Cervixcarcinoom. PROTOCOL Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam RICHTLIJNEN VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN MALIGNE TUMOREN VAN DE CERVIX

Transcriptie

1 PROTOCOL Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam Cervixcarcinoom RICHTLIJNEN VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN MALIGNE TUMOREN VAN DE CERVIX CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 1

2 Inhoud Inleiding...3 Hoofdstuk 1 Histologische classificatie (WHO)...4 Hoofdstuk 2 Stadiumindeling volgens FIGO-classificatie (2009)...5 Hoofdstuk 3 Diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.1 Klinische diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.2 Histologische diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.3 Beeldvormende diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.4 Laboratoriumdiagnostiek...6 Hoofdstuk 4 Therapie...7 Hoofdstuk 4.1 Operatieve therapie...7 Hoofdstuk 4.2 Radiotherapie...8 Hoofdstuk Postoperatieve radiotherapie...8 Hoofdstuk Primaire in opzet curatieve radiotherapie...8 Hoofdstuk Palliatieve radiotherapie...9 Hoofdstuk 4.3 Palliatieve chemotherapie...9 Hoofdstuk 5 Follow-up...11 Hoofdstuk 6 Recidieven...12 CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 2

3 Inleiding In Nederland bedraagt het aantal nieuwe gevallen van cervixcarcinoom ongeveer 650 per jaar. Per jaar overlijden ongeveer 250 vrouwen aan deze ziekte. In 80-85% van de gevallen gaat het om een plaveiselcelcarcinoom in 15-20% om een adenocarcinoom. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 3

4 Hoofdstuk 1 Histologische classificatie (WHO) Histologisch worden de maligne tumoren van de cervix globaal als volgt ingedeeld: 1. Primaire tumoren Epitheliaal o plaveiselcelcarcinoom keratiniserend niet-keratiniserend verruceus o adenocarcinoom mucineus endometrioïd clear cell sereus o andere epitheliale tumoren adenosquameus????? adenoid cyste neuro endocriene Niet-epitheliaal o leiomyosarcoom o embryonaal rhabdomyosarcoom (sarcoma botryoides) Gemengde tumoren o gemengde Mullerse tumor (carcinosarcoom) 2. Secundaire tumoren (metastasen) CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 4

5 Hoofdstuk 2 Stadiumindeling volgens FIGO-classificatie (2009) Stadium I Carcinoom beperkt tot de cervix. Stadium Ia: invasiediepte 5 mm en een uitbreiding aan het oppervlak van 7 mm. Uitgebreidere afwijkingen dienen als een stadium Ib geclassificeerd te worden. o Stadium IA1: T1a1N0M0: invasiediepte < 3 mm o Stadium IA2: T1a2N0M0: invasiediepte 3 mm en 5 mm Stadium IB: Alle andere gevallen van stadium I o Stadium IB1: T1b1N0M0: afwijking 4 cm o Stadium IB2: T1b2N0M0: afwijking > 4 cm Stadium II Tumoruitbreiding in bovenste 2/3 van de vagina of in het parametrium maar niet reikend tot de bekkenwand. Stadium IIA: T2aN0M0: geen parametrane tumorinfiltratie o Stadium IIA1 (T2a1N0M0): tumordiameter <= 4 cm o Stadium IIA2 (T2a2N0M0): tumordiameter > 4 cm Stadium IIB: T2bN0M0: tumorinfiltratie in het parametrium Stadium III Tumoruitbreiding in het onderste 1/3 deel van de vagina of tumoruitbreiding in het parametrium tot aan de bekkenwand. Alle gevallen met een hydronefrose of niet-functionerende nier dienen als stadium IIIb beschouwd te worden. Dit geldt niet als de nierafwijking door een andere afwijking veroorzaakt wordt. Stadium IIIA: T3aN0M0: geen tumoruitbreiding tot aan de bekkenwand Stadium IIIB: T1-3aN1M0, T3bNXM0: tumoruitbreiding tot aan de bekkenwand. Stadium IV Tumoruitbreiding buiten het kleine bekken of histologisch bewezen infiltratie van het slijmvlies van de blaas of het rectum. Stadium IVA: T4NXM0: tumorinfiltratie van het slijmvlies van de blaas of het rectum Stadium IVB: TXNXM1: tumoruitbreiding buiten het kleine bekken CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 5

