Voorbij het protocol..

Transcriptie

1 Voorbij het protocol.. Behandelen van een depressie die niet opknapt. Hans Warning, verpleegkundig specialist GGZ

2 2

3 Eigenlijk eerst Psycho educatie Bibliotherapie Hardlopen / activeren Probleem Oplossende Therapie (PST) bijv: Grip op je Dip (online cursus) Kortdurende behandeling (kortdurend klachtgericht) Werk / dagbesteding 3

4 Psychotherapie Niet onbelangrijk. Gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) 5xG Interpersoonlijke Therapie (IPT) (veranderingen in belangrijke relaties) Relatie / systeemtherapie 4

5 Farmacotherapie SSRI Citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine SNRI venlafaxine, duloxetine TCA amitriptyline, nortriptyline, imipramine, clomipramine Overige mirtazapine, bupropion, agomelatine

6 Neurotransmitters / Mono Aminen Serotonine Moduleert cognitie, slaap, emotie, sensorische waarneming, seksueel gedrag, lichaamstemperatuur Noradrenaline Moduleert concentratie, aandacht, stemming, slaap, emoties, bloeddruk, pijn Dopamine Moduleert motoriek, motivatie, positeve afectie (beloning)

7 Niet-selectieve MAO remmers Fenelzine (Nardil) Tranylcypromine (Parnate, Tracydal) Remmen onomkeerbaar MAO A+B Tyramine beperkt dieet Risico : levensbedreigende hypertensie

8 Werking Anti Depressiva TCA Binnen de TCA onderscheiden we een serotonineheropnameremmer (clomipramine), een noradrenalineheropnameremmer (nortriptyline) en gemengde heropnameremmers (imipramine en amitriptyline) die zowel de heropname van serotonine als noradrenaline remmen. SSRI Remming heropname serotonine SNRI Remming heropname serotonine / noradrenaline MAO remmer MAO-remmers remmen de afbraak van o.a. noradrenaline, serotonine en dopamine. Klassieke MAO-remmers remmen zowel MAO-A als MAO-B op irreversibele wijze, waardoor het na staken van de behandeling één tot vier weken duurt voordat de MAO-activiteit weer op het normale niveau is. MAO-A richt zich vooral op de afbraak van serotonine, noradrenaline en adrenaline; tyramine en dopamine worden zowel door MAO-A als door MAO-B afgebroken Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

9 Werkzaamheid Antidepressiva In kortdurende placebogecontroleerde onderzoeken varieert de respons van antidepressiva tussen 50 55% en ziet men een placebo-effect van 30 35%. In deze onderzoeken gaat het meestal om matig zieke, ambulante patiënten met een depressieve stoornis. Herhaling van de behandeling met een ander antidepressivum geeft weer 40 65% resultaat. Zonder behandeling treedt bij circa 80% van de depressies spontaan een herstel op binnen één jaar. Globaal wordt er geen verschil gezien in werkzaamheid tussen de groepen antidepressiva of de individuele stoffen. Antidepressiva zijn vooral bij ernstige depressieve stoornis werkzamer dan placebo. Bij een ernstige depressie, zijn TCA s (clomipramine, imipramine) werkzamer gebleken dan de niet-tricyclische antidepressiva (SSRI's, moclobemide en mirtazapine). Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

10 Bijwerkingen Anti Depressiva SSRI Het bijwerkingenprofiel wordt in het algemeen gekenmerkt door versterking van serotonine (5-HT), dat wil zeggen door maag-darmklachten (zoals misselijkheid, diarree en obstipatie), (migraine-achtige) hoofdpijn, anorexie, agitatie, slapeloosheid en bloedingen. Verdere bijwerkingen van SSRI's zijn slaperigheid, tremoren, autonome effecten (droge mond, zweten), seksuele stoornissen, gewichtstoename en -afname. Deze bijwerkingen met uitzondering van gewichtstoename en seksuele stoornissen zijn in het begin het hevigst en verdwijnen meestal binnen een week. TCA De frequent voorkomende parasympathicolytische effecten (blokkade van de muscarinerge receptor) staan op de voorgrond met als symptomen: droge mond, duizeligheid, obstipatie, mictiestoornissen, erectiestoornis, ejaculatio tarda, tachycardie, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning, pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. Met name bij ouderen kunnen centrale bijwerkingen als cognitief disfunctioneren, agitatie en verwardheid optreden en bij een (te) hoge dosis toxisch anticholinerg delier met desoriëntatie, visuele hallucinaties, insulten en coma. Bij nortriptyline treden deze bijwerkingen minder op dan bij de andere TCA s.

