BESLUIT. Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.

Transcriptie

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet. Nummer 7190 / 47 Betreft zaak: 7190/Mediq - Pannen Beheer Group I. MELDING 1. Op 9 mei 2011 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Mediq N.V. voornemens is zeggenschap te verkrijgen, in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mededingingswet, over Pannen Beheer Group B.V. 2. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 8689 van 16 mei Naar aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft met betrekking tot deze voorgenomen concentratie laten weten geen zienswijze af te gegeven. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. II. PARTIJEN 3. Mediq N.V. (hierna: Mediq) is een naamloze vennootschap naar Nederlands recht. Zij is de houdstervennootschap voor een groep die actief is in de Verenigde Staten en West- en Midden Europa. 4. Mediq is in Nederland actief op het gebied van apotheekzorg, groothandel in geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en zelfzorgproducten en OTC-producten 1, rechtstreekse levering aan huis van diverse soorten medische hulpmiddelen en bijbehorende zorg, arbeidsbemiddeling in de zorg en ten slotte logistieke diensten met betrekking tot 1 Onder zelfzorg- en OTC-producten wordt in de concentratiemelding verstaan producten zoals crèmes, snoep, pleisters, papieren zakdoeken, voorbehoedsmiddelen en dergelijke die noch receptgeneesmiddel noch medische hulpmiddelen zijn, maar wel tot het standaardassortiment van een apotheek behoren en derhalve worden gesorteerd door groothandels die apotheken beleveren. 1 Openbare versie

2 geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. In de punten 5 tot en met 8 worden deze activiteiten en de namen waaronder Mediq deze uitoefent nader toegelicht. 5. Mediq exploiteert een keten van 223 reguliere apotheken die alle actief zijn onder de naam Mediq Apotheek. Daarnaast exploiteert zij in Nederland een gelijknamige franchiseformule waaraan op dit moment 22 zelfstandige reguliere apotheken zijn verbonden. Per april 2011 is Mediq gestart met een landelijk leverende internetapotheek genaamd Mediq Apotheek Online. 6. Mediq levert als groothandel onder de naam OPG Groothandel aan apotheken en onder de naam OPG Medico aan apotheekhoudende huisartsen. Daarnaast belevert zij zorginstellingen als ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen, zowel op het gebied van geneesmiddelen (onder de naam OPG Distrimed) als op het gebied van medische hulpmiddelen (onder de naam Medeco). 7. Mediq is in Nederland onder de merknamen Mediq Direct Diabetes (hierna: MDD), CombiCare, ZorgService NL, Tefa en Medisource actief op het gebied van de rechtstreekse levering van medische hulpmiddelen en andere zorgproducten, eventueel met de bijbehorende zorg op het gebied van (i) stoma, incontinentie en wondverzorging, met name in de thuiszorg, (ii) diabetes, (iii) voeding, infuustherapie en ademhalingsondersteuning en (iv) zorgproducten voor bewoners van woonzorgcentra. 8. Mediq verleent arbeidsbemiddeling in de zorg onder de merknaam Medisource en logistieke diensten met betrekking tot genees- en medische hulpmiddelen onder de merknaam Red Swan. 9. Pannen Beheer Group B.V. (hierna: PBG) is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Alle geplaatste aandelen in het kapitaal van PBG worden gehouden door MC Medical B.V. De aandelen in MC Medical B.V. zijn voor circa [ ] % in handen van [ ] en voor circa [ ]% in handen van [ ]. PBG is een houdstervennootschap voor een groep van vennootschappen die actief is in de Benelux, Duitsland en het Verenigd Koningrijk. 10. PBG is in Nederland actief op het gebied van rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen, groothandel in diabeteshulpmiddelen en medische hulpmiddelen, zelfzorg- en OTC-producten en medische instrumenten en onderhoud en reparatie van medische In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding in bandbreedtes. 2 Openbare versie

3 instrumenten bij huisartsen- en verloskundigenpraktijken. In de punten 11 tot en met 13 worden deze activiteiten en de namen waaronder PBG deze uitoefent nader toegelicht. 11. PBG is in Nederland onder de merknamen DiaCare en DVN Winkel actief op het gebied van de rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen aan patiënten. 12. PBG levert in Nederland als groothandel diabeteshulpmiddelen aan groothandelaren, rechtstreekse verstrekkers en apotheken onder de naam Diabetes Service Nederland. Tevens levert zij als groothandel medische hulpmiddelen, zelfzorg- en OTC-producten en medische instrumenten aan groothandelaren, rechtstreekse verstrekkers, apotheken en aan huisartsen, verloskundigen en diergeneeskundigen onder de namen Medisch Service Nederland (hierna: MSN), Vermeulen Medical en Praktijk Inkoop Twente. 13. Ten slotte is PBG in Nederland onder de merknaam Mediteq actief op het gebied van het onderhoud en de reparatie van medische apparatuur en instrumenten voor huisartsen en verloskundigen. III. DE GEMELDE OPERATIE 14. De gemelde operatie betreft het voornemen van Mediq om alle aandelen in het kapitaal van PBG te verwerven en hiermee uitsluitende zeggenschap te verkrijgen over PBG. De hierover tussen Mediq en PBG gemaakte afspraken zijn vastgelegd in een koop & verkoopovereenkomst van aandelen tussen OPG Concern B.V., MC Medical B.V. en Mediq N.V. betreffende de koopverkoop van 100% van de aandelen van PBG d.d. 26 april IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT 15. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 14, omschreven transactie leidt er toe dat Mediq uitsluitende zeggenschap verkrijgt in PBG. 16. De betrokken ondernemingen zijn Mediq en PBG (hierna gezamenlijk: partijen). 17. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V. BEOORDELING 3 Openbare versie

