Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Transcriptie

1 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) Wat betekent ADHD? ADHD is een afkorting die staat voor Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, hetgeen in het Nederlands vertaald is met Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Vroeger werd dit Minimal Brain Dysfunction of Damage (MBD) genoemd omdat men dacht dat een kleine hersenbeschadiging de oorzaak was. ADHD is een ernstige en duurzame stoornis van de psychische ontwikkeling als gevolg van een hoge mate van ongeconcentreerd, rusteloos en impulsief gedrag. De stoornis manifesteert zich vanaf de vroege jeugd: per definitie voor het zevende jaar, bijna altijd voor het vijfde en in veel gevallen reeds voor het tweede jaar. Symptomen 1. Aandachtsproblemen Snel afgeleid, moeite met luisteren, veel beginnen, weinig afmaken, chaotisch, vergeetachtig, dwingen kwijten raken 2. Hyperactiviteit Moeite met stilzitten, altijd bezig zijn, innerlijke rusteloosheid, friemelen, tikken, druk praten 3. Impulsiviteit Dingen eruit flappen, in de rede vallen, ongeduldig, dringt zich op, verstoort bezigheden anderen Subtypen 1. Symptomen van zowel aandachtstekort als hyperactiviteit / impulsiviteit 2. Symptomen van alleen aandachtstekort 3. Symptomen van alleen hyperactiviteit / impulsiviteit ADHD in verschillende levensfasen * Kinderen Bij kinderen openbaart de ADHD zich door de rusteloosheid en concentratieproblemen vaak in leerproblemen. Hun impulsieve, soms prikkelbare gedrag leidt vaak tot problemen op school en met vriendjes * Puberteit Vaak zijn er conflicten met ouders en leraren over de schoolprestaties. Velen presteren onder hun niveau en maken school niet af. Hasj- en alcoholmisbruik komt veel voor bij ADHD; deels om te experimenteren, maar ook om rustiger te worden. Het impulsieve en soms agressieve gedrag brengt sommigen makkelijker in contact met politie en justitie. Vaak verliezen patiënten met ADHD het overzicht over de financiën, geven impulsief geld uit of gokken. Het drukke overbeweeglijke gedrag is op het oog vaak afgenomen, maar bij navraag voelt men zich nog net zo onrustig en gejaagd van binnen * Volwassenen ADHD leidt vaak tot problemen op het werk en/of in relaties. Iemand met ADHD heeft bijvoorbeeld vaak grote moeite zich aan afspraken te houden, is vergeetachtig, heeft moeite met het organiseren van werk en huishouden. Veel mensen met ADHD hebben behoefte aan steeds nieuwe prikkels, spanning en sensatie. Velen hebben moeite de sociale signalen van anderen op te vangen en te begrijpen. Sommigen hebben moeite hun woede te beheersen of sterk wisselende stemmingen en lopen daardoor vast in sociaal contact. Mensen met ADHD met een goede intelligentie en alleen aandachtsstoornissen komen soms pas als volwassene echt in de problemen als niveau en tempo van werk of opleiding te hoog worden DSM-IV criteria ADHD bij kinderen (Omdat de symptomen met het ouder worden iets kunnen afnemen, wordt vaak gesteld dat een volwassen patiënt moet voldoen aan 4 of 5 van 9 criteria van een of beide symptoomclusters.) 1. Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: - slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten; - heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden; - lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt; - volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzigen te begrijpen); - heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten; - vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een 1

2 aanhoudende aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk); - raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap); - wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels; - is vaak vergeetachtig in zijn doen en laten (bij dagelijkse bezigheden) 2. zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit - zit vaak met de handen te friemelen, met de voeten te schuiven en op zijn stoel te wiebelen of draaien; - staat zo maar op (bijv. in de klas of in andere situaties), terwijl van het kind verwacht wordt dat het blijft zitten; - rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid; - heeft vaak moeite rustig mee te spelen of aan vrijetijdsactiviteiten deel te nemen; - is vaak "in de weer" of "draaft maar door"; - praat vaak aan een stuk door. Impulsiviteit - gooit het antwoord er vaak al uit voor de vraag helemaal is gesteld; - kan dikwijls niet op zijn beurt wachten, in een winkel, bij sport of spel of in groepssituaties; - verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op 3. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig 4. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren 5. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis) Hoe vaak komt ADHD voor ADHD is een van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen. De prevalentie (totaal aantal gevallen die er op een bepaald moment zijn) van ADHD onder kinderen van 4 tot 12 jaar wordt geschat op 3-5%. De diagnose wordt bij jongens 2 tot 4 maal zo vaak gesteld als bij meisjes. Mogelijk dat ADHD bij meisjes vaak niet wordt herkend, misschien omdat meisjes vaker alleen aandachtsproblemen hebben, zonder hyperactiviteit en omdat meisjes met ADHD minder vaak agressief zijn. Tot voor kort werd aangenomen dat ADHD over zou gaan met het ouder worden. Uit onderzoek is echter gebleken dat symptomen bij ongeveer 30 tot 60% van de patiënten blijven bestaan op volwassen leeftijd. Het voorkomen bij volwassenen wordt geschat op minmaal 1% van de volwassen bevolking. ADHD op volwassen leeftijd komt bijna evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. Oorzaken De precieze oorzaak is onbekend, het blijkt dat zowel erfelijke factoren het voorkomen bepalen (ADHD komt in sommige families vaker voor). Er is geen hersenbeschadiging, zoals vroeger werd gedacht. ADHD is een wel een neurobiologische stoornis, uit onderzoek blijkt dat de hersenen bij ADHD anders functioneren. Behandeling De behandeling is mede afhankelijk van de ernst van de symptomen. 1. Voorlichting Informatie over de aandoening en verschijnselen 2. Gedragstherapie Met name als de verschijnselen licht zijn. Bij jonge kinderen via de ouders, vanaf 9 jaar met het kind zelf, soms in combinatie met gezinsgesprekken 3. Soms plaatsing op een school voor speciaal onderwijs 4. Staken drugs en alcohol 5. Lotgenotencontact 6. Medicatie a. Methylfenidaat (Ritalin ) b. Dextro-amfetamine c. Clonidine (Catapressan of Dixarit ) 2

3 Clonidine is een middel tegen hoge bloeddruk en tegen migraine dat goed werkt op hyperactief, impulsief en agressief gedrag bij kinderen met ADHD; het werkt minder goed voor de concentratie dan Ritalin. Het duurt 6 à 7 weken voor effect intreedt. Mensen met stoornissen in de geleiding van het hart mogen dit niet gebruiken. Voor mensen met ADHD gecombineerd met tics is clonidine eerste keus. De belangrijkste bijwerkingen zijn: droge mond, duizeligheid bij opstaan en slaperigheid. Clonidine moet langzaam worden opgebouwd (bijvoorbeeld in 10 dagen) en ook langzaam worden afgebouwd in verband met het effect op de bloeddruk. Bij plotseling staken kan namelijk levensgevaarlijke hoge bloeddruk ontstaan! De bloeddruk moet tijdens de behandeling worden gecontroleerd. Clonidine wordt twee maal daags ingenomen op vaste tijden met uur ertussen. De dosis is afhankelijk van het lichaamsgewicht Soms kan clonidine depressieve klachten doen toenemen. Ook kan het aanvankelijk gunstige effect van clonidine na enkele maanden afnemen. Soms helpt het dan clonidine op andere vaste tijden in te nemen, maar soms ook niet. Het wordt ontraden clonidine en Ritalin te combineren in verband met ongewenste effecten op het hart. Agorafobie (pleinvrees) Het gevolg van paniekaanvallen is angst voor die paniekaanvallen: zogenaamde anticipatieangst (angst voor de angst). Een sterke anticipatieangst kan leiden tot het vermijden van (drukke) plaatsen, (kleine) ruimten en (grote) bijeenkomsten, aangezien men de ervaring heeft daar in paniek geraakt te zijn. Dergelijk vermijdingsgedrag is kenmerkend voor een fobie. Een paniekstoornis leidt bij naar schatting 60% van de patiënten tot een agorafobie: angst voor openbare ruimten, menigten, reizen in trein, bus of auto of andere situaties waaruit "ontsnappen" moeilijk is. Een agorafobie doet zich veelal voor bij een paniekstoornis. Men heeft dan angst om in plaatsen of situaties te zijn waaruit men niet direct kan ontkomen of hulp kan krijgen. Dientengevolge gaat men niet alleen de deur uit of doorstaat men in dergelijke gevallen de grootste angsten. De meest voorkomende situaties betreffen vaak "opgesloten" situaties, zoals reizen met het openbaar vervoer, autorijden, in de file staan, in een bioscoop, temidden in een menigte of in een rij staan. Het vermijdingsgedrag kan dermate ernstig zijn dat men volledig aan huis gebonden raakt. Een agorafobie kan zich ook voordoen zonder paniek. Men vermijdt het reizen of weggaan naar plekken waar men ernstig in verlegenheid of hulpbehoevend kan geraken als gevolg van bijv. duizeligheid of vallen, onwerkelijk voeten, controle verlies, braken of 'hartklachten". Vaak betreft het dan ook situaties waarvan men denkt er niet gemakkelijk uit te komen. Symptomen Centraal staan recidiverende aanvallen van heftige en plotselinge angst en paniek. Lichamelijk Transpireren, warmteopwellingen of koude rillingen, hartkloppingen of snelle hartslag, ademtekort of benauwd gevoel (moeite met ademen), duizeligheid of gevoel flauw te vallen, gevoel te stikken, trillen of beven, misselijkheid of raar gevoel in de maagstreek, pijn of vreemd gevoel in de borst, doof gevoel of tintelingen in de ledematen Psychisch Angst om dood te gaan, angst om gek te worden of controle over zichzelf te verliezen, gevoel van onwerkelijkheid DSM-IV criteria paniekaanval Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: 1) Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie 2) Transpireren 3) Trillen of beven 4) Gevoel van ademnood of verstikking 5) Naar adem snakken 6) Pijn of onaangenaam gevoel op de borst 7) Misselijkheid of buikklachten 8) Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte 9) Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zich zelf te staan) 10) Angst dood te gaan 11) Paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens) 12) Opvliegers of koude rillingen 3

