Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest"

Transcriptie

1 Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO van cliënt en/of diens vertegenwoordiger, pag. 5 (Let op: bij ondertekening door vertegenwoordiger te allen tijde het machtigingsformulier invullen) Zijn de algemene voorwaarden verstrekt? Indien cliënt beschikt over een WLZ-indicatie: Algemene Voorwaarden bij levering van WLZzorg in natura Indien cliënt beschikt over een WMO: Algemene Voorwaarden met verblijf Versienummer: Laatste update: 20 september 2015 Pagina 1

2 Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder 2. hierna te noemen Pieter van Foreest en Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen Pagina 2

3 Artikel 1 Zorgverlening 1. Pieter van Foreest levert aan de cliënt zorg overeenkomstig de aan de cliënt afgegeven indicatie. Deze overeenkomst is van toepassing als de cliënt beschikt over één of meer van de hierna genoemde indicaties: een ZZP-indicatie (Zorgzwaartepakket) op basis van WLZ (Wet Langdurige Zorg) (inclusief partneropname); een GGZ C-indicatie op basis van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning); een indicatie voor tijdelijke opname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke crisisopname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke opname Eerstelijnsverblijf (basis/intensief/palliatief) op basis van de WLZ (subsidieregeling); een indicatie voor tijdelijke opname respijtzorg op basis van de WMO (logeren); een indicatie voor tijdelijk verblijf op basis van de WMO. 2. Pieter van Foreest kan ook zorg leveren zonder dat de cliënt daartoe een indicatie heeft. Deze overeenkomst is eveneens van toepassing, indien zich één of meer van de volgende situaties voordoet: zorg aan niet-wlz-verzekerden, zoals cliënten met een buitenlandse verzekering/diplomaten; (een deel van) verblijf in het Zorghotel; zorg op basis van particuliere financiering door de cliënt en overeenkomstig de met de cliënt gemaakte afspraken. 3. Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorgleefplan (WLZ) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorgleefplan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. In het geval de cliënt verblijft op basis van een WLZ-indicatie of zonder indicatie verblijft, dan zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van WLZ-zorg in natura van toepassing. In het geval de cliënt verblijft op basis van een WMO-indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf van toepassing, m.u.v. artikel 10, 11 en 12 betreffende het zorgleefplan en artikel 8-lid 1 sub b, artikel 18-lid 1 en artikel 36-lid 1 onder a. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen. 5. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Artikel 2 Vertegenwoordiging In het geval de cliënt geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de cliënt verzocht binnen een maand na het aangaan van de zorgleveringsovereenkomst een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Pagina 3

4 Artikel 3 Aanvullende afspraken (indien van toepassing) 1. Aanvullende afspraken op zorg- en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met cliënt of cliënt sluit daarvoor een abonnement af. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. 2. Indien van toepassing gaan cliënt en diens partner akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van een van de partners, de overblijvende partner verplicht is, zodra passende woonruimte beschikbaar komt bij de Pieter van Foreest, binnen zeven dagen te verhuizen naar een ander appartement binnen de Pieter van Foreest. In het geval binnen korte termijn na het overlijden van de cliënt andere woonruimte beschikbaar komt voor de overblijvende partner, wordt in overleg met de overblijvende partner een redelijke termijn voor verhuizing afgesproken met een maximum van dertig dagen totaal, waarbij lid 5 niet van toepassing is. 3. Indien van toepassing gaat de cliënt die in oorsprong voor kortdurend verblijf is opgenomen en die na de hiervoor geldende termijn (nog) niet naar de thuissituatie kan terugkeren, er mee akkoord dat zij/hij wordt overgeplaatst naar een locatie waar op dat moment een plaats beschikbaar is en de benodigde zorg kan worden geboden. Dit kan een andere locatie zijn dan waar de cliënt oorspronkelijk is opgenomen of anders zijn dan de voorkeurslocatie(s) van de cliënt. De cliënt kan wel op de wachtlijst voor de voorkeurslocatie(s) blijven staan en gaat akkoord met de overplaatsing zodra er een plaats op de voorkeurlocatie(s) beschikbaar komt. De afspraken hierover worden schriftelijk vastgelegd. 4. Pieter van Foreest brengt kosten in rekening bij overschrijding van de termijn van ontruiming van een kamer/appartement of in gebruik nemen van een kamer/appartement. 5. Bij cliënten met een dementie of delier wordt geen fixatie toegepast met onrustbanden, stoelgordels, verpleegdekens of spanlakens. Mocht Pieter van Foreest onverhoopt in een zeer uitzonderlijke situatie geen goede oplossing, zonder fixatie, vinden, dan schakelt Pieter van Foreest daarvoor een externe deskundige in. Met andere vrijheidsbeperking en gedragsbeïnvloedende medicijnen is Pieter van Foreest zeer terughoudend. Pieter van Foreest zet zich ervoor in, dat cliënten zo veel mogelijk zichzelf kunnen zijn en zich vrij kunnen bewegen. Pieter van Foreest kan hiervoor een beroep op de mantelzorgers, familie of andere naasten van de cliënt en vrijwilligers. Artikel 4 Kwaliteitsonderzoeken en toestemming gebruik gegevens 1. Pieter van Foreest houdt regelmatig kwaliteitsonderzoeken onder haar cliënten. Voor deelname aan deze onderzoeken wordt toestemming gevraagd. 2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd verstrekken aan derden. Pagina 4

