THERAPEUTIC DRUG MONITORING Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "THERAPEUTIC DRUG MONITORING Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie"

Anneleen Hendriks
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 SELECTIEVE SEROTONINE HEROPNAME REMMERS Geldt voor Indicatiegebied Monstermateriaal Afnametijdstip Bewaarcondities Inzending Interpretatie doelgroepen: volwassenen depressie en angststoornissen grote buis stolbloed; bepaling in serum uur na laatste inname 2-8ºC gedurende 24 uur, na centrifugeren 7 dagen. Bewaring gedurende enkele uren bij kamertemperatuur kan invloed hebben op de stabiliteit van de verbinding. Klinisch Farmaceutisch laboratorium / Klinisch Chemisch Laboratorium therapeutische concentratie en toxiciteit: zie tabel TDM-monografie SSRI s versie (definitief) Pagina 1 van 1

2 SSRI Referentiewaarden in µg/l (Potentieel) toxische waarde in µg/l Citalopram Escitalopram Fluoxetine Som Norfluoxetine Fluvoxamine onbekend Paroxetine > 350 Sertraline onbekend Inleiding Tot de groep van de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI s) behoren citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline. Het antidepressieve en anxiolytische effect van de SSRI s komt tot stand door remming van de heropname van serotonine uit de synapsspleet. Het verband tussen plasmaconcentratie en werkzaamheid is onduidelijk. Er zijn wel gemiddelde spiegels bekend (zie bovenstaande tabel). Spiegelbepalingen van SSRI s kunnen toch om verscheidene redenen van belang zijn: Er zijn grote interindividuele verschillen in farmacokinetiek (CYP polymorfisme), bij onverwachte ineffectiviteit of toxiciteit, controle therapietrouw en intoxicaties. Ook kan het voor het vinden van de juiste dosering voor een individuele patiënt zinvol zijn het geleidelijk verhogen of verlagen van de dosering in maat en getal weer te geven. SSRI s worden toegepast bij depressie (in het bijzonder die met vitale kenmerken), paniekstoornis, sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve compulsieve stoornis en posttraumatische stress stoornis. Ook vindt toepassing plaats bij een aantal niet geregistreerde indicaties zoals, chronische depressie, dysthyme stoornis, acute behandeling niet psychotische bipolaire depressie, premenstrueel syndroom, postnatale depressie en premature ejaculatie (1,2,3). Doseringsrichtlijnen De dosering van SSRI s dient individueel te worden ingesteld. Om de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren, wordt met een zo laag mogelijke dosering begonnen. De dosering wordt geleidelijk verhoogd tot de optimale dosering. Het therapeutisch effect kan pas beoordeeld worden 4 weken na het bereiken van de optimale dosering bij depressie en 3-12 weken bij de verschillende angststoornissen. Bij het staken van de antidepressieve therapie wordt aanbevolen de SSRI voorzichtig uit te sluipen (per maand 25% dosisverlaging bijv.) in verband met de kans op onttrekkingsverschijnselen (1). Relatieve contra-indicatie : kinderen tot 18 jaar Spiegelafname Een spiegel kan uur (ideaal 12 uur) na de laatste inname worden afgenomen. TDM-monografie SSRI s versie (definitief) Pagina 2 van 2

