Auditrapport. 1ste tussentijdse audit

Transcriptie

1 Auditrapport tussentijdse audit De Schutse Sint Annaland - audit Perspekt bronzen keurmerk in de zorg extramuraal 2 november 2010 Auditrapport 1ste tussentijdse audit Beoordeling van de wijze waarop De Schutse aandacht besteedt aan de kwaliteitscriteria van het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg extramuraal Sint Annaland, 2 november

2 1

3 INHOUDSOPGAVE I INLEIDING Aanleiding en doel van de tussentijdse audit Beoordelings- en wegingskader Methodische verantwoording en werkwijze Documenten Leeswijzer 4 II ALGEMENE INFORMATIE Kerngegevens 6 III BEOORDELING VOORWAARDELIJKE KWALITEITSCRITERIA 7 IV BEOORDELING LOGO-EN KEURMERKGEBRUIK 17 V ALGEMENE CONCLUSIE Voortgang verbetercyclus Conclusie en aandachtspunten Registratieadvies 20 Bijlage A Mondelinge bronnen 21 Bijlage B Schriftelijke Bronnen 22 2

4 Auditrapport tussentijdse audit De Schutse Sint Annaland - audit Perspekt bronzen keurmerk in de zorg extramuraal 2 november

5 I INLEIDING 1.1 Aanleiding en doel van de tussentijdse audit Alle Perspekt keurmerken hebben een geldigheidsduur van 3 jaar. Perspekt voert vanaf 1 januari 2009 na verlening van een keurmerk jaarlijks een tussentijdse audit uit om te beoordelen of de keurmerkhouder op dat moment (nog steeds) voldoet aan de kwaliteitseisen op grond van het Reglement registratie Perspekt keurmerk in de zorg. De jaarlijkse tussentijdse audit is noodzakelijk om het verkregen keurmerk te behouden. Tijdens de 1ste en de 2de tussentijdse audit beoordeelt het auditteam de volgende onderdelen: 1. de zogenoemde voorwaardelijke kwaliteitscriteria. Voorwaardelijke kwaliteitscriteria hebben een directe relatie met wet- en regelgeving; 2. het logo- en keurmerkgebruik zoals beschreven in de auditovereenkomst; 3. de voortgang van de verbetercyclus. Ook de tussentijdse audits vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit vertegenwoordigers van belanghebbende partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit van de audits die door Perspekt verricht worden. 1.2 Beoordelings- en wegingskader De volledige set kwaliteitscriteria extramuraal (05/11/08,versie 2) ten behoeve van het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg bevat 12 rubrieken en 80 kwaliteitscriteria. In totaliteit zijn er 25 voorwaardelijke criteria. Om het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg te behouden, moet een organisatie tijdens de twee tussentijdse audits alle 25 voorwaardelijke criteria afzonderlijk met een voldoet scoren. De (her) beoordeling van deze criteria zijn over twee jaar verdeeld. Bij de 1ste tussentijdse audit gaat het om de voorwaardelijke criteria van rubriek 1 t/m 7. Bij de 2de tussentijdse audit gaat het om de voorwaardelijke criteria van rubriek 8 t/m 12. Om het keurmerk in de zorg te behouden, is het beoordelings- en wegingskader gelijk aan de initiële audit. Dat wil zeggen: a. een organisatie moet alle 25 voorwaardelijke criteria afzonderlijk met een voldoet scoren; én: 3