5 3. Het Zorgkantoor/Gemeente mag via controles van een aantal zorgdossiers/ondersteuningsplannen nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn (materiële controle). Pieter van Foreest geeft daartoe inzage in de door het Zorgkantoor/Gemeente, of een daartoe door de gemeente aangewezen partij, aangegeven zorgdossiers/ondersteuningsplannen van cliënten en ziet erop toe dat het Zorgkantoor/Gemeente zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. Artikel 5 Duur van de overeenkomst 1. De overeenkomst wordt aangegaan met in achtneming van de termijn aangegeven in de indicatie. Indien geen termijn is aangegeven, wordt de overeenkomst aangegaan voor onbepaalde tijd. 2. De datum aanvang zorgverlening kan afwijken van de datum ondertekening. De ingangsdatum zorgverlening is De overeenkomst kan door de cliënt of Pieter van Foreest worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Datum:.. De cliënt * Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest A.A.H.M. de Bresser (Wettelijk) vertegenwoordiger*. (Wettelijk) vertegenwoordiger*. *Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken. Pagina 5

6 Bijlage Machtingsformulier Ondergetekende: MACHTIGING Naam cliënt Geboortedatum BSN verklaart dat de hier vermelde contactpersoon/contactpersonen is/zijn gemachtigd hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hij/zij niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn/haar belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Datum:.. Handtekening cliënt 1e contactpersoon/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 6

7 2 e contactpersoon/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 7

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen

Nadere informatie

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Overeenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Zorg met Verblijf Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 6 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama

Zorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 7 maart 2016 Datum vaststelling door bestuurder Pagina 1 van 8 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen

Nadere informatie

Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning

Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de

Nadere informatie

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van

Nadere informatie

Zorgovereenkomst (no. 3)

Zorgovereenkomst (no. 3) Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Bestemd voor Dagverzorging vanuit een indicatie Wet langdurige zorg (Wlz). Bestemd voor Zorg thuis vanuit de indicatie Wlz., locatie... gevestigd te..., bij het aangaan

Nadere informatie

Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening

Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening voor verpleeghuiscliënten Stichting Florence, gevestigd te Rijswijk en hierbij vertegenwoordigd door de heer/mevrouw xxxx in de functie van xxxx, hierna te noemen

Nadere informatie

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager

Nadere informatie

indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw:

indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: OVEREENKOMST VAN ZORG- EN DIENSTVERLENING WLZ Naam: Stichting Heliomare. Adres: Relweg 51. Postcode /plaats: 1949 EC Wijk aan Zee. Gevestigd te: Wijk aan Zee KvK- nummer : 41227061 Telefoonnummer: 0889208888.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. 1. Client

Zorgovereenkomst. 1. Client Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen gebruik maken van de informatie die staat op www.achmeazorgkantoor.nl. Ga naar Zorg in Natura. Leest u deze informatie

Nadere informatie

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien

Nadere informatie

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+

Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+ Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+ Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw (Doorhalen wat niet van is) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst

Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Naam Driestroom Straatnaam en huisnummer Industrieweg Oost 27 Postcode en woonplaats 6662 NE Elst Telefoonnummer 0481-366000