4 DSM-IV criteria agorafobie A. Angst op een plaats of in situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een onverwachte of situationeel gepredisponeerde paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt. Tot de agorafobische angstgevoelens horen karakteristieke situaties als alleen buitenshuis zijn, zich te midden van een massa bevinden of in een rij wachten, op een brug staan, en reizen met een bus trein, of auto B. De situaties worden vermeden (bijvoorbeeld reizen is beperkt) of wordt alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval of paniekachtige symptomen te krijgen, of de aanwezigheid van begeleider is noodzakelijk C. De angst of fobische vermijding is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals sociale fobie (bijvoorbeeld vermijding beperkt tot sociale situaties uit angst in verlegenheid te raken), specifieke fobie (bijvoorbeeld vermijding is beperkt tot een enkele situatie als liften), obsessieve compulsieve stoornis (bijvoorbeeld vermijding van vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stress stoornis (bijvoorbeeld vermijding van prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor) of separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijding om huis of verwanten te verlaten. DSM-IV criteria paniekstoornis met of zonder agorafobie A. Zowel (1) als (2): (1) recidiverende onverwachte paniekaanvallen (2) na ten minste één van de aanvallen was er één maand (of langer) met een (of meer) van de volgende: (a) voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (b) bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval (bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, 'gek worden') (c) een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen B. Aan- of afwezigheid van agorafobie C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hyperthyroïdie) D. De paniekaanvallen zijn niet eerder toe te schrijven aan een psychische stoornis, zoals sociale fobie (bijvoorbeeld voorkomend bij blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld bij blootstelling aan een specifieke fobische situatie), obsessieve compulsieve stoornis (bijvoorbeeld bij blootstelling aan vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld in reacties op prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor) of separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijding om huis of verwanten te verlaten Oorzaken Er lijkt sprake van een samenspel van diverse factoren. Biologische factoren Een bepaalde gevoeligheid om angst en paniek te ontwikkelen. Psychische factoren Het verleden (geschiedenis) is van grote invloed op hoe men denkt, voelt en handelt, welke normen en waarden worden gehanteerd en hoe men met zichzelf en anderen omgaat. Onverwerkte ervaringen uit het verleden leiden onder meer tot het blokkeren van pijnlijke gevoelens die horen bij die ervaringen. Het blokkeren van die pijnlijke gevoelens draagt bij tot het ontstaan van een paniekstoornis Behandeling Behandeling Paniekstoornis Voor de behandeling van de paniekstoornis kunnen verschillende therapieën worden toegepast; de meeste zijn gericht op het verminderen van de frequentie en de ernst van de paniekaanvallen, maar voor succesvolle therapie is de reductie van de anticipatieangst en het vermijdingsgedrag alsmede het algehele welbevinden van de patiënt evenzeer van betekenis. Onderzoek heeft uitgewezen dat de combinatie van medicatie en psychotherapie de beste resultaten geeft. Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie 1. Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) 4

5 De SSRI's zijn waarschijnlijk allen even effectief. Ze verminderen het aantal paniekaanvallen, reduceren de anticipatieangst (angst voor de angst) en hebben een gunstig effect op eventueel aanwezig vermijdingsgedrag. Met antidepressiva wordt na zes weken 50 tot 70% van de patiënten paniekvrij. Een SSRI is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van een paniekstoornis. Effect kan pas na minimaal vier weken verwacht worden. 2. Tricyclische antidepressiva (TCA's) Clomipramine (Anafranil) en imipramine (Tofranil) zijn waarschijnlijk even effectief als de SSRI's, andere zijn of onvoldoende onderzocht of onwerkzaam. Een TCA is nadat twee SSRI's zijn geprobeerd of een SSRI niet wordt verdragen een goed alternatief. 3. Benzodiazepinen De effectiviteit van alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) en lorazepam (Temesta) bij de behandeling van een paniekstoornis is vastgesteld. Als er in het begin van het gebruik van en SSRI een (tijdelijke) toename van de angst ontstaat, kan, maximaal acht weken, een benzodiazepine als comedicatie worden gebruikt. Psychotherapie * Cognitieve therapie Cognitieve therapie is vooral gebaseerd op het model van Clark. Een paniekaanval wordt in dit model beschouwd als een "catastrofale misinterpretatie van een prikkel die van binnenuit komt". Het bekendste voorbeeld is het ten onrechte interpreteren van hartkloppingen als een teken dat wijst op een hartinfarct. De angst die hiervan het gevolg is, leidt tot een stimulatie van autonome zenuwstelsel. Dit uit zich onder andere in versneld ademhalen en transpireren, hetgeen aanleiding geeft tot nog meer angst, waardoor weer meer klachten en tenslotte kan een paniekaanval het gevolg zijn. De cognitieve therapeut daagt de patiënt uit de irrationele gedachten te corrigeren door bijvoorbeeld de patiënt informatie te laten verzamelen over klachten die vooraf gaan aan een (in dit voorbeeld) hartinfarct. Het resultaat is uiteindelijk dat hartkloppingen niet langer gekoppeld worden aan een hartinfarct, maar dat de patiënt zich realiseert dat deze ongevaarlijk zijn en spontaan kunnen optreden. Met cognitieve therapie wordt 40 tot 90 procent van de patiënten paniekvrij. Des te meer vermijdingsgedrag aanwezig is, des te lager het succespercentage. * Gedragstherapie Gedragstherapie bij een paniekstoornis maakt met name gebruik van "exposure" en ontspannings- en ademhalingsoefeningen. Bij exposure in vivo worden de patiënten blootgesteld aan situaties die angst oproepen. Begonnen wordt met een situatie die het minst angstig is en geleidelijk wordt toegewerkt naar de meest gevreesde situatie. Deze techniek richt zich met name op het doorbreken van de agorafobische klachten.deze therapie is redelijk succesvol, maar toch reageert bijna eenderde van de patiënten niet of onvoldoende op de behandeling. Bovendien keren na beëindiging van de behandeling de klachten bij een deel van hen terug. Behandelduur In een recent overzichtsartikel van psychiater Bakker wordt ondermeer beschreven dat er onduidelijkheid bestaat rond de optimale behandelduur en het percentage patiënten dat na het staken van een behandeling klachtenvrij is. In de meeste behandelonderzoeken wordt, aldus Bakker, gerapporteerd over behandelingen die in de regel niet meer dan drie maanden in beslag nemen. In deze periode vinden bij cognitieve en gedragstherapeutische interventies acht tot twaalf zittingen plaats. Maar, aldus Bakker, "het blijkt dat nabehandeling vaak noodzakelijk is, soms gedurende vele jaren, zij het in een veel lagere frequentie". "Als", zo adviseert Bakker, "gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling, moet men uitgaan van een behandeltermijn van ten minste zes tot negen maanden nadat de werking van het middel is opgetreden Gegeneraliseerde Angststoornis Inleiding Angst is een normale reactie is op een dreigend gevaar. We kunnen bang zijn voor wezenlijk (van buiten) gevaar of voor vermeend (van binnen) gevaar. Wezenlijk gevaar is bijvoorbeeld als je aangevallen wordt door een hongerige leeuw, vermeend gevaar is bijvoorbeeld de angst om te falen. Angst heeft een, net als pijn, een belangrijke functie. Pijn is een signaal van het lichaam dat aangeeft dat we rust moeten nemen zodat we kunnen herstellen. Angst is een signaal dat we juist in beweging moeten komen om het gevaar te bestrijden (vechten) of juist ontlopen (vluchten). Hiertoe gaat het hart gaat 5

