Workshop groepstherapie voor paniekstoornis. Marianne Hendrickx Hannelore Tandt 20 november 2015

Transcriptie

1 Workshop groepstherapie voor paniekstoornis Marianne Hendrickx Hannelore Tandt 20 november 2015

2 Overzicht evidentie groepstherapie Soares, 2013

3 Overzicht verschillende sessies 12 sessies, wekelijks, 1,5u, gesloten groep, opbouw sessies is gelijkaardig (HW, NB, PE, OEF) Sessie 0: intake Sessie 1: psycho-educatie Sessie 2-4: cognitieve therapie Sessie 5-6: interoceptieve exposure Sessie 7-11: exposure in vivo Sessie 12: hervalpreventie

4 Intakeprocedure (sessie 0) Individueel psychiatrisch consult Paniekstoornis met agorafobie Comorbiditeit, als niet te ernstig/ interfererend Exclusie ernstig middelenmisbruik (benzodiazepines! Etc) onderscheid veiligheidsgedrag

5 Intakeprocedure (sessie 0) MINI: gestructureerd interview comorbiditeit IDS-SR BDI: meten ernst depressie PAS (panic and agoraphobia scale): 13 item vragenlijst/ clinician rate meet ernst van de paniekstoornis 5 subdomeinen: PA, agorafobische vermijding, anticipatieangst, beperkingen sociaal en werk, zorgen over gezondheid

6 Intakeprocedure (sessie 0) BSQ (body sensations questionnaire) Self report 17 symptomen Meet angst voor de lichamelijke symptomen 4 subschalen: 1. Cardiale en respiratoire symptomen (hartkloppingen, druk op de borst, kortademigheid) 2. Gastro-intestinaal (misselijkheid, zwaar gevoel in de maag, etc) 3. Symptomen die duiden op activiteit van perifere zenuwstelsel (zwaar gevoel in armen of benen, tintelingen) of centrale zenuwstelsel (duizeligheid) 4. Psychische symptomen (je verward voelen)

7 Intakeprocedure (sessie 0) ACQ (agoraphobic cognitions questionnaire) Self report 14 items Meet frequentie van bepaalde gedachten of zorgen die men kan hebben tijdens PA (angstige verwachting) 2 subschalen: 1. Zorgen over fysieke gevolgen ( ik krijg een hartaanval ) 2. Angst mbt de sociale gevolgen van angst ( ik ga me gek gedragen ) MI (mobility inventory for agoraphobia): Self report - vermijdingsgedrag 4 delen: 1. Lijst van 26 situaties en activiteiten aangeven in welke mate die vermeden worden (samen met iemand en alleen) 2. 5 situaties selecteren, die de hoogste mate van zorgen en beperkingen veroorzaken 3. Evaluatie frequentie/ernst PA laatste week en frequentie laatste 3W 4. Inventarisatie van de veilige zone Pre- en postmeting!

8 Huiswerk en registratie na elke sessie Paniekregistratieformulier (tienpuntenschaal) Gemiddelde angst Gemiddelde zorgen over paniek Aantal paniekaanvallen Huiswerk (bv 5G schema maken, gedragsexperiment uitvoeren en registreren, etc) Evaluatieformulier groepstherapie Scoren op inhoud sessie: duidelijk/ zinvol/ helpend Sterke punten Opmerkingen, suggesties voor verbetering

9 Sessie 1: psycho-educatie Kennismaking Diagnose Epidemiologie Oorzaken Instandhoudende factoren

10 Diagnose Paniekstoornis A. (1) Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. (2) Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand (of langer) met minstens één van de volgende criteria: - voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval - bezorgdheid over de consequenties van de aanval (bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, 'gek worden') - een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen (bijvoorbeeld gedrag bedoeld om paniekaanvallen te voorkomen, zoals vermijding van lichamelijke inspanning of onbekende situaties.

