NHG-Standaard Enkeldistorsie

Transcriptie

1 NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M04 NHG-Standaard Enkeldistorsie (eerste herziening) INLEIDING De NHG-Standaard Enkeldistorsie geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van laterale bandletsels van de enkel die het gevolg zijn van een inversietrauma.1 Het kapselbandapparaat aan de buitenzijde van het enke lgewri cht komt bij een dergelijk trauma onder spanning te staan. Afhankelijk van de inwerkende kracht treedt een letsel op dat varieert van een distorsie tot een ruptuur van één of meerdere delen van de enkelband. Soms gaat dit gepaard met een fractuur van één van de aangrenzende botstukken. De standaard geeft aan bij welke verschijnselen de huisarts een fractuur dient te overwegen en een röntgenfoto moet aanvragen. Voorts is de diagnostiek gericht op het maken van een onderscheid tussen een distorsie en een ruptuur. 2 Dit onderscheid is van belang omdat voor een distorsie een specifieke behandeling niet noodzakelijk is, terwijl bij een ruptuur een zogenaamde functionele behandeling m et een tapeb andage de voorkeur verdient. De huisarts is door toepassing van de richtlijnen in deze standaard in staat het overgrote deel van de patiënten met een inversietrauma zelfstandig te behandelen. Achtergronden Het acute trauma van de enkel is het meest frequente trauma van het bewegingsapparaat. Jaarlijks bezoeken naar schatting patiënten na een acuut enkeltrauma de huisarts of de eerstehu lp afdeling van een ziekenhuis. Ruim de helft van deze trauma's vindt plaats op het sportveld. De incidentie van het inversietrauma in de huisartspraktijk is 12 per 1000 patiënten per jaar.3 De kans op een fractuur loopt uiteen van ongeveer 5 procent in de huisartspraktijk tot 20 procent bij patiënten die de eerstehulp afdeling van een ziekenhuis bezoeken. Het betreft meestal een fractuur van de malleolus latera lis of het os metatarsale Ven soms van de malleolus media lis of het os naviculare. Een aantal van deze Uit stilistische overwe gingen wo rde n d e aanduiding en ' hij/zij' en ' hem/haar ' in de NHG -S tandaarden verm ed en. Waa r dit van t oepassing is, wo rde n m et ' hij' en 'hem ' beide ges lachte n bedoeld. M et de term ouders worden ook verzo rge rs bedoeld. 32 Goudswaard AN, Thomas S, Van den Bosch WJHM, Van Weert HCPM, Geijer RMM. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts Wet 2000;43(1 ):32-7. De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1989;32:182-5). De richtlijnen zijn in essentie ongewijzigd. Een aantal aanbevelingen is scherper geformuleerd en beter onderbouwd. Dit betreft vooral de waarde van het lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van een fractuur en van een ruptuur. Deze gegevens stellen de huisarts in staat om beter onderbouwd dan voorheen te bepalen wie in aanmerking komt voor een röntgenfoto en welke patiënten behandeld moeten worden met een tapebandage. Omdat het in dit laatste geval slechts gaat om ongeveer tien tot twintig procent van de patiënten met een inversietrauma kan hiermee overbehandeling van patiënten met een distorsie worden voorkomen. fracturen behoeft geen specifi eke fractuurbehandeling.4 Door de lage kans op een fractuur is het van be lang selectief gebruik te maken van röntgendiagnostiek. Op basis van een eenvoudig klinisch onderzoek is het mogelijk het aantal röntgenfoto 's te beperken, zonder dat fracturen worden gemist. 5 Uit studies uitgevoerd op Nederlandse eerstehulp afdelingen blijkt dat de incidentie van rupturen tussen 10 en 20 procent ligt.6 De incidentie van rupturen bij patiënten die primair de huisarts bezoeken is niet precies bekend, maar zal vermoedelijk eerder in de buurt van de 10 dan van de 20 procent liggen. Bij een ruptuur is vrijwel altijd het ligamentum fibulotalare anterius aangedaan, al of niet in combinatie met een ruptuur van één van de andere ligamenten.7 Het maken van een onderscheid tussen een ruptuur van één of meer ligamenten is overigens niet van belang, omdat dit geen consequenties heeft voor de prognose en het beleid.8 Direct of in de eerste dagen na het trauma is met lichamelijk onderzoek doorgaans een ruptuur niet van een distorsie te onderscheiden. Dit komt omdat pijn, zwel- ling en spierspanning de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken. Bovendien hebben in de acute fase zowel zwelling als pijn een beperkte positief voorspellende waarde voor een ernstig letsel. Een herhaling van het lichamelijk onderzoek enkele dagen later, als door rust pijn en zwelling zijn afgenomen, blijkt meer valide voor de vaststelling van een ruptuur. 9 De behandeling van de enkelbandruptuur is de afgelopen decennia frequent onderwerp van discussie geweest. Uit voldoende vergelijkend onderzoek is inmiddels gebleken dat behandeling met een tapebandage niet onderdoet voor immobilisatie met gips of een operatie. Deze zogenaamde functionele behandeling is simpel toepasbaar en goedkoop, heeft nauwelijks complicaties terwijl werk- en sporthervatting twee tot vier maa l eerder plaatsvindt dan bij gipsbehandeling of operatie.10 De prognose van een inversietrauma is goed, maar de duur van het herstel is afhankelijk van de ernst v an het lets el. Patiënten met een distorsie zijn doorgaans binnen één tot twee weken in staat de normale activiteiten t e hervatten. 11 Het gemiddelde werkverzuim bij patiënten met een functione el behandelde ruptuur is tweeënhalve week; na 6 weken heeft 90 procent het werk hervat. Van de patiënten die sporten heeft 60 tot 90 procent binnen 12 weken het sporten hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma. Hoewel restklachten, zoals pijn, stijfheid, zwe llin g en een onzeker gevoel of recidiverend zwikken ('functionele instabiliteit') 12 in 20 tot 40 procent van de patiënten met een ruptuur voorkomen, lijken deze het functioneren niet in belangrijke mate t e beïnvloeden.1 3 RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK In het eerste consult na het trauma beoordeelt de huisarts eerst of er een indicatie bestaat voor het aanvragen van een röntgenfoto. 5 Als een fractuur niet waarschijnlijk dan wel uitgesloten is, wordt vervolgens met lichamelijk onderzoek een onderscheid gemaakt tussen een distorsie en een ruptuur. Bij veel pijn en zwelling is het onderscheid tussen een distorsie of een ruptuur in het eerste consult niet

