, 4.5j, 27kg. BENGO: Labrador, BENGO: probleemlijst + DD. BENGO: RX thorax COAGULOPATHIE

Transcriptie

1 BENGO: Labrador,, 4.5j, 27kg Sinds gisteren luide, soms produktieve hoest Hoest wordt erger Sinds deze nacht ook bloed ophoesten (druppels tot kleine plasjes) Vandaag niet gegeten Dominique Paepe (Dipl. ECVIM-CA) Assistent interne geneeskunde VELAB 12/10/2010 Lichamelijk onderzoek t 38.5 C, HF 120/min, hijgen, lichtroze mucosae Frequent hoesten (+ bloed), tracheareflex+++, reutels links Buikpalpatie en rectaal oz normaal BENGO: probleemlijst + DD BENGO: RX thorax Diffuus interstitieelalveolair patroon Acute hoest Hemoptysis Reutels Pos. tracheareflex Anatomische lokalisatie: Bovenste luchtwegen? Long? Pleurale holte? Thoraxwand? *longbloeding *CA *(broncho)pneumonie *neoplasie *ALI/ARDS *longoedeem Pleurale effusie MBV UGent MBV UGent PRIMAIRE HEMOSTASE COAGULOPATHIE Primair Petechiën +++ Hematomen (+) Bloeding thv mucosae (GI, urine) op verschillende plaatsen (onmiddellijk na venepunctie) Secundair Petechiën Hematomen+++ Bloeding in lichaamsholte op één plaats (Uitgestelde bloeding na venepunctie) SECUNDAIRE HEMOSTASE THROMBOCYTEN -penie -pathie vwf BLOEDVATWAND STOLLINGSFACTOREN Fig: cornell.edu 1

2 BENGO: bloedonderzoek HCT % Leukocyten /µl Thrombocyten /µl Natrium mmol/l Kalium mmol/l ALT u/l ALP < u/l Totaal eiwit g/l Albumine g/l BUN 6.6 < 12 mmol/l Creatinine 80 < xLG µmol/l PT > sec aptt sec BENGO Thrombocytopenie?? Uitstrijkje: Aggregaten? Normaal >10/HPF Spontane bloeding als <20.000/µl ~ Moeilijke bloedname ~ Bloedname v. cephalica v. jugularis ~ Kat Pseudothrombocytopenie PT en aptt aptt PT PT en aptt : oorzaken? PT en aptt : Coumarine-intoxicatie (= Vit. K antagonist) DIS Leverinsufficiëntie Vitamine K tekort PT, aptt normaal: (Factor VII deficiëntie) Vroegtijdige coumarine-intoxicatie aptt, PT normaal: Hemofilie A (VIII ) en B (IX ) Factor XII deficiëntie LET OP!! Vlotte bloedname vereist Correcte vulling citraattube Bewaring beperken G. Paes BENGO: diagnose Uitbreiding anamnese: rattengif in tuin van eigenaars (difenacum) vermoedelijk longbloeding tgv coumarine-intoxicatie!! Normale HCT sluit geen acute bloeding uit!! BENGO: behandeling Plasmatransfusie (20 ml/kg) Vitamine K1 (Konakion ) Ladingsdosis 5 mg/kg SC mg/kg b.i.d. SC of PO met voeding!! 3-4 weken indien langwerkend coumarine Antibiotica? Controle PT (en aptt) 2-3 dagen na stopzetten Vit.K1 2