11 Diagnose Paniekaanval Een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen die binnen enkele minuten een piek bereikt en die gepaard gaat met vier (of meer) van de volgende symptomen: hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartslag transpireren trillen of beven gevoelens van ademnood of verstikking het gevoel naar adem te snakken pijn of een onaangenaam gevoel op de borst misselijkheid of maag-/buikklachten gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwvallen derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het gevoel vervreemd van zichzelf te zijn) vrees om de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden vrees om dood te gaan paresthesieën (verdoofd of tintelend gevoel) opvliegers of koude rillingen

12 Diagnose agorafobie A. Angst op een plaats of in situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval krijgt. Vb. alleen buitenshuis zijn, zich te midden van een massa bevinden of in een rij wachten, op een brug staan, reizen met een bus, trein of auto. B. De situaties worden vermeden of worden alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval te krijgen, of de aanwezigheid van een begeleider is noodzakelijk

13 Wat gebeurt er in ons brein Iedere sessie komt dit aan bod ovv: Low road high road Uitleg limbisch systeem (thalamus, amygdala, hippocampus), PFC, HPA as Overgevoelig angstcircuit Plasticiteit van het brein Klassieke conditionering thv amygdala Extinctie: inhibitieleren in brein met aanleg van extinctiecirtuit belang stimulus en context-specifiek Aandacht Hernieuwen van angst

14 paniekcirkel Lichamelijke sensaties Angst/ stress Misinterpretaties Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Ik ga flauwvallen, ik ga gek worden, ik ga overgeven, ik ga stikken, ik ga een hartaanval krijgen.

15 Behandeling gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel: Interoceptieve exposure Psycho-educatie Lichamelijke sensaties Angst/ stress Misinterpretaties Cognitieve therapie Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo

16 Sessie 2-4: cognitieve therapie Lichamelijke sensaties Angst/ stress Misinterpretaties Cognitieve therapie Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag

17 Cognitieve therapie: inhoud sessies 5G schema Denksprongen Niet-helpende gedachten identificeren en uitdagen (mbv kritische vragen, rechtbanktechniek) Gedragsexperiment

18 Sessie 5-6: interoceptieve exposure Interoceptieve exposure Lichamelijke sensaties Angst/ stress Misinterpretaties Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo

19 Interoceptieve exposure Wat? Het uitlokken van ongevaarlijke lichamelijke gevoelens (die angst kunnen oproepen) Doel? -Lichamelijke sensaties (en de bijbehorende angst) leren verdragen -Lichamelijke gewaarwordingen loskoppelen van gevaar ( vervelend, maar niet gevaarlijk ): * Uit ervaring leren dat de angstige verwachtingen niet uitkomen. * Nieuwe associaties leren (vb. hartkoppingen zijn niet gevaarlijk) die vechten met oude associaties (vb. hartkloppingen betekenen gevaar )

20 Angstige verwachting: Als ik hartkloppingen voel, Dan krijg ik een hartaanval Exposure aan de hartkloppingen Ervaren dat er geen hartaanval optreedt => Er wordt een nieuwe, veilige associatie opgeslagen in de hersenen, naast de oude beangstigende associatie: Als ik hartkloppingen voel, Dan krijg ik een hartaanval Dan krijg ik geen hartaanval

21 Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude: Als ik hartkloppingen voel, Dan krijg ik een hartaanval Dan krijg ik geen hartaanval Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is.

22 Interoceptieve exposure Inhoud sessies: Uitlokken van lichamelijke gewaarwordingen in de sessie Naturalistische exposure: confrontatie aangaan met gewaarwordingen tijdens activiteiten.

23 Angstige verwachting Welke lichamelijke gevoelens & hoe sterk? (0-10) Maximal e angst (0-10) Gelijkenis met een paniekaan val (0-10) Wat gebeurde er in werkelijkheid? Hyperventileren (90 sec) Hoofdschudden (30 sec) Hoofd tussen knieën en opkomen (30 sec) Op de plaats rennen (90 sec) Adem inhouden (30 sec of langer) Opgedrukt houden tg grond/muur (60 sec) Ronddraaien (60 sec) Staand staren (90 sec) Door rietje ademhalen met neus dicht (90 sec)

24 Interoceptieve exposure: aan de slag!

25 Sessie 7-11: Exposure in vivo Lichamelijke sensaties Angst/ stress Misinterpretaties Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo

26 Exposure in vivo Wat? Doorbreken van het vluchtgedrag, vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag. De confrontatie met je angsten aangaan: situaties opzoeken waarin je bang bent om een paniekaanval te krijgen, zonder veiligheidsgedrag te stellen.