6 bijvoorbeeld sneller kloppen (hartkloppingen), de ademhaling gaat sneller ("hyperventilatie") en veel bloed gaat naar spieren die gebruikt worden om te kunnen rennen (warm worden). Bezorgdheid is ook een normaal verschijnsel, iedereen is immers wel eens bezorgd als er daartoe aanleiding bestaat, bijvoorbeeld een dreigend ontslag bij een reorganisatie. Wanneer er echter sprake van is langere tijd een buitensporige angst en bezorgdheid spreken we van een gegeneraliseerde angststoornis (overmatige bezorgdheid). Voorkomen Ongeveer Nederlanders hebben een gegeneraliseerde angststoornis. Het begin ligt meestal tussen de twintig en veertig jaar. In een groot Nederlands onderzoek onder volwassenen van jaar bleek de lifetime-prevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit een gegeneraliseerde angststoornis hebben gehad) 2,3% (bij vrouwen 2,9%, bij mannen 1,6%). Kenmerken De gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door een diffuse (vage), niet reële en onredelijke angst in combinatie met een bezorgdheid of ongerustheid zonder duidelijke aanleiding. Men voelt zich bedreigd, ongemakkelijk, onrustig en heeft constant angstige voorgevoelens over dreigend onheil. Men maakt zich in feite dus constant wel ergens druk over. Naast overmatige angst en bezorgdheid heeft men in wisselende mate last van klachten zoals: rusteloosheid of geïrriteerd zijn; snel vermoeid zijn; moeite met concentreren; prikkelbaarheid; verhoogde spierspanning en slaapproblemen. DSM-IV criteria gegeneraliseerde angststoornis A. Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens), gedurende zes maanden vaker wel dan niet voorkomend, over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (zoals werk of schoolprestaties) B. Betrokkene vindt het moeilijk de bezorgdheid in de hand te houden C. De angst en bezorgdheid gaan samen met drie (of meer) van de volgende zes symptomen (waarvan ten minste enkele symptomen inde laatste zes maanden vaker wel dan niet aanwezig) (1) rusteloosheid, opgewonden of geïrriteerd zijn (2) snel vermoeid zijn (3) zich moeilijk kunnen concentreren of zich niets herinneren (4) prikkelbaarheid (5) spierspanning (6) slaapstoornis (moeilijkheden in slaap vallen of door te slapen, of rusteloze, niet verkwikkende slaap) D. Het onderwerp van de angst en bezorgdheid is niet beperkt tot de kenmerken van een andere psychiatrische stoornis, bijvoorbeeld de angst of bezorgdheid gaat niet over het hebben van een paniekaanval (zoals bij een paniekstoornis), het in gezelschap voor schut staan (zoals bij een sociale fobie), het besmet worden (zoals bij een obsessieve-compulsieve stoornis), het van huis of naaste familie weg zijn (zoals bij de separatie-angststoornis), het in gewicht toenemen (zoals bij anorexia nervosa), het hebben van veel verschillende lichamelijke klachten (zoals bij een somatisatiestoornis) of een ernstige ziekte hebben (zoals bij hypochondrie) en de angst en bezorgdheid komt niet uitsluitend voor tijdens een posttraumatische stress-stoornis. E. De angst, bezorgdheid of lichamelijke klachten veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere terreinen. F. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hyperthyreoïdie) en komt niet uitsluitend voor tijdens een stemmingsstoornis, psychotische stoornis of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Oorzaken Een afdoende verklaring voor het ontstaan bestaat niet, er bestaan wel allerlei theorieën. Hoogstwaarschijnlijk is er sprake van een samenspel van diverse factoren, zoals een bepaalde biologische gevoeligheid, bepaalde karaktereigenschappen, psychosociale factoren, vervelende gebeurtenissen in iemands leven en tenslotte ervaringen in de vroege jeugd. Beoordelingsschaal Piekertest De firma Wyeth-Lederle heeft een "piekertest" ontwikkeld, een hulpmiddel waarmee in vier vragen is na te gaan of er sprake zou kunnen zijn van een gegeneraliseerde angststoornis (overmatige bezorgdheid). Bij het beantwoorden van de vragen gaat het erom hoe men zich het laatste half jaar heeft gevoeld. 6

7 1. Voelt u zich buitensporig angstig of bezorgd over wat er om u heen gebeurt en over de dingen waar u mee bezig bent? 2. Is het moeilijk voor u om die bezorgdheid in de hand te houden? 3. - Bent u rusteloos? - Bent u vermoeid? - Hebt u concentratieklachten? - Bent u prikkelbaar? - Hebt u last van gespannen spieren? - Slaapt u slecht? Hebt u drie of meer van de bovenstaande vragen (van vraag 3) met ja beantwoord? 4. Lijdt u onder uw bezorgdheid of hindert het u in uw privé-leven of bij uw werk? Bij vier keer ja kan u last hebben van een gegeneraliseerde angststoornis (overmatige bezorgdheid). Behandeling Behandeling gegeneraliseerde angststoornis Inleiding Onderzoek heeft uitgewezen dat de combinatie van medicatie, ontspanningsoefeningen en psychotherapie de beste resultaten geeft. Medicatie bestaat meestal uit een antidepressivum, soms wordt (tijdelijk) een benzodiazepine voorgeschreven. Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie 1. Antidepressiva In een dosering die gelijk is aan die bij en depressie zijn de SSRI's, venlafaxine en imipramine effectief. Nadelen van antidepressiva zijn dat het een tijdje duurt voordat effect intreedt (latentietijd) en mogelijk verergering van de angst aan het begin van de behandeling. 2. Benzodiazepinen Voor een korte periode kan een benzodiazepine worden gebruikt, in een dosering die gelijk is aan 5-40 mg diazepam Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS, dwangstoornis) Inleiding We hebben allemaal zo onze vaste gewoonten en routinehandelingen waar geen duidelijke noodzaak voor bestaat. Bijvoorbeeld je pas prettig voelen als het vaste ritueel van schoonmaken is afgemaakt, pas aan het werk kunnen gaan als het bureau netjes is opgeruimd, nog even controleren of de deur wel dicht is, als er over iets naars wordt gepraat het even moeten afkloppen op hout. We zeggen dan soms "doe niet zo dwangmatig". Deze voorbeelden kennen we allemaal wel, we hebben er geen last van en we beschouwen het als iets dat bij ons hoort. Bij een dwangstoornis is dat anders, het wordt niets als eigen beleefd, in tegendeel: het leven wordt erdoor beheerst. Omdat een dwangstoornis met angst gepaard gaat (bijvoorbeeld angst iets niet goed gedaan te hebben), rekent men de dwangstoornis onder de angststoornissen. Voorkomen Een schatting van het voorkomen van een dwangstoornis in de bevolking is erg moeilijk, maar de afgelopen zes maanden leden ongeveer mensen (circa anderhalf procent van de volwassenen) aan een dwangstoornis. In een groot Nederlands onderzoek onder volwassenen van jaar bleek de lifetime-prevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit een obsessieve-compulsieve stoornis hebben gehad) 0,9% (bij vrouwen 0,8%, bij mannen 0,9%). Het begin ligt gemiddeld rond het twintigste jaar. Gemiddeld duurt het 14 jaar voordat een patiënt met OCS zijn of haar eerste behandeling krijgt. Hiervoor zijn een aantal oorzaken aan te wijzen. Veel patiënten met een OCS schamen zich voor hun ziekte, soms weten naaste familieleden niet eens van het bestaan van de klachten. Patiënten beseffen zich vaak niet dat zij een behandelbare aandoening hebben. 7

8 Kenmerken Een obsessieve-compulsieve stoornis wordt gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en dwanghandelingen (compulsies). * Dwanggedachten Dwanggedachten zijn hardnekkige gedachten, die als niet eigen, opgedrongen en onwenselijk worden beleefd. De inhoud is vaak zinloos, raar of ongepast, de gedachten kan men niet of slechts met grote inspanning van zich af zetten en worden vrijwel altijd als beangstigend ervaren. * Dwanghandelingen Dwanghandelingen zijn zich herhalende, rituele handelingen die tegen de bewust ervaren wil worden uitgevoerd en die als niet eigen, opgedrongen en onwenselijk worden beleefd. Dwanghandelingen volgen op dwanggedachten en worden uitgevoerd om onacceptabele gedachten en wensen af te weren; wanneer de handeling niet kan worden uitgevoerd leidt dit tot angst. Voorbeelden * Gedachte: idee ziekte op te lopen door contact met viezigheid, urine, ontlasting, bacteriën (smetvrees) Handeling: veelvuldig wassen (wasdwang) of schoonmaken (poetsdwang) * Gedachte: idee niet netjes, precies of goed genoeg dingen doen Handeling: alles recht zetten, tellen (teldwang) * Gedachte: idee per ongeluk iets fouts, verkeerd of gevaarlijks doen (b.v. deur of gaskraan niet gesloten) Handeling: herhaaldelijk controleren (controledwang) DSM IV criteria A. Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen Dwanggedachten worden gedefinieerd door de volgende vier: 1. recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornissen als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die duidelijke angst of lijden veroorzaken 2. de gedachten, impulsen of voorstellingen zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid uit het dagelijks leven 3. betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling 4. betrokkene is zich ervan bewust dat de dwangmatige gedachten, impulsen of voorstellingen het product zijn van zijn of haar eigen geest (niet van buitenaf opgelegd) Dwanghandelingen worden gedefinieerd door de volgende twee: 1. zich herhalend gedrag (b.v. handen wassen, opruimen, controleren) of psychische activiteit (b.v. bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast 2. de gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van het lijden, of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of vorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven B. Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is betrokkene zich ervan bewust dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn C. De dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden, zij kosten veel tijd (nemen meer dan een uur per dag in beslag of verstoren in significante mate de normale routine van betrokkene, het beroepsmatig functioneren (of de studie op school) of de gebruikelijke sociale activiteiten of relaties met anderen Oorzaken Over de oorzaken is weinig bekend, wel zijn er allerlei theorieën. Wel is duidelijk dat een erfelijke component van belang is, dwangverschijnselen komen in bepaalde families vaker voor. Beoordelingsschaal Om het effect van een behandeling met medicatie of psychotherapie te meten is er een vragenlijst ontwikkeld: de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Vanaf het begin tot het einde van de behandeling de Y-BOCS ingevuld. Mede aan de hand van de uitkomsten kan redelijk objectief worden bepaald of die behandeling succesvol is. Y-BOCS (1989) 8

