Belang van de gehechtheidstheorie

Transcriptie

1 Gehechtheid, Hersens, Hulpverlening Gehecht of Niet Gehecht Hersens en Hulpverlening Anneke Vinke Orthopedagoog/GZ-psycholoog/Kinder-en Jeugdpsycholoog NIP / Theorie Gehechtheidstheorie Het brein Early Life Stress en Trauma Gehechtheid van ouders Praktijk Hulpverlening: wat er (niet?) kan? What fires together wires together November 2010 Amsterdam Logacom 2 All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short from the the secure base provided by our attachment figures. Belang van de gehechtheidstheorie Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag Van IJzendoorn (2008, p. 163) Bowlby,

2 Grondleggers:John Bowlby Brits psychiater Grondleggers: Mary Ainsworth Amerikaans psychologe John Bowlby ( ) Observaties van kinderen: separatie van moeder leidt tot stress WHO rapport mental health of homeless children in postwar Europe (1951) Mary Ainsworth ( ) Strange Situation / Vreemde situatie: gestandaardiseerde observatie met daarbij een classificatie systeem (indeling) voor gehechtheid 5 6 Basis vraag van Bowlby c.s. Waarom heeft maternal deprivation zoveel effecten en gevolgen op kinderen? Onderzoeken! Verklaringen zoeken in de Psychologie Ethologie Warmte of eten? Harlow (1958) Resus aapjes gescheiden van moeder Beklede en onbeklede kunstmoeder Experiment 1: Warmte zoeken belangrijker dan voedsel Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag 7 8

3 More than milk... Gehechtheid is een aangeboren gedragssysteem, nodig om te overleven There is more to mother love than mother milk Harlow (1958) Gehechtheidsgedragssysteem wordt geactiveerd als gevaar dreigt. Doel: kind beschermen voor gevaar door nabijheid van zorgende en ondersteunende anderen te garanderen. De anderen worden de gehechtheidsfiguren. Jonge kinderen raken gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden 10 Patronen gebaseerd op verwachting Verwachting van de ander en zichzelf -! mentaal model dat er hulp komt in tijden van angst en spanning! vertrouwen op gehechtheidsfiguur! mentaal model van zichzelf en eigen invloed op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig - leren (h) erkennen van gevoelens! gebaseerd op eerdere ervaringen! gehechtheidsfiguur cruciaal = MENTALISEREN Hoe patronen ontstaan Vertrouwen Controle Mentaliseren Behoefte verzorging gehechtheid ontwikkeling gezondheid homeostase baby interactie regulatie spiegelen in de moeder mentaliseren cirkel van veiligheid Moeder/primair verzorger verzorging veiligheid emotionele warmte sensitiviteit responsiviteit stabiliteit regels en grenzen stimuleren 11 12

4 Hoe verloopt de gehechtheidsontwikkeling? Nature: genetische predispositie van de mens Nurture: kwaliteit van gehechtheid in hoge mate afhankelijk van de manier waarop de ouder/opvoeder met het kind omgaat! Samenspel is bepalend!! Intergenerationeel aspect speelt mee! genen niet aangetoond, kwetsbaarheid wel 14 Brein en gehechtheid? (Cairns & Fursland, 2008; Perry, 2010; Perry & Szalavitz, 2007) Hersenstam/amygdala: regulatie van affect /homeostase - reflex en instinct,van voor de geboorte tot circa 8 maanden (reptilian) Limbische systeem: motoriek en emotie (geconditioneerd) tot circa 1 jaar na geboorte limbische systeem tot circa 2 jaar Neo cortex: informatieverwerking, het denken - van 1 tot ongeveer 4 jaar Verwachtingen worden vastgelegd Het brein legt de verwachtingen vast Het vastgelegde wordt de basis voor toekomstig gedrag (In)adequate reactie van verzorger is bepalend voor WAT er wordt vastgelegd! what fires together wires together AV

