mg/l uur na laatste inname a Amitriptyline + nortriptyline Geen bijzondere eis 6-TGN 6-MMP mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l

Transcriptie

1 Inleiding De interpretatie van bloedspiegels is niet altijd even eenduidig. Soms is er een onverwacht hoge of lage uitslag. Er unnen dan meerdere zaen een mogelije rol spelen; is er sprae van interactie met andere geneesmiddelen, an genetische variatie een rol spelen, is de nierfunctie van belang, is het bloed op het juiste tijdstip afgenomen etc. Kunnen bijweringen/toxiciteit verlaard worden door de spiegel?. Onderstaande referentiewaarden voor bloedspiegels van geneesmiddelen en bijbehorende opmeringen helpen bij de interpretatie van het getal. Voor vragen en advies over de interpretatie van de bloedspiegel an contact worden opgenomen met de zieenhuisapotheer. Middel Opm. Referentiewaarden Eenheid (potentiëel) Toxisch Afnametijd Bron Amiodaron 1 1-,5 Amiodaron >,5 Vla voor toediening: zie 1. a Amiodaron + desethylamiodaron samen: 1-4 Samen > 4 Amitriptyline >50 Amitriptyline + nortriptyline samen: Samen >400 Azathioprine 6-MMP pmol/8* >600 >5700 Carbamazepine (epilepsie: zie 3) 8-1 (acute manie) >1 Vla voor toediening a, f, c, h Carbamazepine-10, 11-epoxide Dihydroxycarbamazepine 4-10 (onderhoud: zie 3) 0,5-,5 1-4 Ciclosporine 4 Afhanelij van de >400 Vla voor toediening a, g indicatie Citalopram > uur na laatste inname a Clobazam Vla voor toediening f, l Desmethylclobazam Clomipramine >50 Clomipramine + desmethylclomipramine samen: Samen >600 Clonazepam 0-70 Vla voor toediening f Clozapine (zie 6) >1000 Vla voor toediening a, b Desmethylclozapine zie 6 Coffeine >50 Vla voor toediening: zie 1 a Diazepam >1500 Vla voor toediening d Desmethyldiazepam >000 Digoxine 7 0,5-,0 ug/l >,0 6-4 uur na laatste inname a Dosulepine Dosulepine + desm dosulepine samen: Samen >500 Doxepine Doxepine + desm doxepine samen: Samen >400 Escitalopram > uur na laatste inname a Ethosuximide (zie 8) Vla voor toediening f, l Felbamaat Vla voor toediening e, f, l Fenobarbital >50 Vla voor toediening f Fenytoïne Fenytoïne vrije fractie ,5-,0 >0 > Vla voor toediening a, f, l

2 Fluoxetine Norfluoxetine Fluoxetine + norfluoxetine samen: (900) 10-4 uur na laatste inname a, b, d Samen >1500 Flupentixol (zie 9) >0 d Fluvoxamine > uur na laatste inname a Gentamicine dalspiegel 10 <0,5 1 >1 Vla voor toediening a Gentamicine topspiegel 15-0 (zie 10) ½ uur na einde infusie Haloperidol 6 (1) uur na laatste inname a Imipramine Imipramine + desipramine samen: Samen >500 Lamotrigine 11,5-15 (epilepsie) >0 (zie 11) Vla voor toediening a, c, f 5-11 (bipolaire stoornis) Levetiracetam 1-46 onbeend Vla voor toediening f Lithium 1 0,8-1, (acute manie) mmol/l > 1,5 (zie 1) 1 uur (± 1 uur) na laatste a,c 0,4-0,8 (onderhoud) (zie 1) inname Maprotiline Maprotiline + desmethylmaprotiline samen: Samen >750 Mercaptopurine 6-MMP pmol/8* >600 >5700 Methotrexaat 13 Zie opm 13 µmol/l Zie 13 Zie 13 a Mirtazapine d Nortriptyline 14 Nortriptyline > 50 E-OH nortriptyline Z-OH-nortriptyline >nortriptyline Z-10-OH nortriptyline > 40 (zie 14) Olanzapine (80) >100 Vla voor toediening a, b Oxcarbazepine Monohydroxy carbamazepine (MHD) Dihydroxy carbamazepine 15 tot 3 (h) 3-35 (f) 1-4 (h) MHD > 40 Vla voor toediening Paracetamol >150 4 uur na inname Minimaal 4 uur na inname i (zie 16) Paroxetine 0-00 > uur na laatste inname a Primidon Vla voor toediening f Fenobarbital Quetiapine >1000 Vla voor toediening b, d Risperidon Vla voor toediening a, b Risperidon + 9-hydroxy risperidon 0-60 Sertraline > uur na laatste inname a Theofylline >0 Vla voor toediening a Thioguanine pmol/8* >150 f, h

