Beperkt en chronisch in paniek? Doe even normaal, zeg! Cees G.C. Janssen

Transcriptie

1 Symposium bij vertrek Dr. Joop Stolk GEHECHT MET BEPERKINGEN Beperkt en chronisch in paniek? Doe even normaal, zeg! Cees G.C. Janssen Probleemgedrag Koot en Dekker (2001): 40% van mensen met verstandelijke beperking Internationale literatuur: 30% tot 60% (Benson 1985; Eaton & Menolascino 1982; Gillberg et al. 1986; Ineichen 1984; Reid 1985). 3 tot 5 keer groter dan niet gehandicapten (Dosen 1990) Hoe ernstiger beperking, des te hoger prevalentie Grootste probleem in dit zorgveld 1

2 Theorie over psychopathologie Hier en nu theorieën: Biologische theorieën: oorzaak organische afwijking (aberant biology) Ecologische theorieën: oorzaak (sociale) omgeving (aberant environments) Cognitieve theorieën: oorzaak ingeslepen cognities (aberant beliefs) Leertheorieën: oorzaak ongewenste leerprocessen (aberant contingencies) Ontwikkelingstheorieën: Psycho-dynamische theorieën: oorzaak interne psychische processen (aberant motivation) Ontwikkelingspsychopathologie Oorzaak: hechting en stress (aberant sense of safety) Definitie Gehechtheidsrelatie: Dyadisch Gehechtheidsband Met specifiek persoon Langdurig Emotioneel significant Nabijheid gewenst Afwezigheid stressvol Nabijheid gezocht bij stress!!! Onderscheid t.o.v. vriendschap/liefde 2

3 Gehechtheid en stress Gehechtheidsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie Start: afhankelijkheid van sensitieve opvoeder Situaties voorspelbaar: zelfvertrouwen Spiegelen: delen van emoties Desensitisatie: bijv. respons op wegkijken Tussenfase: self-soothing Eind: talige benadering IWM Labels voor affecten Aanleren coping Ouder-kind interactie beïnvloedt hersenstructuren, die te maken hebben met: Temperament Affect regulatie Zelf-organisatie Leren wat/hoe met stress om te gaan: interne stressregulatie Plasticiteit Langzaam wennen aan stress: externe stressregulatie Dubbele handicap additionele verklaring hoge prevalentie Oorzaak: Dubbele handicap Problematische omgang met stress Stress: de subjectieve ervaring van mensen dat hun persoonlijk welzijn wordt bedreigd en coping tekort schiet Geen adequate gehechtheidrelaties Gehechtheid: die band met specifieke figuur, waarin in situaties van stress nabijheid wordt gezocht (buffer) Psychopathologie is uitingsvorm van de grote hoeveelheid niet gebufferde stress vanwege deze dubbele handicap 3

4 Ontwikkelingspsychopathologie Het model VERSTANDELIJKE HANDICAP S tr e ss o r BIJZONDERE KINDKENMERKEN COPING GEHECHTHEID buffer ERVAREN STRESS GEDRAGSPROBLEMEN VERWERKING OUDERS OPVOEDEN Sensiti sitiviteit!! ZORG Problemen met stress!! VG meer en soms permanente stress: Problemen met infoverwerking, beperkt gedragsrepertoire, zelfbeeld, aangeleerde hulpeloosheid (oncontroleerbaarheid van situaties) Onderzoek toont: Normale situaties stressvol (psychofysiologie: hartslag, cortisol) Relatie copingproblemen en gedragsproblemen Relatie de-arousal en afname gedragsproblemen 4

5 Problemen met gehechtheid!! VG kinderen Vaker gedesorganiseerd gehecht (Vaughn et al. 1994; Ganiban et al. 2000) Minder veilig en vaker gedesorganiseerd gehecht (Van IJzendoorn et al. 1999) Atypische gehechtheid (Schuengel & Janssen, 2006) Minder duidelijk gehechtheidsgedrag Minder vaak veilig gehecht Risicofactoren onveilige gehechtheid Cognitieve, zintuiglijke en communicatieve beperkingen Middel-doel, persoonspermanentie Verwerkingsproblemen van ouders (Marvin & Pianta) Niet beschikbaar Niet verwerkt gerelateerd aan onveilige gehechtheidsrelaties. Niet verwerkt gerelateerd aan gedragsproblemen van kind Bemoeilijkte opvoeding en stress in gezin Geringe afleesbaarheid signalen Grotere sensitiviteit vereist Opnames, uithuisplaatsing en discontinuïteit in zorg Traumatische scheiding Meerdere opvoeders, terwijl 1 al moeilijk is Verloop personeel 5

6 Om te onthouden: Eenmaal stress altijd stress Literatuur overtuigend: Prolonged states of stress change the child s neuronal and biochemical system. Such a child develops physiological patterns reflecting these early stresses and sensitize the child to react in maladaptive ways (Bradley 2000) Inslijpen van daarna makkelijk bereikbare neurale banen oproepbare associaties! Stress: mind-brain split Hersenfactoren: Neurotransmitters (dopamine etc.) Limbische systeem (amygdala!): impliciete geheugen flight-fight (aanslag op rationaliteit) Frontale circuits (interpretaties) Mind factoren Interne representaties, I.W.M., schemata Zelfvertrouwen, self-efficacy, inzicht 6

