Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
|
|
- Gabriël de Ruiter
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO van cliënt en/of diens vertegenwoordiger, pag. 5 (Let op: bij ondertekening door vertegenwoordiger te allen tijde het machtigingsformulier invullen) Zijn de algemene voorwaarden verstrekt? Indien cliënt beschikt over een WLZ-indicatie: Algemene Voorwaarden bij levering van WLZzorg in natura Indien cliënt beschikt over een WMO: Algemene Voorwaarden met verblijf Versienummer: Laatste update: 20 september 2015 Pagina 1
2 Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder 2. hierna te noemen Pieter van Foreest en Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen Pagina 2
3 Artikel 1 Zorgverlening 1. Pieter van Foreest levert aan de cliënt zorg overeenkomstig de aan de cliënt afgegeven indicatie. Deze overeenkomst is van toepassing als de cliënt beschikt over één of meer van de hierna genoemde indicaties: een ZZP-indicatie (Zorgzwaartepakket) op basis van WLZ (Wet Langdurige Zorg) (inclusief partneropname); een GGZ C-indicatie op basis van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning); een indicatie voor tijdelijke opname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke crisisopname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke opname Eerstelijnsverblijf (basis/intensief/palliatief) op basis van de WLZ (subsidieregeling); een indicatie voor tijdelijke opname respijtzorg op basis van de WMO (logeren); een indicatie voor tijdelijk verblijf op basis van de WMO. 2. Pieter van Foreest kan ook zorg leveren zonder dat de cliënt daartoe een indicatie heeft. Deze overeenkomst is eveneens van toepassing, indien zich één of meer van de volgende situaties voordoet: zorg aan niet-wlz-verzekerden, zoals cliënten met een buitenlandse verzekering/diplomaten; (een deel van) verblijf in het Zorghotel; zorg op basis van particuliere financiering door de cliënt en overeenkomstig de met de cliënt gemaakte afspraken. 3. Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorgleefplan (WLZ) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorgleefplan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. In het geval de cliënt verblijft op basis van een WLZ-indicatie of zonder indicatie verblijft, dan zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van WLZ-zorg in natura van toepassing. In het geval de cliënt verblijft op basis van een WMO-indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf van toepassing, m.u.v. artikel 10, 11 en 12 betreffende het zorgleefplan en artikel 8-lid 1 sub b, artikel 18-lid 1 en artikel 36-lid 1 onder a. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen. 5. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Artikel 2 Vertegenwoordiging In het geval de cliënt geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de cliënt verzocht binnen een maand na het aangaan van de zorgleveringsovereenkomst een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Pagina 3
4 Artikel 3 Aanvullende afspraken (indien van toepassing) 1. Aanvullende afspraken op zorg- en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met cliënt of cliënt sluit daarvoor een abonnement af. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. 2. Indien van toepassing gaan cliënt en diens partner akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van een van de partners, de overblijvende partner verplicht is, zodra passende woonruimte beschikbaar komt bij de Pieter van Foreest, binnen zeven dagen te verhuizen naar een ander appartement binnen de Pieter van Foreest. In het geval binnen korte termijn na het overlijden van de cliënt andere woonruimte beschikbaar komt voor de overblijvende partner, wordt in overleg met de overblijvende partner een redelijke termijn voor verhuizing afgesproken met een maximum van dertig dagen totaal, waarbij lid 5 niet van toepassing is. 3. Indien van toepassing gaat de cliënt die in oorsprong voor kortdurend verblijf is opgenomen en die na de hiervoor geldende termijn (nog) niet naar de thuissituatie kan terugkeren, er mee akkoord dat zij/hij wordt overgeplaatst naar een locatie waar op dat moment een plaats beschikbaar is en de benodigde zorg kan worden geboden. Dit kan een andere locatie zijn dan waar de cliënt oorspronkelijk is opgenomen of anders zijn dan de voorkeurslocatie(s) van de cliënt. De cliënt kan wel op de wachtlijst voor de voorkeurslocatie(s) blijven staan en gaat akkoord met de overplaatsing zodra er een plaats op de voorkeurlocatie(s) beschikbaar komt. De afspraken hierover worden schriftelijk vastgelegd. 4. Pieter van Foreest brengt kosten in rekening bij overschrijding van de termijn van ontruiming van een kamer/appartement of in gebruik nemen van een kamer/appartement. 5. Bij cliënten met een dementie of delier wordt geen fixatie toegepast met onrustbanden, stoelgordels, verpleegdekens of spanlakens. Mocht Pieter van Foreest onverhoopt in een zeer uitzonderlijke situatie geen goede oplossing, zonder fixatie, vinden, dan schakelt Pieter van Foreest daarvoor een externe deskundige in. Met andere vrijheidsbeperking en gedragsbeïnvloedende medicijnen is Pieter van Foreest zeer terughoudend. Pieter van Foreest zet zich ervoor in, dat cliënten zo veel mogelijk zichzelf kunnen zijn en zich vrij kunnen bewegen. Pieter van Foreest kan hiervoor een beroep op de mantelzorgers, familie of andere naasten van de cliënt en vrijwilligers. Artikel 4 Kwaliteitsonderzoeken en toestemming gebruik gegevens 1. Pieter van Foreest houdt regelmatig kwaliteitsonderzoeken onder haar cliënten. Voor deelname aan deze onderzoeken wordt toestemming gevraagd. 2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd verstrekken aan derden. Pagina 4
