7.4. Borsttumoren. Borsttumoren

Transcriptie

1 Brsttumren 7.4. Brsttumren 1. TNM classificatie (UICC 2009) 1.1. Klinische classificatie Primaire tumr (T) TX T0 Tis primaire tumr kan niet wrden berdeeld geen evidentie vr primaire tumr Carcinma in situ T1 Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) Tumr 2cm T1mic T1a T1b T1c Ductaal carcinma in situ Lbulair carcinma in situ Mrbus Paget van de tepel znder nderliggende tumr (Mrbus Paget geasscieerd met een nderliggende tumr wrdt gestadieerd in functie van de tumrgrtte) micr-invasie 0.1cm > 0.1cm maar 0.5cm >0.5 maar 1cm > 1cm maar 2cm T2 T3 T4 > 2cm maar 5cm > 5cm elke afmeting met directe uitbreiding in thraxwand f huid T4a T4b T4c T4d uitbreiding in de thraxwand edeem, peau d range, ulceratie van de huid, ipsilaterale satelliet nduli in de huid (pm. tepelretractie en indeuking van de huid: GEEN T4) 4a + 4b mastitis carcinmatsa Reginale lymfeklieren (N) NX N0 N1 N2 reginale klieren kunnen niet wrden berdeeld geen reginale kliermeta s metastasen in mbiele ipsilaterale axillaire lymfeklieren metastasen in gefixeerde ipsilaterale axillaire lymfeklieren OF klinisch/radilgisch zichtbare lymfeklieren in de ipsilaterale mammaria interna keten (exclusie: lymfscintigrafie) N3 N2a gefixeerde axillaire lymfekliermeta s N2b klinisch/radilgisch zichtbare lymfekliermeta s in de ipsilaterale mammaria interna keten znder axillaire lymfekliermeta s metastasen in ipsilaterale infraclaviculaire lymfeklieren met f znder axillaire kliermeta s; metastasen in de ipsilaterale mammaria interna keten EN axillair; ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermeta s Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 1.

2 N3a N3b N3c infraclaviculaire lymfekliermeta s (ipsilateraal) metastasen axillair en in de mammaria interna keten supraclaviculaire lymfekliermeta s (ipsilateraal Brsttumren Metastasen p afstand (M) MX metastasen p afstand kunnen niet wrden berdeeld M0 geen evidentie vr metastasen p afstand M1 metastasen p afstand 1.2. Pathlgische classificatie Primaire tumr (pt) Idem als ct Reginale lymfeklieren (pn) pnx pn0 pn1 reginale lymfekliermeta s kunnen niet wrden berdeeld (niet verwijderd f vrheen reeds verwijderd) geen reginale lymfekliermeta s f geïsleerde (clusters van) tumrcellen 0.2mm (ITC) metastasen in 1-3 ipsilaterale axillaire lymfeklieren en/f ipsilaterale interne mammaire klieren (micrscpische meta s gedetecteerd dr sentinel nde dissectie maar niet klinisch/radilgisch zichtbaar) pn1mi micrmetastasen >0.2mm en meer dan 200 cellen, maar 2mm pn1a 1-3 axillaire lymfekliermeta s, minstens 1 > 2mm pn1b mammaria interna meta s (micrscpische f macrscpische meta s gedetecteerd dr sentinel nde dissectie maar niet klinisch/radilgisch zichtbaar) pn1c 1-3 axillaire meta s EN mammaria interna meta s (micrscpische meta s gedetecteerd dr sentinel nde dissectie maar niet klinisch/radilgisch zichtbaar) pn2 4-9 ipsilaterale axillaire meta s OF in klinisch/radilgisch zichtbare ipsilaterale mammaria interna klieren in afwezigheid van axillaire klieren pn2a pn2b 4-9 axillaire meta s, minstens 1 > 2mm meta s in klinisch/radilgisch zichtbare mammaria interna klieren in afwezigheid van axillaire klieren pn3 metastasen zals hiernder beschreven: pn3a pn3b pn3c 10 axillaire meta s, minstens 1 > 2mm OF meta s infraclaviculair ipsilaterale mammaria interna meta s, klinisch/radilgisch zichtbaar, met axillaire klieren OF > 3 axillaire klieren en micrscpische f macrscpische mammaria interna meta s, gedetecteerd dr sentinel nde dissectie maar niet klinisch/radilgisch zichtbaar ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermeta s Pst-behandeling (ypn): Idem als cn. De melding sn wrdt enkel gebruikt indien een sentinel nde evaluatie werd uitgeverd NA de behandeling. De X classificatie (ypnx) wrdt gebruikt indien er geen kselevidement f sentinel na behandeling werd uitgeverd. Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 2.

