Overeenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld

Transcriptie

1 Overeenkomst Zorg met Verblijf Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari 2016

2 Pagina 2 van 6

3 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek Functie: Lid Raad van Bestuur hierna te noemen zorgaanbieder en Kies een item. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum: Klik hier als u een datum wilt invoeren. hierna te noemen de cliënt Verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. Deze overeenkomst gaat in met ingang van Klik hier als u een datum wilt invoeren.. 2. BrabantZorg levert zorg en huisvesting aan de cliënt op basis van het geindiceerde zorgzwaartepakket (ZZP) en het overeen te komen c.q. overeengekomen zorgleefplan. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. Alle wijzigingen van overheidswege of van de instelling ter verbetering van de bedrijfsvoering en werkprocessen zijn op moment van ondertekening onderdeel van deze overeenkomst. 5. Op deze overeenkomst zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van Wlz-zorg in natura van toepassing. Pagina 3 van 6 De cliënt bevestigt hierbij dat hem een exemplaar van deze algemene voorwaarden langs elektronische weg ter beschikking is gesteld en dat hij instemt met deze wijze van verkrijging. De cliënt bevestigt hierbij dat hij een exemplaar van deze algemene voorwaarden heeft ontvangen. 6. BrabantZorg levert op verzoek van de cliënt aanvullende zorg en diensten (in aanvulling op het zorgzwaartepakket). De cliënt vult hiervoor de bijlage genaamd Bijlage overeenkomst Zorg met Verblijf: aanvullende zorg en diensten in. Deze bijlage maakt deel uit van deze overeenkomst. De cliënt verplicht zich de kosten van aanvullende zorg en diensten te vergoeden conform bovengenoemde bijlage. 7. BrabantZorg is verplicht jaarlijks de kwaliteit van de zorg te meten. Hiervoor wordt o.a. de inhoud van het zorgleefplan gebruikt. De gegevens voor metingen van de zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor

4 Pagina 4 van 6 interne kwaliteitsverbetering. BrabantZorg zal uw gegevens alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden. Voor het meten van een aantal zorginhoudelijke indicatoren 1 moet per indicator toestemming worden gevraagd. Wanneer de cliënt niet onderzocht wil worden ten behoeve van de metingen wordt dit vastgelegd in het zorgleefplan. 8. Het zorgkantoor kan via controle van dossiers nagaan of door BrabantZorg in rekening gebrachte kosten terecht zijn. BrabantZorg vraagt indien een controle plaatsvindt toestemming aan de cliënt voor inzage van zijn dossier en ziet erop toe dat het zorgkantoor zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. 9. Alleen van toepassing bij partnerindicatie: de cliënt gaat akkoord met de regeling, dat bij overlijden of vertrek van één van de partners, de overblijvende partner verplicht is zodra passende woonruimte beschikbaar komt bij BrabantZorg binnen een maand te verhuizen naar een ander appartement/woning binnen BrabantZorg. 10. Deze overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van BrabantZorg door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst, ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 11. Deze overeenkomst kan door de cliënt of door BrabantZorg worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de Algemene Voorwaarden Zorg met verblijf in het hoofdstuk "Beëindiging van de overeenkomst". Alleen van toepassing bij verblijf op een TOP-kamer: de overeenkomst eindigt zes weken na ingangsdatum, tenzij anders overeen gekomen met de teammanager. Plaats en datum: Klik hier als u tekst wilt invoeren., Klik hier als u een datum wilt invoeren. Ondertekening door Cliënt / diens vertegenwoordiger naam klant Raad van Bestuur Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek Lid Raad van Bestuur 1 Het betreft de volgende indicatoren: huidletsel, voedingstoestand, depressieve symptomen, incontinentie en probleemgedrag.

5 Bijlage overeenkomst Zorg met Verblijf: aanvullende zorg en diensten (in te vullen op locatie) Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Functie: Kies een item. Klik hier als u tekst wilt invoeren. hierna te noemen zorgaanbieder en Kies een item. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum: Klik hier als u een datum wilt invoeren. hierna te noemen de cliënt Verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De cliënt neemt de volgende aanvullende producten/diensten af: Product Eenheid en aantal Prijs* * De prijs wordt geïndexeerd 2. De cliënt neemt de producten/diensten af met ingang van Klik hier als u een datum wilt invoeren.. 3. De cliënt neemt de producten/diensten af voor Kies een item. Klik hier als u een datum wilt invoeren.. 4. BrabantZorg ontvangt van de cliënt via facturering achteraf een vergoeding conform het beschrevene in artikel De locatie biedt Kies een item. mogelijkheid om de broodmaaltijd zelf te verzorgen en verstrekt een vergoeding voor de broodmaaltijd. De cliënt maakt Kies een item. gebruik van deze mogelijkheid. BrabantZorg kan, in overleg met de cliënt, deze vergoeding omzetten naar een verstrekking in natura indien zij dit nodig acht vanuit verantwoorde zorg. Pagina 5 van 6

6 6. De cliënt maakt Kies een item. gebruik van de mogelijkheid om kleding te laten wassen door BrabantZorg. Indien de cliënt hier gebruik van maakt dient de cliënt de kleding te laten merken. BrabantZorg ontvangt van de cliënt via facturering achteraf een vergoeding voor het wassen van de kleding. Plaats en datum:klik hier als u tekst wilt invoeren., Klik hier als u een datum wilt invoeren. Ondertekening door Cliënt / diens vertegenwoordiger Raad van Bestuur of diens gemachtigde naam klant Klik hier als u tekst wilt invoeren. Kies een item. Pagina 6 van 6