2 goed te maken. Maak in dat geval een nieuwe afspraak voor vier tot zeven dagen later. Een eventuele hematoomverkleuring zal doorgaans ook pas ná deze periode zichtbaar worden. Geef voor de periode tot het volgende consult het advies om bewegingen die de pijn duidelijk verergeren te vermijden. Desg ewenst kan de patiënt elleboogkrukken gebruiken. IJ Anamnese Vraag naar: - tijdstip en aard van het trauma (verzwikking, val, geweld van buitenaf); belastbaarheid direct na het trauma (staan, lopen); pijn (ernst, lokalisatie, verloop na het trauma); eerder enkelklachten of -trauma (beloop en behandeling). Lichamelijk onderzoek Vergelijk altijd met de andere zijde. Inspecteer stand van de voet ten opzichte van het onderbeen; - zwelling: plaats en omvang; - hematoomverkleuring (meestal pas na enkele dagen zichtbaar); 9 - in welke mate de voet kan worden belast: vraag de patiënt enkele stappen zonder hulpmiddelen te lopen. Palpeer en beoordeel de drukpijnlijkheid van - de achterzijde van de onderste zes cm van laterale en mediale malleolus, de basis van het os metatarsale Ven het os naviculare; 5 - de voorzijde van de laterale malleolus (de insertie van het ligamentum fibulotalare anterius).s Voer de voorste schuifladetest uit (uitvoering: zie noot 14). 9, 14 Aanvullend onderzoek Vraag een röntgenfoto aan bij één van de volgende bevindingen: standsafwijking van de voet ten opzicht van het onderbeen; onvermogen om direct na het trauma en bij het onderzoek de enkel te belasten (enkele stappen lopen); pijn bij palpatie van de - achterzijde van de onderste zes cm van de laterale of mediale malleolus; - de basis van het os metatarsale V; - het os naviculare. Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijn en een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Evaluatie Stel in het eerste consult de diagnose distorsie bij patiënten met geringe verschijnselen. Dit betekent dat er sprake is van een redelijk goede belastbaarheid (lopen), geringe zwelling en pijn, afwezighe id van hematoomverkleuring en een negatieve voorste schuifladetest. Stel bij patiënten die na vier tot zeven dagen voor herbeoordeling terug worden gezien de diagnose ruptuur indien er sprake is van de volgende bevindingen: - pijn bij palpatie van de voorzijde van de laterale malleolus, én - hematoomverkl euring of een positieve voorste schuifladetest. In alle andere gevallen is er eveneens sprake van een distorsie. RICHTLIJNEN BELEID De onderstaande richtlijnen zijn van toepassing nadat een fractuur is uitgesloten en de huisarts in het eerste- of vervolgconsu lt de diagnose distorsie of ruptuur heeft gesteld. Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteuze therapie Leg bij een distorsie uit dat de enkelband is uitgerekt en dat een tapebandage niet nodig is. Het hervatten van de normale activiteiten is in de regel binnen één tot twee weken mogelijk. Desgewenst kan voor enkele dagen een steunende elastische zwachtel worden aangelegd. De patiënt mag de enkel op geleide van de pijn belasten. Geef instructie over het recht naar voren plaatsen en goed afwikkelen van de voet tijdens het lopen. Geef bij een ruptuur de volgende voorlichting : - de enkelband is zodanig uitgerekt dat deze (gedeeltelijk) is gescheurd; - het herstel zal in de regel enkele weken (werkhervatting) tot maanden (sporten) in beslag nemen, maar de prognose ten aanzien van het hervatten van de gebruikelijke activiteiten is goed; hoewel de enkel nog geruime tijd (bijvoorbeeld na inspanning) klachten kan geven (pijn, zwelling en een onzeker gevoel) hoeft de enkel niet te worden ontzien; - een behandeling met een tapebandage (zie onder) ondersteunt het herstel. Voor zowel distorsies als rupturen geldt dat het gebruik van ijs (cryotherapie), compressie (drukverband), het hoog leggen van het been (elevatie) of specifieke oefentherapeutische programma's (al of niet onder leiding van een therapeut), onvoldoende goed zijn onderzocht. Daarom kunnen deze worden geadviseerd noch ontraden. 15 Fysiotechnische applicaties (ultrageluid, UKG, diadynamische stroom en laser) zijn wel goed onderzocht maar bleken niet effectief, zodat deze interventies worden ontraden. 15 Tapebandage Het principe van de behandeling met een tapebandage is het voorkomen van inversie, waardoor de laterale band wordt beschermd. Tegelijkertijd dienen dorsaal- en plantairflexie in voldoende mate mogelijk te blijven, zodat de voet tijd ens het lopen normaal kan worden afgewikkeld. De duur van de behandeling bedraagt zes weken.16 33

