten op de signalen die je cliënt afgeeft en eventueel neutrale vragen stellen over klachten of bijwerkingen (Heeft u er last van? Wanneer? Hoe vaak?) kunnen soms extra informatie geven hoe je je cliënt het beste kunt benaderen. Dit komt de therapietrouw ten goede. Inleving in de problemen van de klant is een must. Pas op voor meegaan met de klant. Professioneel blijven is noodzakelijk. Wees je ervan bewust dat deze cliënten, zeker die met een gegeneraliseerde of sociale angststoornis, anders reageren dan je verwacht. Bestempel ze met hun voor jou misschien onverwachte reactie niet als onsympathiek of gek, ze hebben vanuit hun angststoornis behoefte aan begrip. Tegelijkertijd moet je er ook voor zorgen dat de begeleiding niet te veel tijd kost, zeker als het druk is in de apotheek. En dat kan soms heel lastig zijn. Omgaan met overgebruik Wat doe je als iemand te vroeg terug is om zijn antidepressiva of benzodiazepinen op te halen en je het idee van overgebruik hebt? Als je hem rechtstreeks vraagt of hij teveel heeft genomen, kan hij zich betrapt voelen, zich schuldig voelen, angstig worden. Probeer erachter te komen waarom hij meer heeft gebruikt dan voorgeschreven: merkte hij geen effect, ging het hem niet snel genoeg? Door rustig uit te leggen wat de risico s van overgebruik zijn, kun je zijn gedrag proberen te beïnvloeden Motiveren Het kan zijn dat je cliënt erg huiverig staat tegenover het gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld uit angst voor bijwerkingen of angst voor verslaving. Door hem rustig uit te leggen wat het middel doet (angsten verminderen), wat de bijwerkingen zijn en wanneer hij effect kan verwachten, kun je hem motiveren toch zijn geneesmiddel te gebruiken. En wees heel duidelijk: antidepressiva zijn niet verslavend.