6 b. een organisatie moet voor alle 12 rubrieken voldoet als eindkwalificatie scoren. Per rubriek geldt de verdeelsleutel dat meer dan de helft van het aantal kwaliteitscriteria met voldoet is beoordeeld. De niet voorwaardelijke kwaliteitscriteria hoeven niet allen met een voldoet beoordeeld te zijn. Voor de beoordeling van de criteria maakt het auditteam gebruik van het norminterpretatiedocument extramuraal (05/11/08, versie 1). Voor het logo- en keurmerkgebruik geldt dat aan alle aspecten zoals weergegeven in de auditovereenkomst moet worden voldaan. Zie hiervoor hoofdstuk 4. De voortgang van de verbetercyclus wordt beoordeeld tijdens de tussentijdse audit, maar maakt geen onderdeel uit van het wegingskader. De Schutse is in bezit van het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg. 1.3 Methodische verantwoording en werkwijze De 1ste tussentijdse audit bij De Schutse vond plaats op 2 november 2010 en werd uitgevoerd door mevrouw ir. N.A.M.M. Hermans, MCM (voorzitter / auditor) en mevrouw drs. F.G. Johansen (secretaris / auditor). De audit heeft plaatsgevonden op basis van de set kwaliteitscriteria extramuraal (05/11/08, versie 2) en het norminterpretatiedocument extramuraal (05/11/08, versie 1) met als scope Extramuraal: Individuele zorg. De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen: documenten, observaties en gesprekken en conform het vigerend wegingskader tot stand gekomen. 1.4 Documenten De set toegestuurde documenten van De Schutse was overzichtelijk. Ook lagen op verzoek van het auditteam tijdens de auditdag diverse documenten ter inzage. 1.5 Leeswijzer De beoordeling van De Schutse en de beoordeling van het auditteam inzake de voorwaardelijke criteria zijn naast elkaar weergegeven. Zodoende kan worden geconstateerd op welke onderdelen De Schutse en het auditteam dezelfde mening zijn toegedaan, dan wel een verschillende opvatting hebben. Per kwaliteitscriterium 4

7 wordt voor de voorwaardelijke criteria een algemene conclusie inclusief eindkwalificatie gegeven. Aansluitend wordt het keurmerk- en logogebruik en de voortgang van de verbetercyclus beschreven. Het rapport eindigt met een algemene conclusie en de inhoud van het registratieadvies dat wordt aangeboden aan de directie van Perspekt. In bijlage A en bijlage B zijn overzichten opgenomen, respectievelijk van de mondelinge bronnen en de schriftelijke bronnen die het auditteam heeft geraadpleegd. 5

8 II ALGEMENE INFORMATIE 2.1 Kerngegevens Wijzigingen ten opzichte van de voorgaande audit De Schutse heeft in 2010 haar extramurale zorg- en dienstverlening uitgebreid door het starten van extramurale zorg in een woonzorgcentrum in Stavenisse. Ten tijde van de audit wordt aan 33 cliënten extramurale zorg geboden. Het afgelopen jaar zijn vijf nieuwe cliënten in zorg genomen en tevens zijn er vijf cliënten overleden. Er hebben geen overplaatsingen plaatsgevonden. Er is geen wachtlijst voor de extramurale zorg. Het ziekteverzuim binnen De Schutse was het afgelopen jaar 5,42% (inclusief zwangerschap). 6

9 III BEOORDELING VOORWAARDELIJKE KWALITEITSCRITERIA Set kwaliteitscriteria brons extramuraal (05/11/08, versie 2) RUBRIEK 1 Leef- en zorgklimaat De organisatie besteedt aantoonbaar aandacht aan het leef- en zorgklimaat met daarbij specifiek aandacht voor integriteit, autonomie en een respectvolle bejegening van de cliënt. Dit betekent in ieder geval dat de organisatie: a. geen onderscheid maakt in de benadering van cliënten op grond van sekse, huidskleur, culturele achtergrond, seksuele voorkeur, voorwaardelijk criterium levensbeschouwing, leeftijd en gezondheidstoestand; - Informatiebrochure - Mens-en zorgvisie - Bestuurder De Schutse heeft een duidelijke identiteit, maar staat open voor cliënten met uiteenlopende achtergronden. d. de cliënt en/of diens vertegenwoordiger betrekt bij de voorwaardelijk criterium besluitvorming over de zorg- en dienstverlening; - Het zorgplan in de schutse - Medezeggenschap cliënten - Bewonersbespreking /MDO - Zorgleveringovereenkomsten - Zorgmanager De cliënt wordt betrokken bij besluitvorming over de zorg middels cliëntbesprekingen en het ondertekenen van de zorgplannen. Actuele zorgplannen zijn ingezien. 7