3 Tobramycine dalspiegel 10 <0,5-1 >1 Vla voor toediening a Tobramycine topspiegel 15-0 (zie 10) ½ uur na einde infusie Trazodon >4000 Vla voor toediening d Valproïnezuur (epilepsie) (acute manie) (onderhoud) >150 Vla voor toediening a, c, f Vancomycine continu infuus volw >8 4 uur na start de eerste spiegel afnemen. Verder geen bijzondere eis voor afnametijdstip. a,d Vancomycine dalspiegel 15-0 >0 Vla voor toediening; eerste dalspiegel 48 uur na start vancomycine Vancomycine topspiegel zie opm 1 uur na einde infuus Venlafaxine Samen > 1000 Vla voor toediening a, b Venlafaxine + desmethylvenlafaxine samen: (750) Vigabatrine 3 0,8-36 Vla voor toediening f 1. Spiegels unnen worden afgenomen als dalspiegels. Gezien de lange halfwaardetijd is het afnametijdstip niet ritisch.. De referentiewaarden horen bij de Dervieux bepalingsmethode die in het VU Medisch Centrum wordt toegepast. Bepalingen die door andere laboratoria uitgevoerd worden (bijvoorbeeld Sittard) unnen andere referentiewaarden hanteren!!! De spiegel moet voldoende hoog zijn voor therapeutisch effect. Bij te hoge spiegels (zie olom potentiëel toxisch) neemt de ans op beenmergtoxiciteit echter toe. 6-MMP heeft geen therapeutisch effect. Te hoge 6-MMP spiegels (zie olom potentiëel toxisch) verhogen de ans op hepatotoxiciteit. 3. Epilepsie: voor inderen zou wellicht een lager maximum moeten worden aangehouden, aangezien bij plasmaspiegels >8 een verminderde cognitieve functie is aangetoond. Onderhoudsbehandeling bij bipolaire stoornis: laag therapeutisch 4-6 ; normaal therapeutisch 6-8 ; hoog therapeutisch Referentiewaarden voor de indicatie neuralgie zijn niet gedefiniëerd. 4. Afhanelij van de indicatie: Colitis ulcerosa: continu intraveneus ( mg/g): Oraal (8 mg/g): [g]. Nefrotisch syndroom: Omdat er tolerantie an optreden voor bijweringen (en mogelij therapeutisch effect) is er geen duidelije relatie tussen bloedspiegel en effectiviteit [f]. 6. Er wordt gedoseerd obv linisch effect. Wanneer voldoende effect bereit wordt bij een concentratie <350 μg/l wordt de dosis niet verder verhoogd. Desmethylclozapine heeft een zwaere en ortere wering dan clozapine en draagt weinig bij aan het effect van clozapine. Bij spiegels van desmethylclozapine >600 neemt de ans op agranulocytose ster toe. 7. De therapeutische serumconcentratie van digoxine voor atriumfibrilleren ligt in het algemeen tussen 0,8-,0. Bij een aantal patiënten is een hogere serumconcentratie nodig om het therapeutisch effect te bereien. De therapeutische serumconcentratie voor hartfalen lijt tussen 0,5-0,9 te liggen. Bij een serumconcentratie >,0 neemt de ans op bijweringen snel toe. 8. Bij sommige patiënten zijn spiegels tot 150 noodzaelij om aanvalsvrij te worden. 9. Onderhoudsbehandeling schizofrenie: Acute fase (psychose): tot De topspiegel dient voldoende hoog te zijn voor voldoende effect (concentratie-afhanelije illing). De gewenste topspiegel voor sepsis/icu patiënten is Voor endocarditis adviseert de SWAB richtlijn een dosering van 1 dd 3 mg/g waarbij een topspiegel van 8-1 te verwachten is. Dit is geen streefwaarde, maar de waarde die verwacht wordt bij de standaard dosering van 1 dd 3 mg/g. Om de ans op oto- en nefrotoxiciteit te verminderen dient de dalspiegel voldoende laag te zijn. Bij vooreur <0,5. Bij uitzondering is een dal <1 mg/l acceptabel i.p.v. < 0,5 mg/l indien anders geen pratisch doseerregime mogelij