3 BENGO: opvolging Controle na 1 week: RX thorax JADE, Dobermann, 10j, Vk, 27kg Sinds 1 week PU/PD (> 3 liter/24 uur) Verminderde activiteit Lichamelijk OZ: Rustig, lichtroze mucosae, anemische pols, HF 100bpm, AH 20/min Buikpalpatie: normaal Rectaal oz: donkerbruine vaste ontlasting MBV UGent MBV UGent JADE: bloedonderzoek Hemoglobine mmol/l HCT % Erythrocyten milj/cmm MCV fl MCH pg MCHC g/dl Reticulocyten-index % Thrombocyten /µl AST 155 < 44 u/l ALT 318 < 94 u/l ALP 154 < 122 u/l Totaal eiwit g/l Albumine g/l JADE: probleemlijst Matige regeneratieve hypochrome, microcytaire anemie Matige hypoproteïnemie, hypoalbuminemie Milde thrombocytose Gestegen leverenzymes PU/PD Bleke slijmvliezen (Leukocyten, BUN, creatinine, ionogram, elektrolieten, glucose normaal) JADE: differentiaaldiagnose REGENERATIEVE ANEMIE JADE: differentiaaldiagnose HYPOCHROOM, MICROCYTAIR HEMOLYSE Vaak icterus of hemoglobinemie Pigmenturie (bilirubine/hemoglobine) Normale eiwitten Vaak sferocyten, Heinz bodies, RBC inclusies BLOEDVERLIES Lage eiwitten Meestal geen icterus of pigmenturie Meestal geen sferocyten, Heinz bodies Ijzerdeficiëntie (Anemie tgv chronische ontsteking Chronische leverproblemen Loodvergiftiging Koperdeficiëntie) 3

4 JADE: differentiaaldiagnose HYPOCHROOM, MICROCYTAIR Ijzerdeficiëntie ~ Chronisch bloedverlies Uitwendig Inwendig Maagdarm Urinair JADE: diagnostiek Bloeduitstrijkje: regeneratief beeld (anisocytose, polychromasie) RBC vertonen grote centrale opklaring >20 thrombocyten/hpf Stolling (PT, aptt, d-dimeren, fibrinogeen): normaal Galzuren pre- en postprandiaal: normaal G. Paes JADE: diagnostiek Abdominale echografie: geen abnormaliteiten RX thorax: normaal Serum ijzerbepaling: 2.7 µmol/l (87-259) Occulte bloedtest op faeces: ++ LET OP: 72 uur geen vlees om vals + te vermijden Parasitologie ontlasting negatief JADE: diagnostiek GI-bloedverlies tgv? Neoplasie IBD Ulceraties Endoscopie? Exploratieve celiotomie? JADE: diagnostiek Initiële therapie: bloedtransfusie, kefzol iv, zantac iv Exploratieve celiotomie: Ovale massa thv craniale duodenum enterectomie Geen tekenen van metastasen Biopt van pancreaticoduodenale lymfeknoop Histologie: leiomyosarcoma, volledige resectie, geen lymfeknoopmeta s JADE: probleemlijst GI bloeding Regeneratieve hypochrome, microcytaire anemie Hypoproteïnemie, hypoalbuminemie Thrombocytose Gestegen leverenzymes Hypoxie? PU/PD Leiomyosarcoma/anemie? Bleke slijmvliezen 4

5 JADE: opvolging Postoperatieve behandeling Ceporex 1 week Ijzersupplementatie (ijzersulfaat, 10mg/kg sid, Ferogradumet ) tot normalisatie HCT HCT, eiwitten en leverenzymes genormaliseerd BETSIE, Fv, 1.5j, Vk, 2.9kg Zwakte sinds 1 week Wankele gang, niet meer in staat om trappen te doen, cervicale ventroflexie Binnen- en buitenkat; vaccinatie, ontworming en ontvlooiing regelmatig Euthanasie 18 maand later ~ zenuwtumor? Fig: Textbook of Veterinary Internal Medicine, Ettinger, 2005 BETSIE: lichamelijk oz Rustig, BCS 2.5/5, t 38.0 C, HF 176bpm, AH 20/min Zeer bleke mucosae, CVT niet te beoordelen Hartauscultatie: gallopritme Neurologisch onderzoek: zwakte, ataxie Neuromusculair /systemisch probleem?? BETSIE: bloedonderzoek Hemoglobine mmol/l HCT % Erythrocyten milj/cmm MCV fl MCH pg MCHC g/dl Reticulocyten 0.6 < 1.3% Bilirubine totaal 8.4 < 6.8 µmol/l AST 482 < 44 u/l ALT 993 < 94 u/l -GT <3 < 3 u/l (Leukocyten, thrombocyten, eiwitten, nierwaarden, ionogram normaal) BETSIE: probleemlijst Ernstige macrocytaire niet-regeneratieve anemie Gestegen hepatocellulaire leverenzymes Milde hyperbilirubinemie Gallopritme Bleke slijmvliezen Zwakte/ataxie BETSIE: differentiaaldiagnose Niet-regeneratieve anemie Chronische ontsteking/ziekte CNI Endocrien (hypot4, Addison) Beenmergaandoening/- suppressie Maturatieproblemen Acute bloeding (Acute) hemolyse FIV/FeLV Macrocytose FeLV-infectie Beenmergregeneratie Maturatieproblemen (cobalamine, folaat tekorten) Beenmergaandoeningen/- suppressie (bv. myelodysplasie, erythroïde aplasie) 5