3 n~ De tapebandage wordt aangebracht met de voet in negentig graden ten opzichte van het onderbeen en in lichte eversie. Verwissel de bandage iedere twee weken, ofzo nodig eerderalsdezetestrakofte los zit. Adviseer de bandage droog te houden ter voorkoming van verweking en infectie van de huid. Geef voorts de volgende instructies: - beweeg tijdens zitten of liggen regelmatig de enkel door het uitvoeren van plantair- en dorsaalflexie; - oefen het lopen dagelijks; zet daarbij de voet recht naar voren en wikkel deze zo normaal mogelijk af; - gebruik bij veel pijn desgewenst enkele dagen elleboogskrukken; neemt de pijn ten gevolge van het lopen toe, stop dan en begin de volgende dag opnieuw; voer de belasting geleidelijk op door de paslengte en de duur van het lopen te verlengen. Patiënten die sporten, kunnen doorgaans na zes weken de training geleidelijk hervatten. Adviseer te starten met fietsen, zwemmen of (hard)lopen op een egale Noot 1 Recent zijn in Nederland twee andere richtlijnen over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel verschenen. "' De CBO-Consensus is opgesteld door een werkgroep van orthopedisch chirurgen. chirurgen. radiologen, sportartsen, epidemiologen. fysiotherapeuten en huisartsen. Door onderlinge afstemming zijn er thans voor alle beroepsgroepen drie op hoofdpunten gelijkluidende richtlijnen beschikbaar. 1 Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO : Utrecht, De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF. et al. KNGF-Richtlijn Acuut enkelletsel. Supplement bij Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 11). Noot 2 In de eerste versie van de standaard werd bij een gering bandletsel gesproken van 'een verzwikking'en bij een ernstig(er) bandletsel van 'een duidelijk bandletsel'.' In deze geactualiseerde versie is gekozen voor de begrippen 'di storsie' respectievelijk 'ruptuur' om aan te sluiten bij de literatuur en vanwege de afstemming met de in de voorgaande noot genoemde CBO-Consensus. Het onderscheid is van belang vanwege de consequenties voor de behandeling en de prognose. In de eerste versie van de standaard werd ook het eversietrauma vermeld. Vanwege het geringe voorkomen hiervan en het ontbreken van de noodzaak van een specifieke behandeling wordt dit niet verder besproken. 1 Van den Bosch WJHM, Coumans RHM, Verkerk S. Van Weert H. Sips AJBI. NHG-Standaard enkeldistorsie. In : Rutten GEHM, Thomas S (red). NHG-Standaarden voor de huisarts deel 1. Utrecht:Bunge, Noot 3 In Nederland lopen naar schatting jaarlijks ru im onderlaag. Adviseer het hervatten van wedstrijdsport pas indien normale trainingen goed worden volbracht. Medicamenteuze t herapie Schrijf desgewenst voor enkele dagen paracetamol voor (4 dd, max imaal 4000 mg per dag). Het voorschrijven van NSAID's wordt ontraden in verband met de kans op bijwerkingen en omdat uit onderzoek is gebleken dat deze het beloop na een inversietrauma niet in positieve zin beïnvloeden.17 Controles en preventie Controles bij patiënten met een distorsie zijn niet nodig. Instrueer de patiënt terug te komen indi en na één tot twee weken geen verbetering is opgetreden. Herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek. Patiënten met een ruptuur die worden behandeld met een tapebandage worden gedurende zes weken tweewekelijks gecontroleerd. Informeer naar klachten, inspecteer het looppatroon en verwissel de bandage. Een gunstig beloop wordt gekenmerkt door een spoedige afname van mensen letsel van de enkel op. Ongeveer de helft hiervan bezoekt de huisarts of op eigen initiatief de eerstehulp afdeling van een ziekenhuis. ' Ruim de helft van de trauma's vindt plaats op het sportveld.' In ruim driekwart van de gevallen van enkelletsel is er sprake van een inversietrauma. In de registratieprojecten in de Nederlandse huisartspraktijk wordt 'enkeldistorsie' apart gecodeerd. Het Transitieproject vermeldt een incidentie van 11, 1 per 1000 patiënten per jaar.' Het project geeft geen goed inzicht in de ernst van het letsel noch in het percentage patiënten dat behande ld wordt met een tapebandage. Het merendeel 185 procent) van de episodes eindigt echter met vier weken of eerder. hetgeen wijst op een in het algemeen gunstig beloop. De Continue Morbiditeitsregistratie komt over de jaren 1993 tot 1997 tot een incidentie van 12,8 per 1000 patiënten per Jaar.' Deze getallen geven aan dat jaarlijks ongeveer patiënten met een inversietrauma de huisarts raadplegen. Voor een 'gemiddelde' praktijk van 2350 patiënten betekent dit eens per twee weken één nieuwe patiënt met deze aandoening. Het aantal patiënten dat met enkelletsel de eerstehulp van een ziekenhuis bezoekt, kan worden bepaald aan de hand van het Privé Ongevallen Registratie Systeem (PORS) van de Stichting Consument en Veiligheid. Dit systeem registree rt si nds 1983 alle ongevallen in de privé-sfeer die binnenkomen op de eerstehulp afde lingen van 14 representatieve ziekenhuizen en berekent op basis hiervan de aantallen voor alle ziekenhuizen in Nederland. 'Ongevallen in de privé-sfeer' zijn alle ongevallen met uitzondering van verkeers- en bedrijfsongevallen en beslaan 85 procent van alle ongevallen. In de periode 1990 tot en met 1994 werden gemiddeld per jaar patiënten met een inversietrauma behandeld.' Meer dan de helft van de patiënten werd voor nadere diagnostiek en behandeling doorverwezen naar een specialist. De overige patiënten kregen een éénma lige behandeling en/of werden terugverwezen naar pijn en zwelling, herstel van het normale looppatroon en een volledig herstel van het dagelijks functioneren (waaronder werk en sport). Adviseer na de tap ebandage beoefenaren van een sport met een hoog risico op inversietrauma's (zoals voetbal, basketbal, veldhock ey) ter secundaire preventie het gebruik van een enkelbrace. 18 Verwijzing Verwijs bij een fractuur naar een (orthopedisch) chirurg. Overweeg verwijzing van patiënten die na een adequate behandel ing en ondanks preventieve maatregelen forse beperkingen ondervinden door een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte naar een fysiotherapeut voor coördinatieen spierkrachttra in ing. 19 Bij onvoldoende effect kan overleg met of verwijzing naar een orthopedisch chirurg worden overwogen te r bespreking van de mogelijkheid van een secundaire reconstructie van het kapselbandapparaat.20 de huisarts. 1 Mulder S. Bloemhoff A. Harris S. et al. Ongevallen in Nederland, opnieuw gemeten. Amsterdam : Stichting Consument en Veiligheid, Schmikli SL. Backx FJG, Bol E. Sportb lessures nader uitgediept. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose (boek met cd-rom). Bussum: Coutinho CMR Nijmegen. diskette Katholieke Universiteit Nijmegen, PO RS registratie Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid Noot 4 Het percentage fracturen bij patiënten die na een inversietrauma de huisarts bezoeken is niet precies bekend. Het Transitieproject vermeldt weliswaar bij de contactreden 'enkelklachten' in twee procent van de gevallen een fractuu r van de tibia of fibula. maar het is niet duidelijk of het hier uitsluitend inversietrauma's betreft. Ook het aandeel van de voetfracturen (met name het os metatarsale V) ontbreekt. ' Het percentage fracturen bij patiënten die de eerstehulp afdeling van een ziekenhuis bezoeken ligt tussen de 15 en 20 procent. Zeegers vond bij 3129 patiënten met een inversietrauma 472 fracturen 11 5 procent), het merendeel van de laterale malleolus of het os metatarsale V.' Hieronder waren 54 fracturen van de laterale malleolus onder het niveau van de tibiofibulaire syndesmose (Weber type Al en 129 fracturen van de schacht van het os metatarsale V ('Jones fractuur') of van de basis van het os metatarsale V. Bij deze fracturen volstaat doorgaans een functionele behandeling met een tapebandage. In een onderzoek van Stiell et al. bij patiënten die met een enkeltrauma de eerste hulp bezochten (n=2342) werden 472 fracturen gevonden 120 procent).' Ook hier betrof het in ruim drie-

4 kwart van de gevallen een fractuur van de laterale malleolus of het os metatarsale V. Van de patiënten met een fractuur had 18 procent een avulsiefractuur, waarvoor eveneens een functionele behandeling volstaat. 1 Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Huisarts Wet 1991 ;34: Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht Stiell lg, McKnight RD, Greenberg GH, et al. lmplementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271 : Noot 5 Onderzoek in de Nederlandse huisartspraktijk (dat plaatsvond ná publicatie van de eerste versie van deze standaard) toonde aan dat huisartsen met 11 tot 17 procent röntgenfoto 's redelijk zuinige aanvragers zijn. '' Dit gegeven past bij een lage a priori kans op een fractuur in de huisartspraktijk. Uit een descriptief onderzoek op vier eerstehulp afdelingen bleek dat het percentage röntgenfoto's bij inversietrauma's aldaar varieerde van 46 tot 88 pro cent.:) Stiell et al. onderzochten in een gecontroleerd klinisch onderzoek (n=6489) een set eenvoudig toe te passen regels met als doel om enerzijds het aantal röntgenfoto's te beperken en anderzijds de kans op het 'missen' van een fractuur zo klein mogelijk te houden.' Deze zogenaamde 'Ottawa ankle rules' houden in dat uit sluitend een röntgenfoto van de enkel of middenvoet wordt gemaakt bij de volgende bevindingen: ' - onvermogen van de patiënt om direct na het trauma en in de onderzoekkamer de enkel te belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp of - pijn bij pa lpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus of - pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus of - pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale Vof - pijn bij palpatie van het os naviculare. Het gebruik van deze regel door artsen met zeer uiteenlopende klinische ervaring leidde op de 8 eerstehulp afdelingen waar het onderzoek plaatsvond tot een significante afname van het aantal röntg enfoto's, zonder dat fracturen werden gemist (sensitiviteit 100 procent. specificiteit 45 procent).' De inter-onderzoekers betrouwbaarheid van de verschillende regels was goed (kappa's ). 6 Omdat de Ottawa enkelregels tot nu toe niet in de huisartspraktijk zijn onderzocht. is niet bekend welk effect toepassing door huisartsen zal hebben op het aantal röntgenfoto's. Vermoedelijk is vooral 'winst' te behalen op poliklinieken waar (te) veel röntgenfoto's worden gemaakt en waar de wens bestaat dit aantal te beperken.' Conclusie: de Ottawa enkelregels ondersteunen het op basis van ervaring geformuleerde beleid uit de eerste versie van de standaard. Omdat het de enige goed gevalideerde richtlijn is die thans bestaat, zijn de Ottawa enkelregels in deze herziene standaard opgenomen. 1 Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Huisarts Wet 1991 ;34: Grol R, Claessens A, Van der Velden J, Heerdink H. Kwaliteit van zorg bij enkeldistorsie: invoering van een sta ndaard. Huisarts Wet 1991 ;34: Peters P. Wijkel D, Van der Meulen M, Adèr H. Diagnostiek en behandeling van enkelletsel. Medisch Contact 1998;53: Stiel IG, Wel Is G, Laupacis A. et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules lor use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311 : Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269: Stiell lg, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDo- well l, Wallace GJ. lnterobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992;10:14-7. lateral ligament 1991 ;73: of the ankle. J Bone J Surg Noot 9 Noot 6 In een drietal studies, uitgevoerd op eerstehulp afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen, was het percentage rupturen bij patiënten met een inversietrauma respectievelijk 8, ' 162 en 18' procent. In alle gevallen werd de diagnose gesteld met behulp van röntgen-contrast-onderzoek van het bovenste spronggewri ch t (artrografie) binnen vijf dagen na het trauma, nadat op klinische gronden (met name pijn, zwelling en functiebeperking) een voorselectie van patiënten had plaatsgevonden. Een positief artrogram heeft een hoge voorspellende waarde voor de aanwezigheid van een ruptuur.' 1 Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie [. Utrecht: RijksUniversiteit Utrecht Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of invers ion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 3 Van Dijk CN. On diagnostic strategies in patients with severe ankle spra in [dissertatie[. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Van den Hoogenband, Van Moppes FI, Stapert JWJL, Greep JM. Clinical diagnosis, arthrography, stress examination and surgical findings alter inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103: Noot 7 Uit een experimenteel onderzoek bleek dat bij een inversietrauma het ligamentum fi bulotalare anterius als eerste laedeert en pas in tweede instantie (bij een grotere krachtinwerking) het ligamentum fibulocalcaneare en/of het ligamentum fibulotalare posterius. ' Deze waarneming werd bevestigd in klinisch onderzoek. Zowel Prins als Van der Ent vonden in een groep patiënt en met een artrografisch aangetoonde ruptuur tijdens operatie bij de helft een geïsoleerde ruptuur van het ligamentum fibulotalare anterius en bij de andere helft een gecombineerde ruptu ur van het ligamentum fibulotalare anterius en het ligamentum fibulocalcaneare of het ligamentum fibulotalare posterius.' ' Overigens bleek uit een enkel-kadaver studie van Van Moppes en Van den Hoogenband dat de drie voornoemde ligamenten geen 'zelfstandige' anatomische structuren zijn, maar veeleer gezien moeten worden als een continu- üm dat zij capsulaire versterkingselementen noemen.' 1 Rasmussen 0, Kromann-Andersen C. Experimental ankle injuries. Analysis of the traumato logy of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1983;54: Prins JG. Diagnosis and treatment of in jury to the lateral ligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl); 486: Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament in jury [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [disserta tie[. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, Noot 8 Kannus en Renström bestudeerden twaalf gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van verschillende behandelingen van patiënten met een ruptuur van één of meer ligamenten. ' Zij concludeerden op basis van negen uitkomstvariabelen dat er geen verschil was in resultaat bij patiënten met een geïsoleerde of een gecombineerde ruptuur en dat de resultaten bij het merendeel van de patiënten ongeacht de behandeling (operatie, gips of tapebandage) goed tot uitstekend was. 1 Kannus P. Renström P. Treatment for acute tears of the Van Dijk et al. onderzochten de validiteit van het zogenaamde uitgestelde onderzoek voor het vaststellen van een ruptuur in een groep van 650 patiënten, die na een enkeltrauma zonder verwijzing van de huisarts de eerstehulp van een Academisch Ziekenhuis bezochten. ' De bevindingen bij operatie of het klinisch beloop bij de niet geopereerde patiënten dienden als gouden standaa rd. Na uitsluiting van patiënten met fracturen, kneuzingen en geringe verschijnselen kwamen 160 patiënten in aanmerking voor artrografie (binnen 48 uur na het trauma) en voor herbeoordeling na 4 tot 7 dagen (gemiddeld 5). Het uitgestelde onderzoek bestond uit de volgende drie onderdelen: - palpatie van de voorzijde van de onderste twee centimeter van de laterale malleolus (de insertie van het ligamentum fibulotalare anterius); - beoordeling van de aanwezigheid van hematoomverkleuring van de huid aan de latera le zijde van de enkel; - de voorste schuifladetest. Het lichamelijk onderzoek w erd als positief voor een ruptuur beschouwd bij palpatiepijn in combinatie met hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest. Zowel de patiënt als de arts waren op het moment van het uitgestelde onderzoek niet op de hoogte van de uitslag van het artrogram. Honderdvijfendertig patiënten hadden een positief artrogram en/of een positief uitgesteld onderzoek en werden geopereerd. Bij operatie werd bij 122 patiënten de diagnose ruptuur bevestigd, waarmee het percentage rupturen in de totale onderzoeksgroep uitkwam op 18. De diagnose ruptuur was bij 117 (95%) patiënten correct voorspeld op basis van het uitgestelde onderzoek. De sensitiviteit was 95 procent en de specificiteit 77 procent. Een ruptuur was niet waarschijnlijk bij afwezige palpatiepijn of bij een negatieve schuifladetest in combinatie met de afwezigheid van hematoomverkleuring. De inter-onderzoekers betrouwbaarheid van de verschillende onderdelen van het uitgestelde onderzoek bleek redelijk tot zeer goed (kappa's van 0,5 tot 1,0). Bij dit onderzoek kan worden aangetekend dat het is uitgevoerd in een klinische setting bij een geselecteerde populatie. De voorspellende waarde van een positief uitgesteld onderzoek zal in een huisartspopulatie lager zijn vanwege de vrijwel zekere lagere incidentie van ernstige letsels c.q. rupturen. Hiermee stijgt de kans op 'overbehandeling' van patiënten met slechts een distorsie. Gezien de aard van de behandeling (tapebandage) en het feit dat de patiënt bij controle waarschijnlijk een vlot herste l zal laten zien, is dit bezwaar relatief. Daarbij komt dat, gezien het huidige conservatieve beleid bij álle inversietrau ma's, patiënten wellicht in toenemende mate primair de huisarts zullen raadplegen. Conclusie: dit in de kliniek ontwikkelde beleid betekent een aanscherping van de richtlijnen uit de eerste versie van de standaard. Daarom is het principe van het uitgestelde onderzoek in deze herziening opgenomen. Vertaald naar de dagelijkse praktijk van de huisarts betekent dit dat na het eerste onderzoek uitsluitend patiënten met veel pijn, zwelling en functiebeperking na 4 tot 7 dagen terug hoeven te komen voor een herbeoordeling. De diagnose ruptuur is dan vervolgens waarschijnlijk bij de volgende bevindingen: - pijn bij palpatie van de voorzi1de van de onderste 2 cm van de laterale malleolus en - hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest. In alle andere gevallen luidt de diagnose distors ie. 1 Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg 1996;78:

