Auditrapport. Tussentijdse audit St. Elisabeth Roosendaal, 25 oktober 2017

Transcriptie

1 Auditrapport Tussentijdse audit St. Elisabeth Roosendaal, 25 oktober 2017

2 nhoudsopgave 1 Methodische verantwoording 3 2 Resultaten 5 3 Conclusie Conclusie Keurmerk- en logogebruik Registratieadvies 11 Bijlage A Kerngegevens 13 Bijlage B Auditprogramma tussentijdse audit of eindaudit 17 Bijlage C ndicatoren 19 Bijlage D nstrumentenoverzicht 21 auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 2/21

3 1. Methodische verantwoording Naam organisatie Naam organisatieonderdeel St. Elisabeth Keurmerkschema PREZO VV&T (01/07/14, versie 1) Scope Soort audit Auditdatum 25 oktober 2017 Auditor Bijzonderheden Wijze van aanlevering set toegestuurde instrumenten St. Elisabeth Voor informatie over de organisatie, zie bijlage A Kerngegevens ntramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling Extramuraal: ndividuele zorg en Dagactiviteiten tussentijdse audit Paul Zonneveld (voorzitter/secretaris) geen via USB stick aangeleverd. Ook werden tijdens de auditdag diverse instrumenten geobserveerd of ingezien.. Alle Perspekt keurmerken hebben een geldigheidsduur van 3 jaar. Perspekt voert na verlening van een keurmerk jaarlijks een tussentijdse audit uit om te beoordelen of de keurmerkhouder op dat moment (nog steeds) voldoet aan de kwaliteitseisen op grond van het Auditreglement. Na één jaar is dit een tussentijdse audit en na twee jaar is dat een eindaudit. Tijdens de tussentijdse- en eindaudit beoordeelt de auditor de volgende onderdelen: 1. De drie prestaties vallend onder de Pijlers (Zorgleefplan/Communicatie en nformatie/cliëntveiligheid); 2. De niet behaalde prestatie (indien er sprake is van een PREZO VV&T zilveren keurmerk); 3. De in het initiële rapport geformuleerde aandachtspunten; 4. Het logo- en keurmerkgebruik; 5. De voortgang van de verbetercyclus. Het doel van de tussentijdse- en eindaudit is om te beoordelen: of het betreffende PREZO keurmerk gecontinueerd kan worden zoals dit ten tijde van de initiële audit is getoetst; het verschaffen van ontwikkelingsgerichte informatie aan de getoetste organisatie. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 3/21

4 Ook de tussentijdse- en eindaudit vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit vertegenwoordigers van belanghebbende partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit van de audit die door Perspekt verricht worden. 1.2 Beoordelings- en wegingskader Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/07/14, versie 1) is gebaseerd op PREZO, Prestatiemodel verpleging, verzorging en thuiszorg, PREZO VV&T. Het PREZO keurmerkschema bestaat uit een set van 15 prestaties en een beoordelings- en een wegingskader. Om het PREZO VV&T zilveren/gouden keurmerk in de zorg te behouden, moet een organisatie tijdens de tussentijdse en de eindaudit de drie pijlers hebben behaald: P1. Zorgleefplan, P2. nformatie en Communicatie en P3. Cliëntveiligheid. Het beoordelingskader- en wegingskader voor de tussentijdse en eindaudit is gelijk aan het beoordelingskader- en wegingskader van de initiële audit. Om voor het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO VV&T zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking tot komen, is maximaal 1 niet-behaalde prestaties geoorloofd. Voor het logo- en keurmerkgebruik geldt dat aan alle aspecten zoals weergegeven in de auditovereenkomst c.q. algemene voorwaarden moet worden voldaan. De voortgang van de verbetercyclus wordt beoordeeld tijdens de tussentijdse audit, maar maakt geen onderdeel uit van het wegingskader. St. Elisabeth is in bezit van het PREZO Verpleging, Verzorging & Thuiszorg gouden keurmerk in de zorg. De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen: observaties, registraties, gesprekken en instrumenten en conform het vigerend wegingskader tot stand gekomen. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 4/21

