Trudy van der Weijden

Transcriptie

1 Trudy van der Weijden Hoogleraar Implementatie van Richtlijnen Geneeskunde (UM) Gedeelde besluitvorming tussen ouders, jeugdigen en hulpverleners Twitter mee: #jio18

2 Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners? A dam Prof. Trudy van der Weijden Implementatie van richtlijnen Huisartsgeneeskunde School CAPHRI Maastricht University Geen COI

3 Imagine Ron Epstein Attending 2017 Je wordt s ochtends wakker. De gezondheidszorg is die nacht getransformeerd. Je belt de huisartspraktijk voor een afspraak vanwege een klacht. Je kunt dezelfde dag terecht. De staf is aandachtig en toegewijd, je voelt je gekend. De zorg is technisch van goede kwaliteit, de clinici hebben oog voor je zorgen. Ze zijn geïnteresseerd in je als patiënt, als mens, en wat belangrijk voor je is. Ze helpen je om tot goede besluiten te komen, gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten, maar ook op jouw waarden en de klinische situatie. Je merkt dat de diverse stafleden overleg hebben over jouw situatie, anticiperen op je behoeften, en consistent advies geven. Safety checks zijn geïmplementeerd, en als er iets mis gaat krijg je volledige openheid van zaken en het vertrouwen dat er geleerd is van fouten. De clinici ervaren hun werk als betekenisvol, zijn niet te zeer belast met administratie, de bureaucratie is minimaal. De clinici worden uitgedaagd met moeilijk en stressvolle taken, maar ze hebben het reflectievermogen, de mindfulness en de veerkracht om de controle te houden over hun dagelijkse werk.

4 Key messages Oude wijn, nieuwe zakken? - Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine - Flexibel model, personaliseren. Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders - patiënten - patiënt en professional - professionals - teams en systemen

5 Inhoud Wat is Samen Beslissen? Relevantie - Waar komt het vandaan Connectie Samen Beslissen en richtlijnen Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten - Implementatie strategieën (Wat leren wij van elkaar?) Key messages

6 Model voor Samen Beslissen Keuze Er is iets te kiezen Opties Wat zijn de opties? Voorkeur van patiënt Besluit Integreer voorkeuren van patiënt en arts Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012 Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013

7 Model voor Samen Beslissen Keuze Er is iets te kiezen Opties Wat zijn de opties? Voorkeur van patiënt Besluit Integreer voorkeuren van patiënt en arts Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012 Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013

8 Model voor Samen Beslissen Doelen stellen Keuze Er is iets te kiezen. Opties Wat zijn de opties? Formuleer neutraal Voorkeur van patiënt uitlokken in wikken en wegen Besluit integreer voorkeuren van patiënt en arts Hoe gaat het met u? Welke dingen doet u graag die nu niet meer lukken? Wat kunt u nog zelf? Hoe kunnen anderen u helpen?

9 Elwyn G et al. BMJ 2017

10 Samen Beslissen Wat is het? Moeilijk concept (> informed consent) Dyadisch, wederkerig, dialoog Proces Dosering?

11 Meetinstrumenten Objectief: Option-5 item Subjectief: - SDM Q9 patiënt - SDM Q9 doc Stubenrouch FE et al. Pat Educ Counsel 2016 Rodenburg- Vandenbussche S et al. Plos One 2015

12 Meetsintrumenten SDM Q9

13 Inhoud Wat is Samen Beslissen? Relevantie Connectie Samen Beslissen en richtlijnen Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten - Implementatie strategieën Key messages

14 Relevantie: Waar komt het vandaan? Politicologie burgerparticipatie Nursing science partnership HSR Ongewenste praktijkvariatie EBM trias evidence expertise patiëntvoorkeuren Ethiek Psychologie arts-patiënt communicatie Empathie onderzoek Mindfulness beweging shared mind Overheid zelfregie, zelfmanagement

15 Effect Keuzehulpen Kennis (opties, voor- en nadelen) Accurate risicoperceptie Voorkeur => keuze Decisional conflict Betrokkenheid bij besluitproces Therapietrouw Electieve chirurgie/psa screening Gezondheid = Consultduur Stacey D, et al. Cochrane Library 2014.