5 Noot 10 Richtinggevend voor Nederland was het onderzoek van Van Moppes en Van den Hoogenband.' Zij vergeleken in een gerandomiseerde studie drie interventies bij patiënten met een ruptuur: 6 weken tapebandage volgens Coumans. operatie gevolgd door 5 weken gips en 6 weken gips. Werkhervatting vond plaats na respectievelijk 2.5, 9.7 en 6.8 weken. Na twaalf weken had 80 procent van de sporters in de tapegroep het sporten hervat, terwijl dit in de andere behandelgroepen bij slechts 40 procent het geval was. Na één jaar waren er geen klinisch relevante verschillen tussen de drie groepen aantoonbaar. Kannus et al. kwamen na bestudering van 12 gerandom isee rde studies (waaronder de bovengenoemde) tot de volgende uitspraak: "it is not difficult to select funct ional treatment as the treatment of choice lore acute complete tears of the lateral ligament of the ankle''.' Ogilvie-Harris kwam na bestudering van 37 onderzoeken waarin operatie, gips en/of functionele behandeling werden vergeleken tot een gelijkluidende conclusie.' Ook de recent verschenen CBO-Consensus sloot zich hierbij aan op basis van een zelf uitgevoerde meta-analyse van de uitkomsten van de kwalitatief beste studies.' 1 Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of invers ion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 2 Kannus P. Renström P Treatment lor acute tears of the lateral ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991 ;73: Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities lor soft tissue injuries of the ankle: a critica! review. Clin J Sport Med 1995;5: Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO: Utrecht Noot 11 Onderzoek naar het beloop van en restklachten bij distorsies is schaars. waarschijnlijk omdat het beleid bij deze pat iënten nooit in belangrijke mate ter discussie heeft gestaan. Jackson et al. onderzocht het beloop van distorsies bij militairen en zag binnen 1 tot 2 weken een volledig herstel van de dagelijkse activiteiten. ' Zeegers enquêteerde na vijf jaar iedere tiende patiënt uit een groep van 2728 bij wie op klinische gronden de diagnose distorsie w as gesteld.' De respons van deze steekproef bedroeg 52 procent (n=164). Hoewel pijn, stijfheid, onstabiel gevoel en omzwikken door 10 tot 40 procent van ondervraagden werd gemeld, leverden deze klachten weinig tot geen beperkingen op in het dagelijks leven. Van de sporters In= 113) zei slechts acht procent dat sportbeoefening was gestaakt vanwege enkelklachten. 1 Jackson DW. Ashley RL, Powell JW. Ankle spra ins in young athletes. Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974;101 : Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Noot 12 Het begrip 'functionele instabi liteit' wordt in de literatuur veelvuldig beschreven. In effectstudies wordt het frequent a!s uitkomstvariabele gehanteerd. maar de gehanteerde definities zijn niet altijd gel ijkluidend. Het is een subjectieve klacht waarmee de patiënt desgevraagd aangeeft niet altijd op de enkel te kunnen vertrouwen en zegt bang te zijn (opnieuw) door de enkel te zwikken ('fear of giving way'). Dit onzekere gevoel kan aanwezig zijn zonder dat dit laatste ook daadwerkelijk plaatsvindt of dat de patiënt zich in doen en laten beperkt voelt. Freeman ontwikkelde als eerste de hypothese dat het verschijnsel veroorzaakt wordt doordat bij het trauma proprioceptieve receptoren in de (omgeving van de) enkelband beschadigen of 36 verloren gaan. ' Uit meerdere studies is gebleken dat er geen samenhang is tussen functionele instabiliteit en een objectief vastgestelde mechanische instabiliteit. ' ' Verondersteld wordt dat bij het ontstaan van functionele instabiliteit stoornissen in de proprioceptie en spierkrachtsverlies een rol spelen 4 1 Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology and prevention of functional instability of the loot. J Bone Joint Surg 1965;47: Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the late ral ligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl); Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]. Rotterdam : Erasmus Un iversiteit Rotterdam, Tropp H, Askling C, Gillquis J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13: Noot 13 De prognose van patiënten met een (behandelde) ruptuur is goed, hetgeen onder andere blijkt uit de studies van Van Moppes en Van den Hoogenband (zie noot 10) en van Zeegers. Zeegers vergeleek bij patiënten met een artrografisch aangetoonde ruptuur vier vormen van functionele behandeling, te weten een tapebandage volgens Coumans, een enkelbrace, een stabiliserende schoen en een elastische kous.' Hieruit bleek dat de elastische kous (de meest 'minimale' behandeling) een wat langer arbeidsverzuim gaf (23 dagen versus 16 dagen in de tapegroep), maar dat op de overige gebru ikelijke eindpunten de vier behandelingen niet voor elkaar onderdeden. Na één jaar was in alle groepen ruim tachtig procent van de patiënten klach tenvrij. 1 Zeegers AVCM. Het supinatieletse l van de enke l [dissertatie[. Utrecht: Rijks Un iversiteit Utrecht Noot 14 Uitvoering van de voorste schuifladetest' - positie van de patiënt: in rugligging met het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen afhangend of zittend met afhangend been; - omvat de hiel en ondersteun de voet zool met de onderarm; breng de voet vanuit de nulstand (voet in 90 graden ten opzichte van het onderbeen) in 10 tot 15 plantairflexie; - omvat met de andere hand de voorzijde van het onderbeen ca. 10 cm boven de enkel; - vraag de patiënt te ontspannen; - beweeg de voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. Interpretatie: de test is positief als de voet ten opzichte van het onderbeen circa 1 cm of meer naar ventraal beweegt in vergelijking met de gezonde zijde. 