9 Behandeling Onderzoek heeft uitgewezen dat de combinatie van medicatie en psychotherapie de beste resultaten bij de behandeling van een depressie geeft. Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie Enige jaren geleden is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) een richtlijn opgesteld voor de farmacotherapeutische behandeling van OCS. Bij het opstellen van deze richtlijn is een onderscheid gemaakt tussen de behandeling van ongecompliceerde OCS en OCS met tics. Deze indeling was vooral gebaseerd op het feit dat men destijds dacht dat de toevoeging van een antipsychoticum aan een antidepressivum alleen een positief had bij de OCS met tics. Inmiddels zijn er twee onderzoeken gepubliceerd die ook een positief effect aan hebben getoond voor de toevoeging van een modern antipsychoticum bij een ongecompliceerde OCS. De indeling is dus niet echt zinvol meer. Bij de behandeling van OCS wordt gestart met een SSRI hetgeen bij onvoldoende effect gecombineerd kan worden met een modern antipsychoticum. Bij onvoldoende respons kan een andere SSRI gekozen worden of clomipramine. Soms wordt (tijdelijk) een benzodiazepine voorgeschreven tegen de angst. Gemiddeld reageert 50% van de patiënten op de medicatie. Het maximale effect wordt meestal pas na drie maanden bereikt. Ongeveer 20% van de patiënten die in eerste instantie niet of onvoldoende reageren op één SSRI, heeft alsnog effect van een tweede SSRI. Een groot deel van de patiënten heeft een terugval als de medicatie wordt gestaakt, medicatie is minder effectief als de patiënt deze opnieuw gaat gebruiken. Psychotherapie * Cognitieve therapie (CT) Aangezien cognities (gedachten) vermoedelijk een belangrijke rol spelen in het onderhouden van dwanghandelingen, lijkt CT bij uitstek geschikt bij de behandeling van dwangstoornissen. CT richt zich fouten in het denkproces zelf. Zoals fouten in perceptie, verkeerde conclusies trekken, zwart/wit denken etc. De wordt patiënt uitgedaagd zijn ideeën in de praktijk op realiteit te onderzoeken. Bijvoorbeeld bij schoonmaakdwang de niet realistische gedachten over de mogelijkheid van besmetting en bij controledwang de niet realistische gedachten dat een ongeluk kan gebeuren. * Gedragstherapie Gedragstherapie richt zich vrijwel steeds primair op het dwanggedrag zelf door responspreventie ( verhinderen van het uitvoeren van de dwanghandeling) en exposure in vivo (angstwekkende situatie ondergaan). Herhaling van deze procedure leidt na enige tijd tot uitdoving van de angst. De effecten van gedragstherapie zijn overtuigend aangetoond. Paniekstoornis Angst is een gevoel van beklemming en vrees, veroorzaakt door een (wezenlijk of vermeend) dreigend onheil of gevaar. Paniek is een panische schrik; plotselinge hevige schrik of angst die een groot aantal mensen bevangt wegens een wezenlijk of verondersteld gevaar, en die leidt tot buitensporige of onoordeelkundige pogingen om zich daarvoor te beveiligen. Angst is een normale reactie is op een dreigend gevaar voor wezenlijk (van buiten komend) of vermeend (van binnen komend) gevaar. Wezenlijk gevaar is bijvoorbeeld als je aangevallen wordt door een hongerige leeuw, vermeend gevaar is bijvoorbeeld angst om te falen. Angst heeft, net als pijn, een belangrijke functie. Pijn is een signaal dat rust men rust moet nemen om te kunnen herstellen. Angst is een signaal om in beweging te komen om gevaar te bestrijden (vechten) of te ontlopen (vluchten). Het lichaam reageert op angst ondermeer met een versnelde hartwerking (hartkloppingen) en ademhaling ("hyperventilatie") en een verhoogde bloedtoevoer naar de spieren (warm worden). Soms ontstaat angst zonder een direct aanwijsbare oorzaak. De angst kan zo hevig worden dat we het paniek noemen. Meerdere paniekaanvallen in een relatief korte tijd wordt een paniekstoornis genoemd. Voorkomen 9

10 In een groot Nederlands onderzoek onder volwassenen van jaar bleek de lifetime-prevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit in hun leven een paniekstoornis hebben gehad) 3,4,% (bij vrouwen 4,9%, bij mannen 1,9%). Agorafobie (pleinvrees) Het gevolg van paniekaanvallen is angst voor die paniekaanvallen: zogenaamde anticipatieangst (angst voor de angst). Een sterke anticipatieangst kan leiden tot het vermijden van (drukke) plaatsen, (kleine) ruimten en (grote) bijeenkomsten, aangezien men de ervaring heeft daar in paniek geraakt te zijn. Dergelijk vermijdingsgedrag is kenmerkend voor een fobie. Een paniekstoornis leidt bij naar schatting 60% van de patiënten tot een agorafobie: angst voor openbare ruimten, menigten, reizen in trein, bus of auto of andere situaties waaruit "ontsnappen" moeilijk is. Een agorafobie doet zich veelal voor bij een paniekstoornis. Men heeft dan angst om in plaatsen of situaties te zijn waaruit men niet direct kan ontkomen of hulp kan krijgen. Dientengevolge gaat men niet alleen de deur uit of doorstaat men in dergelijke gevallen de grootste angsten. De meest voorkomende situaties betreffen vaak "opgesloten" situaties, zoals reizen met het openbaar vervoer, autorijden, in de file staan, in een bioscoop, temidden in een menigte of in een rij staan. Het vermijdingsgedrag kan dermate ernstig zijn dat men volledig aan huis gebonden raakt. Een agorafobie kan zich ook voordoen zonder paniek. Men vermijdt het reizen of weggaan naar plekken waar men ernstig in verlegenheid of hulpbehoevend kan geraken als gevolg van bijv. duizeligheid of vallen, onwerkelijk voeten, controle verlies, braken of 'hartklachten". Vaak betreft het dan ook situaties waarvan men denkt er niet gemakkelijk uit te komen. Symptomen Centraal staan recidiverende aanvallen van heftige en plotselinge angst en paniek. Lichamelijk Transpireren, warmteopwellingen of koude rillingen, hartkloppingen of snelle hartslag, ademtekort of benauwd gevoel (moeite met ademen), duizeligheid of gevoel flauw te vallen, gevoel te stikken, trillen of beven, misselijkheid of raar gevoel in de maagstreek, pijn of vreemd gevoel in de borst, doof gevoel of tintelingen in de ledematen Psychisch Angst om dood te gaan, angst om gek te worden of controle over zichzelf te verliezen, gevoel van onwerkelijkheid DSM-IV criteria paniekaanval Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: 1) Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie 2) Transpireren 3) Trillen of beven 4) Gevoel van ademnood of verstikking 5) Naar adem snakken 6) Pijn of onaangenaam gevoel op de borst 7) Misselijkheid of buikklachten 8) Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte 9) Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zich zelf te staan) 10) Angst dood te gaan 11) Paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens) 12) Opvliegers of koude rillingen DSM-IV criteria agorafobie A. Angst op een plaats of in situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een onverwachte of situationeel gepredisponeerde paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt. Tot de agorafobische angstgevoelens horen karakteristieke situaties als alleen buitenshuis zijn, zich te midden van een massa bevinden of in een rij wachten, op een brug staan, en reizen met een bus trein, of auto B. De situaties worden vermeden (bijvoorbeeld reizen is beperkt) of wordt alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval of paniekachtige symptomen te krijgen, of de aanwezigheid van begeleider is noodzakelijk C. De angst of fobische vermijding is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals sociale fobie (bijvoorbeeld vermijding beperkt tot sociale situaties uit angst in verlegenheid te raken), 10