4 18. Partijen zijn beide actief op het gebied van de rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen en de groothandel in medische hulpmiddelen en zelfzorg- en OTCproducten. 19. De Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders is in onderhavige zaak van toepassing op de mogelijke markt voor de rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen omdat als gevolg van de voorgenomen concentratie sprake is van een toename van het gezamenlijke marktaandeel van de betrokken ondernemingen tot 35% of meer op één geografische markt. 20. De Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders is in onderhavige zaak niet van toepassing op de mogelijke markt voor de groothandel in medische hulpmiddelen en zelfzorg- en OTC-producten omdat als gevolg van de voorgenomen concentratie geen sprake is van een toename van het gezamenlijke marktaandeel van de betrokken ondernemingen tot 35% of meer. Onder punt C in dit besluit worden de zorgspecifieke aspecten behandeld. A. RELEVANTE MARKTEN Relevante productmarkt 21. Zoals aangegeven in punt 18 overlappen de activiteiten van partijen op het gebied van (i) de rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen 2 en (ii) de groothandel in medische hulpmiddelen en zelfzorg- en OTC-producten. 22. Door de voorgenomen concentratie ontstaat er een verticale relatie tussen de activiteiten van Mediq en de activiteiten van de DVN Winkel van PBG (zie punten 84 tot en met 100). Tevens ontstaat er een verticale relatie tussen de activiteiten van Mediq en PBG op het gebied van de rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen en de logistieke diensten met betrekking tot geneesmiddelen en medische hulpmiddelen van Mediq. 23. Bij Mediq worden de betrokken logistieke diensten voor het merendeel intraconcern verleend. Mediq verleent buiten haar groep geen logistieke diensten met betrekking tot medische hulpmiddelen of groothandelslogistiek met betrekking tot geneesmiddelen. Mediq s enige logistieke activiteit ten behoeve van derden heeft betrekking op complexe biotechnologische geneesmiddelen die onder bijzondere temperatuursomstandigheden en met spoed rechtstreeks bij de patiënt moeten worden afgeleverd. PBG en Mediq maken geen gebruik van een logistieke 2 Onder rechtstreekse levering van diabeteshulpmiddelen wordt verstaan het rechtstreeks bij de patiënt thuis afleveren van diabeteshulpmiddelen door verstrekkers die geen apotheek zijn en hun producten uitsluitend aanbieden via een online verkooppunt en/of telefonische bestellijn. 4 Openbare versie

5 dienstverlener die gespecialiseerd is in het vervoer van geneesmiddelen en/of medische hulpmiddelen. De groothandelsleveringen van partijen kunnen door ieder transportbedrijf worden vervoerd, terwijl de directe levering aan huis van diabeteshulpmiddelen door iedere pakketdienst kan worden verzorgd 3. Om deze redenen wordt in het navolgende niet verder ingegaan op de door partijen verzorgde logistieke diensten. (1) Levering van diabeteshulpmiddelen 24. De NMa is in eerdere besluiten 4 uitgegaan van een mogelijke markt voor de detailhandel in producten en diensten geleverd door openbare apotheken. In het midden is gelaten of er nog nader onderscheid moet worden gemaakt naar: 1) het type product: (i) de verstrekking van receptgeneesmiddelen, (ii) de verstrekking van hulpmiddelen en (iii) de verstrekking van zelfzorggeneesmiddelen (OTCgeneesmiddelen); en 2) het type apotheek: (i) reguliere apotheken, (ii) poliklinische apotheken en (iii) apotheekhoudende huisartsen. (a) Standpunt partijen 25. Partijen zijn van mening dat de markt voor de verstrekking van diabeteshulpmiddelen niet nader moet worden onderverdeeld naar distributiekanaal, te weten rechtstreekse verstrekkers en apotheken. 26. Volgens partijen kunnen patiënten gemakkelijk overstappen van de rechtstreekse levering van (diabetes)hulpmiddelen naar de levering van (diabetes)hulpmiddelen door een (offline) apotheek en doen patiënten dat ook daadwerkelijk. Partijen hebben aangegeven dat er geen overstapbarrières bestaan voor patiënten. Partijen concluderen dat de fysieke verkoop door apotheken volledige concurrentiedruk uitoefent op de levering door rechtstreekse verstrekkers. 27. Tevens hebben partijen aangegeven dat er sprake is van aanbodsubstitutie. Volgens partijen bezorgen steeds meer apothekers, net als de rechtstreekse leveranciers, hun producten bij de patiënt aan huis. Voor een zogenaamde brick & mortar apotheek 5 zou het relatief eenvoudig zijn om een webshop voor hulpmiddelen te beginnen. (b) Beoordeling NMa 3 Mediq gebruikte hiervoor tot en met 2010 TNT en gebruikt nu de interne dienstverlener; PBG gebruikt hiervoor TNT. 4 Zie het besluit van 23 november 2010 in zaak 6989/ Brocacef Lloyds Nederland, punt 12, en het besluit van 31 juli 2006 in zaak 5691/ Brocacef Holding Viafarma, punt Onder brick & mortar apotheek wordt verstaan een apotheek met een fysieke vestiging. 5 Openbare versie

6 Resultaten onderzoek onder marktpartijen 28. Uit het onderzoek onder marktpartijen blijkt dat de mogelijke concurrentiedruk die uitgaat van apotheken op rechtstreekse verstrekkers zoals door partijen is betoogd kan worden gerelativeerd. In de punten 29 tot en met 33 zal hier nader op worden ingegaan. Concurrentievoordeel rechtstreekse vertrekkers 29. De trend van de laatste jaren is dat diabetespatiënten voor hun hulpmiddelen vooral naar rechtstreekse verstrekkers gaan. Deze trend wordt ook genoemd in strategische documenten van partijen. Uit schattingen van partijen blijkt dat het segment voor de detailhandelsverstrekking van diabeteshulpmiddelen voor circa 40% wordt bediend door apotheken en voor circa 60% door rechtstreekse verstrekkers Rechtstreekse verstrekkers bieden volgens ondervraagden in het onderzoek onder marktpartijen doorgaans meer kennis, kunnen diabetespatiënten beter begeleiden en kunnen de diabeteshulpmiddelen sneller leveren. Apotheken hebben het voordeel ten opzichte van rechtstreekse verstrekkers dat zij insuline en andere benodigde medicijnen mogen verstrekken aan diabetespatiënten. Rechtstreekse verstrekkers mogen dit niet. Hierdoor zouden apotheken patiënten ook direct diabeteshulpmiddelen kunnen aanbieden. Gebleken is echter dat het merendeel van de patiënten dat insuline afneemt bij de apotheek haar overige diabeteshulpmiddelen alsnog afneemt bij een rechtstreekse verstrekker. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat diabetespatiënten in het ziekenhuis al een proefpakket van een rechtstreeks verstrekker meekrijgen en zodoende op het moment dat zij bij een apotheek komen voor de benodigde insuline al een proefpakket hebben. Overstap van rechtstreekse verstrekker naar apotheek 31. Volgens partijen stappen diabetespatiënten over van rechtstreekse verstrekkers naar apotheken. Partijen illustreren deze veronderstelling met het voorbeeld dat circa [50-60]% van alle diabetespatiënten die, veelal door verwijzing tijdens een ziekenhuisopname, met de afname van hun hulpmiddelen beginnen bij MDD (de rechtstreekse verstrekker van Mediq) binnen één jaar overstappen naar andere aanbieders waaronder volgens partijen voornamelijk brick & mortar apotheken. Daar komt nog bij dat van de huidige vaste klanten van MDD jaarlijks [0-10]% switcht naar andere aanbieders waaronder volgens partijen voor een deel andere rechtstreekse 6 Dit correspondeert met de gegevens zoals deze worden gepubliceerd door het College voor zorgverzekeringen in de GIP Databank, de verzameling van gegevens over genees- en hulpmiddelen. De gepresenteerde cijfers zijn macroramingen en hebben betrekking op de totale Nederlandse bevolking die is verzekerd op grond van de Zorgverzekeringswet. Zie: 6 Openbare versie