1 Van Dijk CN, Mol BWJ, Lim LSL, Marti RK. Bossuyt PMM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Acta Orthop Scand 1996;67: Noot 15 Kwalitatief goed onderzoek naar het effect van rust, ijs, compressie en elevatie (bekend als het zogenaamde 'RICE'~advies) is schoars. Toch worden deze maatregelen in de praktijk en in de literatuur voor de lsub)acute fase frequent geadviseerd. In het algemeen zijn de studies hierover van een matig tot slechte methodologische kwaliteit en de conclusies tegenstrijdig. De beide in noot 1 genoemde richt lijnen alsmede de review van Ogilvie-Harris ' bevatten overzichten van deze studies. De conclusie is dat er voor het RICE-advies tot nu toe onvoldoende wetenschappelijk bewijs bestaat. Van studies naar het effect van fysiotechnische applicaties is recent een aantal overzichten gepubliceerd. Van der Windt et al. vonden bewijs voor de ineffect iviteit van ultrageluid. ' Ook De Bie et al. kwa men na bestudering van onderzoeken naar het effect van ultrageluid, diadynamische stroom. laser en UKG tot de conclusie dat deze interventies niet effectief zijn. Zij adviseren deze niet toe te passen. 3 Gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van specifieke huiswerkoefeningen of oefentherapie onder leiding van een therapeut zijn schaars en voor zover na te gaan nog niet uitgevoerd bij patiënten met rupturen. Oostendorp onderzocht in een gerandomiseerde studie het effect van een oefenprogramma (huiswerkoefeningen en 3 maal per week oefenen onder leiding van een therapeut gedurende 6 weken) bij sporters met een distorsie (n=24).' patiënten met ruptu ren werden uitgesloten. Effectmeting vond geblindeerd plaats na en 24 weken. Uitkomstvariabelen waren pijn, functionele instabiliteit (gedefinieerd als 'angst om door de enkel te zwikken') en functieherstel (werk- en sporthervatting). Gegevens over recidieven werden niet vermeld. Resultaten: met uitzondering van functione le instabiliteit (p=0.05) waren er bij 24 weken geen sign ificante verschillen aantoonbaar. Wester et al. onderzochten het effect van een dagelijks uit te voeren trainingsprogramma gedurende 12 weken op een zogenaamd balansbord ('wobble board') bij sporters met een inversietrauma en een negatieve schuifladetest op dag 4 tot 7 na het trauma (n=61 ).' Na een gemiddelde follow-up van 230 dagen werd gevraagd naar: pijn bij sporten, recidief inversietrauma en functionele instabiliteit. Resultaten: 13 patiënten 121 procent) vielen uit om verschil lende redenen. Er was geen verschil ten aanzien van de mate van pijn bij sporten. Wel was er een sign ificant verschil ten gunste van de interventiegroep ten aanzien van het aantal recidieven 16 vs. 13) en functionele instabiliteit (0 vs. 6). Gegevens over tijdstip van sporthervatting, het moeten staken van sport vanwege enkelklachten of erva ren beperkingen werden niet vermeld. Conclusie: deze laatste twee studi es laten zien dat er mogelijk een gunstig effect te ver wachten is van een specifiek trainingsprogramma bij beoefenaren van hoog-risico sporten ten aanzien van functionele instabiliteit en/of het optreden van recidieven. Nader onderzoek van betere kwaliteit en met meer patiënten (inclusief die met rupturen) zal moeten plaatsvinden alvorens het mogelijk is duidelijke richtlijnen te formuleren. 1 Ogilvie-Harris DJ. Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of th e ankle: a critica! review. Clin J Sport Med 1995;5: Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM. Ter Riet G, De Winter AF. Bouter LM. Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review. Ned Tijdschr Fysiother 1999;109: De Bie RA. Hendriks HJM, Lenssen AF. et al. KNGFRichtlijn Acuut enkelletsel. Supplement bij Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1) 4 Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met fysiotherapie. Geneeskunde en Sport 1987;20: Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L. Wobble board training alter partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randornised study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23: Noot 16 Het doel van een tapebandage is steun te geven aan het enkelgewricht. Hiervoor komen verschillende materialen in aanmerking die al of niet in combinatie worden toegepast. Een kenmerk van dit materiaal is dat het is voorzien van een lijmlaag, waardoor het hecht aan de huid en aan zichzelf. Omdat het direct stabiliserende effect van een bandage niet langer blijkt te duren dan ongeveer een half uur, is de veronderstelling dat het positieve effect vooral wordt bewerkstelligd door tractie aan de huid waardoor een stimulatie van musculaire activiteit plaatsvindt. 1 HUISARTS EN WETENSCHAP 2000;43( 1)

6 Er bestaan diverse bandage technieken, zoals die van Coumans, Snellenberg of Van Wingerden. De techn ische uitvoering van het bandageren is bij deze 'scholen' niet zo verschillend. Met de Coumansbandage is in Nederland vergelijkend onderzoek verricht. ' ' Deze techniek vergt echter nogal wat oefening en is vrij arbeidsintensief. ' Het is niet bekend of, en op welke schaal, deze techn iek momenteel (nog) wordt toegepast. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het wellicht simpeler kan. Zeegers vergeleek in een gerandomiseerde studie bij patiënten met een artrografisch aangetoonde ruptuur (n = 243) vier vormen van functionele behandeling, te weten een tapebandage volgens Coumans, een enkelbrace, een stabiliserende schoen en een elastische kous. ' Hieruit bleek dat de elastische kous (de meest 'minimale' behande ling) een wat langer arbeidsverzuim gaf (23 dagen versus 16 dagen in de tapegroep), maar dat op de overige gebruikel ijke uitkomstvariabelen de vier behandel ingen niet voor elkaar onderdeden. Na één jaar wa s in alle groepen ruim tachtig procent van de patiënten klachtenvrij. Hoewel door het geringe aantal patiënten per behandelgroep een definitieve conclusie niet mogelijk is, is het opmerkelijk dat de simpele elastische kous in dit onderzoek vrijwel gelijkwaa rdig was aan de andere materialen. Verder onderzoek (in de huisartspraktijk ' ) zal moeten uitwijzen welk (bij voorkeur huisarts- en patiëntvriendelijk) materiaal uiteindelijk de voorkeur verdient. 