Bloedingen op de spoedeisende hulp. Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 22 november 2016

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Bloedingen op de spoedeisende hulp. Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 22 november 2016"

Mathijs Molenaar
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Bloedingen op de spoedeisende hulp Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 22 november 2016

2 Casus 1 47-jarige man blanco voorgeschiedenis afkomstig uit Nigeria, spreekt gebrekkig Engels December 2015: bezoek aan de spoedeisende hulp ivm 5 dagen hematurie en pijn in linker flank door huisarts reeds furadantine voorgeschreven

3 Casus 1 CT-urinewegen: Geen nefrolithiasis aangetoond. Stuwingstekens ter hoogte van de linker nier, infiltratie van het perirenale vet links. Hydro-ureter links, infiltratie van het vet rond de linker ureter. Geen radio-opake uretersteen aangetoond. Geen VUJ steen of blaassteen aangetoond. Residueel oedeem VUJ links?, DD bloedklonter in de ureter, TCC is niet uitgesloten Urinekweek negatief Controle afspraak volgende dag bij uroloog: niet verschenen 3

4 Casus 1 Januari 2016: opnieuw bezoek aan spoedeisende hulp ivm hematurie en pijn in rechter flank CT-urinewegen: Iets bredere proximale rechter ureter zonder aantoonbare oorzaak. Verder geen overtuigend beeld van nierstuwing of urolithiase. Degradatie van de beeldkwaliteit door obesitas Diagnose: gepasserde steen? Behandeling: Monuril, analgesie en controle dienst urologie 4

5 Casus 1 Enkele dagen later: bezoek aan spoedeisende hulp ivm zwelling thv rechter onderbeen Echo doppler rechter onderbeen: Geen DVT aantoonbaar. Spierscheur van de m. soleus met uitgebreid hematoom in de kuit. WAT NU? Symptomatische behandeling? Stollingsonderzoek? 5

6 Anamnese Leeftijd eerste manifestatie Operatieve/tandheelkundige ingrepen Nevendiagnoses (lever, nier) Medicatiegebruik (acetylsalicylzuur, NSAID s, vitamine K antogonisten, LMWH, NOAC) Familie-anamnese van bloedziekten

7 Lichamelijk onderzoek Aard van de bloeding één tractus of meerdere Primaire hemostase: bloedingen van slijmvliezen, doorbloedingen wondjes Secundaire hemostase: spier- en gewrichtsbloedingen, postoperatieve nabloedingen Leverstigmata Splenomegalie Lymfadenopathie Huidatrofie

8 Hemostase (bloedstolling) Complex samenspel van vaatwand, bloedplaatjes, stollingsfactoren en fibrinolyse Balans tussen pro- en anticoagulante factoren. Verstoring van balans leidt tot bloedingen of trombose

9 Hemostase Vaatwand Na beschadiging volgt samentrekking Vermindering bloedverlies Primaire hemostase Secundaire hemostase Fibrinolyse

10 Primaire hemostase Adhesie van trombocyten aan subendotheel (via Von Willebrand Factor en GPIb) en aggregatie trombocyten (via fibrinogeen, VWF en GP IIbIIIa) Primaire hemostatische prop gevormd

11 Primaire hemostase Vorming primaire (plaatjes) plug Aggregatie (hechting bloedplaatjes aan elkaar) Bloedstelping

12 Secundaire hemostase Activatie van stollingsfactoren door weefselfactor (tissue factor)

13 Secundaire hemostase Versteviging van de bloedplaatjes prop Vorming van fibrinedraden Diverse stollingsfactoren zetten uiteindelijk fibrinogeen om in fibrine

14 Stollingschema secundaire hemostase en fibrinolyse NEJM 2001,344:1527

15 Oorzaken bloedingen Belangrijkste afwijkingen in primaire hemostase trombocytopenie trombocytopathie nierinsufficiëntie medicijn gebruik (acetylsalicylzuur, NSAIDs, ) erfelijk ziekte van Von Willebrand