5 Patronen... Baby/Kind diverse verzorgers verschillende reacties verschillende patronen geen voorspelbaarheid geen stabiliteit WAT TE DOEN: REACTIE UITLOKKEN BEVRIEZEN VERWARRING VAN ALLES EEN BEETJE HOE VERTROUWEN IN CHAOS EN VERWARRING 17 Welke gehechtheids patronen zijn er in reactie op stress, onveiligheid (Ainsworth) A: Angstig ambivalent! Verzet tegen contact B: Veilig! Nabijheid opvoeder zoekend, troost zoekend Wat als de organisatie ontbreekt? Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van gedesorganiseerde gehechtheid (D) C: Angstig-vermijdend! Geen contact, kruipen of lopen weg Kind is in acuut dilemma ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer! fright without solution Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën Driewegindeling Mentaliseren lukt niet, reacties zonder patroon -> het brein legt dit vast! 19 20

6 Indelingen... Geen, verstoord of verbroken gehechtheid (Zeanah & Boris, 2000) Lastig om gehechtheidsproblemen in te delen: * Ainsworth: ABCD indeling (onderzoek!) * Zeanah & Boris - indeling (2000) - geen gehechtheid - verbroken gehechtheid - verstoorde gehechtheid * DSM IV TR: Reactieve Hechtingsstoornis (classificatie) Geen hechting Verstoorde gehechtheidsrelatie Verbroken gehechtheidsrelatie Ongedifferentieerde hechting Emotioneel teruggetrokken Extreme Geremdheid Zichzelf in gevaar brengen Overdreven aangepast Rolomkering Treuren om verlies Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008) Hechtingsprobleem!hechtingsstoornis --> DSM IV TR B: veilig A: angstig ambivalent/ afwerend C: Angstig vermijdend D: gedesorganiseerd (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties) (2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: (1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie (2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind (3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin) D.C is verantwoordelijk voor A. Specificeer type: (F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst (F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst Basisvertrouwen Aanwezig Niet consistent Afwezig Begrip van basisvertrouwen ontbreekt Troosten Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur Controlebehoefte Geen noodzaak Doen mee maar weren af / weerstand overheerst Stressregulatie Kunnen zelf reguleren Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander dit voor hen doet Onzekerheden Kunnen hiermee omgaan Paniek of boosheid bij onzekerheid Veranderingen Interessant - willen ervan leren Verzet zich tegen troosten ontroostbaar onvoorspelbare reactie op troosten Beangstigend en de schuld van anderen Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend, bestraffend Niet reguleren, dissociëren / geen reactie Moeilijk te tolereren - liefst vermijden Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren (dissociatie) Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en weerstand Geen enkel mechanisme voor stressregulatie aanwezig Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie Verwarring Contact met vreemden terughoudend afwerend angstig allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen Sociaal functioneren Beoordelen situaties Steun zoeken en gebruiken Reframen en ermee omgaan (veerkrachtig) Zoeken steun en wijzen de steun af Negatieve beoordeling van moeilijke situaties Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken / afhankelijk Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke situaties Hebben geen idee van sociale steun Begrijpen moeilijke situaties niet 23

7 Base line:gehechtheid in de populatie (%) (van IJzendoorn & Juffer, 2006) C 9 % D 15 % B veilig A onveilig vermijdend C onveilig afwerend D onveilig gedesorganiseerd D 70% Patronen vergeleken (Van den Dries et al, 2009) B 23% A 3% C 4% A= onveilig vermijdend B= veilig C= onveilig afwerend D= gedesorganiseerd D 15% C 9% A 15% B 24% N = 2104 A 15 % B 62 % tehuis D 31% C 10% B 47% A 12% norm geadopteerd 26 TRAUMA Traumatische gebeurtenis Trauma en Early Life Events - continue stress en het kind Biologische en neuropsychologische inzichten Verandering neuraal systeem verlengde alarmerende reactie verandert het brein dit is blijvend brein en lijf verbonden: trauma verankert ook fysiek!"#$%%&'$(#) *+),)-+$.)#/%),!"#$%%& #$0$1& #$2./$ 3$-(,$#+'-& 42'&-$5#2-& $'&$6)/$ figuur: Ter Meulen