5 2. Resultaten AR Scoreblad Prestaties NTRAMURALE ZORG: pijlers Prestatie index uitkomsten indicatoren Bevindingen auditteam Totaal Behaald Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking P V/B binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter Pijlers Pijler 1 Zorgleefplan P 1 De cliënt beschikt over een eigen zorgleefplan dat in samenspraak en met zijn instemming tot stand is gekomen Pijler 2 nformatie en communicatie P 2 De cliënt ervaart een goede en passende informatie over de voor hem belangrijke zaken en met de cliënt wordt adequaat gecommuniceerd ja ja De implementatie van het ECD is volledig afgerond. De bewoner en familie is bij het opstellen van het zorgleefplan aantoonbaar betrokken. Er zijn afspraken terug te vinden die gemaakt zijn over de zorgverlening, welzijn en veiligheid welke onder andere voortkomen uit de risicosignaleringen die periodiek worden uitgevoerd. n vrijwel alle gevallen is de rapportage gekoppeld aan de in het zorgleefplan opgestelde doelen. De aandachtsvelders kwaliteit hebben een belangrijke rol in de verbeteringen rondom de zorgleefplancyclus. Dit vindt plaats door middel van training-on-the-job. Rapportage door de paramedische disciplines zijn gekoppeld aan de opgestelde doelen en op een eenvoudige wijze terug te lezen. Er is op diverse manieren aandacht voor de communicatie. Zo is er een wekelijks bulletin, wat via intranet ook toegankelijk is voor de medewerkers. Het nieuw geïntroduceerde ABC wordt aan nieuwe bewoners verstrekt via de afdeling zorgbemiddeling. Bewoners en medewerkers zijn bij het samenstellen van het ABC betrokken geweest. Er is een kabelkrant, via de televisie op elk appartement te bekijken, de dagelijks kerkdiensten worden via het huiskanaal uitgezonden. Medewerkers maken via het intranet gebruik van diverse communicatiemiddelen, er is informatie te verkrijgen over zorginhoudelijke protocollen maar ook locatie gebonden documenten zijn terug te vinden op het intranet. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 5/21

6 Pijler 3 Cliëntveiligheid P 3 De cliënt voelt zich veilig ja Medewerkers weten de documenten op een snelle manier te openen en geven aan voldoende en adequaat geïnformeerd te worden. Er is aantoonbaar aandacht voor medicatieveiligheid. Medimo, de digitale aftekenlijsten is geïmplementeerd. Medewerkers loggen in dit systeem in met hun initialen, risico bestaat om met de initialen van een collega in te loggen, een uniek wachtwoord is niet nodig. Bij de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel is dit opgenomen in het zorgleefplan, de onderbouwing voor de keuze waarom juist die maatregel wordt ingezet is terug te lezen in het ECD. Medewerkers zijn zich bewust van de consequenties van inzet. De organisatie heeft een nieuwe behandeldienst en een andere BOPZ arts. Op verzoek van deze arts is de inrichting van de registratie van de ingezette middelen aangepast en zijn evaluaties nog niet terug te vinden in het ECD. Deze evaluaties waren aantoonbaar, in het oude dossier, uitgevoerd. De levensmiddelen die per team door de leverancier worden geleverd, worden zelden aantoonbaar getemperatuurd, er is op de pakbonnen wel de mogelijkheid om de gemeten temperatuur vast te leggen. Afspraken rondom temperaturen zijn niet opgenomen in het beleid. Op diverse plaatsen is handendesinfeciemiddel terug te vinden. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 6/21

