Laarbeeklaan Brussel. Oncologisch Handboek. Richtlijnen Gynaecologie. Endometrium

Transcriptie

1 Onclgisch Handbek Richtlijnen Gynaeclgie Endmetrium V1.2015

2 Inhudstafel 1 STADIERING FIGO stadiering (7th editin, 2009) (Chirurgische classificatie) Histlgische differentiatiegraad INITIELE EVALUATIE ANATOMISCHE DISTRIBUTIE PATHOLOGISCHE RAPPORTERING Op bipsie Op resectiespecimen PROGNOSTISCHE FACTOREN BEHANDELING Behandelingsmdaliteiten Chirurgie Algritme chirurgie Raditherapie (RT) Chemtherapie Hrmntherapie Behandeling per histlgie-type en stadium Endmetrïd carcinma: Medisch perabele patiënten Endmetriïd carcinma: Medisch inperabele patiënten Sereus papillair adencarcinma en heldercellig carcinma OPVOLGING LOKALE RECIDIEVEN In vrdien NIET bestraald gebied In vrdien bestraald gebied GEMETASTASEERDE ZIEKTE (Stadium IVb) Veralgemeende ziekte Slitaire metastase Symptmatische metastasen REFERENTIES V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 1 -

3 1 STADIERING 1.1. FIGO stadiering (7th editin, 2009) (Chirurgische classificatie) Stadium IA Tumr beperkt tt het endmetrium f < 50% drgrei in het mymetrium Stadium IB Stadium II Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IIIC1 Invasie van tumr 50% drgrei in het mymetrium Invasie endcervicaal strma Tumr invadeert de sersa en/f de adnexen Vaginale invasie f parametria invasie Meta s in pelviene f para-artisch klierstreken Meta s in pelviene klierstreken Stadium IIIC2 Stadium IVA Stadium IVB Meta s in para-artisch klierstreken met f znder meta s in pelviene klierstreken Invasie van blaas en/f darmmucsa Meta s p afstand, intra-abdminale meta s f inguinale klieren 1.2. Histlgische differentiatiegraad Deze gradering is enkel van tepassing bij het endmetrïd type. G1 = 5% slied niet-squameus greipatrn G2 = 6 tt 50% slied niet-squameus greipatrn G3 = > 50% slied niet-squameus greipatrn Vral graad 1 en 2 versus graad 3 is van prgnstisch belang. Indien ernstige cytlgische atypie aanwezig is, zal de graad met één verhgd wrden. V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 2 -

4 2 INITIELE EVALUATIE Anamnese (+ familiale anamnese) Klinisch + gynaeclgisch nderzek Bledafname: hematlgie, bichemie, stlling, CA 125 (bij papillair sereus ca.) Echgrafie uterus (tumrgrtte + invasie mymetrium + uitbreinding naar cervix) Endmetrium bipsie + cytlgisch nderzek van de cervix RX Thrax (pre-peratief) MRI bekken PET/CT scan: bij pelviene f para-artische adenpathieën Bij uitgebreide stadia: nderzek nder narcse Enkel p indicatie: cystscpie, rectscpie en btscan 3 ANATOMISCHE DISTRIBUTIE Bij het endmetriumcarcinma zijn de eerste klierstatins de iliaca interna en paraartaal nder de mesenterica inferir. De para-artische klieren zijn praktisch alleen aangetast wanneer er: macrscpische metastasen zijn in de pelvische lymfeklieren f (IIIC1) macrscpische aantasting van de adnexen f (IIIA) drgrei is dr de sersa (IIIA) De incidentie van para-artische kliermetastasen in afwezigheid van één van deze drie bedraagt ngeveer 1 %. 4 PATHOLOGISCHE RAPPORTERING 4.1. Op bipsie histlgisch type graad van differentiatie 4.2. Op resectiespecimen De vlgende chirurgisch-pathlgische kenmerken dienen in het APO verslag vermeld te wrden: V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 3 -