Nadere informatie

HUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE

HUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE HUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE De ondergetekenden: Woongoed Zeeuws-Vlaanderen, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Terneuzen aan de Communicatielaan 2 hierna te noemen: "verhuurder", en 1.,

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Wijkverpleging

Algemene voorwaarden Wijkverpleging Algemene voorwaarden Wijkverpleging 1. De zorgaanbieder verleent de cliënt verzorging en verpleging met inachtneming van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie. 2. Deze overeenkomst gaat in

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Kortdurend (Eerstelijns) Verblijf

Zorgovereenkomst Kortdurend (Eerstelijns) Verblijf Zorgovereenkomst Kortdurend (Eerstelijns) Verblijf, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie

Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie Versie februari 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Pag. 2 v. 10 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden, waartoe behoren: Zorgcentrum

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis)

Zorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis) Zorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis) Naam: Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst

Nadere informatie

Het gehuurde is uitsluitend bestemd om voor huurder en de leden van zijn huishouden als woonruimte te dienen.

Het gehuurde is uitsluitend bestemd om voor huurder en de leden van zijn huishouden als woonruimte te dienen. De ondergetekenden: De Chr. woningstichting De Goede Woning, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Rijssen, Jan ter Horststraat nr. 5, hierna te noemen: "verhuurder", Naam Geboortedatum Hierna te noemen:

Nadere informatie

Zorgovereenkomst hospice Ede De Olijftak

Zorgovereenkomst hospice Ede De Olijftak Overig document Rubriek 1 Zorgovereenkomst hospice Ede De Olijftak Bethanië, O/1/03.03, Zorgovereenkomst Hospice, versie 6.3, 12 augustus 2014 Pagina 1 van 5 Inhoud Inhoud 2 1. Verklaring zorgovereenkomst

Nadere informatie

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en

Nadere informatie

VOORBEELD HUUROVEREENKOMST

VOORBEELD HUUROVEREENKOMST VOORBEELD HUUROVEREENKOMST De ondergetekenden: De..., statutair gevestigd en kantoorhoudende te..., aan de... nr... hierna te noemen: "verhuurder", en 1...., geboortedatum:.. 2...., geboortedatum:.. wonende

Nadere informatie

Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder

Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw Straat en huisnummer (Doorhalen wat niet

Nadere informatie

Overeenkomst voor de niet voor verblijf geïndiceerde partner

Overeenkomst voor de niet voor verblijf geïndiceerde partner Overeenkomst voor de niet voor verblijf geïndiceerde partner in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Stichting Zorggroep Tellens Postbus 97 8700 AB BOLSWARD telefoon 0515-570 870 hierna

Nadere informatie

Logo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging

Logo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Versie maart 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Pag. 2 v. 9 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden,

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Intramuraal

Zorgleveringsovereenkomst Intramuraal Zorgleveringsovereenkomst Intramuraal Versie oktober 2013 Zorgleveringsovereenkomst intramuraal pag. 2 van 12 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden, waartoe behoren: Zorgcentrum De Meerwende te Badhoevedorp;

Nadere informatie

Zorgovereenkomst voor Verblijf met BOPZ

Zorgovereenkomst voor Verblijf met BOPZ Zorgovereenkomst voor Verblijf met BOPZ, locatie...gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Langdurig Verblijf

Zorgovereenkomst Langdurig Verblijf Zorgovereenkomst Langdurig Verblijf, locatie gevestigd te.., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de heer,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling

Nadere informatie

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig

Nadere informatie

Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ)

Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ) Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ) Binnen de algemene voorwaarden WLZ zijn er ten opzichte van de Algemene Leveringsvoorwaarden AWBZ gedateerd op 1 januari 2014 wijzigingen aangebracht.

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

HUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD

HUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD 1 HUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD DE ONDERGETEKENDEN: 1. STICHTING JONGEREN HUISVESTING TWENTE, statutair gevestigd te Enschede en kantoorhoudende aan de Lasondersingel 178, hierna te noemen:

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016

Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Geachte cliënt, ouder of wettelijk vertegenwoordiger, Uw verwijzer heeft uw kind voor behandeling/onderzoek doorverwezen

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding?

Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding? Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding? Bent u (tijdelijk) niet meer in staat om uw huishouden bij te houden door ziekte, handicap of na een ziekenhuisopname? Ontvangt u PGB voor huishoudelijke

Nadere informatie

Koorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding

Koorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Aanvraagformulier Koorbegeleiding Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten

Nadere informatie

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s)

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s) Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s) Partijen: Gastouder (naam en voorletters).., (Straat en huisnummer).., (Postcode en plaats)..., bereikbaar op telefoonnummer(s).. (privé/mobiel).