27 Exposure in vivo Doel? Angst leren verdragen in een veelheid van contexten Via de ervaring angstige verwachtingen bijstellen naar meer reëele verwachtingen => angstdaling

28 Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude: Winkel Als ik hartkloppingen voel, Dan krijg ik een hartaanval Dan krijg ik geen hartaanval -> Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is. MAAR dit is sterk contextafhankelijk! stel jezelf bloot aan je angst in zoveel mogelijk verschillende contexten! (interne + externe contexten)

29 Exposure in vivo Inhoud sessies: Opstellen van een exposurelijst In kaart brengen van veiligheidssignalen, -gedrag en afleidingsmanoeuvres Exposure in vivo concreet voorbereiden (wat oefenen en hoe?) Voor thuis Voor uitstap winkelcentrum Combinatie van exposure in vivo en interoceptieve exposure

30 Casus Marc Marc had zijn eerste paniekaanval drie jaar geleden op de trein. Hij voelde zijn hart stevig bonzen en dacht dat hij een hartaanval kreeg. Hij belandde op spoed en raadpleegde verschillende artsen. Marc werd steeds gerustgesteld: lichamelijk is hij gezond. Marc heeft sindsdien echter een enorme angst om nog paniekaanvallen te krijgen. Hij heeft sinds zijn eerste paniekaanval nooit meer de trein genomen. Geleidelijk aan is hij alsmaar meer beginnen vermijden. Hij vermijdt het openbaar vervoer, hij blijft weg van plaatsen waar het druk is. Vroeger was Marc een cultuurliefhebber, maar nu is hij met geen stokken meer naar een museum, theater of cinema te krijgen. Ook zijn hobby joggen heeft hij stopgezet. Marc vermijdt lichamelijke inspanningen omdat hij zijn hart dan voelt tekeer gaan. Het liefst van alles blijft Marc rustig thuis want daar voelt hij zich veilig. Hij gaat soms nog wel naar de winkel, maar liefst op een rustig moment in een kleine buurtwinkel. Hij heeft dan ook altijd Xanax op zak en zijn GSM bij de hand. Tijdens zo n winkelmomentje probeert Marc zich zo goed mogelijk te focussen op de producten in de rekken. Een warenhuis betreedt hij enkel op een rustig moment in het bijzijn van zijn vrouw. Hij weet perfect waar de uitgang van de winkel is en zal enkel naar de kassa gaan als er geen rij is. Als hij angst voelt opkomen, doet hij ademhalingsoefeningen opdat een paniekaanval zou uitblijven.

31 Oefening: Maak een lijst van Marc zijn passief vermijdingsgedrag, veiligheidsgedrag, veiligheidssignalen en afleidingsmanoeuvres. Passieve vermijding: dingen die je niet doet omdat je er bang voor bent. Veiligheidssignalen: voorwerpen of mensen van wie je afhankelijk bent voor jouw gevoel van veiligheid. Veiligheidsgedrag: dingen die je doet om een veiliger gevoel te hebben. Afleiding

32 Vermijdinsgedrag Veiligheidssignalen Veiligheidsgedrag Afleidingsmanoeuvres

33 Vermijdinsgedrag Veiligheidssignalen Veiligheidsgedrag Afleidingsmanoeuvres Zo veel mogelijk thuis blijven. Vermijding van: -Drukke plaatsen -Openbaar vervoer -Musea, theaters, cinema -Lichamelijke inspanningen (joggen) - Alleen naar warenhuizen gaan - buurtwinkels op een druk moment - Aanschuiven in rij Xanax GSM Vrouw Op zoek gaan naar uitgangen Ademhalingsoefeni ngen doen (Artsen raadplegen) Focussen op producten in de winkel

34 Exposuretherapie maximaliseren Craske et al., 2014; Vervliet et al., 2014; Rijkeboer & Van den hout, 2014 Focus op het al dan niet optreden van de verwachte negatieve uitkomst (in plaats van op angst). Afbouwen van veiligheidssignalen en/of gedragingen (gradueel of onmiddellijk) Het uitvoeren van exposures in multipele verschillende contexten deepened extinction Variabele exposure

35 Sessie 12: hervalpreventie en afronding

36 Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude: Als ik hartkloppingen voel, Dan krijg ik een hartaanval Dan krijg ik geen hartaanval => Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is. MAAR de automatische associaties blijven ook bestaan. Exposure = iets bijleren; NIET iets afleren! => Angstige associaties kunnen in bepaalde contexten, door bepaalde ervaringen en gedragingen weer actief worden.

37 Hervalpreventie en afronding Inhoud sessies: Terugvalpreventieplan opstellen Evaluatie (waar stond je in het begin? Waar nu?) Opstellen van oefenplan en langetermijndoelen