5 histlgisch type graad van differentiatie grtste tumrdiameter diepte mymetriuminvasie uitbreiding naar cervix, vagina, adnexen snijranden lymf-vasculaire invasie (LVSI) hrmnreceptren ER, PR bij lymfadenectmie: aantal klieren en aantal psitieve klieren, eventuele kapseldrbraak 5 PROGNOSTISCHE FACTOREN Prgnstische factren met verhgd risic p herval (GOG 99) Hggradige tumr (G2-3) Diepte van invasie in mymetrium (> ½) Lymf-vasculaire invasie Bijkmende factren zijn Histlgie (papillair sereus en heldercellig) Tumr > 2 cm Oudere leeftijd Psitieve peritneale cytlgie Laag risic Intermediair risic Laag intermediair risic Hg intermediair risic Hg risic tumr beperkt tt uterus, Ia G1 en G2 tumr beperkt tt uterus maar met invasie tt buitenste helft van het mymetrium (Ib) f cculte invasie in de cervix (II) graad 1, geen lymf-vasculaire invasie alle leeftijden + 3 risicfactren jaar + 2 risicfactren 70 jaar + 1 risicfactr stadium III-IV, papillair sereus f heldercellige tumr V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 4 -

6 6 BEHANDELING 6.1. Behandelingsmdaliteiten Chirurgie De primaire behandeling bij endmetriumcarcinma is heelkunde: dr chirurgische stadiëring herkennen we chirurgisch-pathlgische kenmerken (diepte mymetriale invasie, tumrgrtte, LVSI, lymfeklier status) die het bilgisch gedrag van de tumr reflecteren. Hiermee kan het risic p een lkaal en-f metastatisch recidief ingeschat wrden. Laparscpische behandeling is aan te raden bij endmetrïd tumren met dien verstande dat bij een stadium IB f graad 3 differentiatie een laparscpische pelviene lymfadenectmie(*) kan wrden uitgeverd. Lapartmie is aangewezen bij uitbreiding van de ziekte buiten de baarmeder. (stadium II - III) Bij cervicale uitbreiding is een brede excisie van de parametria geïndiceerd. Vaginale hysterectmie met f znder bilaterale salping-variëctmie (BSO) is een ptie bij extreme besitas f c-mrbiditeit waardr een standaardchirurgie technisch nmgelijk f medisch nverantwrd wrdt. (*) pelviene lymfadenectmie via lapartmie f laparscpie: minstens 6 lymfeklieren per zijde V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 5 -

7 6.1.2 Algritme chirurgie Pre-peratieve bepaling van de wijze en uitgebreidheid van chirurgie Patiënte met pstmenpauzaal bledverlies en/f US endmetriumdikte > 4mm Afname endmetriumbiptie (pipelle, Nvak, d&c) Onvldende weefsel vr adequate diagnse: Cntrast US f nieuwe afname EM (d&c>nvak>pipelle) Blijvend geen adequate diagnse: Hysterscpie met resectie / bipt Endmetriïd EMcarcinm Differentiatiegraad 1 f 2 (*) Sereus Papillair EMcarcinm Heldercellig EMcarcinm Expert US en MRI Expert US, CT Abd en Tx Ifv pre-peratieve beeldvrming: Debulking: Abdminale hrt + bs, mentectmie, ParaA LA OF laparscpisch als technisch mgelijk Radilgisch: Invasie <1/2 mymetrium Geen cervicale uitbreiding Adnexen nrmaal Invasie >1/2 mymetrium Geen cervicale uitbreiding Adnexen nrmaal Verdacht FIGO st II (*): f Endmetriïd graad 3 Laparscpische hrt + bs Geen systematische LA Laparscpische hrt + bs MET systematische LA pelvien (Radicale) Abdminale hrt + bs MET LA pelvien V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 6 -