7 verstrekkers en voor een deel apotheken. 7 Partijen kunnen de aanname dat patiënten ook naar apotheken overstappen echter niet onderbouwen omdat zij geen gegevens bijhouden over het aantal patiënten dat voorheen hulpmiddelen afnam bij een apotheek en niet bijhouden of patiënten die geen hulpmiddelen meer afnemen bij MDD of PBG naar een apotheek zijn gegaan. Overigens merken partijen zelf al op dat op basis van deze churncijfers geen conclusies voor de gehele markt kunnen worden getrokken. 32. Zowel bevraagde concurrenten van partijen als zorgverzekeraars hebben aangegeven dat patiënten kunnen overstappen van apotheken naar rechtstreekse verstrekkers en vice versa, maar dat zij dit in de praktijk nauwelijks doen. Patiënten blijven doorgaans bij de verstrekker van diabeteshulpmiddelen bij wie zij terecht zijn gekomen na verwijzing door het ziekenhuis of de huisarts. Zorgverzekeraar UVIT heeft geprobeerd om met een overstapvergoeding van EUR 50 diabetespatiënten naar bepaalde voorkeursleveranciers te sturen voor de afname van diabetestestmateriaal. Dit is echter niet gelukt, slechts 2% heeft deze overstap daadwerkelijk gemaakt. UVIT heeft aangegeven dat hieruit is gebleken dat patiënten nauwelijks overstappen naar apotheken. Uit onderzoek onder marktpartijen is derhalve niet gebleken dat sprake is van veel overstapbewegingen tussen de verstrekking van diabeteshulpmiddelen door apotheken en door rechtstreekse verstrekkers. Concurrentiedruk internetapotheken 33. Ten slotte is uit het onderzoek onder marktpartijen naar voren gekomen dat de meeste rechtstreekse verstrekkers van mening zijn dat zij wel concurrentiedruk uitoefenen op apotheken, maar dat apotheken geen concurrentiedruk uitoefenen op rechtstreekse verstrekkers. In dit verband is van belang dat er op dit moment experimenten zijn met internetapotheken en apotheken die een webshop willen opzetten. Volgens partijen zou van deze apotheken concurrentiedruk kunnen uitgaan op rechtstreekse verstrekkers. Echter, uit het onderzoek onder marktpartijen is naar voren gekomen dat deze ontwikkeling nog niet grootschalig op gang komt. Uit het voorgaande volgt dat het aannemelijk is dat, als de ontwikkeling dat apotheken hun activiteiten uitbreiden met een webshop zich voortzet, er in de toekomst concurrentiedruk kan uitgaan van internetapotheken op partijen. Beoordeling argumenten partijen 34. Partijen beroepen zich uitdrukkelijk op het concurrentievoordeel van apotheken die doordat zij insuline mogen verstrekken een vaste stroom van diabetespatiënten die voor insuline naar de apotheek gaan, zullen (blijven be)houden als gevolg waarvan het aannemelijk zou zijn dat zij daar dan ook hun hulpmiddelen zullen betrekken. Zoals hiervoor aangegeven, wordt deze stelling niet ondersteund door de resultaten uit het onderzoek onder marktpartijen. Daarnaast 7 PBG heeft geen informatie over haar churn oftewel de aantallen van haar patiënten die overstappen. 7 Openbare versie

8 levert ook een kleine rechtstreekse verstrekker in samenwerking met een eigen apotheekorganisatie insuline en overweegt een andere partij om dit aan te gaan bieden in combinatie met een apotheek. 35. Hoewel uit het bovenstaande zeker blijkt dat, veelal nieuwe, diabetespatiënten voor de afname van (een deel van) hun hulpmiddelen er ook voor (kunnen) kiezen deze te betrekken bij een apotheek in plaats van bij een rechtstreekse verstrekker vindt een daadwerkelijk overstap van rechtstreekse verstrekker naar apotheek nauwelijks plaats. Bovendien geven partijen aan dat het aantal patiënten bij de rechtstreekse leveranciers met name hoger is dan bij de apotheken juist omdat de rechtstreekse verstrekkers gespecialiseerd zijn op het gebied van, onder andere, diabeteshulpmiddelen waardoor zij in sommige gevallen een breder assortiment aan hulpmiddelen hebben dan de apotheken en aanvullende producten leveren die niet alle apotheken leveren. Zoals besproken, komt dit beeld ook uit het onderzoek onder marktpartijen naar voren. Conclusie 36. Uit het voorgaande blijkt dat er op dit moment beperkte concurrentiedruk uitgaat van apotheken die diabeteshulpmiddelen leveren op rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen. Het is derhalve aannemelijk dat de levering van diabeteshulpmiddelen door apotheken enerzijds en de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers anderzijds tot verschillende markten behoren. Voor de beoordeling van de gevolgen van de concentratie in onderhavige zaak kan de exacte marktafbakening echter in het midden worden gelaten omdat dit de materiële beoordeling niet zal beïnvloeden (zie punten 43 tot en met 83). Een nader onderscheid naar soort diabeteshulpmiddel binnen deze markt(en) lijkt niet direct aannemelijk omdat, hoewel er een beperkte groep patiënten bestaat die haar diabeteshulpmiddelen bij meerdere verstrekkers bestelt, het merendeel van de patiënten het handiger vindt om alle benodigde hulpmiddelen bij één verstrekker te betrekken en dat in de praktijk ook doet. (2) Groothandel in diabeteshulpmiddelen 37. De NMa heeft in een eerder besluit 8 in het midden gelaten of er sprake is van één aparte markt voor de groothandel in geneesmiddelen, medische kunst- en hulpmiddelen en aanverwante (logistieke) diensten of dat er een onderscheid moet worden gemaakt naar mogelijke markten voor alle verschillende aangeboden productgroepen. Tevens is in het midden gelaten of er aparte markten bestaan voor de volgesorteerde groothandel enerzijds en de niet-volgesorteerde groothandel anderzijds. 8 Zie het besluit in zaak 5691/ Brocacef Holding Viafarma, reeds aangehaald, punt Openbare versie