16 Oorzaken bloedingen Belangrijkste afwijkingen in secundaire hemostase tekort aan bloedstollingsfactoren aangeboren (hemofilie A of B) verworven leverziekte verbruik van stollingsfactoren vitamine K deficiëntie diffuse intravasale stolling

17 Stollingsonderzoeken beschikbaar in ZNA

18 Laboratoriumonderzoek van patiënt met bloedingsneiging op spoedeisend hulp

19 Bloedstollings testen Primaire hemostase Trombocyten getal Bloedingstijd (moeilijk reproduceerbaar) Von Willebrand Factor antigeen en risto cofactor (verhoogd bij stress, zwangerschap, hormonaal, verlaagd bij bloedgroep 0, etc) Platelet Function Analyzer (PFA, in-vitro bloedingstijd)

20 Bloedstollings testen Secundaire hemostase Verlengde APTT (activated partial thromboplastin time) Deficiëntie factor VIII, IX, XI en/of XII Heparine/LMWH Lupus anticogualans Verlengde PT (protrombine tijd) Deficiëntie factor VII Vitamine K deficiëntie

21 Bloedstollings testen Secundaire hemostase Verlengde APTT en verlengde PT Deficiëntie factor II, V, en/of X Fibrinogeendeficiëntie Dys-/afibrinogenemie Diffuse intravasale stolling Verdunningscoagulopathie (bloedverlies) Synthesestoornis van lever Vitamine K deficiëntie

22 Overige oriënterende testen Nierfunctie testen Leverenzymen

23 Casus 1 laboratoriumonderzoek glucose 84 mg/dl ureum 37 mg/dl creatinine 1,20 mg/dl 0,66-1,25 CRP 14,2 mg/dl <10,0 GOT (AST) 25 U/l GPT (ALT) 25 U/l <=49 LDH 577 U/l Alkal. fosf. 73 U/l Gamma GT 39 U/l Bilirubine 0,8 mg/dl 0,2-1,3 23

24 Casus 1 laboratoriumonderzoek hemoglobine 11,6 -, g/dl 12,9-16,4 hematocriet 0,373 l/l 0,350-0,460 MCV 75,1 - fl 82,4-97,3 bloedplaatjes x10 9 /l witte bloedcellen 7,06 x10 9 /l 3,45-9,76 neutrofielen 58,43% 40,2-74,7 eosinofielen 1,4% 0,9-8,4 basofielen 0,1% 0,0-1,5 lymfocyten 29,5% 17,6-47,6 monocyten 10,6% 4,0-11,3 24

25 Casus 1 laboratoriumonderzoek Protrombinetijd 90,0% 70,0-100,0 APTT 64,3 ++ sec 28,6-38,2 25

26 Casus 1, voorlopige conclusie Recidiverende bloedingen zonder duidelijke oorzaak Verschillende tracti zijn aangedaan Sterk verlengde APTT wijzend op stoornis in secundaire hemostase met differentiaal diagnose: Deficiëntie factor VIII, IX, XI en/of XII Heparine/LMWH Lupus anticogualans Verwijzing naar hematoloog 26

27 Casus 1 aanvullend labo/conclusie APTT 58,1 ++ sec 28,6-38,2 Factor VIII 3,0 - % 60,0-160,0 Factor VIII-inhib. 27,8 + Bethesda E Risto-co-factor 104,5% 55,0-122,0 Von Willebrand F. 78,0% 50,0-160,0 Diagnose: Verworven hemofilie A met hoge remmer titer Behandeling: Factor VIII bypassing agent (FEIBA) en immunosuppressiva (solumedrol, mabthera, cyclofosfamide) 27

28 Casus 2 31-jarige man bekend met matig-ernstige hemofilie A, factor VIII 5% Oktober 2016: Bezoekt spoedeisende hulp ivm verdraaien rechter knie bij voetbalwedstrijd Klinisch onderzoek: pijnlijke knie met bewegingsbeperking, geen zwelling, geen hematoom Stollingsfactor VIII (Advate) toegediend

29 Hemofilie Tekort aan stollingsfactor VIII = hemofilie A Tekort aan stollingsfactor IX= hemofilie B Tekort aan stollingsfactor XI = hemofilie C Bloedingsneiging afhankelijk van de ernst hemofilie

30 Hemofilie Prevalentie: 1: Hemofilie A:B 6:1 ernst: <1% (ernstig) 1-5% (matig-ernstig) >5% - 40% (mild) familiaal: 50-70% spontaan: 30-50%

31 Hemofilie Gewrichtsbloedingen Spierbloedingen Hersenbloedingen Bloedingen na operaties en kiesextracties Ernstige arthropathie Ernstige gewrichtsdeformatie

32 Hemofilie Bij trauma en bloeding altijd denken aan toediening van stollingsfactor Overleg altijd met hematoloog van wacht over beleid Geen aspirine en/of NSAIDs

33 33 Casus 3 81 jarige man Voorgeschiedenis: Acute myocardinfarct Diabetes mellitus type 2 Hypercholesterolemie Arteriële hypertensie Oktober 2016: Bezoekt spoedeisende hulp ivm sinds enige dagen roodheid onderbenen en bloedingen in de mond

34 Casus 3 Anamnese: geen voorgeschiedenis van bloedingsproblemen Medicatiegebruik: acetylsalicylzuur Familie-anamnese van bloedziekten: negatief

35 Casus 3 laboratoriumonderzoek creatinine 1,81 + mg/dl 0,66-1,25 CRP 9,4 mg/dl <10,0 GOT (AST) 25 U/l GPT (ALT) 30 U/l <=49 LDH U/l Alkal. fosf. 103 U/l Gamma GT 26 U/l Bilirubine 0,4 mg/dl 0,2-1,3 Protrombinetijd 100,0% 70,0-100,0 APTT 32,1 sec 28,6-38,2 35

36 Casus 3 laboratoriumonderzoek hemoglobine 13,0 g/dl 12,9-16,4 hematocriet 0,384 l/l 0,350-0,460 MCV 81,9 - fl 82,4-97,3 bloedplaatjes 1 -- x10 9 /l witte bloedcellen 12,60 x10 9 /l 3,45-9,76 neutrofielen 78,2 + % 40,2-74,7 eosinofielen 2,1% 0,9-8,4 basofielen 0,8% 0,0-1,5 lymfocyten 9,5 - % 17,6-47,6 monocyten 9,4% 4,0-11,3 36

37 Casus 3, conclusie Plots ontstane bloedingen bij langer bestaand aspirine gebruik Verschillende tracti zijn aangedaan Diepe trombopenie is stoornis in primaire hemostase Nader internistisch onderzoek toont geen afwijkingen Immuuntrombopenie, uitsluitingsdiagnose Start behandeling met immuunglobuline en dexamethason waarna stijging trombocyten getal Ivm slijmvliesbloedingen ook trombocyten transfusie 37

38 Casus 3, conclusie Uitgevoerde test Eenheid 11/10/ :18 10/10/ :58 10/10/ :09 Leukocyten 10E9/L 6,49 4,04 12,6 Hematocriet L/L 0,361 0,354 0,384 Erytrocyten 10E12/L 4,52 4,32 4,69 Hemoglobine g/dl 12,3 11,8 13 Mean cell volume fl 79,9 81,9 81,9 Mean cell HB pg 27,2 27,3 27,7 Mean cell HBconc. g/dl 34,1 33,3 33,9 RDW units 14,9 15,1 15,7 Trombocyten 10E9/L

Vergelijkbare documenten

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog m.kruip@erasmusmc.nl 15 maart 2019 Wat ga ik bespreken? Hoe werkt de stolling ook alweer?? Wat is trombose en waardoor ontstaat het? Hoe