11 specifieke fobie (bijvoorbeeld vermijding is beperkt tot een enkele situatie als liften), obsessieve compulsieve stoornis (bijvoorbeeld vermijding van vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stress stoornis (bijvoorbeeld vermijding van prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor) of separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijding om huis of verwanten te verlaten. DSM-IV criteria paniekstoornis met of zonder agorafobie A. Zowel (1) als (2): (1) recidiverende onverwachte paniekaanvallen (2) na ten minste één van de aanvallen was er één maand (of langer) met een (of meer) van de volgende: (a) voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (b) bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval (bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, 'gek worden') (c) een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen B. Aan- of afwezigheid van agorafobie C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hyperthyroïdie) D. De paniekaanvallen zijn niet eerder toe te schrijven aan een psychische stoornis, zoals sociale fobie (bijvoorbeeld voorkomend bij blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld bij blootstelling aan een specifieke fobische situatie), obsessieve compulsieve stoornis (bijvoorbeeld bij blootstelling aan vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld in reacties op prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor) of separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijding om huis of verwanten te verlaten Oorzaken Er lijkt sprake van een samenspel van diverse factoren. Biologische factoren Een bepaalde gevoeligheid om angst en paniek te ontwikkelen. Psychische factoren Het verleden (geschiedenis) is van grote invloed op hoe men denkt, voelt en handelt, welke normen en waarden worden gehanteerd en hoe men met zichzelf en anderen omgaat. Onverwerkte ervaringen uit het verleden leiden onder meer tot het blokkeren van pijnlijke gevoelens die horen bij die ervaringen. Het blokkeren van die pijnlijke gevoelens draagt bij tot het ontstaan van een paniekstoornis. Behandeling Paniekstoornis Inleiding Voor de behandeling van de paniekstoornis kunnen verschillende therapieën worden toegepast; de meeste zijn gericht op het verminderen van de frequentie en de ernst van de paniekaanvallen, maar voor succesvolle therapie is de reductie van de anticipatieangst en het vermijdingsgedrag alsmede het algehele welbevinden van de patiënt evenzeer van betekenis. Onderzoek heeft uitgewezen dat de combinatie van medicatie en psychotherapie de beste resultaten geeft. Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie 1. Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) De SSRI's zijn waarschijnlijk allen even effectief. Ze verminderen het aantal paniekaanvallen, reduceren de anticipatieangst (angst voor de angst) en hebben een gunstig effect op eventueel aanwezig vermijdingsgedrag. Met antidepressiva wordt na zes weken 50 tot 70% van de patiënten paniekvrij. Een SSRI is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van een paniekstoornis. Effect kan pas na minimaal vier weken verwacht worden. 2. Tricyclische antidepressiva (TCA's) Clomipramine (Anafranil) en imipramine (Tofranil) zijn waarschijnlijk even effectief als de SSRI's, andere zijn of onvoldoende onderzocht of onwerkzaam. Een TCA is nadat twee SSRI's zijn geprobeerd of een SSRI niet wordt verdragen een goed alternatief. 3. Benzodiazepinen 11

12 De effectiviteit van alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) en lorazepam (Temesta) bij de behandeling van een paniekstoornis is vastgesteld. Als er in het begin van het gebruik van en SSRI een (tijdelijke) toename van de angst ontstaat, kan, maximaal acht weken, een benzodiazepine als comedicatie worden gebruikt. Psychotherapie * Cognitieve therapie Cognitieve therapie is vooral gebaseerd op het model van Clark. Een paniekaanval wordt in dit model beschouwd als een "catastrofale misinterpretatie van een prikkel die van binnenuit komt". Het bekendste voorbeeld is het ten onrechte interpreteren van hartkloppingen als een teken dat wijst op een hartinfarct. De angst die hiervan het gevolg is, leidt tot een stimulatie van autonome zenuwstelsel. Dit uit zich onder andere in versneld ademhalen en transpireren, hetgeen aanleiding geeft tot nog meer angst, waardoor weer meer klachten en tenslotte kan een paniekaanval het gevolg zijn. De cognitieve therapeut daagt de patiënt uit de irrationele gedachten te corrigeren door bijvoorbeeld de patiënt informatie te laten verzamelen over klachten die vooraf gaan aan een (in dit voorbeeld) hartinfarct. Het resultaat is uiteindelijk dat hartkloppingen niet langer gekoppeld worden aan een hartinfarct, maar dat de patiënt zich realiseert dat deze ongevaarlijk zijn en spontaan kunnen optreden. Met cognitieve therapie wordt 40 tot 90 procent van de patiënten paniekvrij. Des te meer vermijdingsgedrag aanwezig is, des te lager het succespercentage. * Gedragstherapie Gedragstherapie bij een paniekstoornis maakt met name gebruik van "exposure" en ontspannings- en ademhalingsoefeningen. Bij exposure in vivo worden de patiënten blootgesteld aan situaties die angst oproepen. Begonnen wordt met een situatie die het minst angstig is en geleidelijk wordt toegewerkt naar de meest gevreesde situatie. Deze techniek richt zich met name op het doorbreken van de agorafobische klachten.deze therapie is redelijk succesvol, maar toch reageert bijna eenderde van de patiënten niet of onvoldoende op de behandeling. Bovendien keren na beëindiging van de behandeling de klachten bij een deel van hen terug. Behandelduur In een recent overzichtsartikel van psychiater Bakker wordt ondermeer beschreven dat er onduidelijkheid bestaat rond de optimale behandelduur en het percentage patiënten dat na het staken van een behandeling klachtenvrij is. In de meeste behandelonderzoeken wordt, aldus Bakker, gerapporteerd over behandelingen die in de regel niet meer dan drie maanden in beslag nemen. In deze periode vinden bij cognitieve en gedragstherapeutische interventies acht tot twaalf zittingen plaats. Maar, aldus Bakker, "het blijkt dat nabehandeling vaak noodzakelijk is, soms gedurende vele jaren, zij het in een veel lagere frequentie". "Als", zo adviseert Bakker, "gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling, moet men uitgaan van een behandeltermijn van ten minste zes tot negen maanden nadat de werking van het middel is opgetreden" Posttraumatische Stress-Stoornis In Nederland was het vooral de psychiater Bastiaans, die bekend werd met zijn hulp aan de overlevenden van de Duitse concentratiekampen. Al die kampslachtoffers hadden de meest vreselijke dingen gezien en meegemaakt, ze waren gemarteld, vernederd, hadden aan onvoorstelbare terreur blootgestaan, mensen (soms vrienden of familie) zien doodgaan en waren zelf soms bijna dood geweest. Het bleek dat velen van hen redelijk tot goed functioneerden en schijnbaar weinig klachten hadden. Geleidelijk ontstonden er wel degelijk vrij ernstige klachten. Die klachten vertoonden steeds een grote overeenkomst: er was sprake van herbeleving van het trauma, vermijding van alles wat aan het trauma deed denken en symptomen die wezen op een verhoogde prikkelbaarheid. Uiteindelijk werden die klachten samengevat onder de naam KZ-syndroom of concentratiekampsyndroom (in het Engels: survivor syndrome). Geleidelijk werd duidelijk dat deze klachten vaak optreden na een zeer ernstige traumatische ervaring (seksueel geweld, natuurramp, overval, vliegrampen etcetera) werd internationaal gekozen voor de naam posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Voorkomen Hoe vaak een PTSS in een bevolking voorkomt hangt samen met de blootstelling aan trauma's. zoals oorlogsgeweld, natuurrampen, criminaliteit en seksueel misbruik. In de Verenigde Staten werd de lifetimeprevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit een PTSS hebben gehad) geschat op 10-12% bij vrouwen en 5%, bij mannen. Kenmerken a. Trauma 12

13 Er is of sprake van een levensbedreigend gevaar of een bedreiging van iemands fysieke integriteit. Een andere essentiële factor vormt de onmacht die de getraumatiseerde tijdens het trauma heeft beleefd, je niet kunnen verdedigen tegen het gevaar. Als het slachtoffer terugdenkt aan het trauma kan hij het gevoel krijgen te worden overspoeld door angst en verdriet. Een logische reactie is dat het slachtoffer tracht te vergeten, hij spreekt er niet over, wil er niet aan denken en het gevoel wordt afgesloten. Alles wat doet denken aan het trauma wordt vermeden, 's nachts echter komen de herinneringen in de vorm van angstdromen terug. b. Herbeleving van het trauma - opdringende onaangename herinneringen - nachtmerries - plotseling handelen of voelen alsof het trauma opnieuw ondergaan wordt (dissociatie) - heftige psychische of lichamelijke reactie op iets wat doet denken aan het trauma c. Vermijding - vermijden van het denken aan het trauma - vermijden van alles (b.v. bepaalde plaatsen) wat doet denken aan het trauma - geheugenverlies voor het trauma of een deel ervan d. Verhoogde waakzaamheid ("arousal") - slecht slapen - prikkelbaarheid - concentratieproblemen - overmatige waakzaamheid - heftige schrikreacties DSM IV criteria A. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn: (1) betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen (2) tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. NB: bij kinderen kan dit zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd of één (of meer) van de volgende manieren: (1) recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen. NB: bij jonge kinderen kan dit zich uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema's of aspecten van het trauma worden uitgedrukt (2) recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis. NB: bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen (3) handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashback, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie). NB: bij jonge kinderen kunnen trauma-specifieke heropvoeringen voorkomen (4) intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken (5) fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken C. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende: (1) pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden (2) pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden (3) onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren (4) duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten (5) gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen (6) beperkt uiten van affect (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben) (7) gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen of geen normale levensverwachting) D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende: 13

