CONSENSUS DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET ACUTE ENKELLETSEL

Transcriptie

1 CONSENSUS DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET ACUTE ENKELLETSEL 1.1. participerende verenigingen en instanties - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie - Nederlands Huisartsen Genootschap - Nederlandse Orthopaedische Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Nederlandse Vereniging voor Radiologie - Vereniging voor Epidemiologie - Vereniging voor Sportgeneeskunde 1.1. voorbereidingswerkgroep - Dr. C.N. van Dijk, orthopaedisch chirurg, voorzitter, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. - R. de Bie, klinisch epidemioloog, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht. - Dr. R.J. Benink, orthopaedisch chirurg, St. Gemini Ziekenhuis, Den Helder - Dr. R.A.A. Bots, orthopaedisch chirurg, Ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle - Prof.dr. P.M.M. Bossuyt, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. - A.N. Goudswaard, huisarts, staflid Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht. - Dr. E.R. Hammacher, chirurg, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Utrecht. - Prof.dr. P. Helders, fysiotherapeut, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht. - E. Hendriks, klinisch epidemioloog, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. - Dr. A.B. Huisman, radioloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede. - A.M.W.W. Langenhorst, sportarts, Gorinchem. - A.C.M. Pijnenburg, assistent orthopaedie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. - Prof.dr. S. Thomas, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam. februari 1999

2 - Dr. P.P.J. Touw, stafmedewerker CBO, Utrecht. - Th.C. de Winter, sportarts, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Antoniushove, Leidschendam inhoudsopgave - Incidentie en natuurlijk beloop - Onderscheid tussen enkel- en meervoudige bandruptuur - Consequenties van het niet herkennen en behandelen van een enkelfractuur of enkelbandruptuur - Diagnostiek - Behandeling - Schema acuut enkelletsel 1.1 uitgangsvragen - Wat is - in een groep patiënten met een pijnlijke enkel na een inversietrauma - de incidentie van een laterale enkelbandruptuur in de algehele populatie, in de huisartsenpraktijk en op de EHBO? - Wat is het natuurlijk beloop van een laterale enkelbandruptuur? - Wat is de consequentie van het niet onderkennen/behandelen van een enkelfractuur, een avulsiefractuur van de laterale malleolus of een enkelbandruptuur? Wat is de consequentie van het behandelen van een niet gescheurde enkelband? - Is het zinvol onderscheid te maken tussen een enkelvoudige- en een meervoudige enkelbandruptuur of volstaat het een onderscheid te maken tussen distorsie enerzijds en een enkelbandruptuur anderzijds? - Bij welke patiënten dient ter uitsluiting van een relevante fractuur röntgendiagnostiek te volgen: op grond van welke criteria en in welke fase? - Wat is de zin van aanvullend onderzoek om een al dan niet bestaande enkelbandruptuur aan te tonen? Bij welke categorie patiënten en op welke wijze is er plaats voor welke vorm van diagnostiek? - Is uitstel van diagnostiek naar het al dan niet bestaan van een enkelbandruptuur tot 4-5 dagen na het trauma acceptabel? Zo ja: - Wat is het beleid in de fase tot aan de definitieve diagnostiek? - Wat is het beleid ten aanzien van die definitieve diagnostiek? - Wat is de beste behandeling van een enkelbandruptuur?

3 - Wat is het percentage restklachten na een enkelbandruptuur en waaruit bestaan die? Zijn deze restklachten te voorkomen en zo ja, heeft dit consequenties voor de acute opvang en initiële behandeling

4 1.1. INCIDENTIE EN NATUURLIJK BELOOP 1. Het acute enkelletsel is één van de meest voorkomende letsels van het bewegingsapparaat. De Stichting Consument en Veiligheid heeft in 1992/1993 een telefonische enquête verricht naar het vòòrkomen van ongevallen in Nederland. Het totaal aantal enkelverstuikingen per jaar kan daaruit berekend worden op Uitgaand van gegevens die zijn ontleend aan drie registratieprojecten: het Transitieproject, de continue morbiditeitsregistratie en de Nationale Studie, worden in alle huisartsenpraktijken tezamen tussen de (Transitie) en de (CMR) enkelverstuikingen per jaar gezien. 1-3 De Stichting Consument en Veiligheid onderhoudt een registratiesysteem (PORS-systeem) van alle ongevallen in de privésfeer (= in huis, op straat, tijdens sport, etc.). Over het peiljaar 1993 kon voor alle Nederlandse ziekenhuizen samen worden berekend dat er sprake was van enkelletsels. De kosten die dit met zich meebrengt, bedragen naar schatting 1,3 miljard gulden per jaar. Naast medische kosten betreft dit kosten ten gevolge van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Tweederde deel van de patiënten is in de leeftijd van 15 tot 30 jaar. In ongeveer de helft van de gevallen ontstaat letsel tijdens sportbeoefening Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het transitieproject. Meditekst: Lelystad, Lisdonk EH van de. Ziekten in de huisartspraktijk, 2e druk. Utrecht: Bunge, Velden J van der, Bakker DH de, Claessen AAMC, Schellevis FG. Basisrapport morbiditeit in de huisartspraktijk. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Proefschrift Amsterdam, Een adequate behandeling van een gescheurde enkelband zinvol is omdat deze de genezingsduur bekort en het aantal restklachten verkleint. Een inversietrauma van de enkel (enkelverzwikking) kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een enkelfractuur. Bij een enkelbanddistorsie is het laterale kapselbandapparaat intact. Er is hooguit sprake van enige oprekking. Bij een enkelbandruptuur is het laterale kapselbandapparaat gescheurd. Bij een enkelvoudige bandruptuur is slechts één van de drie laterale enkelbanden gescheurd. Vrijwel altijd betreft dit de voorste 1