Nadere informatie

Huurovereenkomst. Ondergetekenden: Zijn overeengekomen:

Huurovereenkomst. Ondergetekenden: Zijn overeengekomen: Huurovereenkomst Ondergetekenden: 1. Hoogerbrugge & Partners (handelsnaam: MB67 Offices), gevestigd Middel Broekweg 67, 2675 KG Honselersdijk, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Intramurale Zorg. Gastvrij - Aandacht - Vertrouwen - Eerbied

Intramurale Zorg. Gastvrij - Aandacht - Vertrouwen - Eerbied Intramurale Zorg Gastvrij - Aandacht - Vertrouwen - Eerbied Intramurale zorg Zorgcentrum Mennistenerf Meer dan wat ook is van belang dat elke bewoner zich thuis, welkom en goed verzorgd voelt. Daarom zet

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama

Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 23 04-2009 Datum vaststelling door bestuurder Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen 5 Artikel 1 Zorgzwaartepakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Overeenkomst hulp bij het huishouden. Voorbeeld

Overeenkomst hulp bij het huishouden. Voorbeeld Overeenkomst hulp bij het huishouden Stichting BrabantZorg, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Functie: hierna te noemen Aanbieder en Mevrouw/de heer: Geboortedatum: hierna

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

DEELNEMERSOVEREENKOMST

DEELNEMERSOVEREENKOMST DEELNEMERSOVEREENKOMST Gegevens deelnemer Voor- en achternaam Adres Postcode & woonplaats Telefoonnummer Geslacht Geboortedatum BSN Zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Gegevens wettelijk vertegenwoordiger

Nadere informatie

Toelichting voor ouders en verzorgers van kinderen tot 18 jaar

Toelichting voor ouders en verzorgers van kinderen tot 18 jaar REINAERDE Meer informatie Mocht u nog vragen hebben over de overeenkomst van zorg- en dienstverlening, neemt u dan contact op met de manager van de locatie waar u zorg en ondersteuning ontvangt of gaat

Nadere informatie

Modelcontract grote gezinnen zelfstandige woonruimte 1 (juli 2016)

Modelcontract grote gezinnen zelfstandige woonruimte 1 (juli 2016) Modelcontract grote gezinnen zelfstandige woonruimte 1 (juli 2016) Aedes en Platform31 bieden de corporaties een modelcontract aan voor de verhuur aan grote gezinnen. Dit model is gebaseerd op het Aedes

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Overeenkomst tussenschoolse opvang

Overeenkomst tussenschoolse opvang Overeenkomst tussenschoolse opvang Ondergetekende: 1. De hierna omschreven ouder(s), (onder in te vullen) en 2. Stichting Kiekeboe Kinderopvang, hierna te noemen de Stichting, vertegenwoordigd door Mw.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 geldend vanaf 1 januari 2008 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaardverzekering 2008, variant Natura en variant Restitutie D 2210-200711 I.

Nadere informatie

Inhoud. ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden. ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden

Inhoud. ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden. ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden Inhoud 1. Algemeen ARTIKEL 1 - Definities ARTIKEL 2 - Toepasselijkheid ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden ARTIKEL 5 - Duidelijke informatie

Nadere informatie

1. Cliënt Degene die op grond van het indicatiebesluit recht heeft op AWBZ-gefinancierde zorg in natura of middels een Persoonsgebonden budget.

1. Cliënt Degene die op grond van het indicatiebesluit recht heeft op AWBZ-gefinancierde zorg in natura of middels een Persoonsgebonden budget. Zorgleveringsovereenkomst Zorg in Huis Zorgcentrum Horizon, gevestigd te bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de heer..........., hierna

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 1: Verpleegkundig deel. Dit deel vult de verpleegkundige samen met u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Voor een zorgarrangement met verblijf

Zorgleveringsovereenkomst Voor een zorgarrangement met verblijf Zorgleveringsovereenkomst Voor een zorgarrangement met verblijf Naam, Stichting De Wittenberg gevestigd te Haaften bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de heer C. van de Craats hierna

Nadere informatie

Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget

Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder

Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Nadere informatie