5 3. Het Zorgkantoor/Gemeente mag via controles van een aantal zorgdossiers/ondersteuningsplannen nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn (materiële controle). Pieter van Foreest geeft daartoe inzage in de door het Zorgkantoor/Gemeente, of een daartoe door de gemeente aangewezen partij, aangegeven zorgdossiers/ondersteuningsplannen van cliënten en ziet erop toe dat het Zorgkantoor/Gemeente zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. Artikel 5 Duur van de overeenkomst 1. De overeenkomst wordt aangegaan met in achtneming van de termijn aangegeven in de indicatie. Indien geen termijn is aangegeven, wordt de overeenkomst aangegaan voor onbepaalde tijd. 2. De datum aanvang zorgverlening kan afwijken van de datum ondertekening. De ingangsdatum zorgverlening is De overeenkomst kan door de cliënt of Pieter van Foreest worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Datum:.. De cliënt * Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest A.A.H.M. de Bresser (Wettelijk) vertegenwoordiger*. (Wettelijk) vertegenwoordiger*. *Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken. Pagina 5
6 Bijlage Machtingsformulier Ondergetekende: MACHTIGING Naam cliënt Geboortedatum BSN verklaart dat de hier vermelde contactpersoon/contactpersonen is/zijn gemachtigd hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hij/zij niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn/haar belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Datum:.. Handtekening cliënt 1e contactpersoon/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 6
7 2 e contactpersoon/vertegenwoordiger Gemachtigde Immateriële zaken (bijv. zorg) Materiële zaken (bijv. financiën) Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Relatie: Pagina 7
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1
. Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatieStichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,
Nadere informatieZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST
De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatieOvereenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld
Overeenkomst Zorg met Verblijf Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 6 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek
Nadere informatieOvereenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld
Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar
Nadere informatieOvereenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:
Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama
Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 7 maart 2016 Datum vaststelling door bestuurder Pagina 1 van 8 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieOvereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning
Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de
Nadere informatieVOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf
VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van
Nadere informatieOvereenkomst voor zorg- en dienstverlening
Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening voor verpleeghuiscliënten Stichting Florence, gevestigd te Rijswijk en hierbij vertegenwoordigd door de heer/mevrouw xxxx in de functie van xxxx, hierna te noemen
Nadere informatieZorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf
Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Bestemd voor Dagverzorging vanuit een indicatie Wet langdurige zorg (Wlz). Bestemd voor Zorg thuis vanuit de indicatie Wlz., locatie... gevestigd te..., bij het aangaan
Nadere informatieZorgovereenkomst (no. 3)
Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieAANVULLENDE ALGEMENE VOORWAARDEN Zorg met verblijf (Wlz) (Module 1)
AANVULLENDE ALGEMENE VOORWAARDEN Zorg met verblijf (Wlz) (Module 1) Wanneer is deze module van toepassing? Deze module is van toepassing op de overeenkomst tussen u en ons, als u langdurige zorg met verblijf
Nadere informatieAdres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt
Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager
Nadere informatieindien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw:
OVEREENKOMST VAN ZORG- EN DIENSTVERLENING WLZ Naam: Stichting Heliomare. Adres: Relweg 51. Postcode /plaats: 1949 EC Wijk aan Zee. Gevestigd te: Wijk aan Zee KvK- nummer : 41227061 Telefoonnummer: 0889208888.