5 enkelband: het ligamentum fibulotalare anterius. Bij een meervoudige bandruptuur zijn 2 of 3 (= alle) laterale enkelbanden gescheurd: naast het ligamentum fibulotalare anterius betreft dit het ligamentum fibulocalcaneare en het ligamentum fibulotalare posterius. Iedere enkelbandruptuur 'geneest'. De vraag is echter of: 1. een behandeling de genezing versnelt ten opzichte van 'afwachten'? 2. een behandeling het aantal restklachten verkleint? In het kader van de hier gepresenteerde richtlijn werd een meta-analyse verricht van alle 'randomized clinical trials' (RCT's) met vormen van behandeling van aangetoonde laterale enkelbandrupturen. RCT's naar het natuurlijk beloop van de laterale enkelbandrupturen werden niet gevonden. Wel zijn er drie RCT's die een groep met minimale behandeling (2 weken elastische zwachtel of elastische sok) vergeleken met een adequate behandeling. Een samenvattende schatting van deze drie RCT's met behulp van het 'random effect'-model geeft een statistisch significant hoger percentage pijnklachten en klachten van 'giving way' in de minimale behandelingsgroep. 1-3 Ook levert een minimale behandeling een langer arbeidsverzuim op. 3 Restklachten na een enkelbandruptuur komen voor bij 30% tot 40% van de patiënten. 4 Recent onderzoek liet na 5 jaar de volgende getallen zien: pijn 31%, 'giving way' 44%, daadwerkelijk zwikken 40%, stoppen met sport als gevolg van de enkelklachten 11% en zo nu en dan nog mank lopen als gevolg van de enkel 21% Dettori LTCJR, Basmania MAJCJ, Pearson BD, Lednar WM. Early ankle mobilization, Part I: The immediate effect on acute lateral ankle sprains. Military Med 1994; 159: Korkala O, Rusanen M, Jokipii P, Kytömaa J, Avikainen V. A prospective study of the treatment of severe tears of the lateral ligament of the ankle. Int Orthop 1987; 11 (1): Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel. Proefschrift Utrecht, Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Proefschrift Amsterdam, ONDERSCHEID TUSSEN ENKEL- EN MEERVOUDIGE BANDRUPTUUR 3. Aangezien de behandeling van enkel- en meervoudige enkelbandrupturen hetzelfde is, hoeft er tussen beide geen onderscheid te worden gemaakt. Het acute enkelletsel kan daarmee worden onderverdeeld in distorsies, geruptureerde laterale enkelbanden en - fracturen. Avulsiefractuurtjes zijn alleen van belang uit het oogpunt van forensische geneeskunde. Ze worden behandeld als een geruptureerde laterale enkelband. 2

6 Uit experimenteel onderzoek is gebleken dat bij een inversietrauma het ligamentum talofibulare anterius als eerste ruptureert. Bij grotere krachtinwerking kan een combinatie optreden van een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius, het ligamentum calcaneofibulare en/of het ligamentum talofibulare posterius. 1,2 Ook in prospectieve studies met chirurgische behandeling wordt bevestigd dat peroperatief het ligamentum talofibulare anterius praktisch altijd geruptureerd is wanneer ook het ligamentum calcaneofibulare en/of het ligamentum talofibulare posterius geruptureerd zijn. 3,4 Er kan derhalve sprake zijn van een enkelvoudig letsel, waarbij dan uitsluitend het ligamentum talofibulare anterius betrokken is, of een meervoudige bandruptuur, waarbij tevens het ligamentum calcaneofibulare en/of het ligamentum talofibulare posterius betrokken zijn. Er is een aantal prospectieve studies waarin het behandelresultaat van enkel- en meervoudige enkelbandrupturen systematisch zijn onderzocht. Broström vergeleek een grote groep patiënten en verdeelde de enkel- en meervoudige rupturen at random over verschillende behandelgroepen. 5 Hij vond in de door hem getoetste parameters geen verschillen tussen de patinten met enkel- en meervoudige rupturen. Het is derhalve niet zinvol onderscheid te maken tussen een enkel- of meervoudige bandruptuur. Aangezien er geen verschil bestaat in behandelingsresultaat tussen patiënten met een geïsoleerde ruptuur van het ligamentum fibulotalare anterius en patiënten met een meervoudige bandruptuur, dient de diagnostiek er slechts op gericht te zijn onderscheid te maken tussen een enkelbanddistorsie enerzijds (intact kapselbandapparaat) en een enkelbandruptuur anderzijds. 1. Rasmussen O, Kromann-Andersen C. Experimental ankle injuries. Analysis of the traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1983; 54: Padovani JP. Rappel anatomique et physiologique des ligaments lateraux de l'articulation tibio-tarsienne et des ligaments peroneo-tibiaux inferieurs. Rev Chir Orthop 1875; 11: Prins JG. Diagnosis and treatment of injury tot the lateral ligaments of the ankle. Acta Chir Scand 1978; Suppl: Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Thesis Rotterdam. Utrecht: Elinkwijk, Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966b; 132: De belastbaarheid, de aard en tijdsduur zwelling, het recidiverende of preëxistente karakter van de instabiele enkel en de aard van het energetisch letsel zijn als anamnestische gegevens van belang voor het bepalen van de ernst, de prognose en het beleid. 3