8 6.1.3 Raditherapie (RT) Clinical target vlume (CTV): intrïtus vagina, paraclpium en resten parametria, klieren iliaca externa, interna en cmmunis tt het midden van L5. (para-artische klieren ifv N+ status) Planning target vlume (PTV): 8 mm rndm de CTV. Bvengrens PTV: bvenrand L5 ( f para-artische RT ifv N+ status) Ondergrens PTV: 1 cm bven het nderste punt van het framen bturatum fwel prximale 1/3 van de vagina Primaire pelvische raditherapie RT Bekken Tmtherapie: 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneus integrated bst) Pst-peratieve raditherapie RT Bekken Tmtherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) Pst-peratieve RT thv de vaginakepel Vaginakepel: 15 x 2.67 Gy Chemtherapie Carbplatinum AUC 6 d1 + Paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15 ; q3w Bij txiciteit: Carbplatinum AUC 2 wekelijks + Paclitaxel 80 mg/m2 /week kan verwgen wrden. Bij slechte algemene testand f patiënten >70 jaar met een geriatrisch risicprfiel p geriatrisch assessment: Carbplatinum in mntherapie kan verwgen wrden Hrmntherapie Receptr psitieve tumren Prgestagenen in hge dsis ( mg medrxyprgestern/dag): kans p respns 15-30%, gemiddelde respns duur 4 maand. Tamxifen 20 mg/dag: kans p respns 10-22% Armatase-inhibitr (cmpassinate use) na falen van prgestageen: kans p respns 10% Receptr negatieve tumren Niet van tepassing V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 7 -

9 6.2 Behandeling per histlgie-type en stadium Endmetrïd carcinma: Medisch perabele patiënten A. Laag risic: Stadium IA G1 en G2 = tumr beperkt tt uterus Chirurgie Hysterectmie met bilaterale salping-variëctmie (BSO) + peritneale cytlgie. Geen systematische lymfeklieruitruiming Cnservatieve behandeling (=ablatie endmetrium met behud uterus en adnexen) in het kader van nc-fertiliteit kan verwgen wrden bij een stadium 1A, G1 én bij afwezigheid van mymetriale infiltratie. Behud van variële functie is mgelijk bij patiënten nder de 40j met stadium 1A, G1 znder mymetriale invasie. Nabehandeling Geen nabehandeling (slechts 3% vaginatprecidief), Fllw up In geval van chirurgische nderbehandeling (= geen lymfadenectmie bij pstperatief intermediair f hg risic) : RT Bekken Tmtherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) f (Laparscpische) Pelviene lymfadenectmie in tweede tijd. B. Intermediair risic: Stadium IA G3, stadium IB, stadium II = tumr beperkt tt uterus maar met invasie tt buitenste helft van het mymetrium (Ib) f cculte invasie in de cervix (II) Chirurgie Hysterectmie met BSO en peritneale cytlgie. Systematische lymfeklieruitruiming: pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkmende para-artische sampling indien N psitief p vriescupe f bij klinisch verdachte klieren. Nabehandeling Laag intermediair risic = Graad 1, geen lymf-vasculaire invasie Geen nabehandeling, fllw up V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 8 -

10 Hg intermediair risic = Alle leeftijden + 3 extra risicfactren = jaar + 2 extra risicfactren = >70 jaar + 1 extra risicfactr RT van de vaginakepel: 15 x 2.67 Gy Endmetrïd Endmetriumcarcinm Stadium I - II INTERMEDIAIR HOOG risic LAAG risic St Ia, G1 f 2 INTERMEDIAIR LAAG risic St Ib f II G1 St Ia G3, St Ib, St II alle leeftijden + 3 extra risicfactren (*) jaar + 2 extra risicfactren > 70 jaar + 1 extra risicfactr Prgnstische factren met verhgd risic p herval: (GOG 99) Hggradige tumr (G2-3) Diepte van invasie in mymetrium (> ½) Lymf-vasculaire invasie Bijkmende factren zijn: Histlgie (papillair sereus en heldercellig) Tumr > 2 cm Oudere leeftijd Psitieve peritneale cytlgie Als Laparscpische hrt + bs Geen nabehandeling Als Laparscpische hrt + bs MET systematische LA pelvien RT vaginakepel 15 x 2.67 Gy V Richtlijnen Endmetriumcarcinm - 9 -

