Shared decision making, ook voor bedrijfsarts? Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni Papendal

Transcriptie

1 Shared decision making, ook voor bedrijfsarts? Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni Papendal Dunja Dreesens Research School CAPHRI, Universiteit Maastricht & ZonMw

2 Shared decision making: waarom en wat is het? (1) For patients and clinicians to reach decisions about care together, with a shared understanding of the condition, the options available, and the risks and benefits of each of those. to place patients' needs, wishes and preferences at the heart of clinical decisionmaking Coulter 2011

3 Shared decision making: waarom en wat is het? (2) NL: samen beslissen, gedeelde of gezamenlijke besluitvorming Smalle definitie Klein toepassingsgebied, duidelijke dilemma s, ervaren/competente cliënten Cliënt construeert voorkeuren autonoom Tegen ongewenst paternalisme Brede definitie; meer ruimte voor trust Open-eind dialoog Contextgevoelig, niet meetbaar Entwistle VA et al. SDM: enhancing the clinical relevance. J R Soc Med 2012;105:

4 Achtergrond Quality of Care Domains Crossing the Quality Chasm IOM USA 2001 Safe Effective Efficient Person-centered Timely Equitable avoiding injuries to patients providing services based on scientific knowledge avoiding waste of resources providing care that is respectful and responsive to patient preferences, needs, and values reducing waits and harmful delays providing care that does not vary in quality because of differences in gender, socioeconomic status,.

5 SDM vooral bij voorkeursgevoelige beslissingen One option decision (wel/niet accepteren advies) risico op nadelen wegen niet zo maar op tegen voordelen onvoldoende kennis over voor- en nadelen interventie effect sterk afhankelijk medewerking cliënt / leefstijl More than one option decision meer dan een behandeloptie, vergelijkbaar in uitkomst meerdere opties, niet vergelijkbaar in uitkomst maar met verschillende implicaties voor cliënt (bv. bijwerkingen, kwaliteit van leven)

6 Drijfveren voor SDM op een rij Juridisch-ethisch (informed consent, WGBO, zelfbeschikkingsrecht) Als onderdeel van EBM / EBH Kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven Praktijkvariatie Overheidsbeleid (o.a. Jaar van de transparantie) Patient empowerment democratisering van kennis therapietrouw No decision about me, without me

7 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Paternalisme Gezamenlijke besluitvorming Geïnformeerde cliënt Informatieuitwisseling Wikken en wegen arts arts en cliënt cliënt Besluit vorming arts arts en cliënt cliënt Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:

8 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Behoud borst top-prioriteit: Arts: 72% Patiënt: 7% Mastectomie? Lumpectomie?

9 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Voorkeur hoge dosis: Arts: Patiënt: 48% 28% Hoge stralingsdosis? Lagere stralingsdosis? Stalmeier et al (2007) J Clin Oncol

10 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Gedragstherapie? + Antidepressiva?

11 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer?

12 Model voor SDM Keuze Er is iets te kiezen Opties Wat zijn de opties? Voorkeur (& mogelijkheden) van cliënt Besluit Integreer voorkeuren van cliënt en arts Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012 Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013.

13 Model voor SDM Keuze Er is iets te kiezen Opties Voorkeur Besluit Er zijn keuzes Deelname cliënt aan keuzeproces

14 Model en taal voor SDM Keuze Er is iets te kiezen Opties Voorkeur Besluit Behandelingen kunnen verschillende gevolgen hebben. Sommige zullen voor ù van meer belang zijn dan voor anderen. Er is dus iets te kiezen en ik ga u daarin helpen.

15 Model voor SDM Keuze Opties Wat zijn de opties? Voorkeur Besluit Overzicht van opties Voor- en nadelen van opties Kansen op de voor- en nadelen Neutraal formuleren!

16 Model en taal voor SDM Keuze Opties Wat zijn de opties? Voorkeur Besluit Ik zal eerst de mogelijkheden noemen en daarna per optie meer detail geven. De opties zijn, de voor en nadelen per optie zijn., de kans op voor- en nadelen is Of beginnen met: Wat wilt u weten?