10 e. vastlegt wie als vertegenwoordiger van de cliënt kan optreden, indien de cliënt wilsonbekwaam is 1 voorwaardelijk criterium ; - Zorgdossier - Werkwijze geautomatiseerde zorgplan - Zorgleveringsovereenkomst - Zorgmanager Via het digitale cliëntendossier wordt duidelijk vastgelegd wie de contactpersonen van de cliënt zijn. Een print hiervan is opgenomen in het zorgdossier. Indien van toepassing wordt de zorgovereenkomst en het zorgplan getekend door de vertegenwoordiger van de cliënt. f. op verzoek van de cliënt schriftelijke afspraken vastlegt over de uitvoering van wilsverklaringen 2 voorwaardelijk criterium ; - Zorgdossier - Het zorgplan in de Schutse - Werkwijze geautomatiseerde zorgplannen - Reanimatie - Euthanasie - Bestuurder Indien een cliënt een wilsverklaring heeft, wordt dit aangevinkt in het digitale cliëntendossier. Een print hiervan is opgenomen in het zorgdossier. Hier wordt door de cliënt niet meer voor getekend. De procedure impliceert dat gewerkt wordt met formulieren wilsverklaring, dit blijkt in de praktijk niet zo te zijn. 1 2 Het betreft een vertegenwoordiger op het gebied van financiën en/of een vertegenwoordiger voor zorginhoudelijke kwesties. Wilsverklaringen bijv. verklaring niet-reanimeren, euthanasieverklaring en/of donorcodicil 8

11 h. afspraken c.q. uitgangspunten inzake eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van cliënten heeft vastgelegd en naleeft; voorwaardelijk criterium - Gedragscode - Mens- en Zorgvisie - Bestuurder De persoonlijke levenssfeer van cliënten wordt geëerbiedigd. Medewerkers leven de gedragscode na. i. heeft vastgelegd welke functionarissen met bijbehorende voorwaardelijk criterium bevoegdheden toegang hebben tot cliëntgegevens. - Het zorgplan in de Schutse - Werkwijze geautomatiseerde zorgplannen - WBP - Bestuurder Bevoegdheden zijn vastgelegd in een autorisatie-overzicht. 9

12 Algemene conclusie leef- en zorgklimaat De Schutse voldoet aan alle voorwaardelijke criteria uit deze rubriek. Voorwaardelijke criteria (6/6) 10

13 RUBRIEK 3 Kwaliteitsontwikkeling en -verantwoording De organisatie maakt jaarlijks een jaarplan en een verslag maatschappelijke verantwoording. Het verslag maatschappelijke verantwoording maakt met de jaarrekening en DigiMV deel uit van het jaardocument. Het jaardocument kent verschillende aggregatieniveaus en vraagt om aanlevering van de informatie op zowel concernniveau als op het niveau van de organisatorische eenheid. Voor rubriek 3 wordt gekeken naar de organisatorische eenheid 3 waar de locatie onder valt en niet naar het concernniveau. In het jaardocument staan: b. de resultaten en genomen verbeteracties in het kader van verbetering 4; voorwaardelijk criterium van kwaliteit - Jaardocument Bestuurder In het jaardocument 2009 staan de resultaten en genomen verbeteracties in het kader van kwaliteitsverbetering duidelijk omschreven. Klachten d. het aantal formeel behandelde klachten 5 (door klachtencommissie) 6 ; voorwaardelijk criterium Een organisatorische eenheid is een organisatorisch verband dat onderdeel uitmaakt van een houder (zorgaanbieder) die juridisch verantwoordelijk is voor de zorgaanbieding. Dit kan bijvoorbeeld een verpleeghuis, een verzorgingshuis of een werkgebied zijn. Een organisatorische eenheid kan zorg leveren op meerdere locaties. Een locatie is een vestiging als onderdeel van de organisatorische eenheid. De organisatorische eenheid is (financieel) verantwoordelijk voor de zorg die in de locatie wordt verleend (IGZ formulier Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, 2005). Zie verslag maatschappelijke verantwoording rubriek Kwaliteit van zorg VVT: verantwoorde zorg. Een klacht ingediend bij de klachtencommissie is een uiting van ontevredenheid die aan de organisatie schriftelijk kenbaar is gemaakt met het oogmerk dat de organisatie daarop reageert en (beleids)maatregelen treft. In deze norm gaat het om niveau 1. klachtenbehandeling door de klachtencommissie. Ook als er geen klachten bij de klachtencommissie zijn ingediend, moet dit worden vermeld worden in het jaardocument. 11