3 Brsttumren Metastasen f afstand (pm) pm1 micrscpisch bevestigde metastasen p afstand. pm0 en pmx zijn GEEN geldige stadiëringen STADIERING Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-2 M0 Stadium IIIB T4 N0-2 M0 Stadium IIIC elke T N3 M0 Stadium IV elke T elke N M1 2. Behandeling vlgens stadium 2.1. Lbulair carcinma in situ (kleincellig), ADH, VEA Diagnse Klinisch nderzek Bilaterale mammgrafie Pathlgie: cre bipsie f mammtm bipsie Behandeling Excisie radilgisch aangegeven zne Fllw-up Anamnese en KO minimum alle 12 maanden Ech brst alle 12 maanden Mammgrafie alle 12 maanden MRI eventueel 2.2. Ductaal carcinma in situ en grtcellig LCIS met cmednecrse / pleimrf lbulair carcinma in situ Diagnse Klinisch nderzek Bilaterale mammgrafie Pathlgie HR bepaling Behandeling Chirurgie A. Unifcaal: brede excisie znder sentinel f mastectmie + sentinel al dan niet met recnstructie Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 3.

4 Brsttumren Negatieve marges: RT na brede excisie. Z kleine tumr (<0,5cm, unicentrisch en laaggradig): eventueel excisie alleen. Psitieve marges (< 1mm) f dubieuze marge 3mm: re-excisie + raditherapie f ttale mastectmie + sentinel. B. Multifcaal (2 f meer kwadranten): ttale mastectmie + sentinel al dan niet met recnstructie Systeembehandeling Tamxifen gedurende 5 jaar bij ptn met ER + tumren. C. Mrbus Paget: resectie TAC (tepel arela cmplex) + raditherapie. Of mastectmie + sentinel al dan niet met recnstructie Fllw-up Anamnese en KO alle 6 maanden ged 5 jaar, nadien jaarlijks Mammgrafie alle 12 maanden Eventueel MRI 2.3. Invasief brstcarcinma Stadium I, IIA, IIB f T3N1M Diagnse Anamnese en KO Lab Ech axilla Bilaterale mammgrafie en echgrafie Pathlgie ER/PR/ Her2 Neu bepaling Optineel MRI mammae Btscan Ech abdmen Rx thrax Gyneclgisch nderzek Ev PET-scan Behandeling vlgens stadium Chirurgie A. Brede excisie met sentinel bipsie f kselevidement Sentinel negatief f islated tumr cells: geen aanvullend kselevidement Sentinel micrmeta (tt 2mm), T1T2: geen aanvullend kselevidement Sentinel psitief: kselevidement level I, II TENZIJ VOLDAAN AAN ALLE VOLGENDE CRITERIA T1-T2 Gr I-II Geen LVI 1 f 2 psitieve sentinels znder kapseldrbraak Raditherapie van de gehele brst geen ne-adjuvante chemtherapie B. Mastectmie met sentinel bipsie f kselevidement (eventueel recnstructie) Sentinel negatief f islated tumr cells: geen aanvullend kselevidement Sentinel micrmeta (tt 2mm), T1T2: geen aanvullend kselevidement Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 4.