6 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3.1 Diagnostiek Klinische diagnostiek Klinische stadiëring (gynaecologisch onderzoek) poliklinisch (mits goed te onderzoeken patiënt, kleine tumor beperkt tot de cervix) of in narcose via de dagbehandeling door een ervaren gynaecoloog en radiotherapeut. Cystoscopie alleen op indicatie (bij bulky endophytische stadia Ib2, stadium IIb, III en IVa) Hoofdstuk 3.2 Histologische diagnostiek Stadium IA De diagnose wordt gesteld door onderzoek van exconisatiepreparaat of lisexcisiepreparaat. Indien micro-invasie in een lisexcisiepreparaat wordt vastgesteld, dan is dit vaak een toevalsbevinding. Indien in een biopt aanwijzingen worden gevonden voor micro-invasie heeft een conisatie de voorkeur. Dit kan worden uitgevoerd middels een LLETZ (in één stuk, door een ervaren gynaecoloog, zonder diathermie artefacten of door middel van het mes (cold knife cone)). De snijranden van de conus dienen vrij te zijn van invasief carcinoom teneinde de diagnose stadium IA met zekerheid te kunnen vaststellen. Stadium IB-IV De diagnose zal op verschillende wijzen gesteld worden. Vaak door biopsie van macroscopisch verdachte afwijkingen, soms door middel van colposcopisch gerichte bioptering. Hoofdstuk 3.3 Beeldvormende diagnostiek Bij voorgenomen operatie: X-Thorax en MRI van de buik en het bekken Bij voorgenomen radiotherapie: X-Thorax en MRI van de buik en het bekken gevolgd door PET CT scan. Voor alle gevallen: X-colon alleen op indicatie. Bij metastasering op afstand kan diagnostiek gericht worden uitgebreid. Hoofdstuk 3.4 Laboratoriumdiagnostiek Hb, bloedbeeld, lever- en nierfunctie. Tumormarkers: SCC bij plaveiselcelcarcinoom, CEA en CA-125 bij adenocarcinoom, SCC, CEA en CA-125 bij adenosquameus carcinoom. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 6

7 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 4.1 Therapie Operatieve therapie Stadium IA 1. Invasiediepte 3-5 mm zonder histologische aanwijzingen voor vaso-invasie of 2. Invasiediepte 3 mm (onafhankelijk van vaatinvasie) dan: bij kinderwens: exconisatie zonder kinderwens: eenvoudige hysterectomie zonder noodzaak van adnexectomie (evt. vaginaal) 3. Invasiediepte 3-5 mm met vaatinvasie: bij kinderwens: laparoscopische bekkenklierdissectie (met negatieve sentinel node) gevolgd door radicale trachelectomie (indien de lymfeklieren negatief blijken te zijn). Deze ingrepen kunnen worden gecombineerd als de sentinel node negatief is. zonder kinderwens: voorkeur in studieverband behandelen. Indien geen participatie in studie: Wertheim type Swift. P.S.: Indien, na een lisexcisie (niet in een stuk), de lineaire uitbreiding aan het oppervlak niet geheel kan worden gereconstrueerd dan wordt bij een invasiediepte 3 mm een beperkte ingreep (zie boven) uitgevoerd en bij een invasiediepte van > 3-5 mm een beleid als bij invasie 3-5 mm met vaatinvasie (zie boven). Stadium IB1 en IIA1 1. Invasiediepte 2 cm en invasiediepte < 10 mm bij kinderwens: laparoscopische bekkenklierdissectie gevolgd door radicale trachelectomie (indien bij sentinel node de lymfeklieren negatief blijken te zijn). Deze ingrepen kunnen worden gecombineerd als de sentinel node negatief is. zonder kinderwens: Indien geen participatie in studie: Wertheim type Swift. 2. Tumor > 2 cm en/of > 10 mm invasiediepte: bij kinderwens: abdominale trachelectomie zonder kinderwens: Wertheim/Okabayashi. Stadium IB2/IIB2/IIB Indien geen deelname aan een studie dan wordt bij stadium Ib2/IIa2 tumoren 4-6 cm een PET/CT scan verricht om kliermetastasen op afstand aan te tonen/uit te sluiten. Indien geen verdenking op kliermetastasen: primair operatieve behandeling (Wertheim/Okabayashi); indien wel aanwijzingen voor kliermetastasen: primaire chemoradiotherapie. Bij stadium IB2/IIA2 6 cm en bij stadium IIB wordt primaire chemoradiotherapie aanbevolen. Opmerking I Indien peroperatief blijkt dat er lymfekliermetastasen (vriescoupe) zijn dan is het beleid om de macroscopisch vergrote lymfeklieren te verwijderen waarna in opzet curatieve gecombineerde radiotherapie (combinatie van percutane + intracavitaire radiotherapie en/of percutane boost) en chemotherapie. Het verwijderen van de uterus in deze situatie hangt af van de tumorgrootte, tumorsoort (bij adenocarcinoom continueren rad. hyst.) en overige individuele parameters. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 7

