Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Transcriptie

1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1

2 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder hierna te noemen Pieter van Foreest en 2. Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen gast verklaren het volgende te zijn overeengekomen Pagina 2

3 Artikel 1 Zorgverlening 1. Strandgoed Ter Heijde biedt respijtzorg in de vorm van een logeervoorziening met vakantiebeleving aan de gast. Het verblijf van de gast in Strandgoed Ter Heijde is altijd tijdelijk en zal liggen tussen minimaal één nacht en maximaal drie weken. De zorg die de gast thuis ontvangt wordt in het Strandgoed Ter Heijde voortgezet. 2. Doelstelling van de logeervoorziening is het ontlasten van de mantelzorger en het creëren van een ontspannen verblijf met vakantiebeleving voor de gast. 3. Strandgoed Ter Heijde kan zorg verlenen overeenkomstig de extramurale indicatie van de gast (Wmo, Wlz, ZvW) of op basis van de Wmo-, Wlz-, of ZvW-indicatie gefinancierd uit een Persoonsgebonden Budget (pgb), maar kan ook zorg leveren zonder dat de gast daartoe een indicatie heeft (particulier). 4. In het geval de gast geen indicatie heeft (particulier) of een indicatie heeft gefinancierd uit een Persoonsgebonden Budget, worden bij aanvang van het verblijf afspraken gemaakt over de te leveren zorg, welke in een bijlage bij deze overeenkomst worden vastgelegd. De uren voor deze zorgverlening worden bij de gast in rekening gebracht overeenkomstig de vastgestelde tarieven. De tarieven worden jaarlijks bijgesteld. 5. In het geval de zorgverlening op basis van de extramurale indicatie wordt geleverd door een andere zorgaanbieder dan Pieter van Foreest, dan wordt met deze zorgaanbieder een onderaannemingsovereenkomst afgesloten voor deze zorgverlening in Strandgoed Ter Heijde. 6. Met elke gast worden individuele afspraken gemaakt over de zorg tijdens diens verblijf in Strandgoed Ter Heijde. 7. Aanvullende afspraken op zorg en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met de gast en de gast verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. De afspraken hierover worden schriftelijk vastgelegd. 8. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van Strandgoed Ter Heijde door de gast zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Artikel 2 Vertegenwoordiging In het geval de gast geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de gast verzocht bij aanvang van het verblijf in Strandgoed Ter Heijde een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Deze machtiging wordt als bijlage bij de overeenkomst gevoegd. Pagina 3

4 Artikel 3 Logeren in Strandgoed Ter Heijde 1. Voor het gebruik van de faciliteiten van Strandgoed Ter Heijde is elke gast, ook een eventueel samen met de gast verblijvende mantelzorger, een eigen bijdrage verschuldigd van 25,- per overnachting. 2. In het geval de gast geen indicatie heeft (particulier) of een indicatie heeft gefinancierd uit een Persoonsgebonden Budget, dan worden voor het verblijf en zorgverlening in Strandgoed Ter Heijde kosten voor zorgverlening bij de gast in rekening gebracht, los van de eigen bijdragen. Hiervoor zijn tarieven vastgesteld welke bij aanvang van het verblijf in Strandgoed Ter Heijde bij de gast bekend zijn en schriftelijk worden vastgelegd. 3. De mantelzorger kan samen met de gast verblijven in het Strandgoed Ter Heijde. Voor het verblijf is de mantelzorger kosten verschuldigd alsmede de eigen bijdrage van 25 euro als bedoeld in lid 1. Hiervoor is een tarief vastgesteld welke bij aanvang van het verblijf bij de mantelzorger bekend is en schriftelijk wordt vastgelegd. Voor de eerste overnachting kan een afwijkend tarief worden afgesproken. 4. Er dient ten alle tijden tijdens het verblijf van de gast in Strandgoed Ter Heijde een mantelzorger/ achterwacht telefonisch bereikbaar te zijn. 5. Op de dag van aankomst is de kamer vanaf uur beschikbaar. In overleg kan een andere aankomst tijd worden afgesproken. 6. Op de dag van vertrek dient de gast zich voor uur uit te schrijven. Indien de gast de dag van vertrek nog de gehele dag gebruik wenst te maken van de kamer, dan wordt voor deze dag het tarief als bedoeld in lid 1 in rekening gebracht. 7. Bij annulering worden aan de gast geen kosten in rekening gebracht, mits de gast zich 48 uur van te voren heeft afgemeld. Bij annulering van de reservering binnen 48 uur of bij eerder vertrek uit het Strandgoed Ter Heijde dan afgesproken, wordt in onderling overleg afspraken gemaakt over het in rekening brengen van kosten. 8. Het verschuldigde bedrag wordt bij de gast geïncasseerd via de door de gast ingevulde machtiging, welke als bijlage bij de overeenkomst is gevoegd. Ingeval de gast geen machtiging afgeeft, ontvangt de gast hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Hiervoor zijn administratiekosten verschuldigd. 9. In het geval de zorgvraag van de gast gedurende het verblijf in het Strandgoed Ter Heijde niet meer op verantwoorden wijze kan worden geboden en het niet meer mogelijk is om de zorg overeenkomstig de gemaakte afspraken te leveren. Bij vaststelling hiervan wordt er contact opgenomen met de mantelzorger/ achterwacht en dient de gast binnen twee uur te worden opgehaald. Pagina 4