6 D. Paepe BETSIE: differentiaaldiagnose transaminases Hepatocellulaire schade Acute leverproblemen (ontsteking, infectie, neoplasie, intoxicatie) Hypoxie Ischemie Trauma Hyperbilirubinemie Prehepatisch Hepatisch Posthepatisch BETSIE: diagnostiek FIV/FeLV test: negatief Bloeduitstrijkje Polychromasie +, anisocytose + Zeldzame normoblast Sferocyten?, Heinz bodies -, schistocyten- Reactieve lymfocyten Osmotische fragiliteit: positief Autoagglutinatie: negatief Coombs : positief uga.edu BETSIE: diagnostiek Macrocytaire anemie Hyperbilirubinemie Osmotische fragiliteit Positieve coombs test Sferocyten? IMHA Stabilisatie met bloedtransfusie!!! Bloedgroep Crossmatch Primair? Secundair? BETSIE: diagnostiek Opsporen onderliggende oorzaak voor IMHA FIV/FeLV RX thorax, echo abdomen: normaal Galzuren pre- en postprandiaal: normaal Mycoplasma hemofelis PCR in EDTA bloed: negatief (Scanelis) Niet regeneratieve anemie? (Acute hemolyse) Afbraak RBC precursoren in beenmerg Verstoorde erythropoëse Secundaire dysmyelopoëse Beenmergaspiraat en PCR voor FeLV op beenmerg BETSIE: diagnostiek PCR voor FeLV op beenmerg: negatief Beenmerg: verminderde cellulariteit, erythroïde hypoplasia, milde erythrofagocytose en erythroïde dysplasie Myelofibrose en hypoplasie van RBC precursoren BETSIE: behandeling Primaire IMHA met secundaire dysmyelopoëse Doxycycline (10mg/kg PO bid) Prednisolone (2mg/kg PO bid) 2 de bloedtransfusie nodig na 5 dagen, nadien geleidelijk stijgen HCT en dalen leverenzymes Afbouwen prednisolone D. Paepe 6

7 TIA, Galgo, 8j, Vk, 22kg Sinds 1 maand vermageren en partiële anorexie Verminderde activiteit Drankopname liter/dag 5 jaar geleden geadopteerd uit Spanje (infecties -) Lichamelijk oz: BCS 2/5, rustig, HF 76/min, AH 32/min, t 39 C Schilferige, dunne vacht Opgezette boeg- en popliteus LK TIA: bloedonderzoek Hemoglobine mmol/l HCT % MCV fl MCH pg MCHC g/dl Reticulocyten-index % Leukocyten /µl Neutrofielen segmentkernig /µl Thrombocyten /µl Albumine g/l Totaal eiwit g/l (Nierwaardes, leverenzymes, ionogram normaal) TIA: probleemlijst Matige normochrome normocytaire niet-regeneratieve anemie Matige leukopenie (~ neutropenie) Matige thrombocytopenie Hypoalbuminemie Perifere lymfadenopathie PU/PD Huidschilfers Vermageren Pancytopenie TIA: differentiaaldiagnose Pancytopenie cel-aanmaak ~ beenmergproblemen Infecties (bv. parvo, FeLV, FIV, ehrlichiose, leishmaniose) Neoplasie (bv. leukemie, MH) BM suppressie (chemotherapeutica, oestrogenen, ) Myelodysplastisch syndroom Beenmergfibrose, -necrose celafbraak en sequestratie Immuungemedieerd Sepsis Miltaandoeningen TIA: diagnostiek Bloeduitstrijkje: Milde anisocytose, geen polychromasie, geen RBC pathologiën 7-8 thrombo s/hpf, geen aggregaten, reuzethrombocyten Neutrofielen: weinig, geen tekenen van toxiciteit Eiwitelektroforese Albumine g/l Alfa-1 globulinen g/l Alfa-2 globulinen g/l Beta globulinen g/l Gamma globulinen g/l Polyclonale hypergammaglobulinemie Hypergammaglobulinemie Polyclonaal Chronische ontstekingen/infecties Ehrlichiose Leishmaniose Chronische bacteriële infecties FIP Monoclonaal Neoplasie Lymfoma Leukemie Plasmocytoma Multiple myeloma Fig: 7