8 Opmerking II Indien op de MRI lymfeklieren >2,5 cm (korte as) volgt in opzet klierdebulking bij voorkeur middels een extraperitoneale benadering gevolgd door gecombineerde radiotherapie en chemotherapie. Opmerking III Bij vrouwen jonger dan 50 jaar bij wie gekozen is voor primaire operatie kunnen de ovaria worden gespaard. In principe zal vooraf met de patiënte dan de mogelijkheid (inclusief voor- en nadelen) van ovarium suspensie worden besproken (enkel of dubbelzijdig). De radicale operatieve behandeling is in opzet eerste keus bij vrouwen met een goede biologische conditie. Onder de leeftijd van 70 jaar zal meestal voor radicale operatie worden gekozen. Boven de leeftijd van 70 jaar is de conditie van de patiënt doorslaggevend. Hoofdstuk 4.2 Radiotherapie Hoofdstuk Postoperatieve radiotherapie Deze wordt toegepast indien er, op grond van de bevindingen tijdens operatie of het histologisch onderzoek van het operatiepreparaat, prognostisch ongunstige factoren aanwezig zijn. Hiertoe worden o.a. gerekend: lymfkliermetastasen parametrane invasie niet-vrije sneevlakken of anderszins incomplete operatie Deze indicaties gelden in principe na een Wertheim/Okabayashi operatie. Na Swift procedure wordt aanbevolen ook aanvullend te bestralen indien twee van de volgende drie ongunstige primaire tumor variabelen worden gevonden diameter > 4cm invasiediepte > 15 mm uitgebreide vasoinvasieve groei In geval van een plaveiselcelcarcinoom met óf alleen lymfekliermetastasen óf alleen parametrane invasie volgt uitwendige radiotherapie op het operatiegebied t/m L5, dosis 46 Gy in fracties van 2 Gy In geval van 1) een adenocarcinoom met lymfekliermetastasen en/of parametrane invasie of 2) een plaveiselcelcarcinoom met én lymfekliermetastasen én parametrane invasie of 3) noodzaak van adjuvante behandeling op een para-aortaal veld, volgt radiotherapie gecombineerd met chemotherapie (cisplatine 40 mg/m 2 in 250 cc NaCl 3% à 1 week gedurende 5-7 weken). De bekkenradiotherapie zal worden uitgebreid met een para-aortaal (tot T12) veld indien er sprake is van een positieve lymfeklier t.p.v. de arteria iliaca communis en/of para-aortaal of precavaal. Hoofdstuk Primaire in opzet curatieve radiotherapie Primaire in opzet curatieve gecombineerde radiotherapie en chemotherapie is toepasbaar bij alle stadia, met uitzondering van stadium IVB. Volledige in opzet curatieve radiotherapie omvat CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 8