5 Brsttumren Sentinel psitief: kselevidement level I, II TENZIJ VOLDAAN AAN ALLE VOLGENDE CRITERIA T1-T2 Gr I-II Geen LVI 1 f 2 psitieve sentinels znder kapseldrbraak Raditherapie van de thraxwand geen ne-adjuvante chemtherapie Raditherapie Brst f thraxwand znder klierstreken Brst: altijd na brstsparende heelkunde. Thraxwand: c/pt3 c/pt4 aangetaste kselklier(en) (inclusief Nmi) psitieve snedevlakken te verwegen bij: lymfvasculaire invasie: ifv andere risicfactren, te bespreken p het MOC triple negatief: ifv andere risicfactren (bv 2 cm, 50 jaar, LVI), te bespreken p het MOC Brst f thraxwand met klierstreken Brst f thraxwand (zie supra). MSP klierstreken: Axillaire klieraantasting pn1-3 ( k Nmi) Mediaal/centraal gelegen tumr > 5mm diameter met minstens 1 van de vlgende factren pt3 ER negatief G3 LVI Axilla level III Te verwegen bij: tekening van de parasternale p SN scintigrafie en tumr grter dan 5mm Bij axillaire klieraantasting indien level III niet uitgeruimd (indien axillaire klieraantasting en enkel level I uitgeruimd, dient k level II en ruimte van rtter bestraald) Tributaire klierstreken (level I-II en de ruimte van Rtter) Indien aanwijzingen vr ptentieel residuele tumrcellen in de axilla, p individuele basis te bekijken in het MOC, bvb Tumr in de axilla achtergebleven > 4 klieren met macrscpische kapseldrbraak Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 5.

6 Brsttumren Na ne-adjuvante chem en massief psitieve axilla pre-chem nafhankelijk van de respns na chem Onvldende klieren in kselevidement (< 6) Alternatief vr OE bij patiënten met ct1-2n0 met psitieve SN (max. 2 psitieve SN) waarbij er een indicatie is vr OE in 2 de tijd Systeembehandeling De keuze van adjuvante systeembehandeling vr invasief brstcarcinma zu gebaseerd meten wrden p de hrmnale geveligheid, risicprfiel van de tumr, leeftijd, menpauzale status en cmrbiditeit van de patiënt. Tabel 1: Vervangende definities van intrinsieke subtypes van brstkanker Intrinsiek Klinisch-pathlgische Opmerkingen subtype definitie Luminal A Luminal A ER- en/f PR-psitief Her2-negatief Ki-67 laag (<14%) Luminal B* Luminal B (Her2 negatief) ER- en/f PR-psitief Her2-negatief Ki-67 hg ( 15%) Lkale kwaliteitscntrle van Ki-67 kleuring is belangrijk. Erb-B2 verexpressie Basal-like Luminal B (Her2 psitief) ER- en/f PR-psitief Alle Ki-67 Her2 ver-expressie f verhging Her2 psitief (niet luminal) Her2 ver-expressie f verhging ER- en PR- afwezig Triple negatief (ductaal) ER en PR afwezig Her2 negatief Ongeveer 80% verlapping tussen triple negatief en intrinsiek basal-like subtype, maar triple negatief ** betrekt k enkele speciale histlgische types zals (typisch) medullair en adenid cystisch carcinma met minder tt weinig risic p distaal recidief. * Smmige gevallen van ver-expressie, zwel luminal als Her2 genen. ** Het hetergene subtype bevat adenïd cystisch, juveniel secretir (gede prgnse), medullair (gemiddelde prgnse), en metaplastische (fwel laaggradig met gede prgnse f hggradig met zwakke prgnse) carcinmen, waarvr geen veralgemeningen kunnen wrden vrgesteld. Tabel 2: Aanbevelingen vr systeemtherapie vr subtypes Subtype Therapie Opmerkingen Luminal A Preferentieel endcriene therapie Slechts enkelen beheven chemtherapie (individueel te bepalen) Luminal B (Her2 negatief) Endcriene +/- cyttxische therapie Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 6.

