Niet regeneratieve anemie met secundaire myelofibrose

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Niet regeneratieve anemie met secundaire myelofibrose door Britt THEVELEIN Promotor: Copromotor: Dierenarts Sofie Marynissen Dierenarts Isabel Van de Maele Analyse van de klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Britt Thevelein

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Niet regeneratieve anemie met secundaire myelofibrose door Britt THEVELEIN Promotor: Copromotor: Dierenarts Sofie Marynissen Dierenarts Isabel Van de Maele Analyse van de klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Britt Thevelein

4 INHOUDSTABEL Samenvatting Inleiding Klinische casus Signalement Anamnese Lichamelijk onderzoek Probleemlijst Differentiaal diagnose Bleke mucosae Niet regeneratieve anemie Systolisch fluitend ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de aortaklep Diagnostisch Plan Volledig bloedonderzoek Uitsluiten endocriene ziekten Rectaal toucher Echografie van het abdomen en radiografie thorax Beenmergpunctie Coombs test Osmotische fragiliteitstest Parasitaire serologie Fijne naald aspiraten (FNA) van de lymfeknopen Diagnose Therapie Opvolging Bespreking Referenties... 25

5 SAMENVATTING Anemie is een klinisch symptoom en geen specifieke diagnose. In deze casus wordt een overzicht gegeven van de oorzaken van niet regeneratieve anemie en myelofibrose bij de hond. Dit wordt nader besproken aan de hand van de analyse van een casus van een hond met vermoedelijke niet regeneratieve immuungemendieerde hemolytische anemie met secundaire myelofibrose. Er wordt voornamelijk aandacht besteed aan de opwerking van een patient met niet regeneratieve anemie om tot een diagnose te komen. Essentiele stappen hiervoor zijn, een uitgebreide anamnese afnemen met nadruk op gebruik van drugs, uitsluiten van onderliggende neoplastische of inflammatoire aandoeningen, onderzoek naar nutritionele deficienties (ijzer) en een beenmergbiopt. 1

6 INLEIDING Anemie wordt gedefinieerd als een daling in rode bloed cel massa, veroorzaakt door een te laag gehalte aan hemoglobine, een te laag aantal circulerende rode bloedcellen of een te lage hematocriet. Het resultaat is een verminderd transport van zuurstof in het bloed. Een gezonde hond zal hierop reageren door de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg (erythropoiesis) te versnellen waardoor er immature rode bloedcellen (reticulocyten) in de circulatie terecht komen (Ettinger & Feldman 2010b). De gouden standaard om reticulocyten te kwantificeren is de absolute reticulocytentelling. Een absolute reticulocytentelling hoger dan reticulocyten/μl wijst op een versnelde erythropoiesis. Dit noemt men een regeneratieve respons. Reticulocyten zijn groter dan erythrocyten en bevatten meer RNA, waardoor ze te zien zijn op een bloeduitstrijkje gekleurd met diff quick als grotere en basofielere cellen in vergelijking met mature erythrocyten. Dit leidt tot een beeld van anisocytose (verschillen in celgrootte) en polychromasie (verschillen in kleur). Een bloeduitstrijkje is naast de reticulocyten telling, de meest betrouwbare manier om regeneratie vast te stellen (Hodges & Christopher 2011). Indien het beenmerg onvoldoende reageert, verhoogt het aantal reticulocyten in de circulatie niet. Dit noemt men een niet regeneratieve anemie (Kahn 2010). Niet regeneratieve anemie kan ontstaan ten gevolge van een stoornis in het beenmerg, een deficientie van de nutrienten noodzakelijk voor erythropoiesis, bepaalde idiosyncratische drugreacties, een onderliggende chronische ziekte of een chronische nierziekte (Nelson & Couto 2009a). Immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) bij de hond is een veel voorkomende aandoening. Ze wordt veroorzaakt door een destructie van rode bloedcellen door antilichamen in de perifere circulatie (Barker et al. 1992; Day 1999). Men onderscheidt primair idiopathische IMHA (65-70%) en secundaire IMHA. Onderliggende oorzaken van secundaire IMHA zijn infectieuze ziekten (Babesiosis, Mycoplasmosis...), neoplasie (Lymfoma, mastceltumor...), toediening van medicatie (carprofen, cephalosporines...) en vaccinaties. Meestal gaat deze aandoening gepaard met een sterke regeneratieve respons (Ettinger & Feldman 2010b). In sommige gevallen is de immunologische respons gericht tegen de erythroide precursoren in het beenmerg (Weiss Fig. 1 Hematopoiesis (Harvey 2001b) 1986; Stokol, Blue & T. W. French 2000; Blue 2003). Dit belet een regeneratieve respons en resulteert in een niet regeneratieve anemie. De 2

7 immuunrespons kan ter hoogte van verschillende niveaus ingrijpen (zie fig. 1). Ten eerste kan het immuunsysteem de eythroid precursorcellen, met name de rubricyt en metarubricyt, aanvallen. Dit zorgt voor een maturatie arrest ter hoogte van deze cellen en een erythroid hyperplasie van de vroegere voorlopers van de rode bloedcel. In sommige gevallen kan dit ook een erythroid dysplasie veroorzaken (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Indien de immuunrespons gericht is tegen de vroegste erythroide precursorcel, zijn er geen tekenen te zien van erythropoiesis op beenmergonderzoek. Dit noemt men pure red cell aplasia (Weiss 1986; Stokol, Blue & T. W. French 2000). Indien de antistoffen gericht zijn tegen de pluripotente stamcellen in het beenmerg, is ook de productie van witte bloedcellen en bloedplaatjes aangetast. In dit geval is er een pancytopenie te zien in het bloedonderzoek (Pedersen 1999). Een veel voorkomende combinatie is niet regeneratieve anemie gecombineerd met thrombocytopenie (Ettinger & Feldman 2010b). Op het moment dat de diagnose gesteld wordt van niet regeneratieve IMHA, is er vaak myelofibrose te zien op beenmergonderzoek (Blue 2003). Myelofibrose wordt gekenmerkt door een proliferatie van fibroblasten met afwisselende hoeveeheid van collageenafzetting (Hoff et al. 1991; Villiers & Dunn 1999). Myelofibrose wordt opgedeeld in een primair idiopathische vorm en een secundaire vorm (Reagan 1993; Weiss & Smith 2002). De primair idiopathische vorm is vrij zeldzaam bij de hond (Breuer et al. 1999). Secundaire myelofibrose wordt geassocieerd met beenmergnecrose (Weiss & Armstrong 1985), myeloproliferatieve neoplasie, lymphoproliferatieve neoplasie, neoplasie van origine buiten het beenmerg (Weiss & Armstrong 1985; Stevens et al. 2012), medicatie (phenobarbital, phenylbutazone, and colchicine)(weiss & Wardrop 2010b), niet regeneratieve IMHA (Stokol, Blue & T. W. French 2000; Weiss & Wardrop 2010a), honden met erfelijke pyruvaat kinase deficientie (Harvey 2006) en kan idiopathisch zijn (Hoff et al. 1991; Reagan 1993; Villiers & Dunn 1999). Secundaire myelofibrose wordt gezien als een reactieve verandering volgend op een acuut beenmerg insult (Weiss 2005a; Weiss & Smith 2002). Op die manier kan myelofibrose gezien worden als een stadium in de regeneratie van het beenmerg (Weiss & Wardrop 2010a). Indien de noxe verwijderd en behandeld wordt, is er vaak herstel van het normaal hematopoietisch weefsel (Weiss & Smith 2002; Stokol, Blue & T. W. French 2000). Fig. 2 Myelofibrose op een beenmergbiopt (Stevens et al. 2012) 3