7 AR Scoreblad Prestaties EXTRAMURALE ZORG: pijlers Prestatie index uitkomsten indicatoren Bevindingen auditteam Totaal Behaald Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking P V/B binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter Pijlers Pijler 1 Zorgleefplan P 1 De cliënt beschikt over een eigen zorgleefplan dat in samenspraak en met zijn instemming tot stand is gekomen Pijler 2 nformatie en communicatie P 2 De cliënt ervaart een goede en passende informatie over de voor hem belangrijke zaken en met de cliënt wordt adequaat gecommuniceerd ja ja De implementatie van het ECD is volledig afgerond. De cliënt is bij het opstellen van het zorgleefplan aantoonbaar betrokken. Er zijn afspraken terug te vinden die gemaakt zijn over de zorgverlening, welzijn en veiligheid welke onder andere voortkomen uit de risicosignaleringen die periodiek worden uitgevoerd. n veel dossiers is de rapportage niet gekoppeld aan de in het zorgleefplan opgestelde doelen, dit ondanks de aandacht die dit onderwerp binnen de organisatie heeft. De aandachtsvelders kwaliteit hebben een belangrijke rol in de verbeteringen rondom de zorgleefplancyclus. Dit vindt plaats door middel van training-on-the-job. Tijdens de zorgverlening wordt de cliënt gevraagd op welke wijze de geplande zorg uitgevoerd dient te worden, een goed voorbeeld hiervan was het hulpmiddel voor het aantrekken van de steunkousen. Er is in een deel van de extramurale zorg extra aandacht voor de wensen van de zusters van de congregatie. Afspraken hierover zijn in samenspraak gemaakt. Er is op diverse manieren aandacht voor de communicatie. Zo is er een wekelijks bulletin, wat via intranet ook toegankelijk is voor de medewerkers. Het nieuw geïntroduceerde ABC wordt aan nieuwe cliënten verstrekt via de afdeling zorgbemiddeling. Er is een kabelkrant, via de televisie op elk appartement te bekijken, de dagelijks kerkdiensten worden via het huiskanaal uitgezonden. Medewerkers maken via het intranet gebruik van diverse communicatiemiddelen, er is informatie te verkrijgen over zorginhoudelijke protocollen auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 7/21

8 Pijler 3 Cliëntveiligheid P 3 De cliënt voelt zich veilig GEEN ja maar ook locatie gebonden documenten zijn terug te vinden op het intranet. Medewerkers weten de documenten op een snelle manier te openen en geven aan voldoende en adequaat geïnformeerd te worden. Cliënten geven aan zich veilig te voelen in de organisatie. Er is aantoonbaar aandacht voor medicatieveiligheid. Medimo, de digitale aftekenlijsten is geïmplementeerd. Medewerkers loggen in dit systeem in met hun initialen, risico bestaat om met de initialen van een collega in te loggen, een uniek wachtwoord is niet nodig. Op elk appartement is een schriftelijke brandinstructie aanwezig. Op diverse plaatsen is handendesinfeciemiddel terug te vinden. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 8/21

9 Aandachtspunten initiële audit De rapportage, zoals aangegeven bij prestatie P1. Doordat er niet goed op doelen wordt gerapporteerd (soms worden standaard zinnen gebruikt die niet adequaat zijn) is niet altijd aan te tonen dat de PDCA-cyclus sluitend is. Toelichting <tussentijdse audit/eindaudit> Binnen het ECD van Nedap wordt er minimaal gebruik gemaakt van standaard doelen, doelen zijn gepersonaliseerd en de acties zijn beschreven vanuit de cliënt. De rapportage op basis van de doelen heeft binnen de organisatie veel aandacht gehad. De aandachtsvelders Kwaliteit hebben hierin een belangrijke rol gekregen om collega s het belang hiervan duidelijk te maken maar ook te ondersteunen om dit ook daadwerkelijk vorm te geven. Zoals aangegeven bij prestatie P 1 intramuraal, zijn rapportages van andere disciplines dan de verzorging niet altijd gemakkelijk te vinden. Bij een volgende audit zal nagegaan worden of deze rapportages gemakkelijk beschikbaar zijn, zodat ze gebruikt kunnen worden bij het bespreken van het zorgleefplan en het stellen van doelen. Het ECD van Nedap maakt het mogelijk om op discipline de rapportage op te vragen. Bij de rapportage door de disciplines wordt ook de koppeling met de in het zorgleefplan opgestelde doelen gemaakt. n het zorgleefplan is rapportage van de diverse disciplines terug te lezen. Zoals vermeld bij prestatie V 1 zijn verslagen van functionerings- en reflectiegesprekken over de afgelopen jaren niet gevonden in de onderzochte personeelsdossiers. St. Elisabeth wil ter vervanging van deze gesprekken POP-nieuwe stijl invoeren. Bij de volgende audit zal worden nagegaan of de POP-gesprekken met vaste regelmaat worden gevoerd en of hier verslagen van in de personeelsdossiers zijn opgenomen. De POP gesprekken worden volgens planning uitgevoerd, verslagen zijn opgenomen in de personeelsdossiers. Afspraken gemaakt in het gesprek worden vastgelegd in het verslag. Acties worden door de desbetreffende verantwoordelijke opgepakt en bewaakt. Zowel medewerkers als de leidinggevende geven aan dat het een prettige manier van gesprekken voeren is. De afspraken gemaakt zijn onder andere gericht op ontwikkeling van de medewerker. De planning en uitvoering van BHV activiteiten, zoals vermeld bij prestatie V 2.2. Met name zal worden nagegaan of de in 2017 geplande ontruimingsoefening is uitgevoerd. n januari 2017 heeft er een ontruimingsoefening plaatsgevonden. Het verslag van de oefening is besproken binnen het MT en er zijn afspraken gemaakt om de verbeterpunten op te pakken. Op basis van de oefeningen is de taakkaart aangepast en de instructie naar medewerkers is aangescherpt. n november is er opnieuw een ontruimingsoefening gepland, Er is in de organisatie aandacht voor het auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 9/21

