Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld

Transcriptie

1 Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016

2 Pagina 2 van 7

3 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek Functie: Lid Raad van Bestuur hierna te noemen zorgaanbieder en Mevrouw / de heer naam cliënt Geboortedatum: BSN nummer: hierna te noemen de cliënt Verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. Deze overeenkomst gaat in met ingang van Klik hier als u een datum wilt invoeren. en wordt gesloten voor de duur van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie 2. BrabantZorg levert zorg aan de cliënt op basis van het indicatiebesluit, genoemd het zorgarrangement, en het overeen te komen c.q. overeengekomen leefzorgplan. Beide documenten maken onderdeel uit van deze overeenkomst. 3. Voor aanvang van de zorgverlening bespreekt de wijkverpleegkundige de te verlenen zorg en de te behalen doelen met de cliënt. De wijkverpleegkundige stelt samen met de cliënt een zorg plan op. Het zorgplan bevat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg en maakt deel uit van de overeenkomst. In het zorgplan wordt vastgelegd: ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses; gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines; interventies en andere handelingen (aard, omvang, plaats en duur); beoogde resultaten/doelen; de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn; hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is; of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s); evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden; (indien van toepassing) hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld waaruit tenminste moet blijken op welke termijn deze afspraken ge- Pagina 3 van 7

4 maakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren; (indien van toepassing) of bij overdracht van Zorg of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 4. In geval de aanvang van de zorgverlening binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is wordt het Zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld. 5. Indien de cliënt instemt met het zorgplan wordt dit door de cliënt en de zorgaanbieder ondertekend. 6. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst bespreken de wijkverpleegkundige en/of de cliëntcontactpersoon samen met de cliënt het zorgplan zo vaak als redelijkerwijs nodig is. De zorgaanbieder betrekt zo mogelijk en wenselijk familie en naasten bij deze evaluatie. De evaluatieresultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. 7. Het op te stellen zorgarrangement maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 8. Alle wijzigingen van overheidswege of van de instelling ter verbetering van de bedrijfsvoering en werkprocessen zijn op moment van ondertekening onderdeel van deze overeenkomst. 9. Op deze overeenkomst zijn de Algemene voorwaarden Zorg zonder verblijf van toepassing. De cliënt bevestigt hierbij dat hem een exemplaar van deze algemene voorwaarden langs elektronische weg ter beschikking is gesteld en dat hij instemt met deze wijze van verkrijging. De cliënt bevestigt hierbij dat hij een exemplaar van deze algemene voorwaarden heeft ontvangen. 10. BrabantZorg levert op verzoek van de cliënt aanvullende zorg en diensten (in aanvulling op het indicatiebesluit). De cliënt vult hiervoor de bijlage genaamd Bijlage overeenkomst Zorg zonder Verblijf: aanvullende zorg en diensten in. Deze bijlage maakt deel uit van deze overeenkomst. De client verplicht zich de kosten van aanvullende zorg en diensten te vergoeden conform bovengenoemde bijlage. Pagina 4 van 7

5 11. BrabantZorg is verplicht jaarlijks de kwaliteit van de zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiervoor wordt o.a. de inhoud van het zorgleefplan gebruikt. De gegevens voor metingen van de zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. BrabantZorg zal uw gegevens alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden. Indien in dit kader persoonsgegevens van de cliënt aan derden worden geleverd wordt de cliënt hiervoor vooraf om zijn toestemming gevraagd. 12. Het zorgkantoor kan via (zgn. materiële) controle van dossiers nagaan of door BrabantZorg in rekening gebrachte kosten terecht zijn. BrabantZorg vraagt, indien een controle plaatsvindt, toestemming aan de cliënt voor inzage van zijn dossier en ziet erop toe dat het zorgkantoor zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. 13. Deze overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van BrabantZorg door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst, ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 14. Deze overeenkomst kan door de cliënt of door BrabantZorg worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de Algemene Voorwaarden Zorg zonder verblijf in het hoofdstuk "Beëindiging van de overeenkomst". Plaats en datum:, Klik hier als u een datum wilt invoeren. Ondertekening door Cliënt / diens vertegenwoordiger Raad van Bestuur naam klant Pagina 5 van 7 Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek Lid Raad van Bestuur

6 Bijlage overeenkomst Zorg zonder Verblijf: aanvullende zorg en diensten (in te vullen met een medewerker) Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Functie: Manager locatiegroep hierna te noemen zorgaanbieder en Mevrouw / de heer naam cliënt Geboortedatum: geboortedatum cliënt hierna te noemen de cliënt Verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De cliënt neemt de volgende aanvullende producten/diensten af: Product Eenheid en aantal Prijs* * De prijs wordt geïndexeerd 2. De cliënt neemt de producten/diensten af met ingang van Klik hier als u een datum wilt invoeren.. 3. De cliënt neemt de producten/diensten af voor onbepaalde tijd tot en met Klik hier als u een datum wilt invoeren. 4. BrabantZorg ontvangt van de cliënt via facturering achteraf een vergoeding conform het beschrevene in artikel De locatie biedt wel/geen** mogelijkheid om het vervoer zelf te verzorgen en verstrekt een vergoeding voor het vervoer. Pagina 6 van 7 De cliënt maakt wel/geen**gebruik van deze mogelijkheid.

7 BrabantZorg kan, in overleg met de cliënt, deze vergoeding omzetten naar een verstrekking in natura indien zij dit nodig acht vanuit verantwoorde zorg. De vergoeding wordt eveneens omgezet in een vergoeding in natura op eerste verzoek van de cliënt. Plaats en datum:, Klik hier als u een datum wilt invoeren. Ondertekening door Cliënt / diens vertegenwoordiger Gemachtigde Raad van Bestuur naam cliënt Cliënt Verpleegkundige **Doorhalen wat niet van toepassing is. Pagina 7 van 7