8 TIA: diagnostiek Urine-onderzoek Wbc 31 < 25/µl Rbc 20 <25/µl Kristallen negatief ph SG 1018 Eiwit Positief Glucose Negatief Bilirubine Negatief Eiwit/creatinine 5.44 <0.5 Bact. cultuur Negatief PROTEÏNURIE Prerenaal Renaal Postrenaal Renale proteïnurie Glomerulair Glomerulonefritis Amyloïdosis Tubulair Interstitieel TIA: diagnostiek Bloeddruk: 220 mmhg G. Paes Puncties perifere lymfeknopen reactieve lymfeknopen: Matige toename van aantal lymfoblasten Talrijke plasmacellen en macrofagen Indruk van Leishmania amastigoten in macrofagen Beenmerg (punctie: niet diagnostisch, geen biopt genomen) TIA: diagnostiek Serologie Leishmania en Ehrlichia Initiële therapie: Doxycycline 5 mg/kg bid Enrofloxacine 5 mg/kg sid Fortekor 0.5 mg/kg sid Hygiëne Contact met pups of zieke honden vermijden Opvolgen t, hemato, eiwitten, nierwaarden, bloeddruk, E/C ratio TIA: diagnostiek Serologie Leishmania en Ehrlichia Ehrlichia canis: negatief Leishmania: positief (>1/204800) Therapie: Allopurinol Meglumine antimonaat Enrofloxacine, fortekor en hygiëne verderzetten Opvolgen t, hemato, eiwitten, nierwaarden, bloeddruk, E/C ratio TIA: probleemlijst Initieel Pancytopenie Hypoalbuminemie Perifere lymfadenopathie PU/PD Huidschilfers Vermageren Verdere diagnostiek Polyclonale hypergammaglobulinemie Isosthenurie Renale proteïnurie Systemische hypertensie Reactieve lymfadenitis VISCERALE LEISHMANIASE Leishmaniose: behandeling Allopurinol 20 mg/kg 1-2 maal per dag, 6 maand tot levenslang Liefst geen monotherapie (risico op proteïnurie) - GI, jeuk, xanthine urolithiasis Meglumine antimonaat 100 mg/kg SC of IV 3-4 weken, dosisreductie bij nierfalen - milde nefrotoxiciteit, GI, injectiereacties Miltefosine 2 mg/kg/dag PO 4 weken Vergelijkbare efficiëntie als meglumine - GI, minder invloed op nierfunctie? 8