7 In de anamnese zijn een aantal zaken van belang. Dit zijn: - belasting: een volledig te belasten enkel reduceert de kans op de aanwezigheid van een fractuur; 1 - aard en tijdsduur zwelling: het snel ontstaan van zwelling duidt op een hematoom en daarmee op een fractuur of bandruptuur. 2 Tijdsinterval en maatregelen als ijsapplicatie en elevatie kunnen invloed hebben op de zwelling en de pijn waarmee patiënt zich presenteert; - recidief of preëxistent instabiele enkel: een recidief enkelletsel betekent aangepaste behandeling; - aard energetisch letsel: een hoog energetisch letsel (verkeersongevallen of het foutief neerkomen na een sprong of bij hardlopen) betekent grotere kans op schade en restklachten dan een laag energetisch letsel (verstappen) Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992; 10: Funder V, Jorgensen JP, Andersen A, Bryde Andersen S, Lindholmer E, Niedermann B, Vuust M. Ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Acta Orthop Scand 1982; 53: Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Proefschrift Amsterdam, CONSEQUENTIES VAN HET NIET HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN EEN ENKELFRACTUUR OF ENKELBANDRUPTUUR 5. Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. Afhankelijk van de selectie van de patiënten wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven van ongeveer 7-16%. Een fractuur die niet op de juiste wijze wordt behandeld, kan leiden tot incongruentie van de enkel en daarmee tot artrose. Als röntgenonderzoek bij alle enkelletsels zou worden verricht, zouden vrijwel alle fracturen gevonden worden, maar zou erg veel onnodig onderzoek worden verricht. Het niet behandelen van een Weber C-enkelfractuur leidt tot incongruentie van de enkelvork, hetgeen een risicofactor is voor artrose. In mindere mate geldt dit voor de Weber B- enkelfractuur. Voor de Weber A-enkelfracturen en de avulsiefracturen zijn de consequenties waarschijnlijk nihil: 1 bij persisterende klachten kan alsnog operatieve behandeling volgen zonder gevolgen op de lange termijn. 4

8 Het afwachten van het natuurlijk beloop van een enkelbandruptuur betekent dat bij een percentage van deze patiënten chronische instabiliteit zal ontstaan. De kans op 'giving way' is driemaal zo groot. Recidiverend zwikken kan leiden tot kraakbeenbeschadiging en dus tot artrose. 2 Alhoewel een enkelbandplastiek bij chronische instabiliteit mogelijk is, dient het beleid er primair op gericht te zijn chronische instabiliteit te voorkomen. Het afwachten van het natuurlijk beloop van een niet-gescheurde enkelband voorkomt onnodige (para)medische bemoeienis, morbiditeit (jeuk, huidbeschadiging, huidirritatie, drukplekken) en kostenverhoging (aanschaf materiaal, aanleg tapeverband e.d.). 1. Bauer M, Jonsson N, Nilsson B. Thirty-year follow-up of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: Dijk CN van, Bossuyt PMM, Marti RK. On the cause of 'medial ankle pain' after lateral ligament rupture. J Bone Joint Surg 1996 (1); 78B: Indien bij een inversietrauma, naast een laterale enkelbandruptuur, een (partiële) ruptuur van de syndesmose optreedt, heeft deze voor de diagnostiek en behandeling geen verdere consequenties. Behandeling van de begeleidende laterale enkelbandruptuur volstaat. Een syndesmoseruptuur komt veelvuldig voor in combinatie met enkelfracturen. Bij skiërs en american-football-spelers is solitair letsel van de syndesmose beschreven. Alle waren het gevolg van exorotatie-dorsiflexietraumata van de enkel in combinatie met axiale stress. 1-4 Syndesmoseruptuur ten gevolge van een inversietrauma is ook beschreven met incidentiecijfers, variërend van 1% tot 5%. 5-8 Het diagnosticeren van een syndesmoseruptuur in het acute stadium kan volgens enkele auteurs met behulp van fysisch diagnostisch onderzoek. 2,5,9 Een typische zwelling en drukpijn over de syndesmose zijn volgens deze auteurs bruikbaar, alsmede de exorotatie-stresstest en de squeeze-test. Drukpijn over de syndesmose is, in het acute stadium, geen goed diagnosticum. Bij acuut enkelletsel is er bij tenminste 40% drukpijn over de syndesmose. 7,11 Het gebruik van artrografie, mits binnen 48 uur uitgevoerd, wordt door velen aangehaald als een betrouwbaar diagnosticum. 12,16 Van Moppes is de enige die een studie heeft opgezet met als doel de betrouwbaarheid van artrografie bij een syndesmoseruptuur ten gevolge van een inversietrauma te bepalen. 17 De conclusie hiervan was dat er geen specifieke afwijkingen op het artrogram zijn waar te nemen. Het vaststellen en het behandelen van tibiofibulaire diastase zijn bij een syndesmoseruptuur ten gevolge van fracturen en exorotatie-dorsiflexietraumata van belang om een goede congruentie van het bovenste spronggewricht te waarborgen. Diastase wordt echter niet 5

9 gezien bij een syndesmoruptuur ten gevolge van een inversietrauma. 5,7,8 De reden van het ontbreken van diastase bij syndesmoseletsel na een inversietrauma is dat alléén het anterieure tibiofibulaire ligament is aangedaan. Dit wijkt af van het letsel bij het exorotatiedorsiflexietrauma en enkelfracturen, waarbij alle ligamenten en de membrana interossea van de syndesmose ruptureren. 1,5,6,8,11 Uit de literatuur omtrent een syndesmoseruptuur na een inversietrauma blijkt niet eenduidig dat dit letsel een speciale behandeling behoeft; standaardbehandeling als bij enkelbandletsel voldoet. 1. Fritschy D. An unusual ankle injury in top skiers. Am J Sports Med 1989; 17: Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains. Am J Sports Med 1991; 19: Taylor DC, Englehardt DL, Bassett FH. Syndesmosis sprains of the ankle. Am J Sports Med 1992; 20: Veltri DM, Pagnani MJ, O'Brien SJ, et al. Symptomatic ossification of the tibiofibular syndesmosis in professional football players: a sequela of the syndesmotic ankle sprain. Foot & Ankle Int 1995; 16: Hopkinson WJ, St. Pierre P, Ryan JB. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot & Ankle 1995; 10: Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Thesis Rotterdam. Utrecht: Elinkwijk, Dijk CN van. On Diagnostic Strategies in patients with severe ankle sprain. Thesis: Amsterdam, Broström L, Liljedahl S-O, Lindvall N. Sprained ankles. II. Arthrographic diagnosis of recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1965a; 129: Frick H. Diagnostik, Therapie und Ergebnisse der akuten Instabilität der Syndesmose des oberen Sprunggelenkes (isolierte vordere Syndesmosenruptur). Orthopäde 1986; 15: Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligaments of the ankle. Acta Chir Scand Suppl 1978; Broström L. Sprained ankles. III. Clinical observations in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1965b; 130: Wrazidlo W, Karl EL, Koch K. Die arthrographische Diagnostik der vorderen Syndesmosenruptur am oberen Sprunggelenk. Forstschr Röntgenstr 1988; 148: Moppes FI van, Meijer F, Hoogenband CR van den. Arthrographic differential diagnosis between ruptures of the anterior talofibular ligament, the joint capsule and the anterior tibiofibular ligament. Fortschr Röntgenstr 1980; 133: Indien bij een inversietrauma naast een laterale enkelbandruptuur een peroneuspeesluxatie optreedt, heeft deze voor de diagnostiek en de behandeling geen verdere consequentie. Behandeling van de begeleidende laterale enkelbandruptuur volstaat. Het natuurlijk beloop van de acute peroneuspeesluxatie is niet bekend. Skiën was de sport waarbij de peroneuspeesluxatie het meest voorkwam. Met het verschijnen van de moderne skischoen is dit niet meer zo. De peroneuspeesluxatie heeft een lage prevalentie. Er worden 6