10 op een toegankelijke wijze aanbieden van brandinstructie aan de cliënten. Aandachtspunten uit de tussentijdse audit Medewerkers loggen in Medimo in met hun initialen, risico bestaat om met de initialen van een collega in te loggen, een uniek wachtwoord is niet nodig. (P3) Toelichting na eindaudit De levensmiddelen die per team door de leverancier worden geleverd, worden zelden aantoonbaar getemperatuurd, er is op de pakbonnen wel de mogelijkheid om de gemeten temperatuur vast te leggen. Afspraken rondom temperaturen zijn niet opgenomen in het beleid. (P3) auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 10/21

11 3. Conclusie 3.1 Conclusie n de organisatie is zichtbaar aandacht voor verbeteren. Aandachtspunten uit diverse interne en externe audits zijn opgenomen in het doorlopend verbeterplan. Per team is hiervoor een tabblad beschikbaar waar op teamniveau de aandachtspunten worden beschreven. Het plan wordt besproken in de overleggen van de teams, met de aandachtsvelders Kwaliteit en binnen het MT. Hierdoor wordt de opvolging van de beschreven acties bewaakt. Het doorlopend verbeterplan is inzichtelijk voor alle teams en afdelingen. Hierdoor wordt het mogelijk om ook de voortgang en de acties van andere teams, afdelingen te volgen waardoor men ook van elkaar kan leren. Aandachtsvelders kwaliteit hebben een belangrijke rol in de verbetering van de zorgleefplan cyclus. Binnen elk team is er een aandachtsvelder aanwezig. Maandelijks vindt er een overleg plaats waarin gesproken wordt over diverse onderwerpen met betrekking tot kwaliteit. n het overleg is er aandacht voor de ondersteuning en instructie van collega s. Een goed voorbeeld is het rapporteren op basis van de in het zorgleefplan opgestelde doelen. 3.2 Keurmerk- en logogebruik St Elisabeth is gerechtigd om gedurende de geldigheidsduur van het keurmerk gebruik te maken van het keurmerk en logo, met dien verstande dat het logo door St. Elisabeth uitsluitend gebruikt mag worden voor het organisatieonderdeel en of (deel)producten waarvoor het van toepassing zijnde keurmerk is verstrekt. Het gebruik van het logo is aan enkele voorwaarden verbonden. Zo mag het logo alleen op briefpapier en op de website worden gebruikt, uitsluitend in de originele kleur dan wel in wit/grijs/zwart tinten. Het logo wordt altijd in combinatie met het keurmerk en de naam van de organisatie vermeld en mag hierin niet overheersend zijn. Schriftelijke toestemming van Perspekt is nodig om het logo voor andere doeleinden te gebruiken. Tijdens de tussentijdse audit is gebleken dat St. Elisabeth het keurmerk en het logo wel gebruikt conform de vereisten vermeld in de algemene voorwaarden. Zowel op briefpapier als op ander materiaal is het logo in kleur terug te vinden. 3.3 Registratieadvies Om voor het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO VV&T zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, is maximaal één niet-behaalde prestaties geoorloofd. Tijdens de tussentijdse audit zijn 3 van de 3 prestaties behaald. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 11/21