4 is. Dit zijn de referentiewaarden voor volwassenen. Voor inderen, neonaten en dialysepatiënten gelden andere referentiewaarden. Overleg met de zieenhuisapotheer. De zieenhuisapotheer geeft aan de hand van de bloedspiegels een doseeradvies. Hiervoor is tevens een bepaling van de nierfunctie noodzaelij. 11. Mogelij unnen voor de indicatie bipolaire stoornissen lagere referentiewaarden aangehouden worden. Katayama et al. (014) suggereren dat het referentieberei voor lamotrigine serumconcentraties 5 11 zou zijn bij patiënten met een stemmingsstoornis. Bij een concentratie > 15 neemt de ans op bijweringen ster toe. 1. Onderhoudsbehandeling bij bipolaire stoornis: 0,6-0,8 mmol/l (geriatrie 0,4-0,8 mmol/l). Oo bij therapeutische spiegels unnen toxische verschijnselen optreden. 13. Het tijdstip waarop de spiegels worden bepaald is afhanelij van het behandelprotocol. In de meeste protocollen worden de spiegels 4, 48 en 7 uur na starten van het infuus bepaald. Methotrexaat (MTX) serumspiegels na MTX infusie hoger dan 5-10 µmol/l na 4 uur, 0,9-1 µmol/l na 48 uur en hoger dan 0,1 µmol/l na 7 uur geven een verhoogde ans op beenmerg- en intestinale intoxiciteit. 14. Naast nortriptyline unnen de E-10-OH-metaboliet en Z-10-OH-metaboliet worden bepaald. De Z-isomeer, draagt niet bij aan het antidepressieve effect maar wel in aanzienlije mate aan de cardiotoxiciteit. De E-10-OH-metaboliet heeft een vergelijbare wering als nortriptyline zelf. 15. Oxarbazepine wordt snel grotendeels (96%) omgezet in het actieve mono-hydroxy derivaat (MHD). Een lein deel (4%) wordt omgezet in het inactieve dihydroxyderivaat. 16. Chronisch alcoholgebrui, leverinsufficiëntie en inductie van het enzym CYPE1 (oa door gebrui van carbamazepine, isoniazide en barbituraten) unnen mogelij de toxiciteit van paracetamol verergeren. Geadviseerd wordt om, alhoewel verhoogde toxiciteit niet eenduidig is aangetoond, de plasmaconcetraties waarbij behandeling geïndiceerd is, met 50% te verlagen (75 4 uur na inname). 17. Primidon wordt voor ca 1-8% omgezet in het tevens actieve fenobarbital en fenylethylmalonamide. Als gevolg van de lange halfwaardetijd cumuleert het fenobarbital. 18. Hoge 9-hydroxy-risperidon waarden unnen verhoging van prolactine spiegels veroorzaen, met ans op sexuele dysfunctie. 19. Sertraline wordt via CYP3A4 en CYPC19 omgezet in het veel minder actieve desmethylsertraline waarvan de bijdrage aan de effectiviteit verwaarloosbaar is. Door de langere halfwaardetijd is de spiegel van desmethylsertraline ca. 1,5-x hoger dan de sertralinespiegel. 0. In sommige gevallen unnen hogere concentraties van 15-0 nodig zijn. 1. Onderhoudsbehandeling bij bipolaire stoornis: normaal therapeutisch ; laag therapeutisch ; hoog therapeutisch Laag therapeutisch: indien bij normaal therapeutische spiegels een goede respons optreedt maar oo bijweringen. Hoog therapeutisch: indien onvoldoende respons bij normaal therapeutische spiegels.. De toediening van vancomycine continu infuus heeft de vooreur. Het blijt even effectief als intermitterend infuus en geeft mogelij minder nefrotoxiciteit. In de meeste studies werd bij continue infusie een streefdalspiegel van 0-5 mg/l gehanteerd, dus meer dan 15-0 mg/l [44]. Een dergelije hogere dalspiegel lijt logisch omdat bij continue toediening