3 Bloedspiegels kunnen bepaald worden na het bereiken van de steady state concentratie, voor de SSRI s betekent dit dat de dosis ca 1 week constant moet zijn geweest (voor fluoxetine ca. 4 weken). Indien herhaalde bloedspiegelbepalingen plaatsvinden heeft het voor het vinden van de juiste dosering voor een patiënt de voorkeur om iedere keer op hetzelfde moment na inname bloed af te nemen. Spiegels worden bij voorkeur bepaald bij slechte respons, optreden van onverklaarbare bijwerkingen, verslechterde nierfunctie en of leverfunctie of bij vermoeden van intoxicatie of therapieontrouw. Ook kan het voor het vinden van de juiste dosering voor een individuele patiënt zinvol zijn het geleidelijk verhogen of verlagen van de dosering in maat en getal weer te geven (2). Interpretatie resultaten Het verband tussen plasmaconcentratie en werkzaamheid is onduidelijk. Fluoxetine wordt gemetaboliseerd in een actieve metaboliet. Deze wordt tevens gemeten. De resultaten moeten geïnterpreteerd worden als zijnde resultaten passend bij de gebruikte dosering. Zijn de spiegels hoger of lager dan de referentiewaarden bij een normale dosering dan kunnen hiermee ineffectiviteit, onverklaarbare bijwerkingen of therapieontrouw verklaard worden (2). Achtergrondinformatie In het algemeen worden SSRI s snel uit het maag-darm kanaal geresorbeerd. SSRI s zijn onderhevig aan first-pass metabolisme in de lever. Bij het metabolisme spelen de microsomale leverenzymen (CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19) een rol. Citalopram en escitalopram worden via CYP2C19 omgezet in desmethylcitalopram en desmethylescitalopram. Desmethylcitalopram en desmethylescitalopram worden via CYP2D6 omgezet in de didesmethylmetaboliet. De metabolieten zijn minder actief en de bijdrage aan de therapeutische effectiviteit is verwaarloosbaar. Fluoxetine wordt via CYP2D6 omgezet in het actieve norfluoxetine. Fluvoxamine wordt via CYP1A2 en CYP2D6 omgezet in inactieve metabolieten. Paroxetine wordt deels via CYP2D6 omgezet in niet actieve metabolieten. Het metabolisme van fluoxetine, paroxetine en fluvoxamine vertoont niet lineaire kinetiek (de halfwaardetijd stijgt bij stijgende spiegel). Sertraline wordt via CYP3A4 en CYP2C19 omgezet in het veel minder actieve desmethylsertraline waarvan de bijdrage aan de effectiviteit verwaarloosbaar is. De SSRI s remmen tevens de werking van verschillende cytochroom P450 enzymen. Hierdoor kunnen interacties met andere geneesmiddelen ontstaan. CYP2D6 wordt sterk geremd door fluoxetine en paroxetine. Citalopram, escitalopram en sertraline remmen CYP2D6 in mindere mate. CYP3A4 wordt geremd door fluoxetine en fluvoxamine. CYP2C9 wordt geremd door sertraline en fluvoxamine en CYP2C19 door fluvoxamine en fluoxetine. Tenslotte is fluvoxamine een sterke remmer van CYP1A2 (1, 4, 5). TDM-monografie SSRI s versie (definitief) Pagina 3 van 3

4 Voor CYP2D6 en CYP2C19 bestaan genetische polymorfismen waardoor mogelijk het metabolisme van de SSRI s kan veranderen: CYP2D6 genetisch polymorfisme kan leiden tot dosisverschillen voor paroxetine (PM ca 70%, IM ca 100%, EM ca 120% en URM 140%). CYP2C19 genetisch polymorfisme kan leiden tot dosisverschillen voor citalopram en sertraline. Citalopram: PM ca 60%, IM 80%, EM 110% Sertraline: PM 75%, IM 95%, EM 115% (6). Toxiciteit (zie ook Interacties SSRI s remmen het metabolisme van geneesmiddelen door remming van CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9 en CYP2C19 (afhankelijk van de SSRI), bijvoorbeeld TCA s, diverse antipsychotica, ciclosporine/tacrolimus en metoprolol. Anti-epileptica als carbamazepine, fenobarbital en fenytoine kunnen het metabolisme van SSRI s induceren (afhankelijk van SSRI). Risico op serotoninesyndroom bij combinatie met niet selectieve MAO-remmer, tramadol, sumatriptan en st. Janskruid. In combinatie met een NSAID is het risico op gastro-intestinale toxiciteit verhoogd, mogelijk kunnen zelfs maagbloedingen optreden. In combinatie met acenocoumarol is het risico verhoogd op verlengde bloedingsneiging. Fluvoxamine remt het metabolisme van clozapine, olanzapine en theophylline door remming van CYP1A2. Ook fluoxetine, sertraline en paroxetine kunnen de clozapinespiegel doen stijgen (1,4) Kinetische parameters Volwassenen, normale nierfunctie (1,5). F (%) V (l/kg) T 1 / 2 (uur) % eiwit T max (uur) Citalopram Desmethylcitalopram Escitalopram < Desmethylescitalopram Fluoxetine > Norfluoxetine 7-9 dagen Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Desmethylsertraline 40 > TDM-monografie SSRI s versie (definitief) Pagina 4 van 4

5 Literatuur 1. Informatorium Medicamentorum Moleman P. Praktische psychofarmacologie. 4 e herziene druk 3. 1B teksten ( 4. Interacties met psychofarmaca. Healthbase. 1 e druk 5. Micromedex Kirchheiner J, Nickchen K, Bauer M et al. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug response. Molecular Psychiatry. 2004; 9: Colofon Aan de totstandkoming van deze richtlijn hebben meegewerkt: I.R.F. van Berlo, ziekenhuisapotheker. Onder auspiciën van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, februari TDM-monografie SSRI s versie (definitief) Pagina 5 van 5

Vergelijkbare documenten

THERAPEUTIC DRUG MONITORING

THERAPEUTIC DRUG MONITORING Selectieve Serotonine Heropnameremmers Geldt voor Indicatiegebied Monstermateriaal Afnametijdstip Volwassenen Depressie en angststoornissen Bepaling in serum of plasma 10-24 uur na laatste inname Bewaarcondities