16 Relevantie Behandel optie Voordelen zoals: - Langer leven - Hogere kwaliteit van leven - Lager risico op ziekte - Uitstel van klinische symptomen Nadelen zoals: - Korte termijn bijwerkingen - Lange termijn bijwerkingen - Behandellast (pijn, stress, invasieve procedures, tijd, reiskosten, ZHopname,.)

17 Behandel optie

18 Voorkeurgevoelige beslissing Behandel optie

19 Behandel option 1 Voorkeurgevoelige beslissing Behandel option 2

20 Misvatting Die bijwerkingen vallen wel mee JAMA 2017 JAMA 2015

22 JGZ richtlijnen

23 Evidence-based Richtlijnontwikkeling Systematische reviews en metaanalyses Kwaliteitsbeoordeling Randomised controlled trials Kwaliteitsbeoordeling Conclusie inclusief niveau van bewijsvoering Aanbevelingen Cohort, case control studies Kwaliteitsbeoordeling Overige overwegingen Niet gecontroleerde studies Expert opinie Kwaliteitsbeoordeling - Klinische relevantie - Patient veiligheid - Patient voorkeuren - Beschikbaarheid van diensten - Organisatie van zorg - Impact op kosten - Juridische consequenties

24 Relevante vragen prof. + patiënten? Correcte designs en methoden? Chalmers et al. Lancet 2009 Moher D et al. Lancet 2016 Publicaties volledig beschikbaar? Prof. en patiënten niet betrokken bij onderzoeksagenda: Laag relevante vragen gesteld > 50% studies hebben lage onderzoekskwaliteit Inadequate replicatie van initiële bevindingen > 50% studies nooit volledig gepubliceerd Evidence-biased practice Onderrapportage van studies met teleurstellende resultaten RESEARCH WASTE

25 S Ra t Critical Outcome Outcome Critical Outcome Important Outcome Not im po rt High Moderate Low Very low an t Formulate recommendations: Strong or weak, considering: q Quality of evidence q Balance benefits/harms q Values and preferences q Resource use (cost) q Feasibilty Grade down es ICO P ce m n o a c e t rt lat ou po u t m c ei orm e le f yo t i l a qu e for e e t Ra d e n c t c o m evi h ou eac Grade up F Summary of findings & estimate of effect for each outcome Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders Rate overall quality of evidence across outcomes based on critical outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using

26 Indicatie voor operatieve interventie bij Lumbasacraal Radiculair Syndroom, waarbij de pijn onvoldoende is afgenomen ondanks >6 weken conservatieve behandeling? Voortgezette conservatieve behandeling Operatieve behandeling Interventie Gedoseerd bewegen, eventueel analgetica en/of fysiotherapie Operatie, waarvoor ziekenhuisopname en narcose Klachten-beloop Herstel na 1 jaar Complicaties Gemiddeld enkele weken langer klachten (later terug in arbeidsproces). Bij circa 60% van de patiënten spontane verbetering. Bij 40% vindt na gemiddeld 20 weken alsnog een operatie plaats. Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld. Gemiddeld langer en meer analgetica (met mogelijke complicaties) nodig dan na operatieve behandeling. Gemiddeld enkele weken korter klachten (eerder terug in arbeidsproces). 3,2% van de patiënten ontwikkelt recidiefklachten, waarvoor 2e operatie nodig is. Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld. Bloeding (5%), duralek met liquorlekkage (3-4%), wondinfectie (2-3%), exploratie van het verkeerde niveau (1-3%). Ernstige complicaties met mogelijk (toename van) uitvalsverschijnselen (circa 1%): spondylodiscitis; Zenuwwortelbeschadiging; liquorfistel; epiduraal hematoom met caudasyndroom; retroperitoneale vasculaire laesie.