7 Geintegreerd model: mind-brain stress-reactivity/affect regulation! Stress Reticulaire systeem ongedifferentieerde arousal Genen Neurologie Prefrontale Cortex Expliciet geheugen MIND I.W.M. gehechtheidsfiguur Zelfvertrouwen Inzicht. Neurotransmitters (dopamine etc.) Frontale circuit Interpretatie Perceptie van controle Ongedifferentieerde arousal psychopathologie Limbische circuit Angst conditioning Stress Affect modulatie Amygdala Impliciet geheugen Grote, plotselinge en vooral chronische stress stressreactiviteit, geen leren, geen vaardigheden Stress Reticular activating system Undifferentiated arousal Genetics Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory MIND I.W.M. attachment figure Self-esteem Insight. Neurotransmitters Frontal circuit Interpretation Perception of control Limbic circuit Fear conditioning Distress Affect modulation Amygdala Implicit memory Undifferentiated state of arousal psychopathology 7

8 Interpretatie van affect naar emotie sensitieve ouders en bufferende gehechtheid Stress Reticular activating system Undifferentiated arousal Genetics Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory MIND I.W.M. attachment figure Self-esteem Insight. Neurotransmitters Frontal circuit Interpretation Perception of control Happyness, anger, sadness Limbic circuit Fear conditioning Distress Affect modulation Amygdala Implicit memory psychopathologie Het zijn in de hersenen ingeslepen eenvoudig bereikbare associaties (vrgl. uitgehold zandpad of sporen in de sneeuw): conditionering van angst In hulpverlening: geen methode om die weg te schuren Dus interventie altijd: constructional approach niet elimineren van ongewenst gedrag maar construeren en daarna inslijpen van nieuwe paden voor gewenst gedrag!!!! Gedragstherapie, IWM, narratives, inzicht, EMDR, etc. 8

9 Specifieke vorm psychopathologie Afhankelijk van coping met stress Vermijder ontwikkelt depressie Externalizer ontwikkelt agressie/conduct disorder Maar allemaal vanwege chronische stress Onderkenning en diagnostiek hechtingsproblemen Conclusie: Goede instrumenten voor onderzoek (Vreemde SituatieProcedure, AQS ed.) Arbeidsintensief Training en certificatie Nauwelijks instrumenten voor diagnostiekpraktijk Men doet vaak maar wat (overgeleverd aan toeval) Maar evidence-based criteria van Boris en Zeanah: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) 9

10 (1) Evidence based criteria gehechtheidsproblemen (Boris en Zeanah 2005) Affectie Normaal: Toont adequate affectie in verschillende interacties en situaties. Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling of promiscue affecties Zoeken van troost Normaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger Verstoord: Zoekt geen troost of op een vreemde manier Vertrouwen, hulp zoeken Normaal: zoekt hulp bij specifieke verzorgers bij moeilijke vragen. Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid of juist geen hulp zoeken Samenwerking Normaal: Stelt zich coöperatief op tegenover de verzorger. Verstoord: Weinig coöperatief of dwangmatige gehoorzaamheid. (2) Evidence based criteria gehechtheidsproblemen (Boris en Zeanah 2005) Explorerend gedrag Normaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis voor exploratie. Verstoord: Geen controle aanwezigheid verzorger, of tegenzin verzorger te verlaten. Controlerend gedrag Normaal: Weinig controlerend gedrag t.o.v. verzorger. Verstoord: Overbezorgd t.o.v. verzorger; bestraffend controleren. Reactie bij hereniging/terugkeer Normaal: Zoekt troost; positief contact. Verstoord: Contact lukt niet. Negerend gedrag, boosheid, geen affectie, stress vanwege scheiding blijft of gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag. Reactie tegenover vreemden Normaal: Terughoudendheid, duidelijker in onbekende omgeving. Verstoord: Geen terughoudendheid, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten, met vreemden meegaan. 10

11 Consequenties (1) Gehechtheid altijd op agenda: In hulpverlening bij gedragsproblemen (indien gehechtheid indien gehechtheid- gerelateerd) Eerst oplossen van het ontbreken van secure base: vertrouwen en gehechtheidsrelatie Daarna pas inslijpen van nieuw gedrag (leren alleen zonder stress!) Bij verhuizing i.v.m. scheiding van gehechtheidsfiguur I.v.m. stress vanwege plaatsing I.v.m. exploreren, aanleren van nieuw gedrag Secure base noodzakelijk!!!! 2-fasen model want bij hoge stress stopt het leren Consequenties (2) Als ernstige gehechtheidgerelateerde gedragsproblemen Vaagtekens bij louter competentiemodel! Rouleren personeel als managementinstrument Inwisselbaarheid begeleiders? Georganiseerde onveiligheid Kortzichtig Met kracht bestrijden Gehechtheid als missie Gehechtheidstheorie als managementtheorie 11

12 leren My nonbuffering and insensitive boss called me STRESS I ll never learn, unless he hugs me first : Pleidooi: een zorgsysteem waarin GEHECHTHEID wordt beleden Doe jij vet lekker zelf eerst even normaal, ja!. 12