9 LUNA, BSH, 2j, Vk, 55kg 2d epistaxis + bloedverlies uit muil Soms hoesten (+ beetje bloed) Geen buitenlandanamnese Lichamelijk OZ C, HF 128bpm, hijgen, roze mucosae, CVT < 2 sec Epistaxis links, gingivale bloedingen, petechiën mediaal thv lies Buikpalpatie en rect OZ normaal COAGULOPATHIE Primair Petechiën +++ Hematomen (+) Bloeding thv mucosae (GI, urine) op verschillende plaatsen (onmiddellijk na venepunctie) THROMBOCYTEN -penie -pathie vwf BLOEDVATWAND Secundair Petechiën Hematomen+++ Bloeding in lichaamsholte op één plaats (Uitgestelde bloeding na venepunctie) STOLLINGSFACTOREN LUNA: bloedonderzoek Plan: hematologie, biochemie, elektroforese, stolling HCT % MCV fl MCH pg MCHC g/dl Leukocyten /µl Neutrofielen staafkernig /µl Neutrofielen segmentkernig /µl Lymfocyten /µl Monocyten 1938 <1350/µl Eosinofielen 352 <1250/µl Thrombocyten /µl Albumine g/l Totaal eiwit g/l LUNA: bloedonderzoek Bevestig thrombocytopenie bloeduitstrijkje 0-1 thrombocyt/hpf, milde anisocytose, licht anisochroom Elektroforese en stolling normaal Coagulopathie tgv THROMBOCYTOPENIE THROMBOCYTOPENIE Verminderde aanmaak beenmergproblemen meestal ook leukopenie en/of niet-regeneratieve anemie Verhoogd verbruik Infecties Systemische vasculitis DIC Sequestratie in milt Verhoogde afbraak immuungemedieerd Primair Secundair (infectie, medicatie, neoplasie, vaccin?) LUNA: differentiaaldiagnose Verminderde aanmaak beenmergproblemen geen leukopenie of niet-regeneratieve anemie Verhoogd verbruik Infecties Systemische vasculitis (DIC) Sequestratie in milt Verhoogde afbraak immuungemedieerd Primair Secundair (infectie, medicatie, neoplasie, vaccin?) 9

10 LUNA: diagnostiek RX thorax, echo abdomen: normaal Urine-OZ (opgevangen urine): normaal Beenmergpunctie Megakaryocyten aanwezig Milde erythroïde hypoplasie? Infecties?? (Ehrlichia, Leishmania, Babesia, Anaplasma) Megakaryocyt Primaire immuungemedieerde thrombocytopenie Auto-immune thrombocytopenie Antistoffen gericht tegen glycoproteïne op thrombocytmembraan Frequent bij hond, zelden bij kat Teef > reu; Cocker Spaniel, Poedel, Bobtail Diagnose: ERNSTIGE thrombocytopenie Uitsluiten andere oorzaken Behandeling: immunosuppressie LET OP!! Rasspecifieke milde asymptomatische thrombocytopenie Cavalier King Charles Spaniels en Greyhounds LUNA: behandeling Prednisolone 2 mg/kg bid Vincristine 0.02 mg/kg IV éénmalig Ranitidine (zantac ) 2 mg/kg bid Opvolging Dag 3: erge melena en bleke mucosae Parameter D1 D2 D3 Referentie HCT / % Leukocyten / /µl Thrombocyten /µl Albumine / / g/l Totaal eiwit / / g/l LUNA: behandeling Dag 3: bloedtransfusie (vers bloed 20ml/kg) Start azathioprine (Imuran ) 2 mg/kg sid 7 dagen, daarna 2 mg/kg adt Opvolging: geleidelijk stijgen thrombocyten en HCT Afbouwen immunosuppressieve therapie over verschillende maanden JAICO, Eng Cocker, Mk, 13j, 13.5kg Sinds 3 dagen frequent braken en verminderde eetlust Rustiger Eigenaar merkte geelzucht op Geen buitenlandanamnese Lich OZ: Suf, BCS 4/5, t 39.4C, HF 148bpm, AH 36/min, matige pols Icterische mucosae, gespannen craniale buikpalpatie, rectaal oz: melena en hematoschezie JAICO: bloedonderzoek HCT % Reticulocyten-index % Leukocyten /µl Neutrofielen staafkernig /µl Neutrofielen segmentkernig /µl Lymfocyten /µl Monocyten 2450 <1350/µl Thrombocyten /µl Bilirubine <3.9 µmol/l AST 72 < 44 u/l ALT 405 < 94 u/l -GT 9 <8 u/l ALP 2618 < 122 u/l Totaal eiwit g/l Albumine g/l (MCV, MCH, MCHC, nierwaardes normaal) 10