14 - Jaardocument - Bestuurder Het aantal formeel behandelde klachten door de klachtencommissie staat vermeld in het jaardocument Cliënten e. beschrijving van de wijze waarop cliënten(raad) bij kwaliteitsbeleid voorwaardelijk criterium zijn betrokken; - Cliëntenraad - Bestuurder De betrokkenheid van de cliëntenraad bij het kwaliteitsbeleid staat voldoende omschreven in het jaardocument Algemene conclusie kwaliteitsontwikkeling en -verantwoording De Schutse voldoet aan alle voorwaardelijke criteria uit deze rubriek. Voorwaardelijke criteria (3/3) 12

15 RUBRIEK 6 Klachten cliënten De organisatie beschikt over een goed functionerende regeling ten aanzien van klachtenopvang, klachtenbemiddeling en klachtenbehandeling van cliënten. Dit betekent in ieder geval dat: a. cliënten schriftelijke informatie van de organisatie hebben ontvangen voorwaardelijk criterium over de klachtenregeling; - Klachten cliënten - Brochure klachten ciënten - Informatiemappen - Informatiebrochure - Website - Bestuurder Cliënten ontvangen in het informatiepakket schriftelijke informatie over de klachtenregeling. Daarnaast is de informatie ook beschikbaar in het folderrek bij de ingang. Het auditteam merkt op dat in de informatievoorziening onduidelijk is dat cliënten ook rechtstreeks naar Raad van Bestuur kunnen met een klacht. c. klachten van de cliënt worden behandeld conform de voorwaardelijk criterium klachtenregeling; - Procedure klachten cliënten - Klachtenreglement - Bestuurder Het auditteam heeft geconstateerd dat klachten conform de klachtenregeling worden behandeld. 13

16 d. de organisatie een inzichtelijke registratie bijhoudt van de klachten 7 voorwaardelijk criterium. en de afhandeling daarvan; - Registratielijsten - Klachtenbehandeling - Bestuurder Er is een inzichtelijke registratie van klachten, ook op afdelingsniveau. g. de cliënt bij een onafhankelijke klachtencommissie 8 terecht kan. voorwaardelijk criterium - Procedures klachten cliënten - Bestuurder Cliënten kunnen terecht bij de provinciale klachtencommissie in Zeeland. 7 8 Klachten bestaan op drie niveaus: 1. klachtenbehandeling door de klachtencommissie; 2. klachtenbemiddeling door bv. een klachtenfunctionaris; 3. gemelde ongenoegens opgepakt door de medewerkers en/of leidinggevenden. In deze norm gaat het om niveau 1. klachtenbehandeling door de klachtencommissie. De voorzitter van de klachtencommissie dient onafhankelijk te zijn. 14

17 Algemene conclusie klachten cliënten De Schutse voldoet aan alle voorwaardelijke criteria uit deze rubriek. Voorwaardelijke criteria (4/4) 15

18 RUBRIEK 7 Cliëntdossiers De organisatie heeft 6 tot 8 weken na aanvang van de zorg- en/of dienstverlening een cliëntplan 9 in overleg met de cliënt opgesteld. Het cliëntplan voldoet aan een aantal inhoudelijke en procedurele eisen en maakt onderdeel uit van het cliëntdossier. Inzake het cliëntdossier gelden tenminste de volgende algemene afspraken: g. inzagerecht en recht op aanvulling van het cliëntdossier zijn voorwaardelijk criterium geregeld; - Zorgdossier - Bewonersbespreking - Zorgmanager Afspraken over inzagerecht en recht op aanvulling zijn bekend bij de medewerkers en correct verwerkt in de procedures van De Schutse. Algemene conclusie cliëntendossiers De Schutse voldoet aan het voorwaardelijke criterium uit deze rubriek. Voorwaardelijk criterium (1/1) 9 Andere benamingen zijn o.a. zorgplan, zorgleefplan. 16