9 Beoordeling NMa 38. In het onderzoek onder marktpartijen is niet nader onderzocht of er sprake is van een markt voor de groothandel in geneesmiddelen, medische kunst- en hulpmiddelen en aanverwante (logistieke) diensten of dat een nader onderscheid moet worden gemaakt naar een markt voor de groothandel in diabeteshulpmiddelen. Op basis van de marktaandelen van partijen is namelijk gebleken dat het voor de materiële beoordeling van de voorgenomen concentratie niet uitmaakt of wordt uitgegaan van een markt voor de groothandel in geneesmiddelen, medische kunst- en hulpmiddelen en aanverwante (logistieke) diensten of dat een nader onderscheid moet worden gemaakt naar een markt voor de groothandel in diabeteshulpmiddelen (zie punten 102 tot en met 106). Relevante geografische markt (1) Levering van diabeteshulpmiddelen 39. De NMa heeft in eerdere besluiten 9 de geografische afbakening van de mogelijke markt voor de verstrekking van receptgeneesmiddelen door openbare apotheken in het midden gelaten. In de beoordeling is echter vooral ingegaan op lokale markten. De NMa heeft in een eerder besluit 10 in het midden gelaten of de markt voor de verkoop en verhuur van hulpmiddelen nationaal of regionaal van omvang is. Beoordeling NMa 40. Aangezien rechtstreekse verstrekkers de producten bij de patiënt thuis bezorgen, kunnen patiënten hun producten bij rechtstreekse verstrekkers door het hele land bestellen. Zowel Mediq als PBG is landelijk actief op het gebied van de rechtstreekse verstrekking van diabeteshulpmiddelen. In het onderzoek onder marktpartijen hebben de meeste rechtstreekse verstrekkers eveneens aangegeven dat zij landelijk actief zijn. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars aangegeven dat zij landelijk contracteren. Indien wordt uitgegaan van een markt die zowel de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers als de levering van dergelijke hulpmiddelen door apotheken omvat, ervaren rechtstreekse verstrekkers overal in het land concurrentiedruk van apotheken, wellicht met uitzondering van de meer landelijke gebieden waar minder apotheken zijn gevestigd, maar welke gebieden wel door alle rechtstreekse 9 Zie het besluit in zaak 6989/ Brocacef Lloyds Nederland, reeds aangehaald, punt 19, en het besluit in zaak 5691/ Brocacef Holding Viafarma, reeds aangehaald, punt Zie het besluit van 3 september 1999 in zaak 1413/ ZVN HUKA, punt Openbare versie

10 verstrekkers (kunnen) worden beleverd. Andersom ervaren apotheken op deze markt eveneens in het hele land concurrentiedruk van rechtstreekse verstrekkers. 41. Voor de beoordeling van de gevolgen van de concentratie wordt in onderhavige zaak uitgegaan van een landelijke markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers. (2) Groothandel in diabeteshulpmiddelen 42. Voor de markt voor de groothandel in geneesmiddelen, medische kunst- en hulpmiddelen en aanverwante (logistieke) diensten is de NMa in een eerder besluit 11 uitgegaan van een nationale markt. De NMa gaat conform genoemd besluit uit van een nationale markt voor de groothandel in diabeteshulpmiddelen. B. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE (1) Levering van diabeteshulpmiddelen Horizontale overlap 43. In punt 21 is besproken dat er door de overname van PBG door Mediq horizontale overlap ontstaat van de activiteiten van partijen op het gebied van de levering van diabeteshulpmiddelen. In het navolgende zal eerst worden ingegaan op de positie van partijen en factoren die hun positie kunnen relativeren (zie punten 44 tot en met 57), de relatie met verwijzers (zie punten 58 tot en met 71) en de inkoopmacht van zorgverzekeraars (zie punten 72 tot en met 83). (i) Positie partijen 44. In onderstaande tabel 1 zijn de marktaandelen van partijen op de mogelijke Nederlandse markten voor de levering van diabeteshulpmiddelen alsmede de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers weergegeven. Tabel 1 Marktaandelen 2010 (op basis van omzet) Marktaandeel Mediq Marktaandeel PBG Gezamenlijk marktaandeel Mogelijke Nederlandse markt voor de circa [30-40]% circa [0-10]% circa [30-40]% 11 Zie het besluit in zaak 5691/ Brocacef Holding Viafarma, reeds aangehaald, punt Openbare versie

11 levering van diabeteshulpmiddelen (zowel verstrekkingen door apotheken als rechtstreekse verstrekkers) Mogelijke Nederlandse markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers circa [40-50]% circa [10-20]% circa [50-60]% 45. Uit deze tabel blijkt dat partijen een relatief hoog gezamenlijk marktaandeel hebben op de mogelijke Nederlandse markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers. Derhalve zal in het navolgende uitsluitend op deze mogelijke markt worden ingegaan. 46. Naast de genoemde sterke positie van partijen ontstaat er door de voorgenomen concentratie een nieuwe organisatie die zich op beide groepen verwijzers, ziekenhuizen en huisartsen, (kan) richt(en) en daarnaast via de grootste diabetespatiëntenvereniging in Nederland, Diabetes Vereniging Nederland (hierna: DVN), diabetespatiënten aan zich kan binden (zie de punten 84 tot en met 100). Mediq richt zich bij het leveren van diabeteshulpmiddelen met name op de patiënten die worden doorverwezen door de ziekenhuizen. 12 PBG is minder afhankelijk van verwijzers en krijgt vooral diabetespatiënten die uit zichzelf, al dan niet via DVN, bij PBG hun hulpmiddelen betrekken (zie de punten 61 tot en met 65). Uit strategische documenten van partijen blijkt dat DVN een [ ] heeft van [ ] leden. PBG heeft/had plannen om [ ]. 47. Partijen hebben een overzicht gegeven van het percentage diabetespatiënten dat door huisartsen en ziekenhuizen aan hen is doorgeleid. Bij Mediq was in de periode circa [70-80]% van de doorverwijzingen van ziekenhuizen afkomstig. Het percentage dat werd doorverwezen door huisartsen lag in deze periode tussen circa [20-30]%. PBG heeft in die periode geen doorverwijzingen door ziekenhuizen of huisartsen gekregen, uitgezonderd in 2010 toen zij circa [0-10]% via huisartsen doorverwezen heeft gekregen. Dit correspondeert met het feit dat PBG haar klanten werft via directe marketingactiviteiten (zie punt 92). 48. De voorgenomen concentratie zou er toe kunnen leiden dat partijen de prijs van diabeteshulpmiddelen verhogen en/of de kwaliteit van de levering van diabeteshulpmiddelen verlagen. In het navolgende zullen enkele factoren worden besproken die het relatief hoge gezamenlijke marktaandeel van partijen op een mogelijke markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers, zoals weergegeven in tabel 1, en de sterke positie die partijen verkrijgen bij de verwijzers relativeren. 12 Ruim [70-80]% van de diabetespatiënten die MDD van hulpmiddelen voorziet, is doorgeleid door ziekenhuizen. 11 Openbare versie