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatieZorgovereenkomst. 1. Client
Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen gebruik maken van de informatie die staat op www.achmeazorgkantoor.nl. Ga naar Zorg in Natura. Leest u deze informatie
Nadere informatieWijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieDienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO
Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO / divisie Thuis / versie 5 Pagina 1 van 7 Dienstverleningsovereenkomst
Nadere informatieZorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+
Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+ Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw (Doorhalen wat niet van is) Burgerservicenummer
Nadere informatieZorg- en Dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Naam Driestroom Straatnaam en huisnummer Industrieweg Oost 27 Postcode en woonplaats 6662 NE Elst Telefoonnummer 0481-366000
Nadere informatieHUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE
HUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE De ondergetekenden: Woongoed Zeeuws-Vlaanderen, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Terneuzen aan de Communicatielaan 2 hierna te noemen: "verhuurder", en 1.,
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige
DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Wijkverpleging
Algemene voorwaarden Wijkverpleging 1. De zorgaanbieder verleent de cliënt verzorging en verpleging met inachtneming van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie. 2. Deze overeenkomst gaat in
Nadere informatieFORMULIER HUISBEWARING
FORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:... Geboortedatum: Huidig adres: Huisnr: Postcode:.. Plaats: Telefoonnr.:.. E-mail: Aantal personen die met u mee verhuizen:
Nadere informatieZorgovereenkomst met een zorginstelling
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u
Nadere informatieZorgovereenkomst hospice Ede De Olijftak
Overig document Rubriek 1 Zorgovereenkomst hospice Ede De Olijftak Bethanië, O/1/03.03, Zorgovereenkomst Hospice, versie 6.3, 12 augustus 2014 Pagina 1 van 5 Inhoud Inhoud 2 1. Verklaring zorgovereenkomst
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie
Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie Versie februari 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Pag. 2 v. 10 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden, waartoe behoren: Zorgcentrum
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis)
Zorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis) Naam: Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatieAANMELDFORMULIER SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieAANMELDFORMULIER TRIAGE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieZorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder
Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw Straat en huisnummer (Doorhalen wat niet
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieZorgovereenkomst Kortdurend (Eerstelijns) Verblijf
Zorgovereenkomst Kortdurend (Eerstelijns) Verblijf, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieHet gehuurde is uitsluitend bestemd om voor huurder en de leden van zijn huishouden als woonruimte te dienen.
De ondergetekenden: De Chr. woningstichting De Goede Woning, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Rijssen, Jan ter Horststraat nr. 5, hierna te noemen: "verhuurder", Naam Geboortedatum Hierna te noemen:
Nadere informatieVOORBEELD HUUROVEREENKOMST
VOORBEELD HUUROVEREENKOMST De ondergetekenden: De..., statutair gevestigd en kantoorhoudende te..., aan de... nr... hierna te noemen: "verhuurder", en 1...., geboortedatum:.. 2...., geboortedatum:.. wonende
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden
Algemene Voorwaarden Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest (Algemene Module) Deze Algemene Voorwaarden van ActiZ en BTN zijn tot stand gekomen in overleg met de Consumentenbond, LOC Zeggenschap
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden
Algemene Voorwaarden Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest (Algemene Module) Deze Algemene Voorwaarden van ActiZ en BTN zijn tot stand gekomen in overleg met de Consumentenbond, LOC Zeggenschap
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD
HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) deel 1 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieU geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).
Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig
Nadere informatieLogo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging
Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Versie maart 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Pag. 2 v. 9 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden,
Nadere informatieWijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAchternaam, Voorletters: Geslacht: Relatienummer verzekerde: 3. Over de zorgvraag van de verzekerde (anamnese uit het zorgplan)
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieOvereenkomst voor de niet voor verblijf geïndiceerde partner
Overeenkomst voor de niet voor verblijf geïndiceerde partner in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Stichting Zorggroep Tellens Postbus 97 8700 AB BOLSWARD telefoon 0515-570 870 hierna
Nadere informatieOvereenkomst WMO dienstverlening. Hulp bij het huishouden (HBH+)
«T.a.v. regel (T.a.v.)» «Straat» «Huisnummer (PostAdres Huisnr.)» «Toev. aan huisnr.» «Postcode (Pstcd.)» «Woonplaats (Plaats)» Overeenkomst WMO dienstverlening Hulp bij het huishouden (HBH+) 86-«Nummer
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Intramuraal
Zorgleveringsovereenkomst Intramuraal Versie oktober 2013 Zorgleveringsovereenkomst intramuraal pag. 2 van 12 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden, waartoe behoren: Zorgcentrum De Meerwende te Badhoevedorp;
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017
DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)
Nadere informatieMantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw. Geboortedatum: Straat en huisnummer:
Mantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw Geboortedatum: Straat en huisnummer: Telefoon: BSN: E-mail: 2. De contactpersoon/mentor/curator/bewindvoerder/gemachtigde:
Nadere informatieOvereenkomst Maatschappelijke Ondersteuning. Versie: Aug Samen voor persoonlijke zorg
Overeenkomst Maatschappelijke Ondersteuning Versie: Aug. 2017 Samen voor persoonlijke zorg Inhoud Vooraf 2 Overeenkomst Maatschappelijke Ondersteuning 4 Bijlagen: modules 1. Ondersteuningsplan 5 2. Verplichtingen
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
Nadere informatieKoorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding
Aanvraagformulier Koorbegeleiding Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieZorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieDienstverleningsovereenkomst maatschappelijke ondersteuning WMO. met modules
Dienstverleningsovereenkomst maatschappelijke ondersteuning WMO met modules - Ondersteuningsplan (indien van toepassing) - Kosten (indien van toepassing) - Verplichtingen van de aanbieder en de cliënt
Nadere informatieWijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ)
Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ) Binnen de algemene voorwaarden WLZ zijn er ten opzichte van de Algemene Leveringsvoorwaarden AWBZ gedateerd op 1 januari 2014 wijzigingen aangebracht.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden
Nadere informatieAanvraagformulier alarmering CQ5
Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieZorgovereenkomst voor Verblijf met BOPZ
Zorgovereenkomst voor Verblijf met BOPZ, locatie...gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD
1 HUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD DE ONDERGETEKENDEN: 1. STICHTING JONGEREN HUISVESTING TWENTE, statutair gevestigd te Enschede en kantoorhoudende aan de Lasondersingel 178, hierna te noemen:
Nadere informatieZorgovereenkomst Langdurig Verblijf
Zorgovereenkomst Langdurig Verblijf, locatie gevestigd te.., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de heer,
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieZorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016
Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Geachte cliënt, ouder of wettelijk vertegenwoordiger, Uw verwijzer heeft uw kind voor behandeling/onderzoek doorverwezen
Nadere informatieTEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725
AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieBUDGETPLAN WMO. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
BUDGETPLAN WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieZoekt u een Particuliere hulp in de huishouding?
Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding? Bent u (tijdelijk) niet meer in staat om uw huishouden bij te houden door ziekte, handicap of na een ziekenhuisopname? Ontvangt u PGB voor huishoudelijke
Nadere informatieIntramurale Zorg. Gastvrij - Aandacht - Vertrouwen - Eerbied
Intramurale Zorg Gastvrij - Aandacht - Vertrouwen - Eerbied Intramurale zorg Zorgcentrum Mennistenerf Meer dan wat ook is van belang dat elke bewoner zich thuis, welkom en goed verzorgd voelt. Daarom zet
Nadere informatieBeste deelnemer, ouder/verzorger,
Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 E-mail: info@amersfoortse.nl Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging
Nadere informatieAANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING. Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam.
AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar: Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam. Vergeet niet om de
Nadere informatieOvereenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s)
Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s) Partijen: Gastouder (naam en voorletters).., (Straat en huisnummer).., (Postcode en plaats)..., bereikbaar op telefoonnummer(s).. (privé/mobiel).
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieHuurovereenkomst. Ondergetekenden: Zijn overeengekomen:
Huurovereenkomst Ondergetekenden: 1. Hoogerbrugge & Partners (handelsnaam: MB67 Offices), gevestigd Middel Broekweg 67, 2675 KG Honselersdijk, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel
Nadere informatie