11 Stemmingsstabilisatoren Lithium (Camcolit, Priadel) Valproïnezuur (Depakine) Lamotrigine (Lamictal) Carbamazepine (Tegretol)

12 Bijwerkingen Lithium: Metaalsmaak, dysartrie, nierfunctie stoornissen, hypothyreoïdie, diabetes insipidus (nefrogeen), verwardheid Overig: dosisafhankelijke neurotoxische bijwerkingen, zoals slaperigheid, moeheid, duizeligheid, dubbelzien, cognitieve stoornissen Interactie CYP P450

13 Depressie Milde tot matige depressieve klachten (Hypericum-extract); Depressieve episode, unipolair, zonder psychotische kenmerken Achtereenvolgende stappen Stap 1 (middelen van eerste keus): SSRI (sertraline, citalopram, paroxetine). TCA (imipramine, nortriptyline of clomipramine) (voorkeur bij opgenomen patiënten). Venlafaxine XR (alternatief voor TCA bij opgenomen patiënten). Mirtazapine. Stap 2: Switch van antidepressivum, waarbij met name een TCA (imipramine,nortriptyline of clomipramine) in aanmerking komt. Dosering: onder bloedspiegelcontrole. Stap 3: Lithiumadditie. Stap 4: Tranylcypromine of fenelzine. Stap 5: ECT. Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( )

14 Depressie Depressieve episode, unipolair, met psychotische kenmerken Algemeen: Overweeg te starten met alleen een antidepressivum (stap 1) of meteen met de combinatie van een antidepressivum met een antipsychoticum (stap 2). Er is evidentie dat venlafaxine plus quetiapine effectiever is dan venlafaxine alleen. Achtereenvolgende stappen Stap 1: Monotherapie (of meteen stap 2): Voorkeur: TCA (imipramine, nortriptyline of clomipramine) onder bloedspiegelcontrole. Alternatief: venlafaxine, max 375 mg. Stap 2: Toevoeging van een (eventueel atypisch) antipsychoticum: Quetiapine 300, max. 600 mg/d. Risperidon 2, max. 4 mg/d. Olanzapine 5, max. 20 mg/d. Haloperidol 2, max. 8 mg/d. Stap 3: ECT. Bron: Protocol Farmacotherapie van Stemmingsstoornissen, UCP/UMCG, versie 3.2 ( )

15 Wat als. ECT rtms Nervus Vagus Stimulatie Chronotherapie (licht + slaapdeprivatie) Deep Brain Stimulation Ketamine

16 Wat als. CBASP Cognitive Analysis System of Psychotherapy Tijdschrift voor Psychiatrie 51 (2009) 10,

17 CBASP Het overkomt me Geen invloed meer op eigen werkelijkheid Verband tussen doen en effect niet duidelijk Eigen aandeel in interacties weer naar voren halen

18 Farmacotherapie Toevoeging aan een antidepressivum van mirtazapine: mg. Toevoeging aan een antidepressivum van een atypisch antipsychoticum (aripiprazol 5, max. 15 mg, quetiapine 300, max. 600 mg, of olanzapine 5, max. 20 mg) Toevoeging aan een antidepressivum van liothyronine (T3) 25 ug (cave oplopende pols boven max. 96 p.m.) of eventueel l-thyroxine (T4): tot hoog normale FT4 waarde. Voorts valt slaapdeprivatie te overwegen, totaal of partieel, 1 tot 2 maal per week. Een voorspeller voor respons is een positieve dagschommeling. Staken indien het na 3 maal geen effect heeft.

19 Hopeloosheid Motivatie Rolmodel Contact Volhouden, volhouden, volhouden

20 Casus : burnout 2012: opname ivm suicidaliteit 2013: 4-daagse depressie dagbehandeling Paroxetine + oxazepam Nortriptyline, lithium, clonazepam, temazepam Tranylcypromine, lithium, quetiapine ECT 2 behandelingen + afbouw Imipramine (th. spiegels), trazolan Venlafaxine, mirtazapine, quetiapine, alprazolam ECT

21 Casus : RSI, verzuim, 50 % afgekeurd 2007: somber. Citalopram, venlafaxine 2008: suicide oefening. Opname. 4-daagse depressie dagbehandeling : ambulant 2011: bupropion 2013: imipramine, lithium 2014: tranylcypromine 2015: ECT (wordt niet verdragen) 2015: bupropion, vortioxetine

22 Casus 3 Vanaf adolecentie depressieve problemen Vroege verwaarlozing, slecht zelfbeeld Depressie ontaard snel psychotisch Pimozide, citalopram Zn: temazepam, oxazepam, flurazepam, quetiapine Schrijft makkelijker

23 Goede reis en tot ziens Hans Warning 23