8 1 KLINISCHE CASUS 1.1 SIGNALEMENT Dobra, hond, tatra, vrouwelijk gecastreerd, 9 jaar oud, 38kg. 1.2 ANAMNESE Dobra vertoonde lethargie sinds 2,5 maand. Onderzoek bij de eigen dierenarts wees op een niet regeneratieve anemie. Dobra heeft een injectie cortisone gekregen (onbekend product en onbekende dosis). Bij de volgende controles zag men een progressief verergerende anemie (zie bijlage 1). De injectie cortisone werd telkens herhaald. Op het laatste bloedonderzoek bedroeg de hematocriet nog 22.5%. Dobra werd ook behandeld met Catosal (butafosfan 100 mg/ml cyanocobalamine (vitamine B12) 50 μg/ml) en Feratone (Ijzer, vitamine B en foliumzuur) gedurende 1 maand. Dit gaf weinig beterschap. Verder nam ze geen andere medicatie. Eetlust en drinken zijn normaal, Dobra is niet vermagerd. Ze heeft geen last van braken of diarree. Vaccinatie is in orde. Er is geen buitenlandanamnese, geen contact met teken De eigenares heeft nog een pup, deze is gezond. Directe Coombs test en ANA titer bepaling uitgevoerd bij eigen dierenarts (3 weken na cortisone injectie), deze waren negatief. Er werd reeds een beenmergpunctie uitgevoerd maar dit staal was niet diagnostisch. Er werden serologische testen uitgevoerd voor Mycoplasma, Babesia en Dirofilaria, allen waren negatief. 1.3 LICHAMELIJK ONDERZOEK Dobra was op het moment van de initele consultatie alert. Ze had bleke mucosae, capillaire vullingstijd was < 2 seconden. Ze had een hartfrequentie van 124 slagen per minuut. Op hartauscultatie was er een systolisch fluitend ejectiegeruis te horen met intensiteit van 2/6 en het punctum maximum ter hoogte van de aortaklep. Verder werden er geen klinisch relevante afwijkingen gevonden op lichamelijk onderzoek. 1.4 PROBLEEMLIJST Bleke mucosae Niet regeneratieve anemie Systolisch fluitend ejectiegeruis Lethargie 4

9 1.5 DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Bleke mucosae Bleke mucosae kunnen veroorzaakt worden door anemie of hypoperfusie van de weefsels (zie fig. 3). Hypoperfusie van de weefsels (shock) wordt gekenmerkt door een verlengde capillaire vullingstijd en een normale hematocriet. Daarentegen is er bij anemische patienten een verlaagde hematocriet en een normale capillaire vullingstijd (Ettinger & Feldman 2005; Nelson & Couto 2009a). Aangezien Dobra een normale capillaire vullingstijd had en reeds gediagnosticeerd was met anemie op het bloedonderzoek bij de eigen dierenarts, kan men er van uit gaan dat zij geen hypoperfusie van de weefsel had. Fig. 3 Differentiaal diagnose van bleke mucosae (Ettinger & Feldman 2005) Niet regeneratieve anemie Detectie van regeneratie Labofout Een labofout is altijd mogelijk en moet voornamelijk overwogen worden indien de resultaten niet overeenkomen met klinische tekenen (Ettinger & Feldman 2010b). Aangezien het bloedonderzoek van Dobra reeds verschillende malen was herhaald bij de eigen dierenarts lijkt dit weinig waarschijnlijk Post- regeneratieve anemie of subtiele regeneratie Subtiele regeneratie kan moeilijk zijn om te detecteren. Dit komt vooral voor bij milde anemie ten gevolge van een chronische lichte bloeding of milde chronische hemolyse (Ettinger & Feldman 2010b). 5

10 Regeneratie kan men op verschillende manieren evalueren. De belangrijkste zijn de absolute reticulocytentelling en de morfologie van de rode bloedcellen op een bloeduitstrijkje. Reticulocyten zijn groter en bevatten meer RNA waardoor ze blauwer aankleuren. Dit kan men op een bloeduitstrijkje zien als macrocytose en polychromasie. De absolute reticulocytentelling heeft een hogere precisie in vergelijking met quantificatie van polychromasie. Bijgevolg moet deze altijd uitgevoerd worden bij twijfel (Tvedten 2010). Indien het dier niet gepresenteerd wordt gedurende de acute fase van anemie is het mogelijk dat de anemie gediagnosticeerd wordt op een moment dat de regeneratie reeds verminderd is. (Ettinger & Feldman 2010b). De reticulocytenrespons daalt terug na ongeveer dagen indien de intitiele oorzaak niet aanhoudt (Tvedten 2010). Vooral bij milde anemie bestaat de kans dat men de regeneratie mist (Ettinger & Feldman 2010b). De anemie bij Dobra was vrij ernstig. Men verwacht een regeneratieve respons te zien bij dergelijke ernst van anemie Onvoldoende regeneratieve respons Vaak duidt een niet-regeneratieve anemie op een hyporegeneratieve respons. Dit wil zeggen dat er wel regeneratie aanwezig is maar dat deze te laag is voor de graad van anemie. Wanneer de anemie chronischer wordt en de regeneratieve respons vermindert, wordt het moeilijk om in te schatten of de respons al dan niet gepast is (Ettinger & Feldman 2010b) Pre- regeneratieve anemie Een regeneratieve respons is pas zichtbaar in het bloedbeeld na 3-4 dagen. De verwachte piek van reticulocytengehalte in het bloed ontstaat na 4-8 dagen. De referentiewaarden aangaande reticulocyten zijn allen gebaseerd op het moment van deze piek (Tvedten 2010). Aangezien de klachten bij Dobra reeds meer dan 2 maanden aanwezig waren, is het heel onwaarschijnlijk dat ze in de pre-regeneratieve fase was Beenmergaandoeningen Destructie van beenmerg Cytotoxische drugs vernietigen mitotisch actieve cellen. Zo worden ook de precursorcellen in het beenmerg beschadigd. Cytopenie is de meest voorkomende toxische nevenwerking van chemotherapeutica en vereist vaak het stopzetten van de therapie (Weiss & Wardrop 2010b). Ook radiatietherapie kan de precursorcellen in het beenmerg beschadigen (Abrams-Ogg et al. 1993). Het resultaat is een voorspelbare, dosis-afhankelijke en voorbijgaande hypoplasie van de cellen het beenmerg (Ettinger & Feldman 2010b). Wegens verschillen in de levensduur van witte bloedcellen, bloedplaatjes en rode bloedcellen in het bloed, ziet men eerst neutropenie, gevolgd door thrombocytopenie en een milde anemie. Anemie is eerder mild of afwezig wegens de lange halfwaardetijd in het bloed van de erythrocyten (Weiss & Wardrop 2010b; Ettinger & Feldman 2010b). Aangezien er bij Dobra geen sprake 6

11 was van gebruik van cytotoxische medicatie of radiatie in de anamnese en geen neutropenie, noch thrombocytopenie te zien was, lijkt dit onwaarschijnlijk. Ook alle vormen van oestrogeen kunnen beenmerghypoplasie veroorzaken. Exogene toediening van oestrogenen veroorzaken voornamelijk toxiciteit bij gebruik aan een hoge dosis (bijvoorbeeld drachtonderbreking/-preventie in het verleden). Endogene oestrogeentoxiciteit is voornamelijk afkomstig van ovariele cysten en tumoren bij de teef. Deze veroorzaken echter zelden hematologische abnormaliteiten (Brockus 1998; McCandlish et al. 1979; Ettinger & Feldman 2010b). Er was geen geschiedenis van gebruik van oestrogenen bij Dobra. Dobra was gesteriliseerd dus ovariele pathologie kan men ook uitsluiten. Er zijn ook infectieuze oorzaken van beenmergsuppressie. Parvovirus kan dysplastische veranderingen veroorzaken in beenmergprecursorcellen maar veroorzaakt zelden anemie (Ettinger & Feldman 2010b). Ehrlichiosis kan anemie, thrombocytopenie en lymfopenie veroorzaken. In geval van een chronische infectie treedt er hypoplasie van het beenmerg op (Reardon & Pierce 1981; Mylonakis et al. 2004). Ehrlichiose is een teek-overdraagbare ziekte. De eigenaar van Dobra vermeldde geen contact met teken maar dit is niet uit te sluiten (langharig ras). Beenmergnecrose komt frequent voor bij honden met hematologische aandoeningen. Beenmergnecrose is meestal het gevolg van ischemie en kan leiden tot myelofibrose. Frequent voorkomende oorzaken van beenmergnecrose zijn IMHA, sepsis en lymfoma. Minder frequente oorzaken zijn gedissemineerde intravasculaire stolling, systemische lupus erythematosus en drugreacties (chemotherapeutica, phenobarbital, carprofen, metronidazole ). Ook idiopathische beenmergnecrose is beschreven (Weiss & Wardrop 2010d; Weiss 2005a). De eerste beenmergpunctie bij Dobra was niet diagnostisch. Men kan niet uitsluiten dat er beenmergnecrose aanwezig was bij Dobra Stop in de ontwikkeling van erythrocyten in het beenmerg: Niet regeneratieve vorm van IMHA IMHA ontstaat wanneer specifieke immunoglobulines binden aan de rode bloedcelmembraan in de perifere circulatie. Dit resulteert in een type II hypersensitiviteitsreactie en een destructie van de rode bloedcellen. De antistoffen kunnen ook gericht zijn tegen de erythroide precursoren in het beenmerg. Het gevolg hiervan is een vernietiging van de precursorcellen waardoor het beenmerg niet in staat is om een regeneratieve respons op te wekken. Dit wordt de niet regeneratieve vorm van IMHA genoemd (Day 2010). Afhankelijk van op welk niveau van de maturatie van de erythroide voorlopers de immuunreactie ingrijpt, onderscheidt men Pure Red Cell Aplasia (PRCAA, aplasie van de eryhtroide precursoren) en niet regeneratieve IMHA gekarakteriseerd door erythroid hyperplasie of maturatie arrest. Het onderscheid kan gemaakt worden door een beenmergbiopt te onderzoeken. Daarnaast kan men op beenmergbiopt tekenen van dysmyelopoiesis, myelonecrose, myelofibrosis en acute inflammatie zien. Niet regeneratieve IMHA gaat vaak gepaard met thrombocytopenie en/of neutropenie (Weiss 2008). IMHA wordt typisch 7

12 gezien bij gesteriliseerde teven van middelbare tot oudere leeftijd (Ettinger & Feldman 2010b). Zoals eerder aangegeven kan IMHA primair idiopathisch voorkomen of secundair aan een andere aandoening of door toediening van medicaties (zie figuur 4). Hierdoor moet men bij een vermoedelijke diagnose van IMHA altijd naar een onderliggende oorzaak zoeken (Ettinger & Feldman 2010b) Acute myeloide leukemie (AML) en myelodysplastisch syndroom (MDS) Fig 4 Aandoeningen die geassocieerd worden met IMHA (Ettinger & Feldman 2010b) Infectieus Neoplasie Inflammatoir Drugs Babesiose, Anaplasma phagocytophilum, Ancylostoma caninum, salmonellosis, Trichuris vulpis, haemobartonellosis Lymfoma, leukemie, weke weefsel sarcoma, bronchoalveolair carcinoma, mastceltumor, hemangioma van de milt Pancreatitis, prostatitis/cystitis, systemische lupus erythematosus Levamisole, carprofen, cefalosporines, griseofulvine, recente vaccinatie Leukemie is een neoplastische ontaarding van de hematpoietische stamcellen in het beenmerg (myeloide leukemie) of een proliferatie van maligne lymfoide progenitorcellen (lymfoide leukemie). Acuut wijst op een agressief biologisch gedrag met acute systemische symptomen terwijl chronisch duidt op milde, aanslepende symptomen (Weiss & Wardrop 2010c; Nelson & Couto 2009b). Bij AML ziet men in plaats van de normale hematopoiesis, een productie van maligne cellen. Hierdoor vermindert de productie van normale cellen. Dit kan resulteren in cytopenie, bicytopenie of pancytopenie. Er zijn verschillende vormen van AML en ze kunnen allen anemie verooorzaken maar anemie is het meest uitgesproken bij erythremische myelose. Een hond met AML vertoont meestal anorexie, lethargie en bleke mucosae. Ook petechieen en echymosen zijn mogelijk vanwege thrombocytopenie. Koorts kan aanwezig zijn, vooral in combinatie met neutropenie. De leukemische cellen kunnen infiltreren in de milt, lever en/of lymfeknopen. Dit kan resulteren in splenomegalie, hepatomegalie of lymfadenopathie respectievelijk. Op een hemogram is het vaak mogelijk om leukemische cellen te zien maar een beenmergbiopt is soms nodig voor de diagnose. Het beenmergbiopt zal tekenen van erythroid hyperplasie, maturatie arrest en erythrodysplasie vertonen. Hierdoor is het soms moeilijk te onderscheiden van niet regeneratieve IMHA (Ettinger & Feldman 2010b; Weiss & Wardrop 2010c). AML kan leiden tot myelofibrose (Weiss & Smith 2002; Hoff et al. 1991). AML komt niet frequent voor en de chroniciteit van de klachten zijn in tegenstrijd, echter een kwalitatief beenmergbiopt is vereist om dit uit te sluiten. Myelodysplastisch syndroom is een heterogene groep van aandoeningen die gekarakteriseerd wordt door cytopenieen in het bloed en dysplastische veranderingen in één of meer cellijnen in het beenmerg. MDS 8

13 ontstaat ten gevolge van genetische mutaties in hematopoietische stamcellen resulterend in clonale expansie van die cellen (Weiss & Wardrop 2010c). Deze proliferende cellen kunnen niet verder ontwikkelen en sterven af via apoptosis (Weiss 2005b). Er wordt verondersteld dat MDS een voorloper is van AML (Raskin 1996). Het kan moeilijk zijn MDS te onderscheiden van secundaire dyshematopoiesis (zoals niet regeneratieve IMHA of myelodysplasie ten gevolge van drugs, toxines...) op basis van enkel een beenmergbiopt (Blue 2003; Weiss 2008; Weiss 2005b). Ook MDS kan aanleiding geven tot myelofibrose (Reagan 1993; Weiss & Smith 2002). MDS kan men in deze fase niet uitsluiten bij Dobra. Een beenmergbiopt kan helpen om deze aandoening te bevestigen Myelophtisis Myelophtisis is een vervanging van het normale hematopoietisch weefsel in het beenmerg door abnormaal weefsel (Ettinger & Feldman 2010b). Erythroide cellen kunnen verdrongen worden door metastatische kankercellen (adenocarcinomatose (Henson et al. 1998)) of door niet-myeloide hematopoietische neoplasie (acute lymfoide leukemie, mastcel neoplasie, multiple myeloma, lymfoma...(nelson & Couto 2009a)). Het beenmergweefsel kan ook verdrongen worden door een granulomateuze inflammatie (histoplasmose, Mycobacterium spp.) (Nelson & Couto 2009a). Een andere mogelijkheid is de vervanging van hematopoietisch weefsel door bindweefsel. Dit noemt men myelofibrose (Villiers & Dunn 1999). Myelofibrose is geen specifieke bevinding. Het kan ten gevolge van een onderliggende oorzaak voorkomen of het kan primair idiopathisch zijn. In zeldzame gevallen wordt het beenmerg verdrongen door een verdikking van de cortex van de lange beenderen met als gevolg een versmalde beenmergholte. Dit noemt men osteopetrosis en komt voor bij jonge honden (Ettinger & Feldman 2010b). Neoplasie, myelofibrose en granulomateuze inflammatie is mogelijk bij Dobra. Verder onderzoek is nodig om dit uit te sluiten Deficientie van nutrienten Ijzer is nodig voor hemoglobinesynthese (Sjaastad et al. 2007). Rode bloedcellen van patienten met ijzerdeficientie vertonen een lagere hemoglobineconcentratie en zijn kleiner als normaal. Dit kan men waarnemen op een bloeduitstrijkje als een microcytaire, hypochrome anemie. Hoewel anemie ten gevolge van ijzerdeficientie meestal geclassifieerd wordt als een niet regeneratieve anemie is er meestal wel een milde regeneratie, zeker in de initiele fasen (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Ijzerdeficientie in een volwassen hond is meestal ten gevolge van chronisch bloedverlies (Weiser & O Grady 1983). Chronisch bloedverlies wordt meestal veroorzaakt door gastro-intestinale bloedingen ten gevolge van neoplastische processen, ulceraties of haakworminfecties. Ook een zware vlooieninfestatie kan ijzerdeficientie veroorzaken (Nelson & Couto 2009a). Dobra heeft reeds een behandeling met ijzer gekregen en er waren geen tekenen van melena op rectaal onderzoek. Hierdoor lijkt ijzerdeficientie minder waarschijnlijk. Serum ijzer metingen zijn laag-normaal en transferrine is meestal gestegen maar 9

14 met verminderde saturatie (totaal ijzerbindende capaciteit). De referentiewaarden bij de hond voor deze metingen zijn vrij breed. Dit bemoeilijkt de interpretatie. Foliumzuur en vitamine B12 zijn beide noodzakelijk voor DNA-synthese en dus ook voor erythropoiesis (Sjaastad et al. 2007). Bij een tekort ziet men een vertraagde celdeling waardoor er abnormaal grote prorubricyten en rubricyten ontstaan. Dit noemt men megaloblastische anemie. Deze megaloblasten sterven meestal af in het beenmerg waardoor de erythropoiesis verminderd is. Andere megaloblasten gaan naar de circulatie als macrocyten. Bij honden zijn de voornaamste oorzaken van deficientie van foliumzuur en/of vitamine B12 gastro-intestinale aandoeningen, aandoeningen van de pancreas en leverpathologie (Ettinger & Feldman 2010b). Ook foliumzuur en vitamine B12 werden reeds gesupplementeerd aan Dobra dus ook dit lijkt onwaarschijnlijk gezien de geringe respons Anemie tgv chronische ziekte Anemie ten gevolge van een inflammatoire ziekte De oorzaak van anemie ten gevolge van inflammatie is heel complex en wordt gemedieerd door cytokines (TNF, IL1 ). Deze cytokines kunnen de productie en functie van erythropoietine (EPO) verminderen. EPO wordt geproduceerd in de nieren en is noodzakelijk voor de synthese van rode bloedcellen. Cytokines veranderen ook het ijzermetabolisme waardoor het ijzer niet meer beschikbaar is. Dit wordt ijzersequestratie genoemd (Jelkmann 1998; Means & B. 1992; Feldman et al. 1981). Anemie ontwikkeld pas in het chronische stadium vanwege de lange levensduur van erythrocyten. Anemie is meestal mild tot matig maar kan ook ernstig zijn. Meestal heeft de anemie geen behandeling nodig. Wanneer men de onderliggende ziekte behandelt, zal de anemie ook herstellen (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Ook chronische leverziekte wordt vaak geassocieerd met anemie. Hetzelfde cytokinemechanisme wordt gezien bij leverziekte. Daarenboven spelen er nog een aantal andere factoren een rol, onder andere malnutritie, gastro-intestinale ulceraties en bloedingen, coagulopathie en een mogelijke leverruptuur (Ettinger & Feldman 2010b; Quaglino & Corazza 1993). De anemie van Dobra was vrij ernstig. Hierdoor lijkt het onwaarschijnlijk dat zij enkel veroorzaakt werd door inflammatie Kankergeassocieerde anemie De bovenstaande cytokines en hun acties worden ook waargenomen bij neoplasie. Daarnaast kunnen bloedingen, myelophthisis of nutritionele deficienties (zie hoger) bijdragen aan de ernst van de anemie (Grotto 2008). Verder onderzoek is nodig bij Dobra om neoplastische processen uit te sluiten Anemie ten gevolge van chronische nierinsufficientie (CNI) Anemie ten gevolge van chronische nierinsufficientie is te wijten aan een deficientie aan erythropoietine (EPO) (King et al. 1992). Bovendien is de levensduur van rode bloedcellen sterk verkort bij honden met CNI en is er vaak sprake van (subklinische) gastrointestinal bloedingen. Ook hoge concentraties van parathyroidhormoon zouden de erythropoiesis onderdrukken. Anemie ten gevolge van CNI is meestal 10

15 matig tot ernstig. Op een bloeduitstrijkje is er een normochrome, normocytaire niet regeneratieve anemie te zien (Nelson & Couto 2009a). Er werd reeds een bloedonderzoek bij Dobra uitgevoerd waar geen verhoogde ureum noch creatinine te zien was. Dit sluit chronische nierinsufficientie uit Endocriene stoornissen Bij ongeveer een derde van de honden gediagnosticeerd met hypothyroidie, is er een normocytaire, normochrome anemie te zien. De anemie is meestal mild tot matig (Panciera 1994; Panciera 2001). Anemie in hypothyroidie wordt gezien als een adaptatie aan de verminderde nood aan zuurstof ten gevolge van de verlaging van het basaal metabolisme (Ettinger & Feldman 2010b). Thyroxine (T4) en thyroid stimulerend hormoon (TSH) moeten in het bloed bepaald worden om hypothyroidie uit te sluiten bij Dobra. Anemie wordt ook frequent gezien bij honden met hypoadrenocorticisme hoewel dit gemaskeerd kan zijn door dehydratatie. Glucocorticoiden stimuleren de erythropoiesis. Hierdoor kan er anemie ontwikkelen bij honden met een chronisch tekort aan glucocorticoiden. Daarenboven kan ook bloedverlies, voornamelijk ten gevolge van gastro-intestinale ulceraties, bijdragen tot de anemie (Lifton et al. 1996; Ettinger & Feldman 2010b). Elektrolytenbepaling in het bloed (voornamelijk natrium en kalium) gepaard met een ACTH-stimulatietest moeten uitgevoerd worden bij Dobra om hypoadrenocorticisme uit te sluiten Besluit Gezien de ernst van de anemie bij Dobra is het waarschijnlijk dat deze veroorzaakt wordt door een pathologie in het beenmerg. Anemie ten gevolge van een nutritionele deficientie kan men uitsluiten aangezien ze reeds gesupplementeerd werd met ijzer, vitamine B12 en foliumzuur zonder verbetering. Anemie ten gevolge van een chronische ziekte is meestal mild waardoor dit onwaarschijnlijk lijkt bij Dobra. Pathologie in het beenmerg met secundaire dysmyelopoiesis wordt het meest frequent veroorzaakt door IMHA of immuungemedieerde thrombocytopenie (45%), lymfoma (25%) en myelofibrose (15%)(Weiss & Aird 2001) Systolisch fluitend ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de aortaklep Een ejectiegeruis wordt veroorzaakt door het openen van de semilunaire kleppen of de dilatatie van de grote bloedvaten tijdens de vroege systole. Dit geluid wordt gehoord bij aortastenose, pulmonalisstenose, tetralogie van Fallot en ziekte veroorzaakt door Dirofilaria immitis (Ettinger & Feldman 2010a). De eerste drie aandoeningen zijn congenitale afwijkingen die allen een systolisch ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de hartbasis veroorzaken. Dit bijgeruis is voornamelijk links te horen maar kan ook rechts gehoord worden (voornamelijk bij aortastenose) (Strickland 2008). Dirofilaria immitis is een hartworm die niet in onze streken voorkomt. 11

16 Een hartgeruis veroorzaakt door verminderde bloedviscositeit (fysiologisch geruis) kan men vroeg systolisch horen en zijn meestal van lage intensiteit (ejectiegeruis-type) (Strickland 2008). Een fysiologische bijgeruis wordt het meest gezien bij dieren met anemie, koorts, dracht of een verhoogde sympathische tonus (Ettinger & Feldman 2010a). Het is mogelijk dat het hartgeruis van Dobra een gevolg is van verlaagde bloedviscositeit door anemie. Dit veroorzaakt turbulentie en kan men horen op auscultatie. Indien het geruis niet verdwijnt na herstel van de normale hematocriet is verder onderzoek aangewezen (echocardiografie) om congenitale aandoeningen uit te sluiten. 1.6 DIAGNOSTISCH PLAN Volledig bloedonderzoek Een volledig bloedonderzoek is aangewezen bij een patient met niet-regeneratieve anemie wegens verschillende redenen. Ten eerste kan men op opeenvolgende hematologische onderzoeken de graad van anemie en regeneratie opvolgen (Nelson & Couto 2009a). Zoals eerder werd vermeld, wordt de graad van regeneratie bepaald door het aantal circulerende reticulocyten in het bloed. Ten tweede kan men uitmaken of de anemie gepaard gaat met een vermindering van andere hematopoietische cellen. Dit kan een aanwijzing zijn dat de pathologie zich situeert in het beenmerg. Naast rode bloedcellen behoren ook de witte bloedcellen en bloedplaatjes tot de hematopoietische cellen. Deze kunnen allen verminderd zijn in aantal (pancytopenie). Soms is slechts één (monocytopenie) of twee (bicytopenie) van de cellijnen aangetast (Tvedten 2010). Daar tegenover kan een stijging van witte bloedcellen (leucocytose), wijzen op inflammatie. Deze inflammatoire respons kan te zien zijn bij infecties, immuungemedieerde aandoeningen, weefselnecrose en neoplasie (Schultze 2010). Om de oorzaak van niet-regeneratieve anemie verder te onderzoeken, moet men ook een biochemisch bloedonderzoek uitvoeren. Hierop kan men de lever- en nierfunctie beoordelen. Ook lever- en nierziekten kunnen niet-regeneratieve anemie veroorzaken (Ettinger & Feldman 2010b). Op het eerste hematologisch onderzoek van Dobra (zie bijlage 2) werd een erge, niet regeneratieve anemie van 15% (normaal is de hematocriet gelegen tussen 37 en 61 %) gediagnosticeerd. Er werden geen afwijkingen aan de witte bloedcellen of thrombocyten gevonden. Op bloeduitstrijkje waren gemiddeld >10 TBC/HPF aanwezig, met afwezigheid van tekenen van regeneratie. Drie dagen later werd een tweede hematologisch onderzoek uitgevoerd. Hierop was naast de erge nietregeneratieve anemie (14%), tevens een erge thrombocytopenie (8 K/μL, referentiewaarde: ) en milde neutropenie (4,77 x 109/L, referentiewaarde: 5,05-16,76) te zien. Op bloeduitstrijkje waren geen 12

17 thrombocyten aggregaten aanwezig en 0-2 TBC/HPF. Er werden geen overige afwijkingen opgemerkt. Het optreden van de pancytopenie bevestigt het vermoeden van een beenmergprobleem, waardoor een kwalitatief beenmergbiopt des te belangrijker is. De milde neutropenie kan ook veroorzaakt worden door een acute inflammatie/infectie. Er werd ook bloed opgestuurd naar een ander laboratorium samen met de beenmergpunctie (zie bijlage). Hierop was geen neutropenie te zien en er werden thrombocytenaggregaten waargenomen op bloeduitstrijkje. De hematocriet bedroeg 18,5 %. Er werden nog steeds geen tekenen van regeneratie te zien. Twee weken later werd de hematocriet nogmaals bepaald, deze was 13%. Er werd nogmaals een bloeduitstrijkje gemaakt. Hierop zag men gemiddeld > 12 TBC/HPF. Er werd een zeer milde anosicytose en geen polychromasie opgemerkt. Er waren geen sferocyten te zien. Er werden ook geen bloedparasieten waargenomen. Op biochemisch onderzoek werden geen klinische relevante afwijkingen vastgesteld Uitsluiten endocriene ziekten Zoals eerder besproken kunnen hypothyroidie en hypoadrenocorticisme aanleiding geven tot nietregeneratieve anemie. Aangezien Dobra een ernstige anemie had, is het minder waarschijnlijk dat deze enkel veroorzaakt werd door een endocriene ziekte. Om hypothyroidie te diagnosticeren worden totaal thyroxine (TT4) en thyroid stimulerend hormoon (TSH) bepaald. Bij hypothyroidie is de productie van TT4 verminderd. Hierdoor valt de negatieve feedback op de hypothalamus weg, leidend tot een verhoogde productie van TSH. Om hypoadrenocorticisme te diagnosticeren wordt best een ACTH-stimulatietest gedaan. TT4 bedroeg bij Dobra 10,32 nmol/, dit is binnen de normale refentiewaarden (6,45-43,86). TSH was gestegen, namelijk 1,04 ng/ml (referentie < 0,5). Omdat het gebruik van TSH voor de diagnose van hypothyroidie een hoge specificiteit (88%) heeft, is de kans groot dat Dobra hypothyroid is (Scott- Moncrieff et al. 1998). TT4 kan vals verhoogd gemeten worden door de aanwezigheid van autoantilichamen tegen thyroid hormonen bij 1,7% van de honden (Nachreiner et al. 2002). Dit kan de normale TT4 waarde verklaren. TSH concentratie kan ook gestegen zijn bij euthyroide honden ten gevolge van veranderingen in de pulsatiele secretie van TSH, drugs, herstel van een ziekte buiten de schildklier of vroege, subklinische hypothyroidie (Catharine & Scott-Moncrieff 2005). Om het onderscheid te maken tussen hypothyroidie en een aandoening buiten de schildklier kan men best gebruik maken van scinitgrafie. Scinitgrafie heeft de grootste discriminerende kracht om de diagnose van hypothyroidie te stellen (Diaz Espineira et al. 2007). Omdat de algemene toestand van Dobra een anesthesie niet toeliet, 13

18 werd besloten om een TSH-stimulatie test uit te voeren om de schildklierfunctie beter te beoordelen. Deze test werd voor scintigrafie gezien als de gouden standaard (Diaz Espineira et al. 2007). Basale TT4 was 9,03 nmol/l. Vervolgens werd TSH toegediend en een 6 uur later werd TT4 opnieuw gemeten. TT4 bedroeg na een half uur 11,61 nmol/ml. Dit wijst op een minieme reactie van de schildklier na de toediening van TSH. Dit is indicatief voor hypothyroidie. Men had ook in de plaats van een TSH-stimulatie test uit te voeren, het vrij T4 in plasma kunnen meten. Deze waarde wordt niet beinvloed door autoantilichamen tegen thyroidhormonen (Catharine & Scott-Moncrieff 2005). Basale cortisolwaarde was 52 nmol/l bij Dobra. Een half uur na toediening van ACTH bedroeg cortisol 130 nmol/l. Dit wijst op een normale respons van de bijnier op stimulatie waardoor de ziekte van Addison uitgesloten kon worden Rectaal toucher Anemie ten gevolge van ijzerdeficientie ontstaat bij een volwassen dier meestal ten gevolge van chronisch bloedverlies. De meest voorkomende oorzaak van chronisch bloedverlies is gastro-intestinaal bloedverlies (Nelson & Couto 2009a). Indien het bloedverlies ter hoogte van de dunne darmen optreedt, zal dit bloed verteerd worden. Dit resulteert in donkere ontlasting en wordt melena genoemd. Indien het bloedverlies ter hoogte van het colon en rectum optreedt, wordt het bloed niet meer verteerd. Dit is te zien als vers bloed vermengd met de faeces. (Blagburn & Spencer 2010). Er werd een rectaal toucher uitgevoerd bij Dobra waarop geen tekenen van melena te zien waren. Er werden ook geen andere abnormaliteiten opgemerkt ter hoogte van de perianale weefsels Echografie van het abdomen en radiografieën thorax Anemie kan veroorzaakt worden door verschillende systemische aandoeningen, zoals lymfoma, acute leukemie, infecties met Ehrlichia canis, IMHA, mastcel pathologie... (Nelson & Couto 2009a). Dit kan resulteren in lymfadenopathie, splenomegalie en hepatomegalie. Dit kan men goed beoordelen met echografie. Met echografie kan men ook het spijsverteringsstelsel evalueren voor dezelfde redenen als hoger vernoemd. Ook andere neoplastische of inflammatoire processen kunnen opgespoord worden met echografie. Zowel neoplasie als inflammatie kunnen secundaire IMHA veroorzaken (zie fig 4). Radiografieën van de thorax kunnen gebruikt worden om een primair neoplastisch of inflammatoir proces uit te sluiten. Daarnaast kan het gebruikt worden om metastases van een maligne neoplastisch process op te sporen. Een nodule moet minimaal 3mm groot zijn om zichtbaar te zijn op radiografie (Dennis et al. 2010). 14

19 Op echografie van het abdomen werd een nodule op de milt waargenomen. Oorzaken hiervan kunnen onder andere nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoiesis, hematoma of neoplastisch (benigne, maligne of metastatische neoplasie) zijn. Een fijne naald aspiraat zou gebruikt kunnen worden om het letsel cytologisch te onderzoeken. Op de radiografie van de thorax werden geen klinisch relevante abnormaliteiten waargenomen Beenmergpunctie Een beenmergonderzoek is aangewezen bij persisterende neutropenie, onverklaarde thrombocytopenie, zwak tot niet regeneratieve anemie of een combinatie hiervan (Scott et al. 2012). Er werd reeds bij de eigen dierenarts een beenmergpunctie uitgevoerd. Dit staal was niet diagnostisch. Op de faculteit diergeneeskunde werd de beenmergpunctie herhaald. Dobra werd gesedeerd met butorphanol 0,2 mg/kg (Butorphanol 10mg/ml Dolorex, Intervet) en propofol 0,8 mg/kg (Propofol 10mg/ml Propovet, Abott lab). Om haar algemene toestand te stabiliseren en het risisco op hypoxie te minimaliseren werd voorafgaand een bloedtransfusie met packed red blood cells (10ml/kg) toegediend. Tijdens de sedatie werd er extra zuurstof toegediend. De beenmergpunctie werd cytologisch en histopathologisch beoordeeld door een klinische patholoog. Op histopathologie werden er tekenen van myelofibrose gezien en heel weinig erythroide cellen. Op cytologie werden hypocellulariteit opgemerkt en geen duidelijk neoplastische cellen. Myelofibrose wordt vermoed wanneer men reeds verschillende niet diagnostische puncties uitvoerde of wanneer men stalen bekomt, vaak van slechte kwaliteit, waar enkele spoelvormige cellen op te zien zijn. De definiteve diagnose wordt gesteld op histologische coupes van het beenmerg (Stevens et al. 2012). Bij myelofibrose wordt het hematopoietisch weefsel in het beenmerg vervangen door bindweefsel, collageen en proliferende fibroblasten (Villiers & Dunn 1999; Hoff et al. 1991). Myelofibrose kan primair idiopathisch voor komen of secundair aan beenmergschade (Reagan 1993; Stevens et al. 2012). Secundaire myelofibrose wordt geassocieerd met beenmergnecrose, acute leukemie, lymfoma en andere neoplastische processen, chronische therapie met fenobarbital, fenylbutazone of colchicine, IMHA, erfelijke pyruvaat kinase deficientie (Weiss & Armstrong 1985; Weiss & Wardrop 2010a; Stokol, Blue & Tracy W. French 2000; Reagan 1993; Weiss & Wardrop 2010b) Coombs test De Coombs test of de directe antiglobuline test, spoort immunoglobulines of complement gebonden aan rode bloedcellen op. Een positieve Coombs test ondersteunt de diagnose van IMHA (Wardrop 2005). Bij een derde tot de helft van de honden met IMHA is de Coombs test echter negatief (Reimer et al. 1999; Weinkle et al. 2005). Er zijn verschillende oorzaken van een vals negatieve Coombs test. De belangrijkste zijn een te lage concentratie van membraan gebonden antistoffen of complement, een lage 15

20 bindingsaffiniteit van membraangebonden antistoffen, therapie met corticosteroiden en technische fouten (Wardrop 2005; Ettinger & Feldman 2010b; Garratty 2005). In een onderzoek over honden met niet regeneratieve IMHA toonde men aan dat 57 % van deze honden positief testen op de Coombs test (Stokol, Blue & Tracy W. French 2000). Een positieve Coombs test kan ook voorkomen bij honden die niet gediagnosticeerd werden met IMHA. Aandoeningen die geassocieerd worden met een positieve Coombs test in afwezigheid van IMHA zijn myeloproliferatieve en lymfoproliferatieve ziekten, inflammatoire processen, nierziekte, neoplasie, systemische lupus erythematosus, zinkintoxicatie en immuungemedieerde thrombocytopenie (Overmann et al. 2007; Slappendel 1979). De Coombs test werd reeds uitgevoerd bij de eigen dierenarts. Deze was toen negatief. Dobra werd toen reeds behandeld met corticosteroiden. Corticosteroiden kunnen een vals negatieve Coombs test veroorzaken (Overmann et al. 2007). De Coombs test werd herhaald op de faculteit diergeneeskunde. Dit was meerdere weken na de laatste therapie met corticosteroiden. Deze was positief voor IgG en negatief voor IgM. Dit reactiepatroon wordt het meest frequent gezien bij chronische IMHA (Day 2010). IgM positieve reacties worden frequenter waargenomen bij acute, ernstige klinische ziekten en worden ook meer geassocieerd met secundaire IMHA (Day 2010; Warman et al. 2008) Osmotische fragiliteitstest Honden met IMHA hebben vaak een verhoogde osmotische fragiliteit van de rode bloedcellen. Dit wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van sferocyten welke een lagere ratio van volume ten opzichte van oppervlakte hebben. Dit kan bepaald worden met de rapid osmotische fragiliteitstest. De osmotische fragiliteitstest heeft een hogere sensitiviteit (89%) dan de Coombs test (ongeveer 60%) (Paes et al. 2013). De osmotische fragiliteitstest was zwak positief bij Dobra. Dit bevestigt het vermoeden op basis van de positieve Coombs test dat er een immuungenmedieerde afbraak was van erythrocyten of precursorcellen aanwezig was Parasitaire serologie Ehrlichia canis is een teek-overdraagbare ziekte. Zoals eerder aangehaald kan Ehrlichia canis niet regeneratieve anemie veroorzaken. Voornamelijk in de chronische fase van een infectie met Ehrlichia canis wordt beenmerghypoplasie gezien. Dit kan resulteren in pancytopenie (Mylonakis et al. 2004). Men kan ehrlichiose soms diagnosticeren op een bloeduitstrijkje maar de sensitiviteit van dit onderzoek is laag. Op een bloeduitstrijkje kan men morulae in monocyten terugvinden. Serologie kan aangewend worden, echter kan het 7-28 dagen duren vooraleer de antistoftiter voldoende hoog is. Ook PCR wordt gebruikt om Ehrlichia te diagnosticeren. PCR wordt aanschouwd als de meest sensitieve test (Sykes 2010). Bij Dobra werd serologie uitgevoerd, deze was negatief voor Ehrlichia canis. Gezien de chroniciteit van de klachten 16

21 en de afwezigheid van een buitenlandanamnese of teken, is de kans klein dat het een vals negatief resultaat betrof Fijne naald aspiraten (FNA) van de lymfeknopen Met een FNA kan men weefsel cytologisch onderzoeken. Op een FNA van een lymfeknoop kan men verschillende processen onderscheiden. Men kan een reactieve lymfeknoop zien als gevolg van een infectie of inflammatie in de regio dat die lymfeknoop draineert. Men kan ook neoplastische processen evalueren. Zowel primaire neoplasie van het lymforeticulair weefsel als metastatische processen kan men in een lymfeknoop terugvinden (Buley 1998). Bij de hond met niet regeneratieve anemie zijn FNA s van de lymfeknopen van belang voor de diagnose van lymfoma. Lymfoma kan niet regeneratieve anemie veroorzaken door myelophthisis. Mastceltumoren zullen vaak metastaseren naar lymeknopen, milt en beenmerg. Hierdoor kunnen ze ook myelophthisis veroorzaken (Nelson & Couto 2009a; Ettinger & Feldman 2010b). Zowel lymfoma als mastceltumoren kunnen ook secundaire IMHA veroorzaken (zie fig 4)(Ettinger & Feldman 2010b). Er werden verschillende FNA s van de submandibulaire, boeg en popliteus lymfeknopen genomen bij Dobra. Hier werden op cytologie geen abnormaliteiten gezien. Er werd geen ontstekingsreactie gezien noch een abnormale lymfocyt/lymfoblast ratio. 1.7 DIAGNOSE Op basis van de resultaten werd een vermoedelijke diagnose gesteld van niet regeneratieve IMHA met secundaire myelofibrose. Myelofibrose kan primair idiopathisch (zelden) voorkomen of secundair aan een andere aandoening (frequent). De meest voorkomende oorzaken van secundaire myelofibrose zijn niet regeneratieve IMHA, neoplasie, beenmergnecrose en toxiciteit voornamelijk ten gevolge van drugs zoals phenylbutazone, phenobarbital, colchicine (Weiss & Smith 2002; Weiss & Wardrop 2010a). Myelofibrose kan vermoed worden indien herhaaldelijke beenmergpuncties niet diagnostisch zijn of stalen van slechte kwaliteit met spoelvormige cellen voortbrengen. Een definiteve diagnose kan enkel gesteld worden na histologisch onderzoek van het beenmerg (Harvey 2001a). Er werd geen onderliggende oorzaak gevonden. Dit wijst op een primair idiopathische IMHA (Ettinger & Feldman 2010b). De diagnose van IMHA wordt ondersteund door een positieve Coombs test en een zwak positieve osmotische fragiliteitstest. Er is geen diagnostische test voor de detectie van antilichamen gericht tegen de erythroide precursoren. In vitro is echter aangetoond dat het serum van honden met niet regeneratieve IMHA de eythropoiese kan inhiberen (Weiss 1986). Er werd ook hypothyroidie vastgesteld bij Dobra. Het is erg onwaarschijnlijk dat hypothyroidie op zich een niet regeneratieve anemie van deze ernst kan veroorzaken. 17

22 1.8 THERAPIE De behandeling van IMHA bestaat uit een ondersteunende therapie, immunosuppressieve therapie en het voorkomen van thromboembolie. Ondersteunend kan men vloeistoftherapie toedienen indien nodig. Een transfusie met rode bloedcellen is enkel aangewezen indien de anemie van zulke ernst is dat ze een cardiovasculaire decompensatie veroorzaakt (tachycardie, hyperpnee, bounding pols, zwakte) (Ettinger & Feldman 2010b). Glucocorticoiden aan een immunosuppressieve dosis vormen de basis van immunosuppressieve therapie (King & Ness 2005; Grundy & Barton 2001). Vooral prednisolone en dexamethasone worden frequent gebruikt (zie tabel). Er wordt aangeraden om bijkomende immunosuppressieve therapie enkel te gebruiken bij ernstige ziekte (persisterende autoagglutinatie, intravasculaire hemolyse, niet regeneratieve anemie) of bij onvoldoende respons op glucocorticoiden (Ettinger & Feldman 2010b). Een eerste keuze als adjunctive therapie is azathioprine (Balch & Mackin 2007; Burgess et al. 2000). Azathioprine is een purine analoog antimetaboliet en veroorzaakt immunosuppressie door de synthese van DNA, RNA en eiwitten te verhinderen (Ettinger & Feldman 2010b). Het onderzoek van Reimer et al toonde aan dat honden die behandeld werden met prednisolone en azathioprine gemiddeld langer overleefden. Deze resultaten kunnen echter vertekend zijn wegens het kleine aantal honden gebruikt in deze studie en het feit dat dit een retrospectieve studie was. Ook het gebruik van cyclofosfamide, een alkyelerend agens dat eiwitsynthese inhibeert, werd onderzocht. Cyclofosfamide zou echter geassocieerd zijn met een hoger risico op sterfte (Burgess et al. 2000; Grundy & Barton 2001; Reimer et al. 1999). Cyclosporine werkt immunosuppressief door de productie van interleukine 2 te inhiberen. Cyclosporine wordt meer en meer gebruikt bij de behandeling van IMHA maar er zijn nog geen eenduidige bewijzen dat dit een voordeel zou opleveren (Ettinger & Feldman 2010b; Grundy & Barton 2001). Er zijn ook verschillende nieuwe humane immunosuppressieve drugs zoals mycophenolaat mofetil, leflunomide en mizorbine. Deze vertonen beloftevolle resultaten bij immuun gemedieerde aandoeningen bij honden maar verder onderzoek is nodig om hun nut bij de behandeling van IMHA te bewijzen (Al-Ghazlat 2009; Ettinger & Feldman 2010b). De ontwikkeling van een thromboembolie is een veel voorkomende complicatie bij IMHA en is een belangrijke oorzaak van de hoge mortaliteit geassocieerd met IMHA (Reimer et al. 1999; Klein et al. 1989; Carr et al. 2002a). Een adequate profylactische therpaie tegen hypercoagulabiliteit zou de overlevingskans beduidend vergroten. Men kan gebruik maken van een ultra low dose aspirine (0,5 mg/kg/dag). Dit in combinatie met immunosuppressieve therapie zou zowel de lange als de korte overlevingstermijn significant verlengen (Weinkle et al. 2005). Ook clopidrogrel, alleen of in combinatie met aspirine, vertoont goede resultaten (Mellett et al. 2011). Eerder werd aangetoond dat het gebruik van heparine niet geassocieerd werd met een verlengde overlevingstijd (Weinkle et al. 2005) maar recent werd aangetoond dat een individueel aangepaste dosis van heparine toch voordeel zou opleveren (Helmond et al. 2010). 18

23 Tabel: Immunosuppressieve drugs gebrukt bij IMHA Product Dosis Neveneffecten Resultaten Prednisolone 2 mg/kg/dag - Polyurie, polydipsie Veel patienten reageren Dexamethasone 0,25-0,5 - Polyfagie onvoldoende op mg/kg/dag - Hijgen glucocorticoiden alleen. Indien (Balch & Mackin - Steroid myopathie de patient overleeft is nog veel 2007; Cohn 1997) - Maagulceraties kans op hervallen (McCullough - Vacuolaire hepatopathie 2003). - Iatrogene hyperadrenocorticisme Mortaliteit:62% Gemiddelde overlevingstijd: 57 - Cutane atrofie en alopecie dagen (Reimer et al. 1999). (Cohn 1997) Prednisolone + 2 mg/kg/dag - Pancreatitis Gemiddelde overlevingstijd: azathioprine 2 mg/kg/dag - Beenmergtoxiciteit 974 dagen gedurende 14 - Hepatotoxiciteit Mortaliteit: 80% dagen, nadien - Gastro-intestinale (Reimer et al. 1999) oad klachten (Houston & Taylor 1991; Balch & Mackin 2007) Prednisolone mg/kg/dag - Gastroenteritis Gemiddelde overlevingstijd: 28 cyclofosfamide 50 mg/m 2 /dag - Myelosuppressie dagen voor 4d - Steriele hemorrhagische Mortaliteit: 67,8% cystitis (Reimer et al. 1999) - Secundaire neoplasie (Al-Ghazlat 2009) Prednisolone + 2 mg/kg/dag - Gastro-intestinale irritatie Verder onderzoek nodig. Cyclosporine 5-10 mg/kg/dag - Gingivahyperplasie - Dermatitis en alopecie - Papillomatose - Neoplasie (Al-Ghazlat 2009; Ettinger & Feldman 2010b) 19