14 (1) moeite met inslapen of doorslapen (2) prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen (3) moeite met concentreren (4) overmatige waakzaamheid (5) overdreven schrikreacties E. Duur van de stoornis (symptomen B, C en D) langer dan één maand F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen Behandeling posttraumatische stress-stoornis Er zijn vele vormen van therapie beschreven die effectief zijn bij de behandeling van PTSS. Sommige zijn erop gericht om het trauma opnieuw te herbeleven en zo te verwerken, andere zijn meer gericht op de reductie van symptomen (bijvoorbeeld EMDR). Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie 1. Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) Twee antidepressiva (paroxetine en sertraline) zijn in de VS geregistreerd voor de behandeling van PTSS. Uit onderzoeken blijkt dat er met deze medicijnen een significante vermindering optreedt het herbeleven van het trauma, het vermijdingsgedrag en de verhoogde prikkelbaarheid (zie artikel). Ook van andere SSRI's zijn vergelijkbare effecten te verwachten. De SSRI's blijken gunstig te werken op het hele spectrum van symptomen van de PTSS. 2. Tricyclische antidepressiva (TCA's) Deze antidepressiva zijn effectief in het verminderen van de algemene symptomen horend bij PTSS. Gezien de bijwerkingen is het advies deze middelen niet als eerste keus te hanteren. 3. Benzodiazepinen Deze medicijnen worden niet aanbevolen bij de behandeling van PTSS. Sociale fobie (sociale angststoornis) Inherent aan het ziektebeeld is dat de patiënt moeilijk over zijn klachten praat, bovendien ziet de omgeving van de patiënt het zelden als een probleem. Vaak vinden mensen met een sociale fobie alles goed en proberen zij zich steeds aan de ander aan te passen. Pas als de fobie mensen belemmert in hun werk of in het vinden van een partner zoeken ze hulp. Vaak raakt men somber en gaat met te veel drinken ("zelfmedicatie"). Voorkomen In een groot Nederlands onderzoek onder volwassenen van jaar bleek de lifetime-prevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit in hun leven sociaal fobisch zijn geweest) 7,8% (bij vrouwen 9,7%, bij mannen 5,9%). Kenmerken * Angst Centraal staat angst voor situaties waarin de aandacht van andere mensen ertoe kan leiden dat men zich bekeken, uitgelachen of vernederd voelt. De patiënt met een sociale fobie is voortdurend bang om, in het bijzijn van anderen, zich belachelijk te maken. * Vermijden Het gevolg van de angst is dat bepaalde situaties worden vermeden zoals bijvoorbeeld spreken in het openbaar, dineren in gezelschap, urineren in een openbaar toilet, schrijven als op de vingers wordt gekeken, praten in een groep. * Irreële angst De patiënt realiseert zich dat de angst ongegrond is. * Irreële gedachten Vaak heeft de patiënt een irreële of sterk overdreven gedachte over zichzelf en de ander: - verlammende voorspellingen over zichzelf en reacties van anderen - overdreven negatief beoordelen van eigen functioneren in sociale situaties - toedichten van negatieve gebeurtenissen aan zichzelf en positieve aan anderen * Lijdensdruk 14

15 De vermijding, de anticipatieangst (angst voor de angst) of het lijden in de gevreesde sociale situatie(s) hebben een forse invloed op het dagelijks functioneren. Lichamelijke klachten Angst gaat altijd gepaard met lichamelijke klachten zoals: blozen, trillen, zweten, spiertrekkingen, hartkloppingen, misselijkheid en een droge keel. Vormen * Specifieke sociale fobie Bijvoorbeeld angst om in bijzijn van anderen: te spreken; vuurrood te worden of rode vlekken te krijgen (erytrofobie); te gaan trillen (bijvoorbeeld tijdens het drinken of inschenken van koffie); te gaan zweten; te plassen (paruresis) * Gegeneraliseerde sociale fobie Vermijden van groot aantal sociale situaties DSM IV criteria A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meersituaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is bang dat hij / zij zich op een manier zal gedragen (of angstverschijnselen zal tonen) die vernederend of beschamend zijn. NB. : bij kinderen moeten er aanwijzingen zijn dat ze in staat zijn tot bij de leeftijd passende sociale relaties met bekende mensen en moet de angst voorkomen in gezelschap van leeftijdgenoten en niet alleen maar in interactie met volwassenen. B. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst uit, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden situationeel of gepredisponeerde paniekaanval. NB. : bij kinderen kan de angst naar voren komen in de vorm van huilen, woede-uitbarstingen, verstijven of zich terugtrekken uit sociale situaties, met onbekende personen. C. Betrokkene is zich er van bewust dat zijn of haar angst overdreven of onredelijk is. NB. : bij kinderen kan dit kenmerk ontbreken. D. De gevreesde sociale situaties of de situaties waarin men moet optreden worden vermeden dan wel doorstaan met intense angst of lijden. E. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden in de gevreesde sociale situatie(s) of de situatie(s) waarin men moet optreden belemmeren in significante mate de normale dagelijkse routine, het beroepsmatig functioneren (of studie of school), of bij sociale activiteiten of relaties met anderen, of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie. F. Bij personen onder de achttien jaar is de duur ten minste zes maanden. G. De angst of vermijding zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening en is niet eerde toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een paniekstoornis met of zonder agorafobie, separatieangststoornis, stoornis in de lichaamsbeleving, een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een schizoïde persoonlijkheidsstoornis). H. Indien er sprake is van een somatische aandoening of een andere psychische stoornis, houdt de angst van criterium A daar geen verband mee, bijvoorbeeld de angst is niet die om te stotteren, beven bij ziekte van Parkinson, of voor abnormaal eetgedrag bij anorexia nervosa of boulimia nervosa. Oorzaken Er zijn verschillende theorieën die het ontstaan van een fobie trachten te verklaren. De vraag is (zoals bij veel psychische aandoeningen) of er één verklaring bestaat die opgaat voor iedereen met een sociale fobie. Waarschijnlijk is het een combinatie van factoren, waarbij het accent bij de ene sociale fobie weer anders ligt dan bij de andere. Een veel gebruikte theorie is dat de angst is "aangeleerd" (modeling). Door het vermijden van een angstige situatie wordt een fobie in stand kunnen houden ("vermijden versterkt het lijden"). De beloning, "een opgelucht gevoel", versterkt het vermijdingsgedrag. De spanning wordt minder.. Behandeling Sociale Fobie Informatie In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen. Medicatie A. Specifieke sociale fobie Een bètablokker, een (niet verslavend) medicijn tegen hoge bloeddruk, is eerste keuze bij de 15

16 medicamenteuze behandeling. Het verminderd lichamelijke angstklachten zoals trillen, transpireren, hartkloppingen en blozen. B. Gegeneraliseerde sociale fobie De eerste keuze en richtlijn voor de farmacotherapie van een gegeneraliseerde sociale fobie is een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI). Over de duur van de medicamenteuze behandeling zijn beperkte gegevens bekend. Uit één studie blijkt dat na staken van de medicatie, bij ruim tachtig procent van de patiënten, de klachten binnen enkele maanden terugkeren. Psychotherapie In een aantal onderzoeken werd het effect van cognitieve therapie, gedragstherapie (exposure in vivo = blootstellen aan situaties die angst oproepen) en sociale vaardigheidstraining onderzocht. Alle drie blijken even effectief bij de behandeling van de sociale fobie. Cognitieve therapie is geïndiceerd indien overwegend irreële gedachten op de voorgrond staan, gedragstherapie indien er met name sprake is van vermijdingsgedrag en sociale vaardigheidstraining bij een gebrek aan sociale vaardigheden. Specifieke fobie (vroeger enkelvoudige fobie) Kenmerken Bij een specifieke fobie bestaat angst voor een bepaalde situatie (bijvoorbeeld vliegen, hoogten, tunnels), een bepaald voorwerp (bijvoorbeeld messen), natuur (bijvoorbeeld onweer, storm, water) of dieren (bijvoorbeeld insecten). Men probeert te vermijden waar men bang voor is. De angst en het vermijdingsgedrag zijn niet realistisch en men weet dat zelf ook goed. Vaak wordt een fobie geheim gehouden, men komt er niet graag voor uit dat iets wordt vermeden waarvan men dat het niet gevaarlijk is. Op het moment dat men wordt geconfronteerd met datgene wat men probeert te vermijden ontstaat heftige angst, gewoonlijk raakt men in paniek. De specifieke fobie levert veel problemen en heeft grote invloed op iemands functioneren. Voorkomen In een groot Nederlands onderzoek onder volwassenen van jaar bleek de lifetime-prevalentie (proportie van mensen in een populatie die ooit in hun leven een specifieke fobie gehad hebben) 10,1% (bij vrouwen 13,6%, bij mannen 6,6%). DSM IV criteria A. Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (bijvoorbeeld vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien) B. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatie gebonden of situationeel gepredisponeerde paniekaanval. NB. : bij kinderen kan de angst naar voren komen in de vorm van huilen, woede-uitbarstingen, verstijven of vastklampen C. Betrokkene is zich er van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. NB. : bij kinderen kan dit kenmerk ontbreken D. De fobische situatie(s) worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden E. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden in de gevreesde situatie belemmeren in significante mate de normale routine, het beroepsmatige functioneren (of de studie of school), of sociale activiteiten of relaties met anderen, of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie F. Bij personen onder de achttien jaar is de duur ten miste zes maanden G. De angst, paniekaanvallen of fobische vermijding die samengaat met een specifiek voorwerp of situatie is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld bij vrees voor vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld vermijden van prikkels die samengaan met een ernstige stressfactor), separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijden van school), sociale fobie (bijvoorbeeld vermijden van gezelschap in verband met de angst in verlegenheid gebracht te worden), paniekstoornis met agorafobie, of agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis Behandeling De aanbevolen therapie bij een specifieke fobie is gedragstherapie, met name exposure in vivo (blootstellen aan situaties die angst oproepen). 16