12 Concurrentiedruk andere spelers 49. Op het gebied van de levering van diabeteshulpmiddelen in Nederland zijn naast partijen nog andere spelers actief. Indien wordt uitgegaan van een markt die zowel de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers, als de levering van dergelijke hulpmiddelen door apotheken omvat, zijn grote apotheken, zoals Brocacef en Alliance Healthcare, alsmede andere rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen, zoals Boeren Medical en Bosman, actief. Op de mogelijke Nederlandse markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers zijn Boeren Medical en Bosman naast partijen de grootste spelers met een geschat marktaandeel van respectievelijk [20-30]% en [10-20]%. 50. Boeren Medical is landelijk actief en biedt evenals partijen het gehele assortiment van diabeteshulpmiddelen aan. In het onderzoek onder marktpartijen heeft Boeren Medical aangegeven dat haar omzet jaarlijks nog steeds groeit. Boeren Medical heeft aangegeven dat Mediq/PBG na de voorgenomen overname een grote speler wordt. [ ]. Indien Mediq de kwaliteit zou verlagen, zullen patiënten volgens Boeren Medical overstappen naar andere aanbieders. In dit verband heeft een zorgverzekeraar in het onderzoek onder marktpartijen aangegeven dat de hele populatie van haar verzekerden door één rechtstreekse verstrekker zou kunnen worden bediend (zie punt 79). 51. Bosman is eveneens landelijk actief en biedt het gehele assortiment van diabeteshulpmiddelen aan. Bosman heeft aangegeven dat zij een familiebedrijf is met een redelijk volume. Zij heeft een andere strategie dan een wereldspeler als Mediq. Bosman focust zich meer op kwaliteit en een goede logistiek dan op prijs. [ ]. Toetreding 52. Partijen hebben in de melding aangegeven dat Mediq/PBG zonodig zal worden gedisciplineerd door potentiële toetreders. Volgens partijen zijn de toetredingskosten van een rechtstreekse leverancier laag, te weten onder andere een contract met een zorgverzekeraar, een website en een contract met een pakketdienst. 53. In het onderzoek onder marktpartijen is door marktpartijen aangegeven dat er de afgelopen jaren nauwelijks nieuwe spelers zijn toegetreden tot de markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers. De DVN Winkel, onderdeel van PBG, wordt genoemd als een recentelijk toegetreden speler. Daarnaast zijn volgens marktpartijen enkele kleine spelers toegetreden. 54. Marktpartijen hebben aangegeven dat er geen technische belemmeringen zijn om toe te treden tot de markt voor de levering van diabeteshulpmiddelen. Daarentegen is het volgens hen 12 Openbare versie

13 voor het inkopen van diabeteshulpmiddelen bij de fabrikanten van belang om een bepaald volume te hebben. Vooral voor nieuwe spelers, die dit volume nog niet hebben, vormt dit een belemmering om toe te treden. Bovendien moeten nieuwe spelers een contract zien te verkrijgen bij de zorgverzekeraars. 55. UVIT heeft opgemerkt dat het maken van afspraken met zorgverzekeraars voor nieuwe spelers de enige manier is om aan patiënten te komen aangezien patiënten niet uit zichzelf overstappen naar een andere aanbieder. Achmea heeft in dit verband aangegeven dat nieuwe spelers, voor het krijgen van een patiëntenstroom, voornamelijk veel moeten investeren in het leggen van contacten met ziekenhuizen. 56. Wel is het voor bestaande rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen mogelijk om hun activiteiten uit te breiden. Er zijn geen capaciteitsrestricties waardoor dit niet mogelijk zou zijn. Ook is het voor apotheken mogelijk om actiever te worden in de verstrekking van diabeteshulpmiddelen. Uit het onderzoek onder marktpartijen is naar voren gekomen dat klanten van rechtstreekse verstrekkers op dit moment geen reden hebben om over te stappen naar apotheken, maar dit kan wel gebeuren als de kwaliteit van diabeteshulpmiddelen daalt en/of de prijs stijgt. Conclusie 57. Partijen krijgen na de voorgenomen concentratie een relatief hoog gezamenlijk marktaandeel op het gebied van de levering van diabeteshulpmiddelen door rechtstreekse verstrekkers. Uit het onderzoek onder marktpartijen is gebleken dat er naast partijen nog twee rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen actief zijn die concurrentiedruk uitoefenen op partijen. Daarnaast is gebleken dat toetreding door nieuwe spelers mogelijk is, maar dat het verkrijgen van volume en contracten met zorgverzekeraars daarvoor wel van belang zijn. Het zal daarom eenvoudiger zijn voor bestaande rechtstreekse verstrekkers, die reeds een bepaald volume en contracten met de zorgverzekeraars hebben, om hun activiteiten uit te breiden. In het geval er als gevolg van de voorgenomen overname voor diabeteshulpmiddelen een prijsstijging of kwaliteitsdaling zal plaatsvinden is het aannemelijk dat concurrenten hun activiteiten zullen gaan uitbreiden en/of zorgverzekeraars de komst van nieuwe spelers zullen stimuleren. (ii) Relatie met verwijzers 58. Uit punt 32 is reeds gebleken dat diabetespatiënten de mogelijkheid hebben om voor de afname van diabeteshulpmiddelen over te stappen van rechtstreekse verstrekkers naar apotheken en vice versa, maar dit in de praktijk nauwelijks doen. Rechtstreekse verstrekkers, zorgverzekeraars en een apotheekketen hebben in het onderzoek onder marktpartijen aangegeven dat patiënten graag bij hun huidige zorgverlener blijven. Het is aannemelijk dat dit 13 Openbare versie

14 komt omdat diabeteshulpmiddelen uniforme producten zijn die bij alle leveranciers min of meer gelijk zijn. Zolang de kwaliteit (service) van de verstrekking van de diabeteshulpmiddelen voldoende is, zijn patiënten volgens marktpartijen niet geneigd om over te stappen. Dit betekent dat patiënten doorgaans blijven bij de verstrekker van diabeteshulpmiddelen bij wie zij zijn terechtgekomen op basis van de doorverwijzing door het ziekenhuis of de huisarts. Deze doorverwijzing is daarom van groot belang voor zowel rechtstreekse verstrekkers als apotheken. Dit wordt door andere rechtstreekse verstrekkers, een apotheekketen en zorgverzekeraars bevestigd. Zij hebben daarbij aangegeven dat marketingactiviteiten richting verwijzers belangrijk zijn. 59. Zowel rechtstreekse verstrekkers als apotheken verstrekken alle diabeteshulpmiddelen, uitgezonderd insulinepompen die niet (langer) door apotheken worden verstrekt (zie punt 76). Diabetespatiënten worden behandeld door hun huisarts ofwel binnen een ziekenhuis door internisten en diabetesverpleegkundigen. Patiënten met lichtere vormen van diabetes (type 1) worden meestal door de huisarts behandeld, terwijl patiënten met zwaardere vormen (type 2 en 3) in het ziekenhuis worden behandeld. Zoals eerder besproken, neemt volgens zorgverzekeraars, rechtstreekse verstrekkers en een apotheekketen op dit moment het merendeel van de patiënten hulpmiddelen af via rechtstreekse verstrekkers, terwijl een minderheid dit via apotheken doet. Een apotheekketen en zorgverzekeraars geven aan dat de groep patiënten die haar producten afneemt bij rechtstreekse verstrekkers groeit, terwijl steeds minder hulpmiddelen via de apotheek worden afgenomen. Dit heeft te maken met de betere leveringsmogelijkheden van rechtstreekse verstrekkers aangezien zij meestal aan huis leveren. Voor de afname van insuline zijn diabetespatiënten echter nog steeds afhankelijk van apotheken. 60. In het ziekenhuis wijst de internist of diabetesverpleegkundige de patiënt op het bestaan van rechtstreekse leveringen of apotheekleveringen. Volgens partijen heeft 90% van de ziekenhuizen afspraken met rechtstreekse verstrekkers op grond waarvan ziekenhuizen op consignatiebasis beschikken over startpakketten met hulpmiddelen die zij aan diabetespatiënten kunnen meegeven voor hun eerste behoefte. Mediq heeft aangegeven dat zij met circa [60-70]% van de poliklinische afdelingen van ziekenhuizen een afspraak heeft gemaakt over het plaatsen van startpakketten. Een andere rechtstreekse verstrekker, een apotheekketen en een zorgverzekeraar hebben eveneens bevestigd dat rechtstreekse verstrekkers hun commerciële activiteiten voornamelijk op ziekenhuizen richten. 61. Mediq heeft aangegeven dat zij zich voor het trekken van klanten met name concentreert op ziekenhuizen aangezien ziekenhuizen wegens hun geringere aantal makkelijker benaderbaar zijn dan huisartsen, alsmede dat ziekenhuizen over het algemeen ook de meer gecompliceerde ziektebeelden met hogere prikfrequenties behandelen. 14 Openbare versie