9 combinatie van uitwendige (46 Gy) en intracavitaire (brachy-) therapie (25 Gy), eventueel hierna nog uitwendige boost tot macroscopische tumor minimaal 60 Gy heeft ontvangen. In opzet primaire curatieve radiotherapie wordt gecombineerd met chemotherapie. Chemotherapie omvat cisplatine 40 mg/m 2 in 250 cc NaCl 3% à 1 week gedurende 6 weken (laatste week: de dag vóór de brachytherapie). Voor voorwaarden betreffende haematologische parameters en creatinineklaring: zie protocollenklapper chemotherapie van de afdeling Medische Oncologie. Als curatieve radiotherapie niet gecombineerd kan worden met chemotherapie is de combinatie radiotherapie met hyperthermie de tweede optie. Acht twaalf weken na afloop van primaire in opzet curatieve gecombineerde radiotherapie en chemotherapie wordt het effect beoordeeld (klinisch, biochemisch en soms pathologisch) door radiotherapeut en gynaecoloog. Bij aanwezigheid van histologisch bewezen resttumor kan salvage chirurgie overwogen worden in de vorm van (radicale) uterusextirpatie of exenteratie. Contraindicaties zijn uitbreiding buiten het kleine bekken of niet compleet reseceerbare tumor in het kleine bekken (NB: operabiliteit wordt in narcose pre- en peroperatief beoordeeld). Opmerking I. Bij patiënten met een stadium IB1/IIA1 cervixcarcinoom die om wat voor reden ook een primaire radiotherapeutische behandeling krijgen, wordt geen chemotherapie tijdens de radiotherapie gegeven, tenzij er bij beeldvorming verdenking op lymfogene metastasering bestaat. Opmerking II. Bij patiënten die geen chemotherapie kunnen krijgen bijvoorbeeld op basis van een slechte nierfunctie: 1. radiotherapie combineren met hyperthermie 2. is dit om andere redenen: radiotherapie combineren met Carboplatin Opmerking III: De minimale Hb waarde voor chemoradiatie is 7.0 mmol/l. Indien lager: bloedtransfusie overwegen. Stadium IVb Radiotherapie individualiseren. Hoofdstuk Palliatieve radiotherapie In geval van klachten zoals bijvoorbeeld pijn, oedeem of bloedverlies kan palliatieve radiotherapie worden toegepast ter vermindering van de klachten. Deze worden vaak veroorzaakt door lymfkliermetastasen (bijv. para-aortaal, supraclaviculair) of bothaarden. Techniek: gezien de beperkte levensverwachting in het algemeen vrij hoge dagdosis en een beperkte bestralingsperiode. Eén en ander afhankelijk van de lokalisatie en de omvang van het bestralingsvolume. Hoofdstuk 4.3 Palliatieve chemotherapie Combinatie-chemotherapie is niet bewezen effectiever dan mono-cisplatine voor palliatie. Dosering: cisplatine 50 mg/m 2 in 250 cc NaCl 3% à 1 week x 4; max 3 keer herhalen bij goede respons CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 9

10 met een pauze. In het geval van symptomatisch recidief in het bekken waarbij eerder is bestraald en geen curatieve opties meer bestaan is de combinatie van chemotherapie met hyperthermie te overwegen. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 10

11 Hoofdstuk 5 Follow-up Controle van patiënten die zijn bestraald bij voorkeur om en om door gynaecoloog en radiotherapeut. Tijdschema indien brachtytherapie: eerste maal na 1 week ter beoordeling acute toxiciteit. eerste maal 6 tot 8 weken na beëindigen chirurgie of radiotherapie eerste jaar driemaandelijks tweede jaar zesmaandelijks (na radiotherapie driemaandelijks) derde t/m vijfde jaar, jaarlijks, eventueel weer terug naar de verwijzer. Fysisch onderzoek letten op lymfklierstations bimanueel gynaecologisch onderzoek aandacht voor lymfoedeem onderste extremiteiten, dit is eveneens een suspect symptoom. Laboratoriumonderzoek bij de eerste controle en verder alleen op indicatie Radiodiagnostiek echo nieren bij eerste postoperatieve controle bij afwijkende postoperatieve echo van de nieren, deze na 6 weken herhalen. Indien dan nog stuwing: overleg uroloog. Oestrogenensubstitutie is geïndiceerd bij premenopauzale vrouwen bij wie de ovaria zijn verwijderd of inactief zijn door de behandeling. Duur van de substitutie individualiseren, maar i.p. tot 50 jaar. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 11

12 Hoofdstuk 6 Recidieven Indien patiënte niet eerder was bestraald, is curatieve chemoradiotherapie nog mogelijk. CGOA protocol cervixcarcinoom Pagina 12