27

29 Misvatting Dat wil mijn patiënt niet De meeste mensen willen meestal Samen Beslissen Patiënten Federatie Meldactie Samen Beslissen 2017

30 Misvatting Dat wil mijn patiënt niet Palliatieve zorg kinderen Review 7 studies, meest kinderen jaar Voorkeuren voor Samen Beslissen veel hoger dan verwacht Dunja Dreesens, Leontien Kremer, Eduard Verhagen MUMC - UMC Groningen

31 Misvatting Dat willen patiënten altijd Wens om samen te beslissen is dynamisch, dus altijd maatwerk!

32 Misvatting Dat kan mijn patiënt niet GEZONDHEIDSVAARDIGHEDEN (GV) Empirische relaties lage GV <-> Samen Beslissen:? Patiënten met lage GV: Winst van Samen Beslissen juist extra groot Veel knelpunten bij de patiënt met lage GV Ervaren minder Samen Beslissen Maloy-Weir LJ et al. Pat Educ Counsel 2015 Brabers A et al. Plos One 2017 Durand MA et al. Plos One 2014 Blumenthal-Barby JS. Pat Educ Counsel 2017

33 Misvatting Ik weet wat mijn patiënt wil

34 Misvatting Dat vertelt mijn patiënt wel Daar gaat mijn dokter niet over Observatie artsen: na gemiddeld 23 sec praten door patiënt worden artsen rusteloos (interrumperen) Ron Epstein. Attending. New York 2017 Campagne

35 Misvatting We doen het toch al?

37 Campagne Begineengoedgesprek.nl Campagne De 3 Goede Vragen

38 Consult opnemen

39 Keuzehulpen Keuzehulpen zijn effectief in ondersteunen van Samen Beslissen - Keuzehulpen Thuisarts.nl keuzehulpen (PatientPlus) (Maastro clinics) - -

40

41

42 Leidraad keuzehulpen bij richtlijnen

43 Keuzehulp Nazorg oncologie Linda Klaassen, Jolanda Friesen, Liesbeth Boersma, et al. Maastro Zuyd Hogeschool -MUMC

44 Kiezen in langdurige zorg Karin van Leersum et al. MUMC+ Radboudumc

45 Kiezen bij polypharmacie Jolien Boesten, Marianne van den Akker, Petra Denig et al. MUMC+ UMC Groningen Schuling J et al NTvG

46

47 Individueel zorgplan Stephie Lenzen et al. Zuyd Hogeschool + MUMC+ Minder pijn, minder duizelig, conditie verbeteren Naar kleinkinderen, naar bridgeclub Bewegen is belangrijk, leren omgaan met gevoel van verlies Kinderen mogen meer begrip hebben, trap in huis vormt belemmering

48 SPARK Structured Problem Analysis of Raising Kids SPARK pre, 18m, 60m Van Stel H, Staal IE et al.bmc Pediatrics20012

49 Werkplekleren Samen Beslissen Attitude - Doctors as they go through training, often get worse at understanding patients subjective experience of illness; the doctors expertise blinds them to patients experience of suffering and their empathy declines. They give privilege to objective information about patients over subjective information from patients. Vaardigheden - Risicocommunicatie - waardenverheldering Hojar M et al. The devil is in the 3rd year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical schools. Acad Med 2009 Anouk Baghus et al. MUMC+

50 Besluitvorming MDO Paul Geerts, Wilma Savelberg, Gerard Bos, Trudy vd Weijden et al MUMC+ Oncologie >1 behandeloptie formuleren Keuzehulp voorschrijven

51 MDO Jerome van Dongen Thesis: Interprofessional collaboration in primary care teams. UM 2017

52 Key messages Oude wijn, nieuwe zakken? - Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine - Flexibel model, personaliseren. Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders - patiënten - patiënt en professional - professionals - teams en systemen

53 Weten, leren en doen wat werkt! 2018