17 Burnout Iedereen kent inmiddels het woord stress, hetgeen zoveel betekent als spanning, druk of belasting. Sommige auteurs hechten aan die woorden verschillende betekenissen. Zo wordt spanning wel gedefinieerd als een incidentele verstoringen van het evenwicht in belasting en belastbaarheid waarbij door rust en ontspanning een terugkeer naar het evenwicht volgt. Een gezonde spanning is goed omdat de prestaties hierdoor verhoogd worden. Wordt de spanning te hoog dan verminderen de prestaties. Indien de spanning zo groot wordt dat het evenwicht permanent verstoord raakt door de spanning spreekt men wel van stress. Wij hebben echter, voor de helderheid, gekozen om de woorden stress, spanning, druk en belasting als synoniem te gebruiken. Aanpassingsstoornis Als de balans tussen belasting (draaglast) en belastbaarheid (draagkracht) langdurig en/of ernstig wordt verstoord door één of meer stress veroorzakende factoren kan iemand klachten ontwikkelen. In de DSM IV wordt een dergelijke stressgebonden stoornis een "aanpassingsstoornis" genoemd. Andere benamingen zijn: overspannen, surmenage, hyperesthetisch-emotioneel syndroom, neurasthenie en burnout. Burnout Opgebrand zijn door het werk ofwel burnout kenmerkt zich ondermeer door ongewone vermoeidheidsklachten en gevoelens van uitputting. Samenvattend worden deze klachten ook wel aangeduid als klachten van emotionele uitputting. Typerend voor burnout zijn verder een hoge afstandelijkheid ten opzichte van het werk en het gevoel het werk niet meer goed aan te kunnen. Burnout beperkt zich tot werkgerelateerde klachten en er is al jaren sprake van overbelasting en overspannenheid. Voorkomen Naar schatting wordt per jaar ten gevolge van stressklachten ten minste zeven miljard per jaar (circa 20 miljoen per dag) uitgekeerd op basis van de ziektewet, AAW en WAO. Circa 10% van de beroepsbevolking lijdt aan burnout. Het gevoel door het werk compleet uitgeput te zijn, is onder vrouwen ongeveer even sterk verbreid als onder mannen (ongeveer één op de tien). Uit onderzoek van het CBS blijkt dat vooral de vrouwen in hooggeschoolde beroepen meer last hebben van moeheid aan het begin van de nieuwe werkdag. Datzelfde geldt voor de emotionele uitputting door het werk en voor het gevoel, aan het eind van de werkdag geheel leeg te zijn. Burnout komt voornamelijk voor beroepen waar sprake is van veelvuldig en intensief contact met mensen, zoals in het onderwijs, de horeca, de gezondheidszorg en het management. Onderwijs en horeca scoren het hoogst (13%), de welzijnssector zit iets boven het gemiddelde. Kernsymptomen 1. Emotionele uitputting Het belangrijkste kenmerk van burnout is het verlies van energie (anergie), initiatief en het gevoel dat de emotionele reserves zijn uitgeput. Er is sprake van afvlakking van het gevoelsleven (hypesthesie), een soort robotgevoel: men voelt zich niet meer betrokken, registreert van alles, maar voelt niets. Het vermogen om plezier te beleven aan de dagelijkse dingen is verdwenen (anhedonie) en men kan zich ook niet meer verheugen op leuke dingen, zoals een vakantie. 2. Afstandelijkheid ten opzichte van het werk Er is sprake van een afgenomen betrokkenheid en een veranderde houding ten opzichte van het werk, werkgever en collega's. Vaak is er sprake van een negatieve en cynische houding tegenover de medewerkers en het werk. 3. Afgenomen cognitieve functies Het vermogen om te creatief te denken is afgenomen, er is sprake van besluiteloosheid, vergeetachtigheid en verlies van concentratie en aandacht. Het gevolg is onder andere dat problemen niet meer aangepakt kunnen worden, prestatie en succes in werk nemen af, hetgeen weer gepaard gaat met een negatieve zelfwaardering en onzekerheid (negatieve vicieuze cirkel). Risicofactoren A. Werk In de vele artikelen over burnout worden diverse werk gerelateerde risicofactoren genoemd die van belang zijn bij het ontstaan van burnout. De belangrijke risicofactoren in afnemende volgorde van belang zijn:2 17

18 * Hoge werkdruk Hoge tijdsdruk en hoog werktempo: steeds meer door steeds minder mensen. * Beperkte controlemogelijkheden Geen invloed op inhoud, vorm of tempo van het werk * Slechte sfeer op het werk Een slechte sfeer kan verschillende oorzaken hebben zoals: weinig of geen ondersteuning; onvoldoende erkenning en waardering; falende organisatie, problemen worden niet opgelost (of niet erkend); fusies en reorganisaties (dreigend ontslag, verlies positie, vertrouwde omgeving); discriminatie en/of ongewenste intimiteiten; geen openheid (bijvoorbeeld geen overleg, geen mogelijkheid klachten te uiten); geen of onvoldoende (zichtbare) resultaten * Lage beloning Te geringe beloning in verhouding met zwaarte van het werk B. Persoon Persoonlijke factoren die mensen meer kwetsbaar maken zijn: * Onverwerkte traumatische ervaringen Een verleden met onverwerkte (traumatische) ervaringen. * Karaktereigenschappen Perfectionisme, moeilijk grenzen stellen, graag manifesteren, hoge verwachtingen, hoge eisen, idealisme, gericht om te geven en te zorgen, loyaliteit en plichtsgetrouwheid. Een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis worden als risicovol voor burnout geacht. Complicaties * Chroniciteit (klachten gaan niet over) * Depressie * Paniekaanvallen Prognose De prognose hangt nauw samen met de geboden begeleiding, de persoonlijkheid, de aard en hoeveelheid van de werkproblemen, de aanwezigheid van andere stressors in het heden en verleden. Schatting over herstel lopen uiteen van 30% tot 95%. De gunstige prognose van 95% hestel binnen zes maanden is gebaseerd op werkhervatting en WAO-aanmeldingspercentage. Met een adequate cognitief gedragstherapeutische begeleiding door een psychiater, psychotherapeut of psycholoog zou volgens sommige onderzoekers, 80% van de patiënten binnen zes maanden kunnen herstellen. Behandeling Van de vele therapieën lijkt met name de cognitieve therapie goede resultaten te boeken bij burnout. Enkele facetten die hierbij aan bod zullen komen zijn: voorlichting over de aandoening, dagstructuur, ontspanningsoefeningen, verbeteren leefstijl (onder andere ontspanning, hobby's, conditieverbetering), piekersessies, conflicthantering en assertiviteit. Dissociatieve stoornissen De geschiedenis van het concept dissociatie begint bij Pierre Janet ( ), een Frans psychiater en filosoof die de zogenaamde "dissociatietheorie" ontwikkelde. De essentie daarvan was dat heftige emoties, zoals ervaren tijdens traumatische gebeurtenissen, tot gevolg kunnen hebben dat systemen van ideeën en functies van de persoonlijkheid worden afgesplitst en onder meer als aparte deelpersoonlijkheden blijven voortbestaan. Janet beschouwde dissociatie als een pathologisch (ziekelijk) fenomeen. In de jaren dertig verminderde de interesse in dissociatie en werd het afgedaan als een minder belangrijk fenomeen. Met de aandacht die voor de posttraumatische stress-stoornis ontstond nam de interesse voor dissociatie ook weer toe. Tegenwoordig is men tot de conclusie gekomen dat dissociatie in tal van gradaties kan optreden, variërend van alledaagse, niet-pathologische vormen tot zeer ernstige dissociatie bij met name de dissociatieve identiteitsstoornis. Uit onderzoek is gebleken dat dissociatieve verschijnselen in het algemeen worden onderschat wanneer slechts op basis van intakegesprekken wordt gediagnosticeerd. Deze onderschatting bedraagt tot 30% in bij de GGZ aangemelde patiënten. Wat is dissociatie? 18