15 62. Mediq richt zich hierbij op het optimaal faciliteren van internisten en diabetesverpleegkundigen in ziekenhuizen. Het belangrijkste onderdeel is het plaatsen van de genoemde startpakketten. Daarnaast kan Mediq de internist of diabetesverpleegkundigen helpen bij het invullen van het zorgplan. Ten slotte informeert Mediq over nieuwe technische ontwikkelingen en het ondersteunen bij voorkomende vragen met betrekking tot de behandeling en daaraan gerelateerde hulpmiddelen. 63. Voor huisartsen geldt dat zij eerder in aanraking komen met de marketingactiviteiten van apotheken dan van rechtstreekse verstrekkers. Mediq besteedt, afgezien van het op kleine schaal plaatsen van startpakketten, [ ] geen aandacht aan doorverwijzing door huisartsen. PBG heeft wel één indirecte samenwerking met huisartsen via [ ] 13, maar het aantal doorverwijzingen via dit kanaal is zeer beperkt. Afgezien van deze samenwerking werft PBG, zoals eerder genoemd, haar klanten uitsluitend door middel van rechtstreeks op patiënten gerichte marketingactiviteiten. 64. PBG heeft desgevraagd aangegeven dat zij, behalve de genoemde [ ], geen andere plannen heeft om afspraken te maken met huisartsen en/of tot samenwerking met huisartsen over te gaan. Echter, uit strategische documenten van PBG is gebleken dat zij zich voor de onderhavige concentratie al heeft voorgenomen om zich in de toekomst op nieuwe markten te gaan richten. [ ]. De groothandel van PBG, Medisch Service Nederland, heeft naar eigen zeggen een marktaandeel van [40-50]% als het gaat om de levering aan huisartsen en is daarmee op dit gebied de grootste groothandel. Apotheekketens hebben eveneens aangegeven dat PBG op dit moment al sterke contacten met huisartsen heeft. Eén apotheekketen heeft tevens opgemerkt dat huisartsen sneller naar PBG zullen verwijzen omdat zij ook een groothandel heeft die aan huisartsen levert. Volgens de strategische documenten [ ]. Mediq heeft desgevraagd aangegeven haar focus in [ ] op huisartsen te hebben gericht. Deze strategie is volgens Mediq niet veranderd voorafgaand aan of gedurende het overnameproces. Uit door partijen overgelegde strategische documenten blijkt dat [ ]. 65. Uit het voorgaande blijkt dat Mediq haar klanten met name via ziekenhuizen verwerft. PBG verwerft haar klanten op dit moment vooral via directe marketingactiviteiten [ ]. Door de onderhavige overname wordt het voor de combinatie Mediq/PBG mogelijk om in de bestaande doorverwijskanalen nog actiever te worden. Het is daarom van belang om te bepalen of er nog voldoende concurrentie overblijft in de doorverwijskanalen door het ziekenhuis en door de huisarts. 66. In punt 47 is al aangegeven dat rechtstreekse verstrekkers hun commerciële activiteiten voornamelijk op ziekenhuizen richten en dat bij Mediq naar eigen zeggen ongeveer 75-80% van de doorverwijzingen van ziekenhuizen afkomstig is. Het is daarom te verwachten dat Mediq/PBG 13 [ ]. 15 Openbare versie

16 na de onderhavige overname bij de doorverwijzing door het ziekenhuis voornamelijk concurrentie zal blijven ondervinden van rechtstreekse verstrekkers. Na Mediq zijn op het gebied van rechtstreekse leveringen van diabeteshulpmiddelen Boeren Medical en Bosman de grootste partijen. Hierna volgen de overige rechtstreekse verstrekkers die beduidend kleiner zijn dan deze spelers. Er is daarnaast nog een aantal apotheekketens dat op dit moment via de tot hun groep behorende groothandel ook al aan ziekenhuizen levert, waardoor zij in de toekomst relatief eenvoudig actief kunnen worden op dit gebied. Op grond van het voorgaande is de verwachting dat partijen na de voorgenomen concentratie bij de doorverwijzing door ziekenhuizen voornamelijk concurrentie zullen blijven ondervinden van Boeren Medical en Bosman. 67. Zowel Boeren Medical als Bosman is landelijk actief en biedt het gehele assortiment aan diabeteshulpmiddelen aan (zie punten 50 en 51). Ook hebben zij allebei goede banden met verwijzers. 68. Voor Boeren Medical geldt daarnaast dat circa [ ]% van haar klanten door ziekenhuizen wordt doorverwezen en [ ]% door huisartsen. Verder heeft zij aangegeven dat haar omzet nog steeds groeit, terwijl naar eigen zeggen het marktaandeel van de overige rechtstreekse verstrekkers min of meer gelijk blijft. Bosman heeft aangegeven dat [ ]. 69. Een zorgverzekeraar heeft aangegeven dat er geen kwaliteitsverschillen zijn tussen de verschillende rechtstreekse verstrekkers. Boeren Medical heeft aangegeven dat wanneer partijen hun kwaliteit (service) zullen verslechteren dit tot gevolg heeft dat patiënten naar andere rechtstreekse verstrekkers zullen overstappen. Volgens Bosman is de klantentrouw groot als de service goed is. 70. Rechtstreekse verstrekkers zijn op het gebied van doorverwijzingen door huisartsen minder actief. Zij krijgen slechts circa 20-25% van hun klanten doorverwezen via huisartsen. Op het gebied van doorverwijzingen door huisartsen ondervinden rechtstreekse verstrekkers waaronder partijen meer druk van apotheken. 14 Huisartsen verwijzen sneller door naar apotheken, omdat zij hier al regelmatig contact mee hebben. De apotheekketens geven aan dat zij diabeteshulpmiddelen verstrekken. Echter, de omzet die apotheken hiermee behalen, daalt, omdat rechtstreekse verstrekkers actiever zijn in het verwerven van nieuwe klanten bij ziekenhuizen, wat het belangrijkste kanaal is wat betreft doorverwijzingen. Apotheken kunnen bij een kwaliteitsverslechtering van partijen (of andere rechtstreekse verstrekkers) wel als alternatief in beeld komen. Het voordeel van de levering van diabeteshulpmiddelen door apotheken is, zoals 14 Mediq is op het gebied van de levering van diabeteshulpmiddelen naast rechtstreekse verstrekker ook actief als apotheek. Op een markt die ook de levering van diabeteshulpmiddelen door apotheken omvat, heeft Mediq Apotheken een marktaandeel van circa [0-10]%. Escura en Alliance, twee andere apotheekketens, ontlopen Mediq niet veel wat betreft marktaandeel. Escura heeft een marktaandeel van circa [0-10]% en Alliance van circa [0-10]%. 16 Openbare versie