10 verschillende ongevalsmechanismen beschreven met één overeenkomst: het trauma moet met een explosieve contractie van de peroneuspezen gepaard gaan. De patiënt meldt zich met een enkeldistorsie. Is er een peroneuspeesluxatie, dan vindt men bij het lichamelijk onderzoek drukpijn achter de laterale malleolus en soms kan men de luxatie provoceren. Standaard-röntgenopnames geven geen aanvullende informatie. Andere beeldvormende technieken kunnen een peroneuspeesluxatie aantonen. Hier is geen gouden standaard voor. Eenvoudig aanvullend onderzoek met een drievierde-opname bij endorotatie kan een avulsiefractuur aan de achterzijde van de distale fibula aantonen. De conservatieve behandeling van de peroneuspeesluxatie is controversieel. In ieder geval wordt er (partieel) geïmmobiliseerd door middel van een tapebandage of gips, met of zonder pelotte; meestal 6-8 weken. Een operatie wordt bij de chronische vorm van de peroneuspeesluxatie zonder uitzondering als superieure behandeling aangegeven. Er zijn verschillende plastieken beschreven. Complicaties zijn zeldzaam. De operatieve therapie bij de acute peroneuspeesluxatie geeft minstens dezelfde goede resultaten en zou technisch iets gemakkelijker zijn. 1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Traumatic dislocations of the peroneal tendons. Am J Sports Med 1983; 11: Brage ME, Hansen ST Jr. Traumatic subluxation/dislocation of the peroneal tendons. Foot Ankle 1992; 13: Church CC. Radiographic diagnosis of acute peroneal tendon dislocation. Am J Roentgenol 1977; 129: Earle AS, Moritz JR, Tapper EM. Dislocation of the peroneal tendons at the ankle: an analysis of 25 ski injuries. Northwest Med 1972; 71: McLennan JG. Treatment of acute and chronic luxations of the peroneal tendons. Am J Sports Med 1980; 8: Orthner E, Schabus R. Die Tenographie der Peroneussehnenscheide. Ein weg zur Diagnose der Peroneussehnenluxation. Aktuelle Traumatol 1987; 17: Sammarco GJ. Peroneal tendon injuries. Orthop Clin North Am 1994; 25: Indien bij een inversietrauma naast een laterale enkelbandruptuur een mediale bandruptuur optreedt, heeft deze laatste voor de diagnostiek en behandeling geen verdere consequentie. Behandeling van begeleidende laterale enkelbandruptuur volstaat. Dit grootste ligament van het bovenste spronggewricht bestaat uit verschillende delen: het pars tibionavicularis (naar os naviculare), pars tibiocalcanea (naar sustentaculum tali), pars tibiotalaris anterior (collum tali) en het pars tibiotalaris posterior (naar proc. posterior tali); ook wel onderverdeeld in oppervlakkige en dieper gelegen componenten. Tussen deze laatste 7

11 bestaan via fibreuze septa verbindingen met het retinaculum flexorum. In het bovenste spronggewricht zijn slechts dorso- en plantairflexie mogelijk. Een inversietrauma zonder uitwendig geweld zal derhalve niet leiden tot een ruptuur van dit sterke ligament. Een direct trauma tegen de laterale enkel kan echter wel een ruptuur geven van andere meer mediaal gelegen structuren, zoals de voorste syndesmose of het ligamentum deltoideum. Zwelling en drukpijn over het ligament alsmede laterale talus subluxatie zijn het gevolg en kunnen met behulp van röntgenonderzoek en artrografie aangetoond worden. Reductie en schroeffixatie zijn dan vereist. Bij Weber B- en C-fracturen kan, mits onder adequate fixatie van de fractuurdelen, een ruptuur van het ligamentum deltoideum ongemoeid gelaten worden zonder nadelig effect op de functie van het enkelgewricht. 1. Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, Garrett WE. Biomechanical characteristics of human ankle ligaments. Foor ankle 1985; 6: Pankovich AM, Shivaram MS. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltois ligament. Anatomical studies. Acta Orthop Scan 1979; 50: Rasmussen O. Stability of the ankle joint. Analysis of the function and traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1985; 211: Stromsoe K, Hoqevold HE, Skjeldal S, Alho A. The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures. J Bone Joint Surgery 1995; 77: Wilson FC, Phillips HO, Gilbert JA. Plantair flexion injuries on the ankle. An experimental study. Clin Orthop 1994; 306: Bij inversietraumata van de enkel kunnen avulsie- en compressiefracturen optreden. Gericht röntgenonderzoek is nodig (waaronder driekwartfoto's van de voetwortel) om deze fracturen op te sporen. Bij inversietraumata van de enkel kunnen diverse letsels aandoeningen aan het laterale kapselbandapparaat begeleiden; deze worden aangeduid als nevenletsels. Een belangrijke groep hierbij zijn de fracturen. Behoudens de bekende enkelfracturen kunnen avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan. Aan de laterale zijde van de enkel en de voet treden trekkrachten op waardoor avulsiefracturen kunnen ontstaan. Aan de mediale zijde treedt een compressie op waardoor kraakbeenbeschadiging en compressiefracturen kunnen optreden. 1 Al deze fracturen doen zich voor langs de zogenaamde supinatielijn en worden vaak geduid als zogenaamde bagatelletsels; 2 Deze kunnen eenvoudig worden gemist. Gericht röntgenonderzoek is nodig (waaronder driekwartfoto's van de voetwortel) om deze fracturen op te sporen. Soms kunnen deze fracturen worden verward met accessoire botkernen. De 8