11 C. Hg Risic: Stadium III (A, B en C) Chirurgie Abdminale Hysterectmie met BSO en peritneale cytlgie. Systematische lymfeklieruitruiming : pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkmende para-artische sampling indien N psitief p vriescupe f bij klinisch verdachte klieren. Nabehandeling Stadium IIIA en IIIB: Stadium IIIC: RT Bekken Tmtherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) Gevlgd dr 4 cycli carb/paclitaxel RT Bekken en para-artische klierregi (Tmtherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneus integrated bst thv de initieel pathlgische klieren en de vaginakepel) Gevlgd dr 4 cycli carb/paclitaxel D. Hg Risic: Stadium IV Chirurgie p indicatie Abdminale Hysterectmie + selectieve (klinisch pathlgische klieren) lymfeklieruitruiming + cytreductieve chirurgie in geval van ascites en/f peritneale f mentale en/f variële meta 's. (IVa) Exenteratie, debulcking waar mgelijk bij tumruitbreiding naar vagina, blaas, darm, rectum, parametrium (IVa) Bij Meta s p afstand: cfr. behandeling van gemetastaseerde ziekte (IVb) Chemtherapie Chemtherapie in functie van leeftijd en bestaande c-mrbiditeit Endmetriïd carcinma: Medisch inperabele patiënten Raditherapie RT Bekken (Tmtherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneus integrated bst) Chemtherapie In functie van tumrstadium, leeftijd en bestaande c-mrbiditeit. V Richtlijnen Endmetriumcarcinm

12 6.2.3 Sereus papillair adencarcinma en heldercellig carcinma Chirurgie Abdminale Hysterectmie met BSO en peritneale cytlgie. Systematische lymfeklieruitruiming: pelvisch (minimum 6 lymfeklieren per zijde) en een bijkmende para-artische lymfadenectmie. Rutinematig dient een mentectmie uitgeverd te wrden bij sereus papillair adencarcinm. Nabehandeling Raditherapie: Stadium I -II - IIIA en IIIB RT Bekken Tmtherapie: 23 x 2 à 2.4 Gy (SIB) Stadium IIIC RT Bekken en para-artische klierregi (Tmtherapie): 30 x 1.8 à 2 Gy (simultaneus integrated bst thv de initieel pathlgische klieren en de vaginakepel) Chemtherapie: Na RT: 4 cycli carbplatinum / paclitaxel vr alle stadia, behalve stadium IA 7 OPVOLGING Klinische pvlging Om de 3 maanden gedurende de eerste 2 jaar. Om de 6 maanden tt 5 jaar na diagnse Daarna 1 maal per jaar Onderzeken CA 125 z deze tumrmarker aanvankelijk gestegen was. Vaginaal uitstrijkje jaarlijks, gedurende 5 jaar. CT abdmen : 6 maanden na behandeling, daarna 1 maal per jaar f p indicatie. PET/CT: 6 maanden na behandeling, daarna 1 maal per jaar in geval van N+ (beeldvrming enkel te vrzien gedurende 3 jaar) Genetische screening V Richtlijnen Endmetriumcarcinm

13 Bij patiënten met een endmetriumcarcinm jnger dan 50 jaar f met een eerste graads familielid met clrectale f een erfelijke nn-plypsis clrectale kanker (Lynch Syndrm) dient een 'Mismatch Repair Gene' nderzek te wrden uitgeverd. 8 LOKALE RECIDIEVEN 8.1. In vrdien NIET bestraald gebied RT Bekken (Tmtherapie) : 30 x 1.8 à 2 Gy (ifv tumrlcalisatie) Chirurgie ifv lkalisatie en uitgebreidheid Indien het recidief niet meer vr chirurgie f raditherapie in aanmerking kmt dient een algemene behandeling (cfr. Zie verder) verwgen te wrden. Bij sereuze en heldercellige tumren kan -bij intra-abdminale spreidingchemtherapie en chirurgie (intervaldebulking) verwgen wrden In vrdien bestraald gebied Pelviene exenteratie indien er geen argumenten zijn vr extra-pelviene ziekte (klinisch, PET/CT grafisch). Bij inperabiliteit met de haalbaarheid van herbestraling bekeken wrden in functie van het verlpen tijdsinterval en de verlapping van het huidige en vregere bestralingsveld. Algemene behandeling (cfr. zie verder). 9 GEMETASTASEERDE ZIEKTE (Stadium IVb) 9.1 Veralgemeende ziekte Chemtherapie 1 e lijn Carbplatinum AUC 6 d1 + Paclitaxel 80 mg/m2 d1,8,15 q3w Herevaluatie na 3 cycli Bij patiënten met slechte PS f >70 jaar met een belangrijk geriatrisch risicprfiel (na verleg met geriater) valt carbplatinum mntherapie te verwegen 2 e lijn mgelijk: Epirubicine 90 mg/m2 q3w f 30 mg/m2 wekelijks 3w/4, p vrwaarde dat de cardiale functie het telaat (nrmale ejectie fractie >50% en geen V Richtlijnen Endmetriumcarcinm