17 eerder besproken, dat zij al veel contact hebben met huisartsen en met patiënten, omdat zij aan hen insuline leveren. 15 Vooral voor patiënten die insuline nodig hebben, zien rechtstreekse verstrekkers apotheken als concurrent. Apotheekketens hebben zelf ook aangegeven dat zij de voordelen van de verstrekking via het apotheekkanaal duidelijker onder de aandacht van de patiënt willen gaan brengen. Conclusie 71. Mediq verwerft haar klanten via ziekenhuizen, maar ook via huisartsen. PBG verwerft haar klanten op dit moment voornamelijk via directe marketingactiviteiten. Mediq krijgt na de voorgenomen concentratie betere toegang tot doorverwijzingskanalen om haar klanten te verwerven aangezien zij dan ook het kanaal van PBG kan gebruiken. Dit betekent dat de situatie na de voorgenomen overname zal veranderen omdat partijen dan gezamenlijk hun klanten kunnen werven via ziekenhuizen en huisartsen. Echter, uit het voorgaande blijkt dat in beide doorverwijskanalen, ziekenhuizen en huisartsen, voldoende concurrentie overblijft. In het belangrijkste doorverwijskanaal, het ziekenhuis, zijn er naast partijen namelijk nog twee grote rechtstreekse verstrekkers op het gebied van diabeteshulpmiddelen actief, te weten Boeren Medical en Bosman. Tevens is duidelijk geworden dat, als partijen na de voorgenomen concentratie zullen overgaan tot een kwaliteitsverslechtering, patiënten zullen overstappen naar andere rechtstreekse verstrekkers of apotheken. Dit geldt ook voor de doorverwijzingen door huisartsen waar partijen naast concurrentie van rechtstreekse verstrekkers concurrentie vanuit apotheken ondervinden. (iii) Inkoopmacht zorgverzekeraars 72. Het is vastgelegd dat het verplicht gestelde basispakket van alle zorgverzekeraars alle door partijen verhandelde diabeteshulpmiddelen vergoedt 16. Om die reden speelt prijsconcurrentie nagenoeg geen rol voor de patiënt. Dit is slechts anders bij een groep zelfbetalende klanten. Dit zijn patiënten die weliswaar een basisverzekering hebben, maar (nog) niet in aanmerking komen voor vergoeding van diabeteshulpmiddelen omdat zij nog geen diabetespatiënt zijn. Zij testen hun bloed met een heel lage frequentie om te kijken of zij diabetes aan het ontwikkelen zijn. Aangezien deze patiënten nog geen diabetespatiënt zijn, vallen de betrokken hulpmiddelen niet onder de verplichte dekking van de basispolis. Het is aannemelijk dat het aandeel zelfbetalende patiënten bij apotheken groter is dan bij op patiënten gerichte 15 Het is voor rechtstreekse verstrekkers wel mogelijk om insuline te verstrekken, maar dit moet altijd in samenwerking met een apotheek of apotheker. 16 Artikel 2.6 aanhef en onder o Regeling zorgverzekeringen. 17 Openbare versie

18 rechtstreekse leveranciers van diabeteshulpmiddelen omdat niet-patiënten minder snel naar een op patiënten gerichte rechtstreekse leverancier zullen gaan Hoewel voor patiënten prijs een relatief beperkte rol speelt, concurreren de aanbieders van diabeteshulpmiddelen in hun concurrentie om een contract met de zorgverzekeraar juist wel op prijs. Marktpartijen hebben aangegeven dat het zonder contract met een zorgverzekeraar in de praktijk niet mogelijk is actief te zijn als aanbieder van diabeteshulpmiddelen. 74. Rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen die concurreren met partijen hebben in het onderzoek onder marktpartijen bevestigd dat het de zorgverzekeraars de laatste jaren steeds meer gaat om een lage prijs. Afnemers van diabeteshulpmiddelen die grote volumes inkopen bij de fabrikanten kunnen tegen een lagere prijs of met korting bij hen inkopen. Dit kan hen een voordeel bieden in hun onderhandeling met de zorgverzekeraars omdat zij hierdoor een lagere prijs kunnen bieden. Na de overname worden de volumes aan diabeteshulpmiddelen die Mediq en PBG eerder afzonderlijk inkochten gecombineerd ingekocht. Het is dan ook te verwachten dat Mediq/PBG door de lagere prijs die zij kan bieden een aantrekkelijkere speler wordt voor de zorgverzekeraars. 75. Naast prijs is kwaliteit een factor die wel degelijk door zorgverzekeraars wordt meegewogen. Aanbieders van diabeteshulpmiddelen moeten voldoen aan minimum kwaliteitseisen. Indien zij hieraan niet meer voldoen, wordt het contract opgezegd of wordt het volgende jaar geen nieuw contract aangeboden. De verwachting is dat Mediq en haar belangrijkste concurrenten aan de eisen zullen blijven voldoen. Zorgverzekeraars hebben in dit kader aangegeven dat er geen aantoonbare kwaliteitsverschillen bestaan tussen de verschillende rechtstreekse verstrekkers 18. Bovendien zouden de rechtstreekse verstrekkers elkaar op dit punt goed in de gaten houden. Tot slot geven zorgverzekeraars aan niet bang te zijn dat na de overname de kwaliteit zal dalen. 76. Voor zorgverzekeraars bestaat er geen verschil tussen de verschillende rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen aangezien zij alle dezelfde merken (kunnen) leveren en het assortiment bij bijna alle gelijk is. Met betrekking tot het assortiment bestaat er wel een verschil met apotheken aangezien zij bij de belangrijkste zorgverzekeraars geen insulinepompen 17 Het aandeel zelfbetalende patiënten bedroeg in 2010 circa [0-10]% bij MDD en [0-10]% bij Mediq Apotheek. De verhouding zelfbetalende respectievelijk verzekerde patiënten bedroeg bij PBG in 2010 circa [0-10]% respectievelijk circa [90-100]%. 18 Uit een enquête gehouden door een zorgverzekeraar blijkt overigens dat ook apotheken en rechtstreekse verstrekkers elkaar op het punt van de dienstverlening niet veel ontlopen. 18 Openbare versie