12 accessoire botkernen zijn echter rond van vorm en komen dubbelzijdig voor. Vaak zullen afwijkingen niet direct na het trauma worden aangetoond, maar worden ze pas ontdekt door persisterende klachten, weken tot maanden na het primaire ongeval. 1 Deze letsels kunnen door heftige pijn en zwelling een bron van ernstige complicaties zijn in de vorm van dystrofie. 1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel. Proefschrift Utrecht, Hellpap W. Das vernachlässigte untere Sprungelenk. Die 'Fracturlinie' der Supination. Arch Orthop Unfall Chir 1963: Bij elke patiënt met een inversietrauma en een persisterende synovitis, een niet goed op gang komende enkelfunctie, onverklaarbare blijvende pijn of een voet/enkel die in het beloop van de behandeling niet goed kan worden belast, is nader onderzoek geïndiceerd. Tijdens elk inversietrauma treedt compressie op tussen de mediale malleolus en de mediale zijde van de talus. Bij 66% van de patiënten met een laterale enkelbandruptuur ontstaat hierdoor kraakbeenschade aan de voorzijde/tip van de mediale malleolus en de voorzijde van het mediale talusfacet. 1,2 Bij het merendeel van de patiënten met een inversietrauma is er dan ook in de acute fase anteromediale palpatiepijn. Consequentie voor de initiële behandeling heeft deze kraakbeenbeschadiging niet, omdat het beschadigde kraakbeen geen deel uitmaakt van het gewrichtsdragend oppervlak. Op termijn kan echter ossificatie optreden met osteofytvorming en secundaire synovitis. De klinische manifestatie hiervan noemen we het anterieureimpingementsyndroom. 3 Een bekender, maar veel minder vaak voorkomend begeleidend letsel na inversietrauma is het osteochondraaldefect van de talus. Dit is meestal anterolateraal op de talusrol gelokaliseerd. Dit letsel wordt frequent gemist na het initiële trauma. Bij elke patiënt met een vertraagd genezingsproces moet de diagnose overwogen worden. Dit betekent dat bij elke patiënt met een persisterende synovitis, een niet goed op gang komende enkelfunctie, onverklaarbare blijvende pijn of een voet/enkel die in het beloop van de behandeling niet goed belastbaar wordt, nader onderzoek is geïndiceerd. Behandeling bestaat uit excisie van het losliggend fragment met débridement en opboren van het defect. Deze ingreep dient bij voorkeur artroscopisch te geschieden. 4 Fragmenten met een doorsnede groter dan een centimeter kunnen overigens beter worden gerefixeerd. 9

13 1. Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Proefschrift Amsterdam, Dijk CN van, Bossuyt PMM, Marti RK. On the cause of 'medial ankle pain' after lateral ligamnet rupture. J Bone Joint Surg 1996; 78B: Dijk CN van, Fievez AWFM, Heijboer MP, Willems WJ, Lim TE, Bots RAA, Penterman H, Konings JG, Kampen A van. Arthroscopy of the ankle. Acta Orthop Scand 1993; 64 (suppl 253): Dijk CN van, Scholte D. Arthroscopy of the ankle. Arthroscopy De processus lateralis tali kan door een combinatie van inversie en geforceerde dorsaalflexie fractureren. Door Mukherjee e.a. is de incidentie in een groep van 1500 enkeldistorsies bepaald op 0,9%. 1 Indeling kan worden gemaakt in a. fissuur, b. fractuur en c. fractuur met dislocatie. Indien ze in de acute fase worden ontdekt, bestaat de behandeling uit excisie (klein fragment) of compressie-schroeffixatie (fragment > 1 cm). In de chronische fase kan de diagnose worden gesteld door een voor-achterwaartse enkelfoto met de voet in 20 o endorotatie. Soms is een technetiumscan, aangevuld met CT-scan, noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Behandeling bestaat, uit excisie of fixatie bij een groot fragment. Vaak echter presenteert de patiënt zich pas in een stadium waarin zich artrose van het onderste spronggewricht heeft ontwikkeld Mukherjee SK, Pringle RM, Baxter AD. Fracture of the lateral process of the talus: a report of thirteen cases. J Bone Joint Surg 1974; 56B: Heckman JD. Fractures ans dislocations of the foot. In: Rockwood et al. Fractures in adults. Londen: Lippincott-Raven, Bij hyperplantairflexie kan de processus posterior tali fractureren. Indien de enkel in geforceerde plantairflexie wordt gebracht, wordt de processus posterior tali gecomprimeerd tussen calcaneus en de achterlip van de tibia. Hierdoor kan de processus posterior tali fractureren. Dit trauma is voornamelijk beschreven bij voetballers en rugbyspelers. Ook kan de fractuur optreden als gevolg van recidiverende microtraumata, zoals vaak bij balletdansers worden gezien. 1 Indien de fractuur in de acute situatie wordt ontdekt, bestaat de behandeling uit gipsimmobilisatie. In de chronische fase wordt een röntgenfoto gemaakt, gevolgd door technetiumscan en, indien deze positief is, eventueel een planigram of CT-scan. Behandeling bestaat uit excisie van het fragment. 10