19 In toenemende mate raken we doordrongen van de omvang van geestelijke en lichamelijke kindermishandeling. In de media worden we steeds vaker geconfronteerd met gevallen van seksueel misbuik door ouders, verzorgers, hulpverleners en anderen aan wiens zorgen de kinderen zijn toevertrouwd. De hulpverleners worden dagelijks geconfronteerd met de ernstige gevolgen van allerlei wreedheden begaan jegens kinderen. Kinderen zijn uiterst creatief, fantasierijk en vindingrijk. Wanneer een kind geregeld angstige gebeurtenissen meemaakt, creëert het een strategie om hier zo goed als mogelijk mee om te gaan: een overlevingsmechanisme. Een voorbeeld van zo'n overlevingsmechanisme is dissociatie, dat letterlijk uiteenvallen betekent (het tegenovergestelde van associatie, hetgeen zoveel betekent als verenigen). Dissociatie is geen ziekte, maar een wijze om te ontsnappen aan een angstige realiteit, die niet meer bewust beleefd wordt. Het kind sluit zich als het ware af en hoort, ziet en of voelt niet meer wat er gebeurd. Dissociatie kan ook op latere leeftijd ontstaan naar aanleiding het doormaken van een levensbedreigende ervaring (zie ook posttraumatische stress-stoornis) Dissociatie wordt in de psychiatrie gedefinieerd als het verbroken raken van normaal geïntegreerde functies van identiteit, geheugen of bewustzijn. Een ander definitie (Hilgard) beschrijft dissociatie als het verschijnsel dat de continuïteit van de persoonlijke ervaringen en gedragingen is verminderd of verbroken. Bekende voorbeelden van dissociatie zijn: dagdromen, ergens mee bezig zijn zonder er met de gedachten bij te zijn. Direct na het overlijden van een dierbaar iemand of direct na een verkeersongeval is het heel gewoon dat men in een soort verdovingstoestand (trance) uiterst adequaat handelt, zonder een emotie te voelen. Ook dat is een vorm van dissociatie, een tijdelijke ontsnapping aan de realiteit. Achteraf komen de emoties los en weet men soms niet meer precies wat men gedaan heeft of wat er allemaal gebeurd is. Onderzoek heeft uitgewezen dat de oorzaak, bij de overgrote meerderheid van de dissociatieve stoornissen, is gelegen in traumatische ervaringen. Voorkomen Dissociatieve stoornissen komen circa vijfmaal vaker voor bij vrouwen. De oververtegenwoordiging van vrouwen zou te maken kunnen hebben met erfelijke of culturele factoren die vrouwen predisponeren tot dissociatief gedrag, een groter risico dat vrouwen lopen om getroffen te worden door lichamelijke en seksuele mishandeling of onderdiagnostiseren bij mannen. Er wordt wel vermoed dan mannen met dissociatieve stoornissen meer dan vrouwen geneigd zijn tot crimineel gedrag. Zij zouden daardoor eerder met justitie dan met hulpverleners in aanraking komen. Classificatie In de DSM IV worden vijf dissociatieve stoornissen onderscheiden: Dissociatieve amnesie (vroeger psychogene amnesie) Dissociatieve fugue (vroeger psychogene fugue) Dissociatieve identiteitsstoornis (vroeger meervoudige persoonlijkheidsstoornis) Depersonalisatiestoornis Dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven Stoornissen geassocieerd met dissociatie Er zijn enkele stoornissen die niet als dissociatieve stoornis te boek staan, maar wel sterk door dissociatieve fenomenen gekenmerkt worden: 1. Posttraumatische stress-stoornis 2. Acute stress-stoornis 3. Somatoforme dissociatieve stoornissen 4. Kortdurende reactieve psychose Er zijn psychosen beschreven die primair dissociatief van aard zijn, ontstaan in reactie op traumatische gebeurtenissen en een langdurig karakter hebben. Er zijn dan gedissocieerde toestanden van bewustzijn, geheugen of identiteit tot ontwikkeling gekomen. Vragenlijsten Niet iedere patiënt met dissociatieve symptomen heeft ook een dissociatieve stoornis. In het algemeen geldt wel dat naarmate patiënten meer, of meer grotere frequentie, dissociatieve symptomen hebben, de kans op het bestaan van een dissociatieve stoornis of van een stoornis die geassocieerd wordt met dissociatie, groter is. Maar ook in geval van frequent optredende dissociatieve symptomen hoeft er nog geen sprake te zijn van een stoornis zoals omschreven in de DSM IV. 19

20 Er bestaan een aantal vragenlijsten om de ernst en frequentie van dissociatieve symptomen bij een patiënt vast te stellen. Ze zijn bedoeld als hulpmiddel voor een professionele hulpverlener en duidelijk niet bedoeld als een diagnostisch instrument. 1. Dissociative Experience Scale (DES) 2. Dissociation Questionnaire (DIS-Q) Betrouwbare dissociatievragenlijst met 63 items. Meet dissociatie aan de hand van vier subschalen: Identiteitsverwarring en -fragmentering, Controleverlies, Amnesie, Verhoogde concentratie/absorptie. 3. Somatoform Dissociation Questionaie (SDQ) Zelfbeoordelings-vragenlijst met 73 items 4. Structured Clinical Interview for DSM IV Dissociative Disorders (SCID-D) Semi Gestructureerd diagnostisch interview 5. Dissociative Disorder Interview Schedule (DDIS) Gestructureerd diagnostisch interview Behandeling Psychotherapie, traumaverwerking. Met name de dissociatieve identiteitsstoornis is een vrij ernstige aandoening, die vaak intensieve psychotherapie vereist Anorexia Nervosa Anorexia nervosa betekent letterlijk gebrekkige of afwezige eetlust van nerveuze aard. Anorexia nervosa patiënten lijden echter niet aan eetlustgebrek, zij onderdrukken juist eetlust en hebben een gestoord eetgedrag vanuit een diepgeworteld verlangen naar mager zijn (magerzucht). Er is een obsessie met alles wat te maken heeft met eten, gewicht en lichaamsomvang, calorieën worden voortdurend geteld, ze piekeren continu over wat ze wel of niet moeten eten. Anorexia nervosa is een gevaarlijke ziekte, het sterftecijfer (vaak door ondervoeding of suïcide) ligt tussen de 5 en 21,5 (!)% Kenmerken 1. Angst om dik te worden Zelfs bij een te laag lichaamsgewicht bestaat er een sterke angst om dik te worden 2. Gestoord lichaamsbeeld De wijze waarop lichaamsgewicht, maten en vorm worden waargenomen is gestoord. Zelfs in een uitgemergelde toestand voelt de patiënte zich nog dik 3. Weigering normaal lichaamsgewicht te handhaven Het lichaamsgewicht is vaak meer dan 15% te laag 4. Amenorroe Vaak blijft de menstruatie uit (amenorroe), bij 80% van de vrouwen voorafgaand aan of gelijktijdig met het eerste gewichtsverlies 5. Hyperactiviteit Geregeld een opvallend lichamelijke (en vaak ook intellectuele) hyperactiviteit (zwemmen joggen, aerobics, fietsen, hardlopen et cetera) ondanks de vermagering 6. Obsessie met eten Alles staat in het teken van eten, normale maaltijden worden vermeden, gekozen wordt voor minimaal voedsel met weinig calorieën, eten wordt met rituelen en geheimzinnigheid omgeven, gezamenlijke maaltijden worden vermeden, vaak wordt stiekem iets tussendoor gegeten 7. Geringe zelfwaardering De zelfwaardering is vaak gering, hun zelfdiscipline en weerstand tegen eten lijkt hun enige houvast 8. Vereenzaming Enerzijds isoleert de patiënte (uit schaamte) zich zelfs steeds meer anderzijds is er het onbegrip van de omgeving. Geleidelijk gaat zij zich steeds meer afzonderen en is uiteindelijk alleen nog maar bezig met denken over eten, haar lichaam en vaak met overmatige lichaamsbeweging. Hoewel zij vaak grote moeite doet om zich zo aangepast mogelijk te gedragen, is zij zo door haar ziekte geobsedeerd, dat zij haast niets meer voor andere mensen of zaken kan voelen en komt daardoor al gauw in een sociaal isolement 9. Vertraagde seksuele ontwikkeling Veel adolescenten met anorexia nervosa hebben een vertraagde psychoseksuele ontwikkeling, volwassenen hebben vaak een uitgesproken verminderde interesse in seks DSM IV criteria A. Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht (bijvoorbeeld gewichtsverlies dat leidt tot het handhaven van het lichaamsgewicht op minder dan 85 procent van het te verwachten gewicht; of het in de periode van groei niet bereiken van het te verwachten gewicht, hetgeen leidt tot een lichaamgewicht van minder dan 85 procent van het te verwachten gewicht) 20