8 Gedrag & Window of Tolerance Repareren? attunement Organisatie kan je her-organiseren hyperarousal freezing Wat er niet is, is moeilijker te repareren! desorganisatie is het moeilijkst te behandelen. Ogden & Minton, 2000 Maar niet onbehandelbaar! (bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.) AV Nurture: de ouder Verankerd patroon bij volwassene Opvoeder! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk Maar... ook erfgenaam van eerdere generaties! Eigen gehechtheidsrepresentatie belangrijk Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) gericht op huidige mentale representatie van wat er in het verleden is gebeurd F(Free) veilig - helder,bondig verhaal D(Dismissing) gereserveerd E (Enmeshed) gepreoccupeerd U (Unresolved) onverwerkt verlies of trauma --> invloed van de ouder!! 31 32

9 Gehechtheid & psychopathologie AS I/II (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010) Systematisch onderzoek ontbreekt,vaak comorbiditeit! Enkele voorbeelden: 1. Persoonlijkheidstoornissen, bv. antisociale persoonlijkheid, Delinquente mannen in forensische kliniek, zware misdrijven: 5% autonoom (Free); ( n= 40; Van IJzendoorn et al., 1997) Borderline - 23% gepreoccupeerd, 23% gereserveerd en rest onverwerkt trauma ( n= 40 Baron et al. 2003) 2. Dysthyme stoornis: merendeel 42% gereserveerd (Dismissing); 17% autonoom en 17% onverwerkt verlies ( n= 20; Patrick et al. 1994) 3. Angststoornissen (pleinvrees): meer gereserveerd dan verwacht (43%) (n=28), Zeijlmans van Emmichhoven et al 2003); bij PTSS vooral onverwerkt trauma (63%) (Stovall-Mcclough, 2003) --> Wel invloed, nog niet duidelijk wat precies de relatie is 33 Geen genen aangetoond, wel omgeving! Omgeving! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder vb. Eigen onveilige gehechtheidsrepresentatie --> begin van miscue en daarmee van onveilige basis (insecure base) Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk 34 Hulpverlenen: gehechtheid centraal Op ouders gericht: VIPP-SD // VIB (Juffer et.al / AIT) Dyadische therapie (Hughes) Kindgericht (& ouderbegeleiding): MBT/MKBT (Fonagy) Differentiatie/fase/gedragstherapie Symbooldrama Psychomotore therapie (Ogden) Hulpverlenen: hersens centraal * Diagnostiek: --> Over/onderactieve delen van het brein aanpakken bv. met neurofeedback --> Trauma aanpakken met EMDR --> Werkgeheugen, school en concentratieproblemen aanpakken met bv. Cogmed Evt. ondersteuning via Sherborne, Shantala, alternatieve therapeutische vormen 35 36

10 Niet vergeten: de therapeut (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010) Belangrijke factor in therapiesucces is de match tussen gehechtheidsrepresentatie van de therapeut en de client (ongereflecteerde tegenoverdracht voorkomen!!) Streven: inventariseer in je team en probeer bij de verdeling van je cliënten hier rekening mee te houden 37 Hulpverlenen, hersens & hechting Stabiliseren mbv diverse technieken (Struik, 2010/ Spierings, 2008) Vertrouwensband aangaan/ veilige basis in de therapeut Trauma s centraal stellen Stabiel/kalm brein gehechtheidsfiguur bewerkstelligen Omgeving betrekken Gehechtheid repareren/in therapie en thuis ervaringen Gehechtheid is een generieke dimensie - zo inzetten! Plezier hebben/houden (Playfulness, Acceptance, Curiosity & Empathy - PLACE - Hughes) 38 Tot slot : links en literatuur Contact/opmerkingen: info@adoptiepraktijk.nl AVinke@fsw.leidenuniv.nl Informatie: (VIPP SD) Bronnen & aanraders: Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New York: Guildford Press Berlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005).Enhancing early attachments. New York: Guildford Press Schofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAF Cairns, K. (2002) Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children. London: BAAF Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Trauma and Recovery. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Safer Caring. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Building Identity. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Hughes, D. (2006). Building the bonds of attchment. London: Karnac Hughes, D. (2008). Attachment focused parenting. New York: Norton. Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, Norton. Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security Project: Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, Vol. 4, No 1, April 2002, Perry, B. (2010). Webinar on Trauma in Adoption, Perry, B. & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond. Schiedam: Scriptum Thoomes-Vreugdenhil, A. (Red.), Behandeling van hechtingsproblemen. Bohn Stafleu Van Loghum. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic. Van IJzendoorn, M.H. & Bakermans-Kranenburg, M. (2010). Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe. 40