14 1. Dijk CN van, Marti RK, Besselaar PP. Aandoeningen van het bewegingsapparaat bij ballet. Geneeskunde en Sport 1985; 2: Bij een inversietrauma van de calcaneus kunnen avulsiefracturen ontstaan. Avulsiefractuur processus lateralis calcanei: een fractuur van de processus lateralis calcaneus ter hoogte van het calcaneocuboidgewricht is een avulsiefractuur van de musculus extensor digitorum brevis. In een serie van 100 patiënten bij wie een röntgenfoto werd gemaakt vanwege klinische verdenking op een enkelfractuur werd de incidentie bepaald op 10%. 1 Vaak wordt de fractuur in de acute fase gemist. De behandeling is conservatief en symptomatisch. Avulsiefractuur processus anterior calcanei: restklachten na een inversietrauma komen voor bij 30% tot 40% van de patiënten. 2 Aan de laterale zijde zijn de klachten vaak ter hoogte van de sinus tarsi gelokaliseerd. Klinische symptomen zijn instabiliteitsgevoel ('giving way') en diffuse laterale enkelpijn, die toeneemt bij belasten (met name op oneffen terrein). In een klein percentage berust een sinus-tarsi-syndroom op een (niet genezen) fractuur van de processus anterior calcanei. Bij een sinus-tarsi-syndroom dient derhalve altijd een driekwartröntgenfoto van de voet gemaakt te worden. Bij twijfel over de diagnose wordt een technetiumscan gemaakt. Behandeling bestaat uit excisie van het losse fragment. Overigens is een fractuur van de processus anterior calcanei in de acute fase een indicatie voor operatieve fixatie omdat conservatieve behandeling een vrijwel 100% kans op non-union geeft. 1. Norfray JF, Rogers LF, Adamo GP, Groves HC, Heiser WJ. Common calcaneal avulsion fracture. AJR 1980; 134: Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel. Proefschrift Utrecht, Fracturen van metatarsale V kunnen in drie types worden onderverdeeld. Type I is een avulsiefractuur van de tuberositas (intra-articulaire fractuur), type II is een proximale diafysaire fractuur ('Jones'-fractuur) en type III is een distale fractuur op de overgang schacht-nek. Fracturen van het type I en III hebben een goede genezingstendens. Clapper e.a. behandelen in twee jaar 100 fracturen: type I 68, type II 25 en type III 7 maal. 1 Alle type-i-fracturen genazen met een gemiddelde van 4,7 weken met behulp van loopgips of schoen met stevige zool. De type-iii-fracturen genazen alle met vier weken loopgips. Met conservatieve behandeling van de type-ii-fracturen genas 72% in gemiddeld 21 weken. In 28% was er sprake van een non-union. Ook Dameron adviseert conservatieve behandeling 11

15 voor type-i, waarmee altijd consolidatie werd bereikt. 2 Torg e.a. delen de type-ii-fracturen ('Jones'-fracturen) in op basis van de röntgenfoto: fractuur zonder intramedullaire sclerose en fractuur met intramedullaire sclerose. 3 Fracturen zonder intramedullaire sclerose beschouwen zij als verse fracturen die door middel van 6 tot 8 weken onbelast gips genezen. Fracturen met intramedullaire sclerose treden meestal bij atleten op en zijn te beschouwen als stressfracturen. Deze fracturen hebben sterke neiging tot non-union en dienen met osteosynthese te worden behandeld. Door lang genoeg af te wachten genezen deze fracturen op den duur ook conservatief, maar ten koste van een lange periode met symptomen. Josefsson e.a. beschreven de langetermijnfollow-up (gemiddeld 17 jaar) van 40 conservatief behandelde 'Jones'-fracturen, waarbij van de 13 fracturen met initieel intramedullaire sclerose er 7 pas genazen na een gemiddelde periode van 7 maanden Clapper MF, O'Brien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal: analysis of a fracture registry. Clin Orthop 1995; 315: Dameron TB. Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg 1975; 57A: Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. J Bone Joint Surg 1984; 66A: Josefsson PO, Karlsson M, Redlund-Johnell I, Wendelberg B. Closed treatment of Jones fracture: good results in 40 cases after years. Acta Orthop Scand 1994; 65:

16 1.1. DIAGNOSTIEK 15. Een belangrijke reductie in aantallen röntgenfoto's na inversieletsel van de enkel is te bereiken door de indicatie tot röntgenonderzoek te stellen met behulp van het aangegeven onderzoeksprotocol. Patiënten met een acuut inversieletsel van de enkel worden tot op heden vrijwel steeds aan radiologisch onderzoek onderworpen. Door de patiënt, maar vaak ook door de behandelend arts, wordt aan een röntgenfoto meer waarde gehecht dan aan klinisch onderzoek. Röntgenonderzoek is tot een routine geworden bij de evaluatie van traumata van steun- en bewegingsapparaat. Het gebruik van geprotocolleerd fysisch diagnostisch onderzoek is een mogelijkheid om het selectief gebruik van röntgenonderzoek te stimuleren. 1,2 Door het uitvoeren van röntgenonderzoek aan de hand van richtlijnen kan aan de verwachting van de patiënt, namelijk het verrichten van optimale diagnostiek, worden voldaan. 3 De a priori-kans op het voorkomen van een fractuur bij een patiënt die zich met een inversieletsel van de enkel meldt bij huisarts of eerstehulpafdeling wordt geschat op 8-16%. 1,4,5,9 Waarschijnlijk is eenderde van deze fracturen klinisch niet significant, dat wil zeggen dat voor deze fracturen geen operatie of gipsimmobilisatie noodzakelijk is en de behandeling niet anders is dan bij een enkelbandruptuur. Het beleid ten aanzien van röntgenonderzoek van de enkel bij een inversieletsel kan worden bepaald aan de hand van geprotocolleerd fysisch diagnostisch onderzoek met behulp van een scoringssysteem. 6,7,8 De werkgroep adviseert bij de indicatiestelling voor röntgenonderzoek de 'Ottawa Ankle Rules' te hanteren. 9 Volgens deze regels is röntgenonderzoek van de enkel alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten (vier passen) en/of de patiënt pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van één of beide malleoli. Dit geldt zowel in de situatie direct na het trauma, als tijdens het onderzoek op de eerstehulpafdeling. Bij deze eenvoudig toe te passen regels wordt een sensitiviteit bereikt van bijna 100% (géén gemiste fracturen) bij een specificiteit van 45% (bij 45% van de enkels is er een indicatie tot röntgenonderzoek). 7,10 Andere regels, zoals die in Nederland gebruikelijk zijn in onder andere het Academisch Ziekenhuis Leiden en het Academisch Ziekenhuis Utrecht, bieden weliswaar een hogere specificiteit (nog minder röntgenonderzoek), doch hebben daarbij een lagere sensitiviteit (vaker missen van fractuur). Een beperking van de 'Ottawa Ankle Rules' bestaat bij een niet coöperatieve patiënt (verlaagd bewustzijn, multipele letsels). Daarnaast is het protocol niet gevalideerd bij jonge patiënten