17 Model voor SDM Keuze Opties Voorkeur Van patiënt Besluit Opties begrijpen Waardes cliënt verhelderen Waardes betrekken bij afweging opties

18 Model en taal voor SDM Keuze Opties Voorkeur Van cliënt Besluit Wat van belang is, is dat het voor ù haalbaar is en in te passen in uw dagelijks leven. Zullen we samen de voor- en nadelen tegen elkaar afwegen?

19 Model voor SDM Keuze Opties Voorkeur Besluit Integreer voorkeuren cliënt en arts Alles helder? Wie kiest? Nu kiezen?

20 Model en taal voor SDM Keuze Opties Voorkeur Besluit Integreer voorkeuren cliënt en arts Wat zullen we doen? Of heeft u liever dat ik een voorstel doe?

21 Risico-communicatie en gedrag Absoluut, relatief risico & NNT Framing Statistische kennis arts en cliënt Onderschatting risico s Overschatting kansen Valkuilen

22 Gigerenzer (red) et al, 2011 Begrip van harms & benefits RRR: 80% zouden test ondergaan ARR: 53% zouden test ondergaan NNT: 43% zouden test ondergaat

23 Statistiek Gigerenzer (red) et al, 2011

24 Statistiek, heuristiek, anekdotisch bewijs Inschatting van kansen en risico s (prospect theory): ( ) mensen ingewikkelde situaties niet goed kunnen analyseren, vooral niet als de toekomstige gevolgen onzeker zijn. ( ) dat mensen kleine kansen echter veel te hoog inschatten Aversie tegen verlies (Loss aversion) Lege intuïties Maar dokter, mijn buurvrouws broer had ze ook en hij Kahneman, 2011

25 Lege intuïties en framing - voorbeeld 2 programma s om epidemie te bestrijden: Als proga dan zullen 200 mensen gered worden Als progb 1/3 kans 600 mensen gered, 2/3 kans niemand gered Als proga dan zullen 400 mensen sterven Als progb 1/3 kans niemand sterft, 2/3 kans dat 600 mensen sterven Framing/emotionele inkadering: De overlevingskans na één maand is 90% De sterftekans in de eerste maand is 10%

26 Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Video-opnames van consulten 25 patiënten met diagnose kanker 10 radiotherapeuten Consultduur gemiddeld 48 min (± 16 min) >1 behandeloptie besproken bij 10 patiënten Optie niet behandelen bij 0 patiënten besproken Begrepen? na 42 min, Vragen? na 45 min Als patiënten gevraagd worden de opties niet voor zichzelf te overwegen, maar een vriend hierover te adviseren, kiezen zij ook anders dan voor zichzelf. (Pieterse AH et al. Patient Education and Counseling (Ubel, 2011;85:e251-59) 2012) NIVEL onderzoek: huisarts onderbreekt na 17 sec patiënt

27 Hulpmiddelen voor SDM In aanbevelingen van de richtlijn: keuze-opties (er bestaan verschillende opties die preferentiegevoelig zijn ) e/o preferenties opnemen ( % van de cliënten geeft voorkeur hieraan, % van de cliënten heeft een voorkeur voor ) SDM-hoofdstuk opnemen in richtlijn Werkgevers (i.e. cliëntenversie) van de richtlijn opstellen Cliënt: 3 vragen Radboud MC (S.Michie) Keuzehulpen voorbeelden

28 Keuzehulp

29 Option grid

30 Opnamecapaciteit Bovendien onthoudt de cliënt maar zo n 25-40% van wat er in het gesprek gezegd wordt. Peter Ubel far-side-dog-humor-gary-larson

31 Wat moet in een keuzehulp staan? Minimum criteria ( Gaat over een specifieke besluit Helpt patiënten met keuze uit alternatieven Presenteert zowel voor- als nadelen Met uitkomsten die relevant zijn voor de gezondheid Helpt patiënten hun waarden te verhelderen Het gaat niet over verhogen van therapietrouw

32 Effect Keuzehulpen Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw Electieve chirurgie/psa screening Gezondheid Angst = Consultduur = Stacey D, et al. Cochrane Library 2014.

33 Keuzehulpen University of Ottawa (>280 patient decision aids)

34 Dank! Dunja Dreesens PhD-onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door ZonMw