1 Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel!dissertatie!. Utrecht: Universiteit Utrecht, Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint!dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, Noot 17 Overzichten van randomized controlled trials naar het effect van analgetica op het beloop van enkelbandletsels (zowel distorsies als rupturen) zijn te vinden in de review van Ogilvie-Harris en in de CBO Consensus. '' In de meeste studies werden NSAID's vergeleken met placebo of met elkaar. Studies waarin paracetamol werd vergeleken met een NSAID of met placebo waren niet gevonden. Uitkomstvariabelen waren: pijn, zwelling, functie- en activiteitenherstel en bijwerkingen. Resultaten: hoewel er over het algemeen in de interventiegroepen een iets snellere afname van pijn was in vergelijking met de placebogroepen, waren er wat betreh het uiteindelijke herstel geen verschillen aantoonbaar. HU IS ARTS EN WETENSCHAP 2000;43( 1) Conclusie : NSAID's hebben geen klinisch relevant effect op het herstel van enkelbandletsels. Indien pijnstilli ng gewenst is, gaat ook om redenen van bijwerkingen de voorkeur uit naar paraceta mol in adequate dosering. 1 Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soh tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5: Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO, Utrecht Noot 18 Ouinn et al. verrichtten een systematische review van randomized controlled trials naar het effect van primaire en secundaire preventie van inversietraum a's van de enkel. 1 Vijf van de elf gevonden studies voldeden aan de inclusiecriteria van de review De onderzoeken vond en plaats bij Jonge, actieve (meest manneli1kel beoefenaren van hoog-risico sporten, zoals voetbal. basketbal en parachutespringen. De onderzochte interventies waren: een hoge bas ketbalschoen, een buiten de schoen aan te brengen enkelbrace, een semi-rigide enke lbrace en een trainin g op een speciaal balansbord. Resultaat: er was een significante afname van het aantal bandletsels ten gevolgen van het dragen van preventief materiaal bij sporters met een bandletsel in de voorgeschiedenis (odds ratio (OR) 0.31; 95% betrouwbaarheidsinterval (BIi ). De afname van het ris ico bij sporters zónder bandletsel in de voorgeschiedenis (primaire preventie) was niet significant (O R 0. 70; 95% BI ). De balansbord training was alleen onderzocht in het kader van secundaire preventie en le idde weliswaar tot een significante afname van enkelbandletsels (OR 0.30; 95% BI ), maar de auteurs vinden (gezien de opzet van de studie) meer onderzoek noodzakel ij k alvorens algemene invoering te propageren. ' Conclusie: het gebruik van preventieve braces in het kader van secundaire preventie is zinvol bij beoefenaren van sporten met een hoog uitgangsrisico op enkelbandletsels. 1 Ouinn K, Parker P. De Bie RA. Rowe B, Ha ndoll H. The prevention of ankle ligament inj uries (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update software. 2 Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13: Noot 19 De overweg ingen bij dit (pragmatische) advies zijn als volgt. Uit talrijke effectstudies is gebleken dat de progno- se van het enkelbandletsel goed tot uitstekend is en dat bij rupturen een functionele aanpak, inhoudende behandeling met een tapebandage in combinatie met een aantal eenvoudige adviezen, de eerste keus behandeling is. Daarnaast kan in het kader van secunda ire preventie een subgroep patiënten, namelijk beoefenaren van sporten met een hoog risico op enkelblessures, baat hebben van het advies om een preventieve brace te gaan dragen. Het overgrote deel van de patiënten zal met deze aanpak een goed resultaat bereiken. Goed effectonderzoek bij patiënten die ondanks deze maatrege len klach ten houden die leiden tot beperkingen in het dagelijks leven (inclusief sport) is niet beschikbaar. Gezien de resultaten van onderzoeken naar het effect van een specia le training, zoals onder andere beschreven door Wester et al. (zie noot 15) en Tropp et al. (zie noot 18). valt een verwijzing van deze specifieke patiënentgroep te overwegen. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen welke interventies bij welk soort klacht effectief zijn. Noot 20 In 1980 introduceerden Duquennoy et al. een operatiemethode waarbij gebruik wordt gemaakt van ter plaatse aanwezig wee fse l. ' Hiermee wordt getracht het ligamentum fibulotalare anterius te reconstrueren. Deze techniek is (al of niet gemodificeerd) thans een van de meest gangbare voor het secunda ire herstel van de stabiliteit van de enkel. Castelein et al. beschreven een serie van 32 patiënten met ernstige instabiliteitsklachten (recidiverend zwikken met pijn en zwelling) bij wie conservatieve maatregelen hadden gefaald. ' De interventie bestond uit de operatie volgens de methode Duquennoy, gevolgd door 6 weken gips en oefentherapie onder leiding van een fysiotherapeut. Een follow-up periode werd niet genoemd. Resultaten: 22 patiënten (69 procent) waren volledig klachtenvrij. De met stressfoto's geobjectiveerde instabiliteit nam (gemidde ld) af rnet 63 procent (ta lar tilt) en 40 procent (schuiflade). Gegevens over complicaties ontbreken. 1 Duquennoy A. Létendard J, Loock Ph. Remise en tension ligamentaire externe dans les instabilités chroniques de la cheville. A propos de 22 casus. Rev Chir Orthop 1980; 66: Castelein RM, Fiévez AWFM, TissinkJ. Een eenvoudige operat iemethode ter behandeling van het chronisch instabiele enkelgewricht. Ned Ti1dschr Geneeskd 1986;