17 1. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Inversion injuries of the ankle: Clinical assessment and radiographic review. Br Med J 1981; 282: Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, et al. A protocol for selecting patients with injured extremities who need x-rays. N Engl J Med 1982; 306: Wasson JH, Sox HC, Neff RK, et al. Clinical prediction rules: Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985; 313: Lloyd S. Selective radiographic assessment of acute ankle injuries in the emergency department: Barriers to implementation (editorial). Can Med Assoc J 1986; 135: Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, et al. A Study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21: Zwetsloot-Schink JH, Verhoeff WA, Kievit J, et al. On the use of a hospital information system in evaluating clinical care: a case report. Med Inf Lond 1993; 18(3): Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992; 10: Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993; 269: Het fysisch diagnostisch onderzoek in de eerste fase na het ongeval (binnen 48 uur) is weinig betrouwbaar. De mate van zwelling is sterk wisselend, terwijl hematoomverkleuring in de eerste fase (nog) niet zichtbaar is. De pijn is meestal diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar, terwijl vanwege deze pijn en zwelling uitvoering van de voorste schuifladetest moeilijk is. Voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van fysische diagnostiek waren 8 studies voorhanden. Het fysisch diagnostisch onderzoek binnen 48 uur na een inversietrauma blijkt weinig betrouwbaar als het gaat om het onderscheid tussen een distorsie of een bandruptuur. De belangrijkste onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn: 1. inspectie: zwelling? hematoomverkleuring?; 2. palpatie: pijn over het ligamentum fibulotalare anterius? en 3. stabiliteitsonderzoek: voorste schuifladetest! Pijn bij palpatie ter hoogte van de voorste enkelband (het ligamentum fibulotalare anterius) komt voor bij bijna alle patiënten na een inversietrauma. Onderscheid tussen een distorsie en een bandruptuur is hiermee niet te maken. De afwezigheid van palpatiepijn ter hoogte van het ligamentum fibulotalare anterius sluit een ruptuur praktisch uit. De gemiddelde sensitiviteit en specificiteit bedragen respectievelijk 98 en 7%. Zwelling wijst op oedeem of hematoom. De voorspellende waarde van zwelling op het al dan niet aanwezig zijn van een bandruptuur, is in de literatuur sterk wisselend. 1-3 Een belangrijke verklaring hiervoor is het verschil in drempelwaarde voor een positieve test in de verschillende studies. 14

18 Een hematoom betekent grote kans op bandruptuur. Hematoomverkleuring is in de eerste fase (nog) niet zichtbaar; deze wordt meestal pas zichtbaar enkele dagen na het trauma. Vanwege de pijn en de zwelling is uitvoering van de voorste schuifladetest moeilijk. De interobserverbetrouwbaarheid van fysisch diagnostische variabelen in de acute fase is slecht. De gewogen gemiddelde sensitiviteit van de voorste schuifladetest is 73% bij een specificiteit van 79%. 1,2,5 Bijna alle patiënten hebben na een inversietrauma lokale pijn bij palpatie over het ligamentum fibulotalare anterius. Dit zegt niet veel over de aanwezigheid van een bandruptuur. Omgekeerd sluit de afwezigheid van palpatiepijn ter hoogte van het ligamentum fibulotalare anterius een ruptuur praktisch uit. De gemiddelde sensitiviteit en specificiteit bedragen respectievelijk 98% en 7%. Er zijn patiënten bij wie in de acute fase reeds een hematoomverkleuring zichtbaar is. In combinatie met pijn bij palpatie ter hoogte van de voorste enkelband en een positieve voorste schuifladetest, kan bij deze patiënten ook in de acute fase reeds het vermoeden bestaan op een enkelbandruptuur. Consequentie voor de behandeling heeft deze 'vroege' diagnose echter niet, omdat vanwege de pijn en de zwelling ook bij deze patiënten geadviseerd zal worden tot elevatie, drukverband en beperken van het lopen. Zodra de zwelling enkele dagen later is afgenomen, zal opnieuw onderzoek plaats kunnen vinden en zal de definitieve behandeling worden ingesteld. 1. Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Thesis. Amsterdam, Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligaments of the ankle. Acta Chir Scand 1978; suppl Funder V, Jorgensen JP, Andersen A, Bryde Anderson S, Lindholmer E, Niedermann B, et al. Ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Acta Orthop Scand 1982; 53: Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Thesis, Rotterdam. Utrecht: Elinkwijk, Nilsson S. Sprains of the lateral ankle ligaments. An epidemiological and clinical study with special reference to different forms of conservative treatment. Part I. Oslo City Hosp 1982; 32: Uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (4 tot 5 dagen) na inversietrauma geeft een beter resultaat dan fysisch diagnostisch onderzoek binnen 48 uur. De sensitiviteit is 100% bij een specificiteit van 77% en een goede interobservervariatie. Ofschoon in de acute fase op basis van anamnese en fysische diagnostiek wel kan worden bepaald of een röntgenfoto nodig is, is onderscheid tussen een distorsie of een bandruptuur 15