12 Sint Elisabeth voldoet aan het wegingskader van het PREZO VV&T 2014 keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/07/14, versie 1). De scope van de audit is ntramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling en Extramuraal: ndividuele zorg en Dagactiviteiten. De auditor verklaart dat op basis van de genomen steekproef er met voldoende diepgang is getoetst. Derhalve adviseert de auditor de directeur/bestuurder van Perspekt om het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg van St. Elisabeth te continueren. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 12/21

13 Bijlage A Kerngegevens Kerngegevens tussentijdse audit Peildatum Op welke peildatum zijn de gevraagde gegevens gebaseerd? Organisatieonderdeel Naam organisatieonderdeel Naam concern Type, omvang en plaats/wijk organisatieonderdeel Bestuursstructuur Zorgbrede Governance Code Organisatiestructuur St. Elisabeth St. Elisabeth Hebben zich, ten opzichte van de voorgaande audit, ingrijpende wijzigingen in de organisatiestructuur voorgedaan? Bijv. wijzigingen in leidinggevende posities of juridische structuur, is er sprake van een fusie? 1 6 september 2017 Hoofdlocatie 1 plaats Roosendaal Scope Aantal cliënten ndividuele zorg (Bij zelfstandig wonen Zvw) 25 Ondersteuning en begeleiding (Wmo, hulp bij het huishouden) Verblijf (Wlz) Ja Ja Toelichting: per 1 juli 2017 wordt de medische zorg verricht door organisatie Tante Louise. Tot 1 juli werd de medische zorg verricht door Surplus. Per is voor 24u/wk een psycholoog aangesteld. 10 Differentiëren naar ZZP: ZZP 0: 8 ZZP 1: 1 ZZP 2: 6 1 ndien van toepassing, het auditteam een voorgaande én de huidige versie van het organogram opsturen. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 13/21

14 Verblijf inclusief behandeling (Alleen behandeling wordt niet getoetst) Dagbesteding (nclusief Dagbehandeling/ Dagactiviteiten) Revalidatie (o.a. Geriatrische revalidatiezorg, zorghotel) nformele zorg Totaal aantal cliënten ZZP 3: 8 ZZP 4: 18 ZZP 5: 1 ZZP 6: 10 ZZP 7: 0 ZZP 8: 0 ZZP 9: 0 ZZP 10: 0 Differentiëren naar ZZP: ZZP 4: 12 ZZP 5: 40 ZZP 6: 21 ZZP 7: 1 ZZP 8: 1 ZZP 9: 1 ZZP 10: 0 6 te weten: 4 overbruggingszorg 1 PGB 1 particulier (Enkele variabele intramuraal) nvt nvt Totaal: excl. VPT Specifieke kenmerken doelgroepen Omschrijving: bewoners met dementie Privaat gefinancierde zorg- of dienstverlening Zijn er diensten of zorg gefinancierd vanuit niet publieke middelen? Producten en/of dienstverlening Ja Toelichting: Zusters van Charitas kopen zorg in. Maaltijden, was en schoonmaak worden ook privaat aangeboden. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 14/21

15 Zijn er wijzigingen die van invloed zijn op de (deel)producten en diensten, het vervallen van (deel)producten/diensten of juist een aanvulling van (deel)producten/diensten? BOPZ aanmerking n zorg Aantal cliënten in zorg op peildatum Uit zorg Aantal cliënten uit zorg het laatste volledige jaar (2016) nee Toelichting: nvt Ja excl VPT Overlijden: 40 Ontslag / overig: 14 Verscherpt toezicht van de nspectie voor de Gezondheidszorg Onder verscherpt toezicht nspectie voor de nee Gezondheidszorg Datum laatste inspectieverslag Juli 2015 dentiteit dentiteit Samenwerkingsverbanden Relevante samenwerkingsverbanden Algemeen Huisartsen, TWB, West-west, Gemeente Roosendaal, Bravis ziekenhuis, Palliatief Netwerk, Regionaal Platform Dementie (RPD) Diensten die zijn uitbesteed Personeel Aantal personeelsleden (aantal personen en FTE) in loondienst op peildatum nstroom personeelsleden (aantal personen en FTE) in loondienst in laatste volledige jaar 2 Uitstroom personeelsleden (aantal personen en FTE) in loondienst in laatste volledige jaar Medische zorg (Tante Louise) Personen: 203 FTE: 114 Personen: 44 FTE: 17 Personen: 38 FTE: 14 Verzuim van de personeelsleden op peildatum, Percentage: 4,9% 2 ndien een andere periode dan een volledig jaar wordt aangehouden, deze periode graag specificeren. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 15/21