14 cntractiliteitsstrnissen) Gemcitabine 2000 mg/m2 q2w Hrmntherapie Aanbevlen vr endmetriïd endmetriumcarcinm, indien hrmnreceptr psitief 1 ste keus: megestrl acetaat (Megace ) 160 mg 1x/dag (cntra-indicaties: thrmbse; hartinsufficiëntie) Andere mgelijkheden: tamxifen 20 mg 1x/dag (cntra-indicatie: thrmbse) f armatase inhibitr (stalen) 9.2 Slitaire metastase Overweeg heelkundige resectie +/- raditherapie (zeker bij lang tumrvrij interval). 9.3 Symptmatische metastasen Overweeg heelkundige resectie +/- raditherapie (zeker bij lang tumrvrij interval). V Richtlijnen Endmetriumcarcinm

15 10 REFERENTIES Keys HM, Rberts JA, Brunett VL, et al. A phase III trial f surgery with r withut adjunctive external pelvic radiatin therapy in intermediate risk endmetrial adencarcinma: a gyneclgi nclgy grup study. Gynecl Oncl 2004;92: William Small, et al. Cnsensus guidelines fr delineatin f clinical target vlume fr intensitymdulated pelvic raditherapy in pstperative treatment f endmetrial and cervical cancer. Int. J. Radiatin Onclgy Bil. Phys., Vl. 71, N. 2, , 2008 Miller D, Filiaci V, Fleming G, et al. Randmized phase III nn inferirity trial f first line chemtherapy fr metastatic r recurrent endmetrial carcinma: a gyneclgic nclgy grup study. Gynecl Oncl 2012; 125:771 Hidaka T, Nakamura T, Shima T, et al. Paclitaxel/carbplatin versus cyclphsphamide/adriamycin/cisplatin as pstperative adjuvant chemtherapy fr advanced endmetrial adencarcinma. J Obstet Gynaecl Res 2006;32:330-7 Fader AN, Drake RD, O'Malley DM, et al. Platinum/taxane- based chemtherapy with r withut radiatin therapy favrably impacts survival utcmes in stage I uterine papillary serus carcinma. Cancer 2009; 115: Bruta DM, Gehring PA, Fader AN, et al. Management f wmen with uterine papillary serus cancer: a sciety f gyneclgic nclgy (SGO) review. Gynecl Oncl 2009;115: Olawaiye AB, Bruta D. Management f wmen with clear cell endmetrial cancer: a sciety f gyneclgic nclgy (SGO) review. Gynecl Oncl 2009;113: Varg JA, Kim H, Huser CJ, et.al. Definitive salvage fr vaginal recurrence f endmetrial cancer: The impact f mdern intensity-mdulated-raditherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay f the PORTEC 1 risk stratificatin. Radither Oncl Oct;113: Nut RA, Smit VT, Putter H, et al; Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam raditherapy fr patients with endmetrial cancer f high-intermediate risk (PORTEC-2): an pen-label, nninferirity, randmised trial. Lancet Mar 6;375: V Richtlijnen Endmetriumcarcinm

16 Querleu D, Planchamp F, Narducci F et al. Clinical practice guidelines fr the management f patients with endmetrial cancer in France: recmmendatins f the Institut Natinal du Cancer and the Sciété Française d'onclgie Gynéclgique. Int J Gynecl Cancer Jul;21: Clmb N, Preti E, Landni F, et al Endmetrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines fr diagnsis, treatment and fllw-up. Ann Oncl Oct;24:33-8. Hgberg T, Signrelli M, de Oliveira CF, et al. Sequential adjuvant chemtherapy and raditherapy in endmetrial cancer - results frm tw randmised studies. Eur J Cancer 2010; 46: V Richtlijnen Endmetriumcarcinm