7 Luminal B (Her2 psitief) Her2 psitief (niet luminal) Cyttxische + anti-her2 + endcriene therapie Cyttxische + anti-her2 therapie Cyttxische therapie Brsttumren Laagrisic patiënten (vb. pt1a en kliernegatief) kunnen gebserveerd wrden znder adjuvante systeemtherapie Triple negatief (ductaal) Speciaal histlgisch type* A. Endcrien respnsief Endcriene therapie B. Endcrien Medullaire** en adenïd cystische carcinmen kunnen nietrespnsief negatief) Cyttxische therapie geen adjuvante chemtherapie beheven (indien klier *Speciale histlgische types: endcrien respnsief (cribrifrm, tubulair, mucineus en ander). Endcrien niet respnsief (apcrien, medullair, adenïd cystisch en metaplastisch). **Medullair carcinma heeft een betere uitkmst dan andere triple negatieve tumren, maar dit was hfdzakelijk bij een generatie patiënten waarbij chemtherapie werd tegediend. Medullair carcinma is waarschijnlijk hg sensitief vr chemtherapie. Een studie van metaplastische tumren znder adjuvante chemtherapie tnde een 10 jaar verall verleving van 65%, wat het intrinsiek risic p herval aantnt znder chemtherapie. De waarde van adjuvante chemtherapie vr deze tumren werd nvldende bestudeerd. Chemtherapie Vr stadium I-III brstcarcinma, gaat standaard de vrkeur naar een behandeling p basis van anthracyclines met f znder taxanen. Vr lymfeklier psitieve brstcarcinma gaat standaard de vrkeur naar een behandeling p basis van taxanen en anthracyclines. Vr Her-2 psitieve brstcarcinma in behandeling met trastuzumab gaat de vrkeur naar peenvlgende behandelingen met anthracyclines en taxanen m de ttale dsis van anthracyclines te verminderen en derhalve k de carditxiciteit te verminderen. Vruchtbaarheidskwesties meten wrden besprken bij alle vruwen met een nvltide kinderwens, vraleer de brstkankertherapie wrdt pgestart. Er is geen cntra-indicatie vr chemtherapie tijdens de zwangerschap (>14 weken zwangerschap). Endcriene therapie Pre-/peri-menpauzale vruwen met een hrmnreceptr psitieve brstkanker dienen gedurende 5 jaar een adjuvante endcriene behandeling met tamxifen te krijgen, aangevuld met therapie gebaseerd p de menpauzale status. Premenpauzale vruwen zuden verlengd tamxifen meten krijgen vr een ttale duur van 10 jaar. Pstmenpauzale vruwen zuden verlengd tamxifen meten krijgen vr een ttale duur van 10 jaar f een armataseremmer (AI) vr een ttale duur van ten hgste 10 jaar adjuvante endcriene therapie. Pstmenpauzale vruwen met een hrmnreceptr psitieve brstkanker dienen een adjuvante endcriene therapie te krijgen met fwel: tamxifen gedurende 10 jaar; een AI vr 5 jaar; tamxifen gedurende 5 jaar, waarna mschakelen naar een AI vr een ttale duur van 5 jaar; tamxifen gedurende 2 tt 3 jaar waarna mschakelen naar een AI vr een ttale duur van 5 jaar. Pstmenpauzale vruwen die intlerant zijn vr fwel tamxifen f een AI dienen de alternatieve vrm van adjuvante endcriene behandeling te krijgen. Vruwen die een behandeling met AI staakten na minder dan 5 jaar, kunnen verder tamxifen krijgen vr een ttale duur van 5 jaar. Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 7.