16 exclusief zwangerschapsverlof Over periode tm : 5.5% Aantal vrijwilligers in laatste volledige jaar Personen: 126 FTE:- s de personele formatie ten opzichte van de voorgaande audit sterk uitgebreid en/of verminderd? 3 Keurmerk- en logogebruik Zijn er aanvullende afspraken met Perspekt over keurmerk- en logogebruik? Overige s er andere informatie voor de tussentijdse audit van belang? Dit formulier is ingevuld door: nee Toelichting: nvt nee Toelichting: nvt Ja Toelichting: Belangrijke ontwikkelingen in 2017: nterne audit volgens RA-methode in maart 2017 mplementatie ECD mplementatie Medimo Kwaliteitskader Verpleeghuizen per > Kwaliteitsbeleid aangepast Professionele Adviers Raad (PAR) ingesteld (zie reglement PAR) Commissie Kwaliteit en Veiligheid is nu ncidentencommissie ABC met informatie voor bewoners Medicatieveiligheid aangescherpt Naam en functie Drs. Carla Nieuwenhuizen, Adviseur Beleid Kwaliteit & Veiligheid Datum 6 september 2017 auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 16/21

17 Bijlage B Auditprogramma tussentijdse audit Auditprogramma tussentijdse ongeplande audit PREZO Verpleging, Verzorging & Thuiszorg 2014 Sint Elisabeth Roosendaal Scope: ntramuraal: Verblijf en verblijf inclusief behandeling Extramuraal: ndividuele zorg en dagactiviteiten Naam organisatieonderdeel: St. Elisabeth Weeknummer: 43 Tijd nhoud auditblok Auditee(s) 8.00 Telefonisch contact met Mevrouw C. Nieuwenhuizen afgesproken contactpersoon organisatie Voorbereidingstijd organisatie Regelen van observaties en auditees Beschikking van registraties organiseren 8.30 Nadere kennismaking met vertegenwoordigers van de organisatie Karina Domaszuk, Adviseur PO&O Angelie Wondergem Manager Zorg Groepswonen Carla Nieuwenhuizen, Adviseur Beleid Kwaliteit en Veiligheid 8.45 Bespreken aandachtspunten audit 16 november 20 inzien personeelsdossiers en Logo- en keurmerkgebruik Karina Domaszuk, Adviseur PO&O Angelie Wondergem Manager Zorg Groepswonen Bernadette Rooze, Manager facilitair Carla Nieuwenhuizen, Adviseur Beleid Kwaliteit en Veiligheid auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 17/21

18 Tijd nhoud auditblok Auditee(s) 9.15 Extramurale Zorg Harriëtte Smidt, verpleegkundige thuiszorg Meelopen zorgmomenten 2-3 bewoners (meegelopen in de ochtend) Beoordelen praktijk, instrumenten en V/B Anja Stander, verzorgende G De Strijpe (en P1 Zorgleefplan (nzage) collega s) (koffie gedronken) P2 nformatie en Communicatie P3 Cliëntveiligheid Esther Gevers (dagverzorging/dagbesteding) Aandachtspunten audit 16 november 2016 Carla Nieuwenhuizen, Adviseur Beleid Kwaliteit en Veiligheid Zr. Albertine (Ex- lid cliëntenraad) Score en toelichting en lunch Paul Zonneveld ntramurale Zorg Meelopen Zorgmomenten 2-3 cliënten Beoordelen praktijk, instrumenten en V/B P1 Zorgleefplan (nzage) P2 nformatie en Communicatie P3 Cliëntveiligheid Aandachtspunten audit 16 november 2016 Leonie Rockx, verzorgende G (Opiatenkast, voorraadkast) Bo Dekkers, leerling verpleegkundige groepswonen Saskia Bominaar, verpleegkundige groepswonen Score en toelichting Paul Zonneveld Eindgesprek/ terugkoppeling registratieadvies Marieke Bouwman Bestuurder Karina Domaszuk, Adviseur PO&O Angelie Wondergem Manager Zorg Groepswonen Bernadette Rooze, Manager facilitair Carla Nieuwenhuizen, Adviseur Beleid Kwaliteit en Veiligheid Bo Dekkers, leerling verpleegkundige groepswonen Harriëtte Smidt, verpleegkundige thuiszorg (meegelopen in de ochtend) Anja Stander, verzorgende G De Strijpe (en collega s) (koffie gedronken) auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 18/21