19 (meer) mogen leveren omdat de apotheken daarover volgens de zorgverzekeraars niet voldoende kennis in huis zouden hebben Het percentage verzekerden dat via de ondervraagde zorgverzekeraars diabeteshulpmiddelen afneemt van partijen ten opzichte van het totaal van de bij bedoelde zorgverzekeraars verzekerden die diabeteshulpmiddelen afnemen, bedraagt in het directe kanaal maximaal circa [40-50]% voor Mediq en circa [10-20]% voor PBG. Indien het directe kanaal en het apothekenkanaal zouden worden samengenomen, zijn die percentages lager dan de door partijen in punt 44 aangegeven marktaandelen, te weten circa [20-30]% voor Mediq en circa [0-10]% voor PBG. 78. Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat zij voor de onderhandelingen met apotheken en rechtstreekse verstrekkers aan tafel zitten met respectievelijk de grote apotheekketens en de grote rechtstreekse verstrekkers. Vervolgens worden de overeenkomsten door de zorgverzekeraar opgesteld. De kleinere spelers die niet bij de onderhandelingen aanwezig zijn, gaan doorgaans mee in deze afspraken. Volgens de zorgverzekeraars is er tijdens deze gesprekken met aanbieders van diabeteshulpmiddelen ruimte om te onderhandelen. De rechtstreeks verstrekkers die zijn ondervraagd in het onderzoek onder marktpartijen hebben daarentegen alle aangegeven dat er weinig onderhandelingsruimte is en dat de zorgverzekeraars de prijzen bepalen. 79. Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat de onderhandeling met een grote partij als de combinatie Mediq/PBG moeilijker is dan met een kleine(re) speler. Indien een zorgverzekeraar een commerciële afweging maakt en besluit een grote partij niet te contracteren, moet zij veel patiënten overzetten op een andere leverancier wat weerstand oproept bij patiënten. De goede relatie van grote spelers met verwijzers bemoeilijkt dit. Eén zorgverzekeraar heeft wel aangegeven dat zij ook zelf rechtstreeks bij een fabrikant kan inkopen of zelf als rechtstreekse verstrekker kan beginnen. Tevens hebben alle ondervraagde zorgverzekeraars aangegeven dat er voor hen naast Mediq/PBG nog voldoende andere rechtstreekse verstrekkers zijn die zij kunnen contracteren. Volgens één van hen zou de hele populatie van haar verzekerden door één rechtstreekse verstrekker, zoals Bosman of Boeren Medical, kunnen worden bediend. Bovendien heeft deze zorgverzekeraar aangegeven dat, in het geval zij met Mediq geen overeenkomst weet te sluiten, er voor te kunnen kiezen uit te wijken naar apotheken. Voor de insulinepompen geeft deze zorgverzekeraar aan uit te kunnen wijken naar de fabrikanten. 80. Uit het verleden is reeds gebleken dat zorgverzekeraars verzekerden naar andere verstrekkers kunnen sturen. Het feit dat zorgverzekeraars apotheken niet meer contracteren voor insulinepompen, zoals aangegeven in punt 76, is daar een voorbeeld van. Ook toen moesten 19 Rechtstreekse verstrekkers zijn gespecialiseerd in de verstrekking van diabeteshulpmiddelen. Bovendien hebben zij diabetesverpleegkundigen in dienst die de patiënt kunnen voorlichten. 19 Openbare versie

20 verzekerden worden omgezet naar een andere leverancier waardoor, zoals ook door de zorgverzekeraar aangegeven, mogelijk enkele klanten verloren zijn gegaan. In het geval het overzetten van verzekerden bij Mediq/PBG na de voorgenomen concentratie nodig zou zijn, zal dit, gelet op het feit dat dit in het verleden al heeft plaats gevonden, voor zorgverzekeraars een reële mogelijkheid zijn. Het gaat bij diabeteshulpmiddelen immers over homogene producten die bij alle leveranciers min of meer hetzelfde zijn als gevolg waarvan dit eenvoudiger is dan bij andere producten. Voor de patiënt is bovendien het belangrijkste dat hij zijn diabeteshulpmiddelen snel krijgt thuis bezorgd en bij het gebruik van de middelen met gedegen kennis wordt begeleid. 81. Zorgverzekeraars gaan ook over tot het toepassen van vormen van aanbesteding op het gebied van diabeteshulpmiddelen. Daarbij wordt aan alle rechtstreekse verstrekkers van diabeteshulpmiddelen gevraagd een offerte in te dienen voor de exclusieve verstrekking van die hulpmiddelen aan alle verzekerden van die zorgverzekeraar. Doordat de grootste diabetespatiëntenvereniging in Nederland DVN 20, claimt keuzevrijheid voor de patiënt belangrijk te vinden, kan het voor een zorgverzekeraar lastig zijn uitsluitend zaken te doen met één leverancier daar waar er geen duidelijke kwaliteitsverschillen bestaan met andere leveranciers. Desalniettemin blijken dergelijke pogingen alleen al tot prijsdruk op de aanbieder van diabeteshulpmiddelen te leiden. Indien rechtstreekse verstrekkers de mogelijkheid hebben om voor een zorgverzekeraar als exclusieve leverancier van bepaalde diabeteshulpmiddelen aangemerkt te worden, zullen zij met een lagere prijs inschrijven dan dat zij naast andere rechtstreekse verstrekkers bij een bepaalde zorgverzekeraar diabeteshulpmiddelen mogen leveren. 82. Bij een recente aanbesteding is er uiteindelijk toch voor gekozen om niet exclusief met één rechtstreekse verstrekker te contracteren. Voor de daarop volgende prijsonderhandelingen is wel de op basis van exclusiviteit geoffreerde lage prijs van de winnende inschrijver als uitgangspunt genomen. Als gevolg daarvan zijn ook de prijzen die tussen partijen en die zorgverzekeraar tot stand zijn gekomen, afhankelijk van het diabeteshulpmiddel, met [5-25]% gedaald. Conclusie 83. Gelet op het voorgaande is het aannemelijk dat de meeste zorgverzekeraars na de voorgenomen concentratie behalve partijen nog voldoende keuze hebben uit met partijen vergelijkbare aanbieders van diabeteshulpmiddelen. Bovendien kunnen zorgverzekeraars in het geval er na de voorgenomen concentratie een onverwachte prijsstijging of kwaliteitsdaling van 20 Zie voor de banden met partijen hierna de punten 84 tot en met Openbare versie