8 Brsttumren Vruwen die gedurende 2 tt 3 jaar tamxifen kregen, dienen een AI te krijgen vr maximaal 5 jaar, vr een ttale duur van maximaal 7 tt 8 jaar adjuvante endcriene therapie. We dienen steeds met de patiënten een cmprmis zeken tussen de ptentiële risic's van bijwerkingen en ptentiële vrdelen van het nemen van adjuvante endcriene behandeling van maximaal 10 jaar. Trastuzumab Een jaar behandeling met adjuvant trastuzumab is geïndiceerd bij vruwen met Her2- psitieve, klierpsitieve f hg risic kliernegatieve brstkankers (tumr >1cm), vruwen die een linker ventriculaire ejectiefractie hebben van 55% znder belangrijke cardivasculaire risic factren, die chemtherapie kregen. Gedurende behandeling met trastuzumab met de cardiale functie elke 3 maanden pgevlgd wrden. A. Overzicht adjuvant endcriene therapie Risic Endcriene geveligheid Afwezig Onzeker Zeker Laag Switch Tam-AI Tam Switch f Switch Tam- AI Intermediair AI Upfrnt Hg AI Upfrnt AI Upfrnt Definitie menpause Bilaterale variëctmie Ouder dan 60 jaar Jnger dan 60 jaar en amenrree meer dan 12 mnd znder chemtherapie; en FSH en E2 pstmenpausaal. Cave menpauze bij patiënten nder LHRH f nder chemtherapie amenrree Neadjuvante behandeling Overwegen bij stadium IIA, stadium IIB, stadium IIIA en vrwaarden vervuld vr brstsparende heelkunde behalve tumrgrtte. Cfr. Lkaal gevrderd brstcarcinm 2.4. Lkaal gevrderd brstcarcinma Stadium IIIA, IIIB, IIIC: neadjuvante therapie Anamnese en KO Lab CT thrax +- RX thrax Pathlgy Er en PR status en Her2 Neu Bilaterale mammgrafie Ech mammae Btscan Ech/CT f MRI Abdmen Gyneclgisch nderzek MRI PET-scan Ech axilla Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 8.

9 Brsttumren Cre bipt, eventueel FNAC van klinisch psitieve LN f SN z klinisch negatieve LN. Overweeg SN pre-chem Clipping van tumrbed in het kader van tekmstige heelkunde Neadjuvante systemische therapie +/- heelkunde Preperatieve chemtherapie: antracyclines +/- taxanen A. Geen respns f PD: mastectmie en level I-II lymfadenectmie als SN+ f indien geen SN is gebeurd vr start CT f RT indien heelkunde niet mgelijk B. Partiele respns, geen lumpectmie mgelijk: mastectmie en level I-II lymfadenectmie SN+ f indien geen SN gebeurd is vr start CT C. Partiële respns, lumpectmie mgelijk, cmplete respns: lumpectmie met level I-II lymfadenectmie als SN+ f indien geen SN gebeurd is vr start CT. Preperatieve endcriene therapie: te verwegen bij uderen Adjuvante therapie 1. Overweeg bijkmende adjuvante chemtherapie 2. Endcriene behandeling bij hrmngevelige tumren 3. RT p thraxwand (z mastectmie) f p brst met bst (z lumpectmie) (indicaties zie supra) en verweeg supraclaviculaire regi en mammaria interna LN en axilla 3. Fllw-up invasief brstcarcinma Anamnese en KO alle 4-6 maanden gedurende 5 jaar, nadien jaarlijks Lab: minimum 1 x/ jaar Mammgrafie alle 12 maanden Gynaeclgisch nazicht alle 12 maanden behalve bij HRT. 4. Behandeling recidief Anamnese en KO Lab RX thrax Btsan Overweeg Ct abdmen en Ct thrax Bipsie te nemen z<mgelijk igv eerste relaps Bepaling Er/PR en Her2 Neu status PET-scan (ptie) 4.1. Lcaal recidief Vraf mastectmie: resectie z mgelijk + Rt z mgelijk en verweeg systeemtherapie Vraf lumpectmie + RT: mastectmie + verweeg systeemtherapie 4.2. Systemisch recidief ER/PR + f bt/weke delen f asymptmatisch visceraal: endcriene therapie p basis van menpauzale status en vrafgaandelijke behandeling Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 9.

10 Brsttumren ER/PR negatief f symptmatisch visceraal f hrmn-refractair: Indien Her2 Neu FISH psitief: Herceptine + chem Indien Her2 Neu afwezig p FISH: chemtherapie 5. Behandeling gemetastaseerd brstcarcinm Systeemtherapie: chemtherapie f endcriene therapie f targeted therapy. Lkale therapie: p basis van symptmen. 6. Erfelijke brsttumren Zie www. kankerrichtlijnen.be 7. Brnvermelding 1. NCCN The Natinale Cmprehensive Cancer Netwrk. Clinical Practice Guidelines in Onclgy. V American Jint Cmmittee n Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6 th ed. New Yrk, NY: Springer, Tekst van cllege ( Datum laatste revisie 11/08/2016 Hfdst Pg. 10.