Samen keuzes maken (SKM)

Transcriptie

1 Shared decision making (SDM) Samen keuzes maken (SKM) Dr. P.F.J. (Raphael) Schulte, psychiater-psychotherapeut, trainer interactievaardigheden, opleider psychiatrie GGZ-NHN NedKAD Invitational Conference 7 oktober 2016 Gebruik van Kennis in de Praktijk

2 geen Potentiële belangenverstrengeling

3 Als ik helemaal volgens Shared Decision Making werk, dan kost me dat meer tijd.

4 Van wie is het citaat? Evidence Based Medicine berust op de integratie van drie belangrijke elementen in het medische besluitvormingsproces: het beste wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de waarden van de patiënt.

5 Evidence Based Medicine berust op de integratie van drie belangrijke elementen in het medische besluitvormingsproces: het beste wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de waarden van de patiënt. Sacket, D. L., Strauss, S.S., Richardson, W.S., Rosenberg W., Haynes, R.B. (1997) Evidence-Based Medicine, how to practise and teach EBM. Second edition. Churchill Livingstone.

6 Patiëntgerichte zorg Zorg voor de hele persoon Coördinatie en communicatie Patiëntenondersteuning en empowerment Laagdrempelige toegang Autonomie Bechtel & Ness. If You Build It, Will They Come? Designing Truly Patient-Centered Health Care. Health Affairs 2010;29:

7 Motiverende gespreksvoering Versterking van persoonlijke motivatie van de patiënt om te veranderen door het verkennen en verminderen van ambivalentie. Focus op willen begrijpen van de cliënt daarbij aansluiten op zijn referentiekader in relatie tot een bepaald probleem en het bijbehorende gedrag.

8 SKM: wat is het? Patiënt én behandelaar: Zijn beiden betrokken bij de besluitvorming Wisselen informatie uit Geven beiden voorkeur aan ten aanzien van onderzoek/behandeling Stemmen beiden in met de uiteindelijke beslissing. Makoul G & Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns Mar;60(3):

9 - Welke wasmachine?

10 Welke wasmachine?

11 Gezamenlijke besluitvorming

12 Afweging van Nederlandse patiënten t.a.v. antidepressiva 225 eerstelijnspatiënten met gebruik van antidepressivum in voorafgaand jaar Adaptive Conjoint Analysis (ACA) task Wouters et al. Primary-care patients trade-off preferences with regard to antidepressants. Psychological Medicine: 2014

13 Afweging van Nederlandse patiënten t.a.v. antidepressiva Invloed op keuze: Symptoomverlichting (14,3% (SD 2,5)) Terugvalpreventie (13,8% (SD 3,3)) Gastro-intestinale bijwerkingen (15,1% (SD1,9) Gewichtstoename (14,5% (SD 2,4)) Libidoverlies (12,4% (SD 4,6)) Zweten (11,1% (SD 2,4)) 61% van de patiënten wenste (additionele) psychotherapie Wouters et al. Primary-care patients trade-off preferences with regard to antidepressants. Psychological Medicine: 2014

14 Waarom samen keuzes maken? WHO 2008: Gezondheidszorgbeleid moet gericht zijn op patiëntenvoorlichting en ondersteuning van patiënten/burgers in het maken van keuzes ten aanzien van hun gezondheid. Minister Schippers (2011): uitgangspunt van huidige gezondheidszorg is dat een geactiveerde patiënt die participeert in de zorg en zelf verantwoordelijkheid neemt voor de eigen gezondheid een positieve bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Coulter, A. et al; Where are the patients in their decision-making about their own care? Policy brief, written for the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, june, 2008, Talinn, Estonia.

15 De patiënt Wat is voor de patiënt nodig bij SKM? Weet dat een beslissing kan/moet worden genomen Beslist of en tot hoe ver hij aan de keuze wil deelnemen Kent alle opties (incl. afwachten/nietsdoen) Weet dat er geen algemene beste optie is Kent voor- en nadelen Weegt voor- en nadelen af en deelt dat met behandelaar Komt samen met de behandelaar tot de persoonlijke beste keuze Aangepast naar: Stiggelbout AM et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ Jan 27;344:e256.