11 JAICO: probleemlijst Icterus Acuut braken Koorts Melena Hematoschezie Craniale buikpijn Tachycardie Normochrome normocytaire niet-regeneratieve anemie Thrombocytopenie Hyperbilirubinemie leverenzymes Hypoproteïnemie Leukocytose met linksverschuiving JAICO: differentiaaldiagnose Icterus Prehepatisch Hepatisch Posthepatisch Thrombocytopenie Verminderde aanmaak Verhoogd verbruik Verhoogde afbraak Niet-regeneratieve anemie Chronische ontsteking/ziekte CNI Endocrien (hypot4, Addison) Beenmergaandoening (Maturatieproblemen) Acute bloeding Acute hemolyse JAICO: diagnostiek Icterus Prehepatisch Hepatisch? Posthepatisch *Abdominale echografie - Galblaas mucocoele - Mild gedilateerde galgangen *Galzuren: 312 µmol/l (< 12) HCT? HCT en bilirubine in verhouding? Bloeduitstrijkje Coombs /autoagglutinatie test JAICO: galblaasmucocoele Icterus Acuut braken Koorts Melena Hematoschezie Craniale buikpijn Tachycardie Normochrome normocytaire niet-regeneratieve anemie Thrombocytopenie Hyperbilirubinemie leverenzymes Hypoproteïnemie Leukocytose met linksverschuiving MBV UGent JAICO: diagnostiek Bloeduitstrijkje Milde polychromasie en anisocytose Fragmentocyten +, sferocyten -, Heinz-bodies thrombocyten/hpf JAICO: diagnostiek Bloedstolling PT sec aptt sec Fibrinogeen mg/dl D-dimeren >5000 < 250 ng/ml Thrombocytopenie Fragmentocyten Gestegen D-dimeren DIS G. Paes G. Paes D. Paepe 11

12 JAICO: galblaasmucocoele + DIS Icterus Acuut braken Koorts Melena Hematoschezie Craniale buikpijn Tachycardie Normochrome normocytaire niet-regeneratieve anemie Thrombocytopenie Hyperbilirubinemie leverenzymes Hypoproteïnemie Leukocytose met linksverschuiving JAICO: behandeling Transfusie: 10ml/kg FFP + 10ml/kg PRBC Infuustherapie (NaCl ) Ranitidine (2mg/kg IV bid; Ranitidine ) Metoclopramide (0.3mg/kg IV q6h; Primperan ) Amoxicilline-clavulaanzuur (20mg/kg IV tid; Augmentin ) Advies: Exploratieve celiotomie Cholecystectomie Galgangobstructie? Leverbiopt: cholangitis/cholangiohepatitis? JAICO: behandeling Eigenaar verkiest medische therapie ( leeftijd, chirurgische risico s) Leverdieet Ursodeoxycholinezuur (7.5mg/kg bid; Ursochol ) s-adenosylmethionine Icterus tgvgalblaasmucocoele met vermoeden van cholangiohepatitis Secundaire DIS en GI-bloedverlies GALBLAASMUCOCOELE Shelties, Cockers, Miniatuur Schnauzer Subklinisch of aspecifieke symptomen (braken, icterus, lethargie, anorexie, ) Acuut abdomen als: Galgangobstructie Focale peritonitis Galblaasruptuur galperitonitis Pancreatitis Geassocieerde aandoeningen: cushing, pancreatitis, hyperlipemia, hypothyroïdie, (cholangio)hepatitis GALBLAASMUCOCOELE Behandeling: chirurgie aangeraden Cholecystectomie/cholecystoduodenostomie Gereserveerde korte-termijn prognose: 30% perioperatieve sterfte (2-3 weken) Goede lange-termijn prognose Combinatie met medische therapie Fig: Pike et al., 2004; Worley et al., 2004 GALBLAASMUCOCOELE Medische therapie Enkel medicamenteuze therapie: beperkte info in literatuur Vooral voor asymptomatische patiënten zonder galgangobstructie Opvolging bloed en echografie Vetarm dieet Antibiotica Choleretica indien geen galgangobstructie(ursodeoxycholinezuur: Ursochol ) s-adenosylmethionine (Zentonil ) 12

13 Vragen? 13