19 IV BEOORDELING LOGO- EN KEURMERKGEBRUIK 1. Mogelijke bronnen Het auditteam heeft gebruik gemaakt van de onderstaande bronnen om het logo- en keurmerkgebruik te beoordelen. Ja Nee N.v.t. Opmerkingen 1. De website van de organisatorische eenheid (OE) Het logo wordt niet gebruikt. 2. Het briefpapier van de OE Het logo wordt niet gebruikt. 3. De advertentieteksten van de OE 4. Het informatiemateriaal van de OE Geen advertentieteksten beoordeeld. Het logo wordt niet gebruikt. 5. Overige, namelijk De Schutse meldt wel (op correcte wijze) het bezit van het keurmerk, maar maakt geen gebruik van het logo op haar uitingen. 2. Gebruik van het keurmerk 1. De organisatie gebruikt het keurmerk uitsluitend voor de OE en / of de (deel)producten waarvoor het van toepassing zijnde keumerk is verstrekt. 2. Indien keurmerk is geschorst, ingetrokken of beëindigd, dan gebruikt de organisatie het keurmerk niet meer of refereert er niet meer aan. Ja Nee 10 N.v.t. Opmerkingen De Schutse refereert op correcte wijze aan het bezit van het keurmerk in relatie tot de (deel)producten. 10 Indien keurmerk niet conform eisen wordt gebruikt, koppelt voorzitter auditteam de bevindingen terug aan de directie van Perspekt. 17

20 3. Gebruik van het logo Ja Nee 11 N.v.t. Opmerkingen 1. De organisatie gebruikt het logo uitsluitend voor de OE en / of de (deel)producten waarvoor het van toepassing zijnde keurmerk is verstrekt. 2. Het logo wordt alleen op briefpapier en/of de website van de OE gebruikt. 3. Het logo wordt alleen in combinatie met het van toepassing zijnde keurmerk, de naam en / of het logo van de OE gebruikt. 4. Het logo is niet overheersend ten opzichte van het van toepassing zijnde keurmerk, de naam en / of het logo van de OE. 5. Het logo wordt uitsluitend in de originele kleur, dan wel in wit / grijs / zwart tinten gebruikt. 6. Indien keurmerk is geschorst, ingetrokken of beëindigd, dan gebruikt de organisatie het logo niet meer of refereert er niet meer aan. 7a. Indien de organisatie aparte afspraken heeft gemaakt met Perspekt over het gebruik van het logo voor andere doeleinden dan briefpapier, dan liggen deze afspraken schriftelijk vast. 7b. Het auditteam heeft deze afspraken ingezien. De Schutse maakt geen gebruik van het logo. De Schutse maakt geen gebruik van het logo. De Schutse maakt geen gebruik van het logo. De Schutse maakt geen gebruik van het logo. Alleen de originele keurmerken worden binnen de organisatie gebruikt/ zichtbaar opgehangen. 7c. De afspraken worden door de organisatie nageleefd. 11 Indien logo niet conform eisen wordt gebruikt, koppelt voorzitter auditteam de bevindingen terug aan de directie van Perspekt. 18