16 Elwyn: 3 stappen model -motiveren

17 Choice talk -doe een stapje terug -geef aan dat er keuzes zijn -herhaal indien nodig dat de keuze bij de patiënt ligt. In geval de patiënt angstig wordt van de keuze, vraag of hij/zij een advies wil en beargumenteer dit. -maak expliciet dat er sprake is de mogelijkheid te kiezen -maak deze keuze expliciet gemeenschappelijk -check de reactie van de patiënt, geef een gevoelsreflectie -voorkom dat de patiënt te snel de beslismacht bij jou legt

18 Stappen gespreksvoering I Vragen/informeren Wilt u informatie over? Zullen we daar eens samen over nadenken? Goede vraag! Blij dat u hierover begint! Rationale aanbieden, bereidheid verkennen bereidheid verkennen patiënt bevestigen in actieve opstelling Aangepast naar: van Staveren. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. NTvG 2011;155:A3777

19 Option talk -check de kennis van de patiënt -maak (samen) een opsomming van de mogelijkheden -beschrijf de mogelijkheden en verken de voorkeuren van de patiënt -noem voor- en nadelen van behandelmogelijkheden -zorg voor de toegang tot keuzehulpen -vat samen -dit kost soms nadenktijd -verpleegkundigen en keuzehulpen kunnen hierbij ondersteunen.

20 Stappen gespreksvoering II Vragen/informeren Wat weet u al over? Informatie in stukjes geven Aan de ene kant kunt u, aan de andere Samenvatten Wat wilt u nog meer weten? Keuzehulp, folder aanbieden; grafiek; schriftelijke samenvatting Mag ik u nog wat meer informatie geven? Rationale inschatting maken, bevestiging kennis Voorwaarde voor SKM scheppen Afweging introduceren Ordening aanbrengen, gesprek gaande houden uitlokken, aanbieden Hulpmiddelen bij informatieoverdracht Patiënt leiding geven Aangepast naar: van Staveren. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. NTvG 2011;155:A3777

21 Doorgaan met antipsychotica na zes maanden remissie: resultaat na 18 maanden Bij doorgaan met antipsychotica vallen 21 van 100 mensen terug in anderhalf jaar (rood). 17 van 100 mensen krijgt betaald werk (groen). Wunderink et al. Journal of Clinical Psychiatry 2007;68:

22 Deliberation Het sleutelmoment: -de stap tussen informatie verstrekken en beslissen. -nagaan wat de overwegingen van de patiënt zijn -dan pas een besluit nemen Doen: -stel open vragen -geef en vraag veel informatie -vraag expliciet of de patiënt wil participeren in de besluitvorming -gebruik in eigen redeneerproces de overweegvragen van de patiënt

23 Stappen gespreksvoering II Vragen/informeren Wat vindt u daarvan? Wat betekent dit voor u? Hoe voelt dit voor u? Non-verbale signalen benoemen Ik heb zorgen over /Ik zou u gunnen dat /Ik vind dat ik u ook moet informeren over Weet u zo voldoende? Rationale Betekenis exploreren (waarden, persoonlijke situatie) eerste onderbuikreactie exploreren Exploratie gevoelens en gedachten Inbreng aspecten die behandelaar belangrijk vindt Checken informatiebehoefte en begrip Aangepast naar: van Staveren. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. NTvG 2011;155:A3777

24 Decision talk -Focus op voorkeuren: help de patiënt voorkeuren te formuleren: wat is vanuit jouw/uw gezichtspunt het belangrijkste? -Moedig de patient aan deze voorkeur expliciet te benoemen. -Kom er achter of de patiënt nu een beslissing wil maken of deze nog wil uitstellen -geef een samenvatting van wat jullie hebben besproken en sluit het gesprek af.

25 Stappen gespreksvoering III Vragen/informeren Weet u zo voldoende? Wilt u daar thuis nog eens over nadenken? Wat zijn voor u de belangrijkste punten? Wat gaat u thuis vertellen? Wat zullen we doen?/wat wilt u doen? Reden beslissing samenvatten, ondersteuning uitdrukken Is dat haalbaar voor u? Waar ziet u problemen? Rationale Checken informatiebehoefte en begrip Overhaaste beslissing vermijden Vergewissen van correcte informatieoverdracht Gezamenlijke beslissing Gezamenlijke beslissing, versterking samenwerking Uitvoerbaarheid toetsen Aangepast naar: van Staveren. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. NTvG 2011;155:A3777

26 Samen keuzes maken Verhoogt de betrokkenheid van arts en patiënt bij de behandeling Geeft de patiënt meer verantwoordelijkheid Leidt (waarschijnlijk) tot betere uitkomsten Is gewoon heel erg leuk!

27 Elwyn: 3 stappen model -motiveren

28 En nu in gesprek: