Trombose, en nu? Sylvia Snauwaert MD,PhD 9 feb 2019

Transcriptie

1 Trombose, en nu? Sylvia Snauwaert MD,PhD 9 feb 2019

2 Figure 1 Illustration of the blood clotting process showing the four main steps of haemostasis (vasoconstriction, primary haemostasis, secondary haemostasis and fibrinolysis). Slatter D. Textbook of small animal surgery. W. B. Saunders ; 2003.

3

4 Endotheel Endotheel arteriën thrombus rijk aan bloedplaatjes venen thrombus rijk aan fibrine

5 anti- aggregantia (aspirine, plavix, brilique, ) anticoagulantia (heparine, VKA, DOAC, ) Endotheel Endotheel arteriën venen

6 Trombose, wie en waarom?

7 FACTS DVT incidentie cases/100,000 person-year Bij 25-50% van de eerste DVT episodes is geen voorbeschikkende factor aanwezig. VEELAL DUS WEL. Distale DVTs meer gerelateerd met transiënte voorbeschikkende factoren (denk chirurgie) en proximale meer met chronische factoren (denk bv maligniteit) Incidentie ~leeftijd. Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)

8 Belang? Vroege complicaties: uitbreiding en recurrentie van DVT/naar PE Lange termijnscomplicaties: Post-trombotisch syndroom (PTS): chronische veneuze klachten secundair aan DVT. Bij 30-50% van de pt < 2 jr na proximale DVT. Risicofactoren: recurrente DVT proximale DVT Obesitas residuele veneuze obstructie inadequate therapie Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)

9 Therapie?

10 Anti-aggregantia Aspirine Phospodiësterase inhibitoren : dipyridamole Combinatie ASA + PI : Aggrenox Thienopyridines : Ticlid, Plavix, Brilique Gp IIbIIIa inhibitoren : Reopro, Aggrastat, Integrilin Anticoagulantia Heparine / LMWH VKA : Sintrom, (Marevan?), Marcoumar F Xa inhibitoren : Xarelto, Eliquis, Lixiana, Arixtra F IIa inhibitoren : Pradaxa Fibrinolytica Actilyse, Actosolv, Metalyse

11 Aangrijpingspunten anticoagulantia Edoxaban Benzon et al, 2013

12 Guidelines: CHEST guideline (American): antithrombotic therapy for VTE disease, CHEST (regular updates) Joint consensus on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis from the European society of cardiology, European Heart Journal 2017

13 Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)

14 Initiële aanpak Patients with proximal DVT should be anticoagulated for at least 3-months. Patients with isolated distal DVT at high-risk of recurrence should be anticoagulated, as for proximal DVT; for those at low risk of recurrence shorter treatment (4 6 weeks), even at lower anticoagulant doses, or ultrasound surveillance may be considered. In the absence of contraindications, DOACs should be preferred as first-line anticoagulant therapy in noncancer patients (??). Compression therapy associated with early mobilization and walking exercise should be considered to relieve acute venous symptoms. Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

15 Distale DVT Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

16 To compress or not to compress? Goal of compression is to relieve venous symptoms and eventually prevent PTS. 54 Elastic compression stockings efficacy has been challenged by the SOX trial. 55 A total of 806 patients with proximal DVT have been randomized to either mmhg or placebo (<5 mmhg) stockings. Cumulative 2 years PTS incidence was similar (52.6% vs 52.3%; HR= 1.0). No difference in PTS severity or quality-of-life was observed. 55 However, compliance definition (stockings wearing for 3 days/week) was significantly lower than in previous studies (56% vs 90%). 56 Although role of stockings in PTS prevention may be uncertain, their use remains a reasonable option for controlling symptoms of acute proximal DVT. 57 Caution should be used in patients with severe peripheral artery disease. Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

17 DOAC of vit K antagonist? Van Es et al. Blood 2014

18 Van Es et al. Blood 2014

19 Van Es et al. Blood 2014

20 Praktisch From: Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function Eur Heart J. Published online February 17, doi: /eurheartj/ehx003 Eur Heart J Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions, please journals.permissions@oup.com.

21 Simpel, dus Altijd DOAC? NIET wanneer Zwangerschap en borstvoeding Mechanische hartkleppen waarvoor antico nodig Antifosfolipidensyndroom (cfr ook TRAPS trial) Ernstige nierinsufficiëntie cfr bijsluiter elk product Ernstig leverfalen (CHILD PUGH klasse B/C) Ernstige trombocytopenie < 50000/µl Actieve maligniteit 2018 NEW

22 Simpel, dus niet monitoren? GEEN routine monitoring nodig Voorspelbaar farmacodynamisch profiel Beperkt aantal medicamenteuze interacties Geen voedselinterferentie WEL nuttig bij: Trombotische complicaties onder therapie Bloedingsproblemen onder therapie Urgente ingrepen/ antidoot toediening? Specifieke patiëntenpopulaties : extreem lage of hoge BMI (< 50 kg of > 100 kg) Zie ook : Voordracht Dr. J. Emmerechts 03/2017 Hematologie Symposium Tran et al, Internal Medicine Journal 2014 Cuker and Siegal, Hematology 2015

23 Wat na 3 maand? For proximal DVT and/or PE, 3-months anticoagulation is the best option if transient and reversible risk factors were present. In all other patients, prolonging anticoagulation protects from recurrence (70 90%), but exposes to risk of unpredictable bleeding complications. Decision to discontinue or not anticoagulation should therefore be individually tailored and balanced against bleeding risk, taking also into account patients preferences. Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

24 Wie levenslang behandelen? Continuing indefinite anticoagulation with the same drug administered during the first months is the best option for patients with multiple VTE episodes or strong VTE familial history those with major thrombophilia longstanding medical diseases at high thrombotic risk. Indefinite anticoagulation can also be considered in patients with first episode of unprovoked VTE, especially in those with severe presentation, provided they are at low bleeding risk. IN PRAKTIJK MEESTAL: Hereditaire trombofilie + 1 event (niet levensbedreigend): idem aan andere pt qua duur, maar nadien laagdrempelig preventie maatregelen!! Hereditaire trombofilie + 2 of meer events: levenslang antico Geen trombofilie doch 2 of meer DVT: levenslang antico Levensbedreigende events: levenslang antico Maligniteit: verlengde antico zolang actieve kanker in functie van bloedingsrisico Antifosfolipidensyndroom: levenslang antico Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

25 Twijfel over verlengde antico? Aspirin (nvdr: or low dose DOAC) may be considered for extended treatment if full anticoagulation is contraindicated? Cfr EINSTEIN CHOICE Regular (at least yearly) assessment of compliance and benefit/risk balance should be performed in patients on extended treatment. At anticoagulation discontinuation, venous US should be performed to establish a baseline comparative exam in case of recurrence. Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)

26 Aspirine of low dose DOAC voor intermediair risico na 6md eerdere therapie? Weitz et al. NEJM 2017 EINSTEIN CHOICE

27 Weitz et al. NEJM 2017 EINSTEIN CHOICE

28 VTE en kanker ( cancer-associated thrombosis of CAT )? LMWH waren goud standaard tot recent Nieuwe evidentie voor DOAC bij behandeling van CAT (Hokusai VTE, SELECT-D trial en nog vele ongoing) DOAC zijn effectief (lager risico op terugkeren trombose) Licht verhoogde bloedingsrate met voornamelijk gastrointestinale bloedingen, zonder fatale bloedingen en met minder intracraniële bloedingen. Subanalyses tonen hoger risico bij patiënten met gastrointestinale tumoren (slokdarm, maag, )

29 LMWH vs DOAC bij kanker Raskob et al., NEJM Hokusai VTE trial

30 Raskob et al., NEJM Hokusai VTE trial

31 Slide : Courtesy of Dr. C. Ay, BSTH 2018

32 Cochrane Library 2018 Nisio et al. JAMA 2018 Nisio et al. CHEST 2016, Kearon et al. Oppervlakkige tromboflebitis Weinig evidentie, lage kwaliteit van studies, amper RCT s Opties: LMWH: hogere/lagere dosis Fondaparinux NSAIDs Topische behandeling Compressie DOAC low dose?? American college of CHEST physicians: either a prophylactic dose of fondaparinux or a prophylactic dose of LMWH for 45 days (however no association of LMWH with prevention of VTE when used to treat ST)

33 WAT? Geen DOAC! Zwangerschap? (VKA in tweede trimester?) LMWH! Anti-Xa bepaling niet standaard, wel bij forse gewichtsschommelingen, zeer hoog risico, obesitas, Hoeveel en hoelang? Bron: RCOG

34 Bron: RCOG

35

36 En dan, trombofiliescreening??? i. Wat testen? PBO + bloeduitstrijkje MPN? (JAK2/CALRC/ ) DIC? (fibrinogeen) HIT (heparine/lmwh gebruik) PNH (flowcytometrie FLAER) Trombofiliepanel

37 Trombofiliepanel AT deficiëntie, aanvullend genetica Prot C deficiëntie, aanvullend genetica Prot S deficiëntie, aanvullend genetica Als APC-R afwijkend factor V Leiden mutatie noodzakelijk Factor II mutatie Factor VIII elevatie Antifosfolipiden : LAC, ACL-AL, beta-2-gp-al niet erfelijk!

38 Optimale timing Liefst > 2 weken na stop van alle anticoagulantia

39 Indicatie trombofiliescreening Patiënten met VTE die voordeel kunnen hebben bij een trombofiliescreening Patiënten met familiale voorgeschiedenis van VTE Minstens 1 eerstegraadsverwant met VTE vóór LT van 45 tot 55j (geen APLS, gezien niet hereditair) Patiënten zonder familiale voorgeschiedenis van VTE Patiënten jonger dan 55 j (cfr terugbetalingscriteria labotesten) Patiënten met recurrente trombosen Vrouwen met significante obstetrische antecedenten Patiënten met huidnecrose op VKA prot C def (prot S def, FVL) Patiënten met trombose in ongewone lokalisatie hepatische en portale venen (ook testen voor PNH / MPN!) mesenterische venen cerebrale venen.

40 Peri-operatief anden/documenten/lmn _POB%20versie%202017%2 0-%20def._0.pdf