21 V ALGEMENE CONCLUSIE Naam stichting Naam organisatorische eenheid Auditdatum 1ste tussentijdse audit Zorgcentrum De Schutse De Schutse 2 november Voortgang verbetercyclus De Schutse heeft het afgelopen jaar duidelijk een groei doorgemaakt op het gebied van de verbetercyclus wat zich tevens vertaalt in de kwaliteit van het jaardocument, het jaarplan, de procedures, de verslaglegging van vergaderingen, het aantoonbaar monitoren van verbeterprojecten en de klachtenregistratie. De volgende verbeterslag voor De Schutse is te realiseren door het integreren van verbeterpunten of projecten die lopende het jaar opkomen in het geldende jaarplan. Hierdoor kan beter het overzicht behouden worden dan wanneer allemaal aparte verbeterplannen worden gehanteerd. 5.2 Conclusie en aandachtspunten Het auditteam constateert dat er binnen De Schutse een duidelijke verbeterslag is gemaakt. Daarbij is aandacht besteed aan het realiseren van een bredere betrokkenheid bij het (kwaliteits)beleid door een aantal gezamenlijke bijeenkomsten met het managementteam, kwaliteitsmedewerkers en teamleiders. De betrokkenheid van medewerkers kan wel nog verder versterkt worden. Aandachtspunten voor De Schutse zijn: - Gebruik maken van getekende wilsverklaringen van cliënten in aanvulling op de aanvinkmogelijkheid in PlanCare Dossier. - Verduidelijken van de klachtenprocedure in het informatiemateriaal waardoor voor cliënten duidelijk wordt dat zij ook rechtstreeks bij de Raad van Bestuur een klacht in kunnen dienen. 19

22 5.3 Registratieadvies Onderwerpen 1ste tussentijdse audit Beoordelingsscore Voorwaardelijke criteria Leef- en zorgklimaat (6/6) 03. Kwaliteitsontwikkeling en -verantwoording (3/3) 06. Klachten cliënten (4/4) 07. Cliëntdossiers (1/1) Conclusie: De Schutse voldoet aan het wegingskader van de 1ste tussentijdse audit van het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg, set kwaliteitscriteria extramuraal (05/11/08, versie 2) met als ingangsdatum 1 januari 2009 en het bijbehorend norminterpretatiedocument (05/11/08, versie 1). De scope van de audit is Extramuraal: Individuele zorg. Derhalve adviseert het auditteam de directie van Perspekt om het Perspekt bronzen keurmerk in de zorg extramuraal van De Schutse te continueren. 20

23 BIJLAGE A MONDELINGE BRONNEN Op basis van een tevoren opgesteld auditprogramma heeft het auditteam gesproken met de volgende personen: Naam Dhr. P. Kok Mw. I. van Ommen Mw. C. van Leeuwen Mw. D. Moerland Mw. C. Boone Mw. E. Wesdorp Functie Directeur/ bestuurder Zorgmanager Teamleider zorg Kwaliteitsfunctionaris Kwaliteitsfunctionaris (waarnemend klachtenbemiddelaar) Verzorgende De respondenten die hebben deelgenomen aan het kennismakingsgesprek en eindgesprek hebben de presentielijst getekend voor aanwezigheid. 21

24 BIJLAGE B SCHRIFTELIJKE BRONNEN Voorafgaand aan de 1ste tussentijdse audit zijn door De Schutse de volgende documenten aan het auditteam voorgelegd: 1. Aanbod extramurale zorg- en dienstverlening 2. Bewonersbespreking verzorging 3. Cliëntenraad reglement 4. Gedragscode 5. Informatiebrochure 6. Klachtenprocedure cliënten in de Schutse 7. MDO verpleging 8. Reanimatiebeleid 9. Werkwijze geautomatiseerde zorgplannen 10. Zorgovereenkomst extramurale zorg dagactiviteit 11. Zorgovereenkomst op basis van partnerbrief 12. Zorgovereenkomst verblijf en behandeling 13. Zorgovereenkomst zorgarrangement met verblijf 14. Zorgovereenkomst met verblijf, behandeling en BOPZ 15. Zorgovereenkomst Scheldeoord 16. Zorgovereenkomst zonder verblijf 17. Algemene info. extramurale zorg- en dienstverlening 18. Cliëntenraad besluit tot instelling 19. Euthanasie interne procedure 20. Het zorgplan in de Schutse 21. Informatiebrochure klachten cliënten 22. Klachtenregeling klachtencommissie Zeeland 23. Mens- en zorgvisie 24. Registratie klachtenbehandeling 25. Wet bescherming persoonsgegevens Tijdens de tussentijdse audit zijn aanvullend hierop de volgende documenten ingezien: - Zorgdossiers (3) - Informatiemap voor nieuwe cliënten - Verslag training Sturen op kwaliteit 22