5 10. Met ondertekening van deze zorgleveringsovereenkomst verleent de gast toestemming tot het opvragen en verstrekken van (zorg)gegevens bij of aan verwijzers zoals gemeente, andere zorginstellingen, Thuiszorg, huisarts e.d., alleen indien dit noodzakelijk is in het belang van het verblijf of de financiering van het verblijf in Strandgoed Ter Heijde. 11. Door een onafhankelijk onderzoeksbureau zal onderzoek worden verricht of deze manier van respijtzorg in Strandhuis Ter Heijde in een behoefte voorziet. De gast kan gevraagd worden hieraan mee te werken en met ondertekening van deze zorgleveringsovereenkomst verleent de gast toestemming tot gebruik van gegevens voor onderzoek. Met de gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan en deze worden zodanig gebruikt dat deze niet herleidbaar zijn tot de gast. Artikel 4 Duur van de overeenkomst De gast verblijft in Strandgoed Ter Heijde met ingang van... Het verblijf in Strandgoed Ter Heijde eindigt per... Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Datum:.. De gast * Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest A.A.H.M. de Bresser (Wettelijk) vertegenwoordiger*. (Wettelijk) vertegenwoordiger*. *Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken. Pagina 5

6 Machtingsformulier Ondergetekende: MACHTIGING Naam gast Geboortedatum BSN verklaart dat de hier vermelde contactpersoon/contactpersonen is/zijn gemachtigd hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hij/zij niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn/haar belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Datum:.. Handtekening gast 1 e contactpersoon/achterwacht/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 6

7 2 e contactpersoon/achterwacht/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 7

8 DOORLOPENDE MACHTIGING, AUTOMATISCHE INCASSO Incassant: Zorginstellingen Pieter van Foreest T.a.v. Cliëntenadministratie Postbus AC Delft U kunt het formulier ook scannen en mailen naar: clientenadministratie@pietervanforeest.nl Maak hieronder uw keuze voor betaling: Ja, ondergetekende geeft hierbij doorlopend toestemming aan Zorginstellingen Pieter van Foreest om incasso-opdrachten te sturen naar zijn/haar bank om een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven wegens zijn/haar afname van diensten en/of goederen van Zorginstellingen Pieter van Foreest en aan zijn/haar bank om het bedrag overeenkomstig de opdracht van Zorginstellingen Pieter van Foreest van zijn/haar rekening af te schrijven. Als ondergetekende het niet eens is met een afschrijving kan deze worden teruggeboekt door binnen acht weken na afschrijving met zijn/haar bank contact op te nemen. Bij de bank kunnen de voorwaarden worden opgevraagd. Nee, ondergetekende maakt geen gebruik van een doorlopende machtiging. Zorginstellingen Pieter van Foreest zal per factuur 5,00 administratiekosten in rekening brengen Gegevens gast: Naam BSN Straat Postcode Land Voorletters Woonplaats IBAN nummer: BIC code*: *Alleen invullen wanneer u een buitenlands IBAN-nummer heeft. Ingangsdatum machtiging en plaats.. te.. Pagina 8 Handtekening gast (of namens deze de (wettelijk) vertegenwoordiger

9 Bijlage Afspraken betreffende zorgverlening en kosten: Wat betreft de kosten (exclusief eigen bedragen van 25 per overnachting) zijn er verschillende mogelijkheden. Graag aankruisen welke van toepassing is (meerdere opties mogelijk) en het bedrag invullen (Het betreft hier niet de eigen bijdragen betreffende Strandgoed, Wmo, Wlz). Bij een indicatie voor Volledig Pakket Thuis of Modulair Pakket Thuis op basis van de Wlz voor gasten woonachtig in Delft, Westland, Midden-Delfland, Pijnacker Nootdorp, Lansingerland, Vlaardingen, Schiedam, Maassluis is het tarief euro per overnachting. Omdat Strandgoed Ter Heijde in het eerste jaar t/m mei 2017 draait als pilot om te onderzoeken of deze voorziening werkt, zijn deze kosten gedurende de pilot niet verschuldigd. Bij een indicatie door de wijkverpleegkundige voor Verzorging en Verpleging op basis van de ZvW voor gasten woonachtig in Delft, Westland, Midden-Delfland, Pijnacker Nootdorp, Lansingerland, Vlaardingen, Schiedam, Maassluis is het tarief voor euro per overnachting. Omdat Strandgoed Ter Heijde in het eerste jaar t/m mei 2017 draait als pilot om te onderzoeken of deze voorziening werkt, zijn deze kosten gedurende de pilot niet verschuldigd.. Bij een indicatie voor respijtzorg op basis van de Wmo voor gasten woonachtig in Delft, Westland, Midden-Delfland en Rijswijk is het tarief euro per overnachting. Omdat Strandgoed Ter Heijde in het eerste jaar t/m mei 2017 draait als pilot om te onderzoeken of deze voorziening werkt, zijn deze kosten gedurende de pilot niet verschuldigd. Bij een extramurale indicatie op basis van de Wmo-, Wlz-, of ZvW gefinancierd uit een Persoonsgebonden Budget bedraagt het tarief voor verblijf euro per overnachting. Verder wordt de geleverde zorg gedeclareerd overeenkomstig de afspraken en de daarvoor vastgestelde tarieven. Bij geen indicatie, en dus particuliere financiering, bedraagt het tarief voor zorg en verblijf euro per overnachting. Het tarief voor verblijf voor een mantelzorger bedraagt euro per overnachting. Andere afspraken, t.w. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum:.. Plaats:.. De gast, (of namens deze de (wettelijk) vertegenwoordiger) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest.. Functie: Pagina 9