een AUC-bijdrage van de piespiegel ontbreet. Anderzijds omt een AUC/MIC van 400 h*mg/l overeen met 400/4 = 16.7 mg/l als continue spiegel bij een MIC van 1 mg/l; op grond hiervan an een streefspiegel van 0-5 mg/l oo als onnodig hoog worden benoemd. Uit onderzoe blijt dat bij dalspiegels <10 sneller ontwieling van resistentie voor vancomycine ontstaat [j]. De vancomycinespiegel dient continu > 10 te zijn. Voor CAPD patiënten zijn er aanwijzingen dat de dalspiegel >1 moet zijn (bacteriële peritonitis). De wering neemt niet toe door hoge topspiegels (in tegenstelling tot de aminoglycosiden (gentamicine en tobramycine)). Bij langdurig hoge spiegels lijt er een verhoogde ans op het ontwielen van nierfunctiestoornis, vooral in combinatie met andere nefrotoxische middelen. Bij een dalspiegel > 15 wordt geadviseerd om de dosering te verlagen om onnodig hoge concentraties te vooromen [a]. In Ameria worden dalspiegels van 15-0 nagestreefd [j]. Deze hoge streefwaarden zijn echter nog niet onderzocht in linisch (gerandomiseerd) onderzoe. Er zijn gelimiteerde data over de veiligheid van deze hogere dalspiegels [j]. Afname van een topspiegel is alleen zinvol in bijzondere gevallen na overleg met een zieenhuisapotheer. De zieenhuisapotheer geeft aan de hand van de bloedspiegels een doseeradvies. Hiervoor is tevens een bepaling van de nierfunctie noodzaelij. 3. Dagdoseringen tussen 1000 en 3000 mg vigabatrine geven bloedspiegels tussen 0,8 36. TDM van vigabatrine is voornamelij van waarde bij controle van therapietrouw [f]. 4. Bij hypo-albuminemie (serumalbuminegehalte lager dan 30 g/l) neemt de vrije concentratie van fenytoïne toe. Hierdoor unnen bij een normale totale concentratie fenytoïne toch intoxicatieverschijnselen optreden als gevolg van de hoge eiwitvrije fractie. Bij slechte nierfunctie an (niet bepaalde) metaboliet van fenytoïne, fenytoïne van het eiwit verdringen, en rijgt men een verhoogd (actief)vrij fenytoïne. 5. In bijzondere gevallen is een somspiegel van fluoxetine + norfluoxetine tot 900 geïndiceerd. 6. Soms wordt oo bij lagere haloperidol spiegels (1- μg/l) voldoende effect bereit. 7. Referentiewaarden bij gebrui van quetiapine als antipsychoticum. 8. Individueel unnen hogere concentraties nodig zijn, tot 750 microgram/l (somspiegel venlafazine + desmethylvenlafaxine)

5 9. Therapeutische grenzen zijn richtlijn, een duidelije relatie tussen spiegels en respons is nog niet aangetoond, zo wordt oo wel een therapeutische range van 0-80 microgram/l gemeld. Literatuur a. Nederlandse Vereniging van Zieenhuisapotheers. Commissie Analyse en Toxicologie; TDM monografie. b. Farmaceutisch laboratorium Catharina Zieenhuis Eindhoven. c. Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. Richtlijn bipolaire stoornissen 008. d. Apothee Universitair Medisch Centrum Groningen. e. Shorvon et al. The treatment of epilepsy. Fourth edition 016. f. Patsalos PN et al. Therapeutic drug monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy: a 018 update. Ther Drug Monit 018;40(5): g. NTvG 006;150:1-7. h. Epilepsiecentrum Kempenhaeghe. Laboratorium. i. j. Ryba et al. Therapeutic monitoring of vancomycine in adult patients; a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 009;66: Apothee VU Medisch Centrum Amsterdam. l. Reimers A. et al. Reference ranges for antiepileptic drugs revisited: a practical approach to establish national guidelines. Drug design, Development and Therapy 018;1:71-80.