19 Bijlage C ndicatoren Op dit blad vult u de (ruwe) score in uit het overzicht van het meetbureau. De scores worden ingevuld in de vet omlijnde cellen, de andere velden zijn beveiligd. S.v.p. invullen met twee decimalen achter de komma. Bij de -indicatoren wordt direct het aantal bijbehorende punten (= PREZO score) getoond en evt. het gemiddelde. Om de inhoud van een cel te wissen gebruikt u de delete toets. Kwaliteit van leven ntramuraal Extramuraal Score VV Score PG Score ZT Score prestatie - overzicht PREZO punte n Score prestatie - overzicht PREZO punte n Gemiddel d Score prestatie - overzicht PREZO punte n Let op: bij decimalen komma gebruiken en twee cijfers achter de komma invoeren! 1. Lichamelijk welbevinden en gezondheid 1.1 Ervaringen met maaltijden: Smaak 3, Ervaringen met maaltijden: Sfeer 3, , Woon- en leefsituatie 2.1 Omgaan met elkaar 3,3 30 2, Gastvrijheid: Ervaringen met schoonmaken 3, , Gastvrijheid: Ervaringen met inrichting Gastvrijheid: Ervaren privacy 3, , Participatie 3.1 Zinvolle dag 3, , auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 19/21

20 4. Mentaal welbevinden 4.3 Respect voor mensen: Ervaren bejegening 3, , , Effect van zorg op iemands leven: Ervaringen met (lichamelijke) verzorging Kwaliteit van de zorgverleners 5. Kwaliteit van de zorgverleners GEEN 5.1 Ervaren beschikbaarheid personeel 3, , Ervaren kwaliteit personeel 3, , ,34 30 Kwaliteit van de zorgorganisatie 6. Kwaliteit van de zorgorganisatie 6.1 Ervaren inspraak 3,5 30 3, , Ervaren informatie 3, , , Pliot aanbevelingsvraag Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid 7. Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid 7.5 Ervaren veiligheid 3, auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 20/21

21 Bijlage D nstrumentenoverzicht Algemeen Verplichte registraties en/of instrumenten 5 weken voor de audit aan iedere auditor verstrekt. Organisatie: beschikbaar Auditor: aangetroffen ngevuld formulier kerngegevens x x ngevulde AR x x nzicht in de wijze van Verbeteren en borgen/ resultaten m.b.t. de prestaties x x Jaarplan/activiteitenplan x x Organogram x x Registratie en opvolging van uitkomsten (geldige en gevalideerd) cliëntervaringsonderzoek x x Maatschappelijke verantwoording (conform vigerende eisen) x x nformatiemateriaal (flyers, brochures e.d.) voor (potentiële) cliënten x x Registratie en opvolging van klachten/complimenten en ongenoegens cliënten x x Registratie en opvolging van incidenten (cliënten en medewerkers) x x nspectierapport en opvolging (actueel = niet ouder dan 3 jaar) x x Afspraken en opvolging m.b.t. veiligheid: - periodieke veiligheidscontrole - brandpreventie (inclusief periodieke oefening) x x Aanvullende instrumenten voor de audit toegestuurd: - POP nieuwe stijl PE; - Ontruimingsoefening 12 januari Aanvullende instrumenten tijdens auditdag: - Personeelsdossiers; - Nedap ECD, intramuraal, extramuraal en dagbesteding; - Pakbonnen keukenbestellingen. auditrapport tussentijdse audit PREZO VV&T, St. Elisabeth, Roosendaal, 25 oktober 2017, Pagina: 21/21