19 meestal niet goed mogelijk: in beide gevallen is er immers sprake van een dikke, pijnlijke enkel. Aangezien de behandeling hierdoor niet wordt beïnvloed, wordt dan geadviseerd de enkel hoog te leggen en een drukverband aan te leggen. Enkele dagen na het trauma wordt de patiënt opnieuw onderzocht. Bij een niet belastbare, pijnlijk gezwollen enkel moet opnieuw röntgenonderzoek worden overwogen. De indicatie voor het maken van een röntgenfoto wordt wederom via de 'Ottawa Ankle Rules' (zie fractuurdiagnostiek) gesteld. De betrouwbaarheid van de verschillende onderdelen van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek ten aanzien van het aantonen van een laterale enkelbandruptuur is als volgt. De gemiddeld gewogen sensitiviteit van de voorste schuifladetest is 75% met een specificiteit van 79%. De gemiddelde sensitiviteit van zichtbare hematoomverkleuring is 88%. Combinatie van de verschillende testen doet de sensitiviteit van uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (4 tot 5 dagen) stijgen naar 99% bij een specificiteit van 77%. Een hematoomverkleuring na enkele dagen, hoe minimaal ook (!), in combinatie met pijn bij palpatie over de voorste enkelband, betekent 90% kans op een gescheurde laterale enkelband. Indien er tevens sprake is van een positieve voorste schuifladetest, wordt dit percentage bijna 100. Een negatieve schuifladetest, in combinatie met afwezigheid van hematoomverkleuring, betekent dat er sprake is van een distorsie en géén bandruptuur. Afwezigheid van pijn bij palpatie over de voorste enkelband betekent eveneens dat er géén bandruptuur is. De interobservervariatie voor het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek is goed met een kappa van 0,7. Een kosteneffectiviteitsanalyse naar 27 diagnostische strategieën werd uitgevoerd door Van Dijk. 1,2 In een prospectief onderzoek werden de betrouwbaarheid en de kosten berekend van fysische diagnostiek (< 48 uur en uitgesteld), stressfoto's, echografie en artrografie. Daarnaast werden 27 combinaties gemaakt en getest. Ook de tenografie werd in deze analyse betrokken. Hiervoor werden de gegevens uit de prospectieve studie van Bleichrodt gebruikt. 3 Het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek heeft de hoogste betrouwbaarheid. Toevoeging van één van de hulponderzoeken kan de betrouwbaarheid niet vergroten, terwijl de kosten daardoor wel toenemen. 1. Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. Thesis. Amsterdam, Dijk CN van, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg 1996; 78B: Bleichrodt RP. Diagnostiek van letsels van het laterale enkenlbandapparaat. Thesis. Groningen: Van Denderen,

20 18. Röntgen-dwangstandonderzoek als diagnosticum voor een laterale enkelbandruptuur is gewogen en te licht bevonden (sensitiviteit 50% bij specificiteit van 96%). Functionele behandeling is zowel voor enkel- als voor meervoudige bandrupturen de behandeling van keuze. Aangezien deze behandeling goedkoop is, en weinig belastend voor de patiënt, dient de diagnostische test een hoge sensitiviteit te hebben bij een aanvaardbare specificiteit. Tot de jaren zestig werd op basis van alleen fysisch diagnostisch onderzoek onderscheid gemaakt tussen een bandruptuur en een distorsie. Onvrede met de betrouwbaarheid van het fysisch diagnostisch onderzoek leidde tot de ontwikkeling van het dwangstand-röntgenonderzoek (stressfoto's). Er zijn 10 prospectieve onderzoeken geanalyseerd De gemiddelde sensitiviteit bedraagt 50% bij een specificiteit van 96%. Dwangstand-röntgenonderzoek als diagnosticum voor een laterale enkelbandruptuur is daarmee gewogen en te licht bevonden. 1. Anderson KJ, Lecocq JF, Lecocq EA. Recurrent anterior subluxation in the ankle joint. J Bone Joint Surg 1952; 34A: Broström L, Liljedahl S-O, Lindvall N. Sprained ankles II. Arthrographic diagnosis of recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1965a; 129: Fussell ME, Godley DR. Ankle arthrography in acute sprains. Clin Orthop 1973; 93: Goldstein LA. Tear of the lateral ligament of the ankle. NY State J Med 1948; 48: Gross AE, MacIntosh DL. Injury to the lateral ligament of the ankle. A clinical study. Can J Surg 1973; 16: Güttner L. Erkennung und Behandlung des Bänderrisses am äusseren Knöchel mit Teilverkenkung des Sprungbeines im Sinne der Supination. Arch Orthop Unfallchir 1941; 41: Makhani JS. Diagnosis and treatment of acute ruptures of the various components of the lateral of the ankle. Am J Orthop 1962; 4: Percy EC, Hill RO, Callaghan JE. The 'sprained' ankle. J Trauma 1969; 9: Sanders HWA. Diagnostiek van enkelbandletsels; betekenis van artrografisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1972; 116: Volkov MV, Mironova ZS, Badnin IA. Injuries to ligaments of the talocrual joint in balletdancers and their management (Abstract in English). Orthop Traumatol (Moskou) 1973; 9: Artrografie als diagnosticum binnen 48 uur na inversietrauma heeft een hoge sensitiviteit van meer dan 90% bij een specificiteit van 71%. Eind jaren zeventg werd de artrografie ontwikkeld. De reden hiervoor was het feit dat er wat betreft de behandeling van een geruptureerde enkelband massaal werd overgegaan op 17